Nội dung bài viết trình bày về vai trò của theo dõi liên tục áp lực oxy nhu mô não trong điều trị bệnh nhân chấn thương sọ não nặng. Thiếu máu cục bộ gây ra tổn thương não thứ phát sau chấn thương sọ não.
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 VAI TRÕ CỦA THEO DÕI LIÊN TỤC ÁP LỰC OXY NHU MÔ NÃO TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG Vũ Hồng Phương*; Nguyễn Quốc Kính* TĨM TẮT 12 bệnh nhân (BN (10 nam nữ) bị chấn thương sọ não (CTSN) nặng (GCS ≤ 8) theo dõi điều trị theo phác đồ chung: đặt nội khí quản (NKQ), thơng khí nhân tạo, an thần theo dõi huyết áp động mạch (HAĐM), áp lực nội sọ (ALNS), áp lực tưới máu não (ALTMN) PbtO2 (sử dụng catheter Licox) hàng ngày Đánh giá kết điều trị sau tháng thang điểm Glassgow Outcome Scale (GOS) Kết quả: thời gian đặt catheter theo dõi PbtO2 sau tai nạn nhóm kết điều trị tốt xấu khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,01; trung bình 2,0 ± 1,2 ngày) Hầu hết BN có giá trị PbtO2 thấp < 20 mmHg 24 đầu sau đặt licox, sau PbtO2 trở bình thường ngày thứ 4, Thang điểm GOS sau tháng nhóm có giá trị PbtO2 ≤ 10 mmHg > 10 mmHg, khác biệt có ý nghĩa (p = 0,015) Diễn biến vòng 24 sau đặt licox nhóm BN kết xấu có giá trị PbtO2 < 10 mmHg thời gian PbtO2 < 10 mmHg kéo dài (khác biệt với p = 0,047) Mối tương quan ALNS với ALTMN, ALNS với PbtO2 nhóm kết xấu tương đối chặt chẽ (r1= -0,65 r2 = 0,55) Giá trị PbtO2 > 10 mmHg cải thiện GOS sau tháng * Từ khóa: Chấn thương sọ não; Áp lực oxy nhu mô não, PbtO2 Role of Continuous Monitoring of Brain Tissue PO2 in Treatment of Patients with Severe Head Injury SUMMARY 12 patients (10 male, female) with traumatic brain injury severe (TBI) (GCS ≤ 8) were followed and treated according to a standard protocol: intubation, artificial ventilation, sedation and arterial blood pressure (ABP), intracranial pressure (ICP), cerebral perfusion pressure (CPP) and PbtO (used catheter Licox) monitored in days Treatment outcome at six months was determined by Glassgow Outcome Scale (GOS) The time placed catheter PbtO2 after accident between two groups of good and poor outcome were significantly different (p = 0.01; mean = 2.0 ± 1.2 days) Most patients had low PbtO2 values (< 20 mmHg) in the first 24 hours after placing Licox then, PbtO2 returned to normal at to days GOS after months between group of PbtO2 value ≤ 10 mmHg and group of PbtO2 value > 10 mmHg were significantly different (p = 0.015) Mean PbtO2 values within the first 24 hours after placing catheter Licox in the group of poor outcome was less than 10 mmHg and lasted longer (p = 0.047) There was a close correlation between ICP with CPP and ICP with PbtO2 in the group of poor outcome (r1 = - 0.65 and r2 = 0,55) The value of PbtO2 more than 10 mmHg has improved GOS after months * Key words: Traumatic brain injury; Brain tissue oxygen pressure; PbtO2 * Bệnh viện Việt Đức Người phản hồi: (Corresponding): Vũ Hoàng Phương (vhpanes@yahoo.fr) Ngày nhận bài: 25/12/2013; Ngày phản biện đánh giá báo: 20/1/2014 Ngày báo đăng: 21/1/2014 210 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 ĐẶT VẤN ĐỀ Sau CTSN nặng, có nhiều chế khác dẫn đến tổn thương não thứ phát làm tăng tỷ lệ tử vong bệnh tật Nguyên nhân chủ yếu chế tình trạng thiếu máu não Mối tương quan kết xấu điều trị BN, đặc biệt tỷ lệ tử vong tăng ALNS chứng minh rõ ràng [1] Tuy nhiên, tổn thương não thứ phát luôn liên quan với thay đổi bệnh lý ALNS ALTMN [7, 10] việc trì bình thường ALNS ALTMN sau CTSN khơng phải lúc ngăn ngừa tình trạng thiếu oxy não [9] Đánh giá khả oxy hóa mơ phát sớm tình trạng thiếu oxy mô não mục tiêu quan trọng hồi sức CTSN, thiếu máu cục thiếu oxy góp phần làm tăng đáng kể tổn thương thứ phát não Theo dõi oxy não sử dụng rộng rãi phương pháp theo dõi thần kinh nước phát triển khuyến cáo hướng dẫn điều trị CTSN nặng năm 2007 [1] Trong nghiên cứu này, báo cáo kinh nghiệm lâm sàng theo dõi PbtO2 xác định mối liên hệ PbtO2 với kết điều trị BN CTSN nặng để có thêm kinh nghiệm hiểu biết giá trị tham số ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu mô tả thông báo kinh nghiệm lâm sàng * Tiêu chuẩn lựa chọn BN: BN có GCS ≤ sau hồi sức tri giác xấu vòng sau chấn thương, theo dõi điều trị Phòng Hồi sức Tích cực, Khoa Gây mê Hồi sức, Bệnh viện Việt Đức từ - 2012 đến - 2013 Loại trừ khỏi nghiên cứu BN có GCS điểm, đồng tử bên giãn hết đa chấn thương, có điểm ISS (Injury Severe Score) ≥ 16 * Tất BN vào khoa hồi sức điều trị theo phác đồ chung để đạt đích điều trị, bao gồm: đặt NKQ, hô hấp nhân tạo an thần, theo dõi HAĐM, nhịp tim, bão hòa oxy mao mạch (SpO2), ALNS, ALTMN (ALTMN = HAĐM trung bình ALNS) Lấy máu động mạch hàng ngày để phân tích khí máu Duy trì ALTMN ≥ 65 mmHg, HAĐM trung bình (HATB) 90 - 110 mmHg, CVP từ - 12 mmHg; áp lực riêng phần oxy máu động mạch (PaO2) > 100 mmHg; áp lực riêng phần CO2 máu động mạch (PaCO2) từ 35 - 40 mmHg; truyền hồng cầu khối để trì hemoglobin ≥ 10 g/dl; đường máu khoảng 3,5 - 6,5 mmol/l; dịch NaCl 9‰ ml/kg/giờ để trì PVC từ - 12 mmHg; dùng thuốc hạ sốt, chườm mát nhiệt độ ≥ 38,50C * Đo ALNS PbtO2 catheter riêng biệt: catheter đo ALNS với catheter cảm biến oxy Licox (2 1) thông qua bold chuyển đổi có đường riêng biệt (Double ® ® Lumen - Camino ALNS channel LICOX PMO catheter channel) Vị trí đặt catheter Licox cách gốc mũi 12 - 13 cm cách đường - cm, vùng tổ chức não lành, thường hay chọn bên phải Đặt catheter mức sâu - 3,5 cm màng cứng (trong vùng chất trắng não) Trước đặt catheter Licox, tiến hành hiệu chuẩn giá trị catheter theo quy định nhà sản xuất thông qua thẻ thông minh (LICOX Smart Card) kèm theo catheter thiết bị máy theo dõi LiCOX CMP (Integra 211 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 Neurosciences) Giá trị PbtO2, ALNS thông số khác theo dõi ghi lại phần mềm camera theo dõi lưu trữ ổ cứng 500G Điều trị đạt đích theo phác đồ chung để trì giá trị PbtO2 từ 20 - 35 mmHg Nếu giá trị PbtO2 nằm khoảng 20 - 35 mmHg, việc điều chỉnh dựa theo phác đồ hướng dẫn bước: (1) Nếu PbtO2 > 35 mmHg: