Hồi sức cấp cứu những điều cần tránh: Phần 1

Hồi sức cấp cứu những điều cần tránh: Phần 1 trình bày các nội dung chính sau: Theo dõi bệnh nhân dùng morphine trong tê tủy sống, dự phòng tác dụng phụ trực tiếp của steroid, amiodarone là nguyên nhân gây suy giáp, sử dụng amiodarone trong điều trị rung nhĩ, kiểm tra ecg trước khi dùng haloperidol

GROUP: CẬP NHẬT KIẾN THỨC Y KHOA LỜI TỰA Kiến thức Y khoa mênh mông biển cả, hàn lâm khó tổng hợp lại kiến thức bác sĩ trường, chí khó với bác sĩ thực hành lâu năm bệnh viện khơng có điều kiện cập nhật điều trị Vấn đề kinh tế ngoại ngữ rào cản lớn để đồng nghiệp tiếp cận kiến thức cập nhật thường xuyên Nhưng khác rồi! Với tâm nguyện đem lại cho bạn sách tuyệt vời cần thiết thực hành lâm sàng Nhóm bác sĩ trẻ, động, giỏi chuyên môn, giỏi ngoại ngữ cơng nghệ thơng tin "NHĨM DỊCH - GROUP CẬP NHẬT KIẾN THỨC Y KHOA" xin giới giới thiệu sản phẩm tâm huyết sau nhiều năm qua sách " HỒI SỨC CẤP CỨU - NHỮNG ĐIỀU CẦN TRÁNH" Tác giả Ths.Bs Phạm Ngọc Minh Bệnh việnTrung Ương Thái Nguyên GROUP: CẬP NHẬT KIẾN THỨC Y KHOA 1.THEO DÕI BỆNH NHÂN DÙNG MORPHINE TRONG TÊ TỦY SỐNG Dùng opioid tê tủy sống có hiệu kiểm soát đau tốt sau mổ Tác dụng giảm đau kéo dài sau liều Chúng hoạt động cách liên kết với thụ thểµ opioid nằm chất keo sừng lưng tủy sống Các thụ thể phụ thuộc vào nồng độ thường không kích hoạt với liều tồn thân Khơng giống thuốc tê chỗ khác, opioid tiêm tủy sống giúp giảm đau mà không gây cảm giác, vận động chức giao cảm Vì đặc tính ưa nước lực mạnh, nên dẫn xuất morphine (Duramorph, Astramorph…) lí tưởng tê tủy sống Thời gian bắt đầu tác dụng tỉ lệ thuận với độ hòa tan lipid opioid Dẫn xuất morphine (hydromorphone meperidine ) tan lipid nên tác dụng thường sau 20-40’ tiêm Thời gian tác dụng opioid phụ thuộc vào tính ưa nước Dẫn xuất tiền morphin ưa nước tan lipid , kéo dài tác dụng từ 12- 24h Vì tan lipid nên sau tiêm tủy sống có tác dụng thời gian dài morphine cịn dịch não tủy Morphine tủy sống có đỉnh Đỉnh sau tiêm có tác dụng chỗ Đỉnh từ 12-24h sau thuốc lưu thông dịch não tủy So sánh với liều tồn thân morphine morphine tủy sống có tác dụng giảm đau với liều nhỏ so với liều tồn thân (0,25-0,5mg), tác dụng phụ nhiều Tuy nhiên, cần biết tác dụng phụ để theo dõi xử trí Ức chế hơ hấp xảy 24h sau dùng morphine tủy sống di chuyển morphine dịch não tủy phía trung tâm tủy sống thân não Do bệnh nhân cần theo dõi sát 24h sau dùng morphine tủy sống KHÔNG NÊN Khi bệnh nhân đau sau mổmặc dù dùng morphine tủy sống, dùng thêm opioid tồn thân phải thận trọng, làm tăng nguy ức chế hơ hấp Nói chung,những bệnh nhân dùng morphine tủy sống khơng nên dùng thêm dùng liềungắn liên tục có tác dụng giảm đau Các thuốc giảm đau NSAID cân nhắc dùng không chống định sau phẫu thuật Các tác dụng phụ củamorphine tủy sống tương tự nhưtác dụng phụ morphine tồn thân ngứa,buồn nơn,nơn bí tiểu Những tác động liên quan đến liều dùng naloxone GROUP: CẬP NHẬT KIẾN THỨC Y KHOA HIỂU VỀ ĐẶC TÍNH CỦA MORPHINE KHI DÙNG Giảm đau khía cạnh quan trọng chăm sóc, điều trị bệnh nhân việc sử dụng chế phẩm thuốc phiện phương pháp quan trọng để giảm đau ICU Não có thụ thể dạng opiate bao gồm µ, kappa, delta sigma Hiện thường sử dụng thuốc giảm đau opioid liên kết với thụ thể µ, tác dụng dược lý thuốc giảm đau, co đồng tử, suy hô hấp, sảng khoái gây nghiện Đường dùng thường tĩnh mạch, đường uống đau nhẹ đến vừa phải,truyền liên tục cho đau trung bình đến đau nặng giảm đau cho bệnh nhân sau phẫu thuật Giống can thiệp ICU khác, lợi ích phải cân nhắc với rủi ro, xem xét tác dụng phụ, đặc biệt bệnh nhân nặng Bao gồm ức chế hô hấp, hạ huyết áp, nôn, đỏ bừng mặt,co thắt phế quản, táo bón NÊN Ba thuốc giảm đau phổ biến dùng ICU morphine, hydromorphone fentanyl Trong morphine sử dụng rộng rãi, fentanyl nên dùng cho bệnh nhân nặng có khả tan lipid ổn định huyết động học Morphine thường bắt đầu liều 2mg sau tăng liều lên 1mg - mg uống mg/giờ dùng liên tục Morphine: trình trao đổi chất xảy gan thải qua thận Vì vậy, nên giảm liều dùng bệnh nhân có GFR 30ml /phút để ngăn ngừa tích tụ sản phẩm chuyển hóa thuốc Hydromorphone, chủ vận thuốc phiện bán tổng hợp, mạnh tác dụng nhanh morphine Bắt đầu từ 0,2-0,6mg với liều lặp lại 2-3 Liều cần phải tăng lên bệnh nhân tiếp xúc với thuốc phiện Ngoài ra, truyền tĩnh mạch liên tục, nên dùng liều 0,5-1mg sau liều bolus Giống morphine, hydromorphone chuyển hóa gan Nhưng khác chỗ, chuyển hóa hồn tồn sang dạng khơng hoạt động Nên cần cân nhắc liều bệnh nhân suy gan Fentanyl chất chủ vận thuốc phiện tổng hợp mạnh morphine 100 lần ICU thường sử dụng fentanyl giảm đau tác dụng nhanh Khi dùng bolus liên tục, liều thường 25 -75mcg/h Tuy nhiên, sử dụng kiểm soát đau hiệu dùng liên tục liều 25-50mcg/h sau liều uống Fentanyl tích lũy mô mỡ dùng dài ngày (hơn ngày ) có tác dụng an thần kéo dài sau ngưng sử dụng Fentanyl chuyển hóa thànhhợp chất không hoạt động gan tiết qua thận, cần chỉnh liều bệnh nhân suy gan, không suy thận GROUP: CẬP NHẬT KIẾN THỨC Y KHOA Phụ thuộc thuốc xảy loại thuốc xảy hội chứng cai dừng lại đột ngột Ngoài ra, nhiều bệnh nhân tăng ngưỡng chịu đựng với thuốc cần tăng liều để đạt hiệu giảm đau Một phương pháp khắc phục tăng liều sử dụng đồng thời benzodiazepin để giảm liều morphine giảm đau hiệu Tuy nhiên, ý tác dụng phụ gây suy hô hấp thuốc DÙNG CLONIDINE ĐỂ HẠN CHẾ HỘI CHỨNG CAI Clonidine thuốc chủ vận thụ thể alpha-2 giảm đáp ứng hệ thống thần kinh giao cảm Bằng cách kích thích thụ thể alpha2adrenergic thân não, clonidine kích hoạt đường ức chế hệ thống thần kinh trung ương(CNS), giảm giải phóng catecholamine dẫn truyền hệ thần kinh giao cảm từ thần kinh trung ương, giúp hạ huyết áp, nhịp tim, sức cản ngoại vi sức cản mạch thận Clonidine có tác dụnglàm hạ huyết ápvà hạn chế triệu chứng hội chứng cai, đặc biệt nicotine opioid (bao gồm heroin methadone) Cai thuốc opioid thường liên quan đến tăng sinh catecholamine với triệu chứng giãn đồng tử, chảy nước mắt, sổ mũi, dựng lông, ngáp, hắt hơi, chán ăn, buồn nôn, nôn tiêu chảy Clonidine có hiệu việc chống lại triệu chứng thông qua chế ức chế thần kinh trung ương NÊN Đối với hội chứng cai, clonidine nên bắt đầu đường uống Clonidine thường dùng 0,1mg uống 2-4 lần ngày Để giải độc nhanh, sử dụng clonidin kết hợp với naltrexone, clonidine 6mcg /kg/ngày uống chia thành liều ngày đầu tiên, tăng đến11mcg /kg/ngày uống chia thành liều vào ngày thứ hai, sau giảm dần đến 0,6mcg/ kg/ ngày uống chia thành liều vào ngày thứ ba Tác dụng phụ bao gồm hạ huyết áp tư thế, buồn ngủ, khơ miệng, táo bón Clonidine tiếp tục uống giảm dần liều 10 ngày chuyển qua miếng dán qua da ngày theo hướng dẫn sau: Ngày 1: dán miếng dán clonidine qua da Ngoài ra, dùng 100% liều uống Ngày 2: dán qua da + 50% liều uống Ngày 3: dán qua da + 25% liều uống Ngày 4: dán qua da +khơng uống clonidine Ngừng đột ngột clonidin gây phục hồi tăng huyết áp triệu chứng cường giao cảm Tăng huyết áp nặng gặp12 đến 36 sau liều cuối cùng, đặc biệt GROUP: CẬP NHẬT KIẾN THỨC Y KHOA bệnh nhân dùng liềucao Clonidine nên giảm dần liều vài ngày phải theo dõi chặt chẽ dấu hiệu triệu chứng cai clonidine CÂN NHẮC CẨN THẬN TRƯỚC KHI CAI RƯỢU Cai rượu gây biến chứng nghiêm trọng phải nhập viện tình trạng mê sảng nặng Hội chứng cai gặp người dừng uống rượu tự nguyện hay không tự nguyện Uống ly ngày gây tăng nguy mê sảng nặng Ngoài ra, người dùng benzodiazepine mạn tính có nguy gặp hội chứng tương tự, tác dụng lên receptor não DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG Mê sảng nghiêm trọng bao gồm dấu hiệu triệu chứng:lú lẫn, kích động, mê sảng, hiếu chiến, ảo giác (liên quan đến ánh sáng màu sắc) co giật.Bệnh nhân có nguy tự gây tổn thương cho người khác.Ngồi ra, bệnh nhân cịn có biểu cường giao cảm tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, vã mồ hôi, giãn đồng tử.Bệnh nhân tim mạch có nguy nhồi máu tim, xuất huyết não đột quỵ Ngay xử trí kịp thời, nguy tử vong lên tới 10% NÊN Cách tốt để ngăn tình trạng mê sảng trầm trọng tiếp tục uống rượu.Có thểcho uống qua sonde dày.Nếu bệnh nhân không ăn được, truyền ethanol IV ETOH 10% 20-40cc/h Ngồi dùng benzodiazepine uống IV Lorazepam thường sử dụng 2-4mg 4-8h Khi vào mê ethanol uống hay IV khơng có tác dụng, cần nâng liều benzodiazepine , chí dùng liên tục.Khi hội chứng cai kiểm