giảm FiO2, giảm PEEP; giảm liều thuốc vận mạch, HATB > 110 mmHg (2) Nếu 15 mmHg ≤ PbtO2 < 20 mmHg: đảm bảo đích điều trị giống phác đồ chung; tăng FiO2 lên 100% quan sát đáp ứng PbtO2; tăng PEEP lên 10 mmHg; nâng đầu cao 30°, trì ALNS < 20 mmHg, đảm bảo ALTMN ≥ 65 mmHg, dẫn lưu dịch não tủy ngồi có dẫn lưu não thất; lợi tiểu thẩm thấu manitol 20% 50 - 100 ml; CT-scan sọ não kiểm tra cân nhắc sử dụng thuốc giãn thiopental (3) Nếu PbtO2 < 15 mmHg: kiểm tra lại bước trên, nâng HATB từ 120 - 130 mmHg, cân nhắc truyền máu để Hb tăng lên tới 12 g/dl, tăng FiO2 lên 100% * Các tiêu đánh giá: mối tương quan PbtO2 với ALNS ALTMN kết điều trị theo GOS sau CT tháng (thang điểm GOS có mức từ thấp đến cao: nhóm có kết tốt (4: chức nhẹ, 5: hồi phục hồn tồn) nhóm có kết xấu (1: tử vong, 2: sống thực vật, 3: chức nặng) * X l s liệu: phần mềm SPSS 16.0 So sánh giá trị trung bình dựa vào test t-student, test ANOVA khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) So sánh kết điều trị sau tháng (thang điểm GOS) với giá trị PbtO2 thấp theo Fischer Exact test So sánh tỷ lệ dựa vào test bình phương, giá trị trung bình test ANOVA mức ý nghĩa thống kê p < 0,05 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Bảng 1: Đặc điểm chung liên quan đến kết điều trị BN GOS ≤ (TB ± SD) GOS ≥ (TB ± SD) ± Tuổi 21,0 ± 1,4 34,7 ± 12,4 30,1 ± 12,0 GCS trước mổ 4,0 ± 0,0 5,5 ± 1,3 5,0 ± 1,2 T/g đặt Licox sau tai nạn (ngày) 3,5 ± 0,7 1,2 ± 0,5* 2,0 ± 1,2 Thời gian thở máy trung bình (ngày) 6,5 ± 7,8 9,7 ± 1,5 8,6 ± 4,0 Thời gian nằm hồi sức trung bình (ngày) 6,5 ± 7,8 12,7 ± 1,9 10,6 ± 4,9 Thang điểm ISS 9,0 ± 0,0 10 ± 2,0 9,6 ± 1,6 Điểm GCS trước mổ thấp 4, cao 7, khác biệt nhóm có kết điều trị tốt xấu, khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Thời gian đặt catheter theo dõi 212 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 PbtO2 sau tai nạn nhóm có kết điều trị tốt xấu khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,01) 60 50 40 30 20 10 PbtO PbtO22 ICP ICP 16 24 32 40 48 56 64 72 80 88 96 T/g sau đặt Licox BiĨu ®å 1: DiƠn biÕn theo thời gian giá trị trung bỡnh PbtO2, ICP Biu đồ 1: Diễn biến theo thời gian giá trị TB PbtO2, ICP mmHg Trong nghiên cứu chúng tôi, hầu hết BN có giá trị PbtO2 thấp < 20 mmHg 24 đầu sau đặt licox, sau tăng mức bình thường ngày thứ 3, cuối trở bình thường ngày thứ 4, Tương quan giá trị PbtO2 ICP mức tương đối cao với hệ số r = -0,51 (Spearman Correlation) ngày theo dõi PbtO2 70 60 50 40 30 20 10 Chết Sống 12 16 20 24 T/g sau đặt Licox BiĨu ®å 2: DiƠn biÕn theo thời gian giá trị trung bỡnh PbtO2 gia nhóm Giá trị PbtO2 diễn biến vòng 24 sau đặt licox nhóm BN sống sót sau tháng gần ổn định, nằm giới hạn từ 25 - 30 mmHg, nhóm BN tử vong, PbtO2 < 10 mmHg thời gian PbtO2 < 10 mmHg kéo dài, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,047) (test ANOVA) 100 ALNS1 mmHg 80 ALNS2 60 40 CPP2 20 CPP1 0 12 16 20 24 Thời gian sau đặt Licox Biểu đồ : Diễn biến theo thời gian giá trị TB ALNS, ALTMN BiĨu ®å 3: Diễn biến