soát cần giảm liều dần Thuốc dùng clonidine haloperidol Clonidine 0,1mg 8h giảm hội chứng cường giao cảm nguy nhồi máu tim Thuốc ức chế chọn lọc beta dùng nhịp nhanh ảnh hưởng quan đích ,có thể ảnh hưởng nhẹ đến huyết áp.Haloperidol có tác dụng an thần giảm ảo giác.Cần làm ECG ngày đề phòng hội chứng QT kéo dài sau dùng Haloperidol Nếu có cần ngừng haloperidol bổ sung Magne Lưu ý cuối cùng, nhiều bệnh nhân không thừa nhận nghiện rượu Cần phân biệt với nguyên nhân gây mê sảng khác, ý tình trạng cường giao cảm GROUP: CẬP NHẬT KIẾN THỨC Y KHOA TRÁNH SỬ DỤNG CÙNG LÚC STEROID, THUỐC CHẸN THẦN KINH CƠ VÀ AMINOGLYCOSIDES ĐỂ GIẢM NGUY CƠ MẮC BỆNH CƠ DO BỆNH NẶNG GÂY RA (CIM Critical Illness Myopathy) Bệnh cấp tính ngày công nhận biến chứng đáng kể gặp bệnh nhân điều trị ICU Thuật ngữ CIM để miêu tả hội chứng rối loạn chức xảy bệnh nhân nặng Triệu chứng CIM yếu lan tỏa, yếu chân tay, cổ mặt hồnh.Có thể liệt mắt, phản xạ gân xương giảm Thời điểm xác định CIM thường khó, thường xuất sau bệnh nặng DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG Tiêu chuẩn chẩn đoán CIM bao gồm hoạt động thần kinh cảm giác giảm 80% giới hạn mức bình thường; điện đồ (EMG) với thời gian ngắn, biên độ thấp (có khơng có khả rung ); sinh thiết phát myosin Kinase creatinine huyết cao Tiếp tục xác định type phụ CIM (myosin sợi dày, tiêu vân, bệnh tiêu vân, bệnh suy nhươ ̣c) Sinh lý bệnh CIM chưa rõ ràng, hầu hết bác sĩ lâm sàng nhà khoa học đến đồng ý hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Sirs) có giảm chức bắp Điều tăng cytokine thủy phân protein nhiễm trùng huyết gây Ngoài để tăng cytokine, yếu tố bên ngồi gây CIM, hay gặp liều cao glucocorticoid Thêm vào đó, phân giải protein steroid làm giảm dẫn truyền thần kinh cơ, stress sau phẫu thuậthoặc bệnh lý thần kinh Nhiễm trùng huyết, steroid dẫn truyền thần kinh bị suy giảm hoạt động kích thích thủy phân protein đặc trưng CIM Nguyên nhân làm thay đổi dẫn truyền thần kinh có 50 loại thuốc, đặc biệt thuốc chẹn thần kinh (pancuronium vecuronium), aminoglycosides, clindamycin colistin gây tổn thương thần kinh Ngoài ra, cắt dây thần kinh gây gia tăng thụ thể glucocorticoid bào tương tế bào xương dẫn đến tăng nhạy cảm với steroid Như vậy, khả tồn vòng luẩn quẩn phát triển phong bế thần kinh cơ, aminoglycosidesvà steroid dùng đồng thời bệnh nhân nặng Khơng có điều trị cụ thể cho CIM, vật lý trị liệu chuyên sâu đầy hứa hẹn GROUP: CẬP NHẬT KIẾN THỨC Y KHOA 6.DỰ PHÒNG TÁC DỤNG PHỤ TRỰC TIẾP CỦA STEROID Glucocorticoid thường sử dụng để giảm phản ứng viêm Các thuốc có nhiều tác dụng phụ Các chức thường bị ảnh hưởng nhiều nội tiết, đáp ứng miễn dịch đường tiêu hóa (GI), da lành vết thương THEO DÕI Rối loạn chuyển hóa glucose xảy glucocorticoid thơng qua giảm sản xuất insulin, tăng đề kháng insulin rối loạn tổng hợp glucose Tăng đường huyết điều trị glucocorticoid thường hết vòng 48h sau ngừng glucocorticoid Chúng gây tăng bạch cầu trường hợp khơng có nhiễm trùng hệ thống Ức chế miễn dịch xảy tác dụng ức chế tế bào viêm, ức chế việc sản xuất cytokine điều biến tiền viêm.Một số người cho nhiễm nấm toàn thân chống định cho điều trị steroid Steroid làm giảm lành vết thương cách ức chế giai đoạn viêm sớm ảnh hưởng tới trình lành vết thương Chúng ức chế tổng hợp protein mới, dẫn đến giảm lắng đọng collagen nguyên bào sợi Vitamin A giúp cải thiện tác dụng có hại corticoidliên quan tới trình lành vết thương Trên hệ thống tiêu hóa, điều trị glucocorticoid dẫn đến tăng tiết acid, giảm sản xuất niêm mạc dày tăng sản tế bào đỉnh Điều dẫn đến tăng loét dày chảy máu đường tiêu hóa Ngừng đột ngột liệu pháp steroid gây suy tuyến thượng thận nặng rối loạn huyết động CẦN HỎI TIỀN SỬ ĐIỀU TRỊ BẰNG CORTICOID Steroids sản xuất tuyến thượng thận kiểm soát trực tiếp gián tiếp vùng đồi, tuyến n tuyến thượng thận Có hai loại steroid có tác dụng chuyển hóa lâm sàng đáng kể glucocorticoids (chủ yếu cortisol), điều hịa glucose đồng hóa sản phẩm khác, mineralocorticoid (chủ yếu aldosterone) giúp cân Na-K thể Bệnh nhân giảm sản xuất steroid bệnh Addison nguyên phát (ví dụ tổn thương vỏ thượng thận, xuất huyết) bệnh Addison thứ phát (ví dụ thiếu hụt hormone vỏ thượng thận corticotropin [ACTH] dùng steroid ngoại sinh) Bệnh Addison nguyên phát gặp, hay gặp bệnh Addison thứ phát Glucocorticoids ngoại sinh thường sử dụng bệnh nội tạng xương, viêm GROUP: CẬP NHẬT KIẾN THỨC Y KHOA khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống rối loạn mạch máu collagen khác, bệnh vẩy nến, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, bệnh viêm ruột nhiều bệnh máu xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát (ITP) NÊN Suy thượng thận cấp tình trạng bệnh lý gây tử vong biểu trụy tuần hoàn, sốt, hạ đường huyết rối loạn ý thức Do mức độ nghiêm trọng tình trạng này, tất bệnh nhân nên hỏi cụ thể tiền sử dùng steroid, liều lượng thời gian dùng Một lưu ý cuối mg dexamethasone mg prednisone, tương đương 25 mg hydrocortisone (tương tự cortisol tự nhiên) KHÔNG DÙNG SUCCINYLCHOLINE Ở BỆNH NHÂN BỎNG, BỊ LIỆT HOẶC KALI MÁU CAO Succinylcholine thuốc giãn khử cực sử dụng để đặt nội khí quản cấp cứu Dùng tĩnh mạch (IV) liều 0,5-1,5 mg / kg Thời gian tác dụng phút phục hồi hoàn toàn phút Nếu khơng có sẵn đường tryền tĩnh mạch, succinylcholine dùng liều 3-4 mg / kg tiêm bắp (IM) (liều tối đa 150 mg) bắt đầu tác dụng sau 2-3 phút Co cứng cục xuất trước giãn hoàn toàn Tác dụng phụ succinylcholine gây nhịp chậm đau Succinylcholine định cần nhanh chóng đặt nội khí quản Mặc dù succinylcholine làm tăng áp lực nội sọ, sử dụng bệnh nhân chấn thương sọ não cấp tính khởi phát tác dụng nhanh đểđặt nội khí quản Succinylcholine liều thấp sử dụng để điều trị co thắt quản Không nên Succinylcholine chống định bệnh nhân sau giai đoạn cấp tính chấn thương nặng bỏng, tổn thương rộng cơ, tổn thương tế bào thần kinh nhiễm trùng nặng, đặc biệt clostridia, ngộ độc uốn ván succinylcholine bệnh nhân dẫn đến tăng kali máu nặng ngừng tim Nguy tăng kali máu bệnh nhân tăng theo thời gian thường đạt đỉnh mức đến 10 ngày sau chấn thương, thời gian xác bệnh giai đoạn nguy chưa biết Nó định bệnh nhân có tiền sử cá nhân gia đình có tăng thân nhiệt ác tính bệnh xương teo vân cấp tính nặng có tăng kali máu , loạn nhịp thất ngừng tim GROUP: CẬP NHẬT KIẾN THỨC Y KHOA Cơ chế sử dụng succinylcholine gây tăng kali máu có liên quan đến tác động lên thụ thể nicotinic acetylcholine Trong trường hợp có nguy tăng kali máu liệt kê trước đó,có gia tăng thụ thể nicotinic acetylcholine cơ, mà dùng succinylcholine dẫn đến di chuyển kali nội bào vào huyết tương, dẫn đến tăng kali máu cấp tính Thuốc thay gồm vecuronium Rocuronium khơng đạt hiệu nhanh chóng succinyl choline CÂN NHẮC KHI DÙNG CISATRACURIUM TRÊN BỆNH NHÂN CÓ LIỆT THẦN KINH CƠ BỊ SUY GAN, SUY THẬN Thuốc chẹn thần kinh (NMB) có tác dụng nhanh chóng, độc hại, ảnh hưởng tim mạch rẻ tiền Những đặc điểm tìm thấy loại thuốc có sẵn lâm sàng cisatracurium Phong bế thần kinh xảy thông qua hai nhóm thuốc có tác dụng dược lý khác Nhóm tác dụng chất chủ vận kéo dài thụ thể nicotinic acetylcholine (nACh) (ví dụ, succinylcholine) Succinylcholine gắn với tiểu đơn vị alpha thụ thể nACh bắt chước hoạt động acetylcholine, khử cực màng sau sinap Làm sinap sau khơng đáp ứng với acetylcholine đến sau Nhóm thứ hai nhóm thuốc chẹn thần kinh khơng phân cực Ở liều cao, loại thuốc hoạt động cách chặn kênh ion Thuốc chẹn thần kinh khơng phân cực phân loại dựa sở cấu trúc thời gian tác dụng Trên lâm sàng thuốc khơng phân cực chia thành hai loại Loại benzylisoquinolinium (atracurium, cisatracurium, mivacurium, tubocurarine) có xu hướng mạnh (và khởi phát chậm) thuốc NMB đào thảiở thận gây giải phóng histamin Ngược lại, hợp chất aminosteroid (pancuronium, vecuronium, Rocuronium) hiệu hơn, khởi phát nhanh hơn, loại bỏ gan giải phóng histamin Thuốc NMB phân loại theo tác dụng ngắn (succhinylcholine, mivacurium) trung bình (atracurium, cisatracurium, vecuronium, Rocuronium) dài (tubocurarine, pancuronium) Cisatracurium Đây dạng tinh khiết mười thể phân lập atracurium Cisatracurium có ED95 50 μg / kg khởi phát sau đến phút thời gian GROUP: CẬP NHẬT KIẾN THỨC Y KHOA đặc điểm triệu chứng lâm sàng (đặc biệt đau), kết chẩn đốn thăm dị (xâm lấn khơng xâm lấn) Hơn nữa, chẩn đoán kịp thời