theo thời gian giá trị trung bỡnh ALNS, ALTMN (Nhóm 1: nhóm BN có kết xấu; nhóm: nhóm BN sống) 213 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 Mối tương quan trung bình giá trị ALNS (ICP) với ALTMN (CPP), ALNS với PbtO2 nhóm tử vong là: r1 = -0,65 r2 = 0,55 (Spearman Correlation) Ngược lại, mối tương quan thấp khơng tương quan nhóm BN sống (r1 = -0,19 r2 = 0,13) Bảng 2: Tương quan PbtO2 24 sau đặt licox kết điều trị bt GOS ≤ (n) GOS ≥ (n) ≤ 10 mmHg 2 > 10 mmHg 10 10 Tổng 10 12 Kết điều trị sau tháng (theo thang điểm GOS) nhóm có giá trị PbtO2 ≤ 10 mmHg > 10 mmHg khác biệt có ý nghĩa (p = 0,015) (theo Fischer Exact test) BÀN LUẬN Trong nghiên cứu này, khơng có trường hợp bị chảy máu, nhiễm trùng chỗ đặt catheter Licox Trong vài thử nghiệm động vật, tương tự với phép đo BN điều kiện ổn định cho thấy giá trị bình thường PbtO2 25 - 30 mmHg, mức PaO2 102 - 104 mmHg [8] Ở BN nghiên cứu, phần lớn giá trị PbtO2 ban đầu thấp (< 20 mmHg) Câu hỏi đặt giá trị thấp thực hay có liên quan đến hiên tượng nhiễu đầu catheter? Hiện tượng thao tác đặt catheter vào nhu mơ não q trình cân nhiệt độ Chỉ cần 30 - 60 phút để hiệu chỉnh trước thu liệu hợp lệ Do đó, phân tích liệu nghiên cứu thực ghi sau giai đoạn Giá trị PbtO2 tăng chậm quan sát thấy đa số BN, kết tương tự với trường hợp CTSN trước [10] Do đó, chúng tơi cho giá trị PbtO2 ban đầu thấp BN sau CTSN nặng 48 tượng sinh lý thực tế, dấu hiệu thiếu máu cục não giai đoạn đầu Quan điểm phù hợp với kết nhiều nghiên cứu thực nghiệm theo dõi chất chuyển hóa não sau CTSN (adenosine triphosphate não giảm xuống phosphate vô tăng lên, phù hợp với diện thiếu máu cục não) [4, 6] Giai đoạn thiếu máu não cục sau CTSN nặng hay gặp [3], xuất thời gian thiếu máu tương quan nghịch với kết điều trị Nghiên cứu Doppler xuyên sọ cho thấy " tình trạng vận tốc dòng chảy thấp" 43% BN 36 sau CTSN nặng; 40% BN có vận tốc dòng chảy thấp tử vong Trong nghiên cứu chúng tôi, 2/12 BN (16,7%) có PbtO2 giá trị < 10 mmHg kéo dài sau đặt theo dõi PbtO2 Giá trị Pbrt2 thấp vòng 48 sau chấn thương cho thấy mức lưu lượng máu não thấp ngưỡng thiếu máu cục Mức độ thấp PbtO2 ≤ 10 mmHg giai đoạn đầu sau chấn thương báo hiệu tiên lượng xấu, 1/2 số BN có mức thấp tử vong Ngược lại, điểm GOS > 10/12 BN (83,3%) có giá trị PbtO2 mức cao 10 mmHg (khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,015) Với giả định này, thấy PbtO2 ≤ 10 mmHg quan trọng Trong nghiên cứu lớn hơn, Jưbsis [8] tính tốn mức giới hạn PbtO2 mmHg, mức quan trọng gây toan hóa tế bào khối u tế bào gan Davies Bronk [2] tính tốn vỏ não phải hoạt động bình thường đạt tới mức giới hạn PbtO2 < mmHg Tuy nhiên, mức PbtO2 ≤ mmHg 214 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 khơng khuyến khích BN bị tổn thương não nghiêm trọng, mức PbtO2 này, BN dễ bị tổn thương não thứ phát, tốt nên trì mức cao từ 10 - 15 mmHg Chúng tơi thấy có tương quan rõ PbtO2 ICP CPP nhóm BN có kết xấu với độ tin cậy cao (r1= -0,65 r2 = 0,55) Mặc dù vậy, tương quan nhóm BN sống khơng rõ ràng Điều lý giải, nhóm BN tử vong, ALNS tăng cao HAĐM trung bình trì mức tối đa chế bù trù não khơng còn, làm giảm trực tiếp đến ALTMN Ngược lại, nhóm BN sống, chế bù trù còn, ALNS mức giới hạn cho phép, ALTMN lại chủ yếu HAĐM trung bình định (ALTMN = HAĐM trung bình - ALNS) giá trị PbtO2 KẾT LUẬN Có mối tương quan tương đối chặt chẽ ALNS với ALTMN, ALNS với PbtO2 BN có kết điều trị xấu Giá trị PbtO > 10 mmHg cải thiện GOS sau tháng Việc theo dõi PbtO2 BN bị CTSN nặng cho phép đánh giá sâu q trình theo dõi oxy nhu mơ não với giá trị PbtO2 đo cần kết hợp với theo dõi ALNS ALTMN điều trị BN CTSN nặng Do vậy, nên tiếp tục nghiên cứu để phân tích liệu tăng PbtO2 có mang lại kết điều trị tốt hay không? Graham DI, Adams JH, Doyle Ischemic brain damage in fatal non-missile head injuries J Neurol Sci 1978, 39 p.231-234 Ishige N, Pitts LH, Pogliani L, Hashimoto T, Nishimura MC, Bartkowski HM, James TL Effect of hypoxia on traumatic brain injury in rats: Part 2- Changes in high energy phosphate metabolism Neurosurg 1987, 20, pp.854-858 Jöbsis FF Basic processes in cellular respiration Handbook of Physiology Section 3, Respiration American Physiology Society 1964, Vol 1, pp.63-124 Kobayashi H, Ide H, Kabuto M, Handa Y, Kawano H, Hayashi M Intracranial pressure and phosphorus-31 magnetic resonance spectroscopy in cats Intracranial Pressure New York Springer Verlag 1993, Vol 8, pp.262-264 Le Roux P Cerebral arteriovenous difference of oxygen: A predictor of cerebral infarction and outcome in severe head injury J Neurosurg 1997, 87, pp.1-8 Maas AIR, Fleckenstein W, De Jong DA, Van Santbrink H Monitoring cerebral oxygenation: Experimental studies and preliminary clinical results of continuous monitoring of cerebrospinal fluid and brain tissue Oxygen tension Acta Neurochir 1993, suppl 59, pp.50-57 Stiefel MF Conventional neurocritical care does not ensure cerebral oxygenation after traumatic brain injury J Neurosurg 2006, 105, pp.568-575 10 Van den Brink WA Monitoring brain oxygen tension in severe head injury: The Rotterdam experience Acta Neurochir 71 (Suppl) 1998, pp.190-194 TÀI LIỆU THAM KHẢO Brain Trauma Foundation Guidelines for the management of severe traumatic brain injury J Neurotrauma 2007, 24 (Suppl 1) pp.S1-S106 Davies PW, Bronk DW Oxygen tension in mammalian brain Fed Proc 16 1957, pp.689-692 215 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 216 ... trình theo dõi oxy nhu mô não với giá trị PbtO2 đo cần kết hợp với theo dõi ALNS ALTMN điều trị BN CTSN nặng Do vậy, nên tiếp tục nghiên cứu để phân tích liệu tăng PbtO2 có mang lại kết điều trị. .. trạng thiếu oxy mơ não mục tiêu quan trọng hồi sức CTSN, thiếu máu cục thiếu oxy góp phần làm tăng đáng kể tổn thương thứ phát não Theo dõi oxy não sử dụng rộng rãi phương pháp theo dõi thần kinh... khác theo dõi ghi lại phần mềm camera theo dõi lưu trữ ổ cứng 500G Điều trị đạt đích theo phác đồ chung để trì giá trị PbtO2 từ 20 - 35 mmHg Nếu giá trị PbtO2 nằm khoảng 20 - 35 mmHg, việc điều