quan trọng nhằm giảm tỷ lệ mắc tử vong liên quan đến bệnh này, từ bệnh nhân có ST chênh cao xuất block nhánh trái đòi hỏi cần điều trị tái tưới máu khẩn cấp Các dấu hiệu triệu chứng Biểu lâm sàng thường gặp bệnh nhân có nhồi máu tim (MI) đau ngực (vùng trước tim mô tả bị căng hay đau lan đến cánh tay trái, hàm cổ) Thường bệnh nhân kèm khó thở, lo lắng, chống ngất, buồn nơn nơn, tốt mồ Ngồi cịn có nhiều bệnh nhân khơng có triệu chứng cụ thể số nghiên cứu cho thấy bệnh nhân đau ngực thực có người bị MI, đặc biệt bệnh nhân lớn tuổi Nhìn chung, khả bị MI có triệu chứng đau ngực năm, đau không đổi mô tả áp lực ép chặt cánh tay, kèm theo tốt mồ hơi, buồn nơn nơn Ở số bệnh nhân (ví dụ bệnh nhân tiểu đường) khơng xuất đặc điểm đau đặc trưng Biểu lâm sàng khác có liên quan với MI bao gồm tụt huyết áp, tiếng T3, xuất ran nổ phổi Các triệu chứng thiếu máu cục bao gồm đau sờ vào ngực thay đổi vị trí, đau dao đâm ECG cơng cụ chẩn đốn quan trọng hội chứng mạch vành cấp ACS Việc phân loại ACS chia MI có ST chênh lên (STEMI) MI khơng có ST chênh lên (NSTEMI) Khi có triệu chứng đặc trưng, kèm theo ST chênh có độ đặc hiệu cao MI, đặc biệt nhồi máu vách (nhồi máu sóng Q) Nói chung, thiếu máu cục phẫu thuật MI thường có ST chênh xuống chênh lên Nhưng nhiều khi, ECG bình thường nửa số bệnh nhân có ACS Những thay đổi ECG có liên quan đến khối lượng tim bị tổn thương Ví dụ, trường hợp MI kèm theo thất phải (ST chênh lên V1 V2) thành sau (ST chênh xuống V1-V3), kết sau MI trung hịa ST khơng chênh Điều quan trọng sinh lý bệnh điều trị MI thất phải khác so với MI thất trái, đòi hỏi khối lượng dịch truyền lớn để trì tiền gánh đến tâm thất trái 119 GROUP: CẬP NHẬT KIẾN THỨC Y KHOA Những phát ECG đặc trưng tìm thấy MI diện sóng Q, đoạn ST chênh lên xuống, sóng T dẹt chuyển đạo cụ thể, phụ thuộc vào vùng bị ảnh hưởng (Bảng 76.1 ) 77 HÃY ĐỂ TƠI GIÚP BẠN XĨA HOANG TƯỞNG VỀ NHỊP NHANH THẤT : NÓ LÀ LOẠI NHỊP NHANH ĐỀU HAY KHÔNG ĐỀU ? nhịp nhanh thất QRS rộng loại nhịp nhanh hay gặp Bạn thường dạy VT loại nhịp nhanh có QRS rộng nhịp đều, thực tế chả phải Có vài trường hợp nhịp khơng Tất nhiên, khơng rối loạn liên quan thấy ECG Chúng ta biết AV phân ly, xung xoang cố gắng vào tâm thất tìm cửa nút AV để qua.thậm chí phần nhỏ giây đủ cho thúc đẩy dẫn truyền xoang qua nó, câu hỏi thời gian cần lưu { dẫn truyền AV nguyên vẹn xuất nhịp kết hợp nhịp bắt giữ (fusion – capture beat) Vì vậy, dẫn truyền AV có vấn đề, xuất nhịp kia, rõ 120 GROUP: CẬP NHẬT KIẾN THỨC Y KHOA ràng xuất VT khơng gặp tới 20% trường hợp Vì thực sai lầm cho diện bất thường nên làm cho chẩn đoán VT.Một lý khác làm VT khơng vài phút sau xuất VT điện dạo động trước đạt trạng thái ổn định VT thường xảy sau rối loạn (cơ tim mấp mô, xơ xẹo) Như VT gặp nhiều bệnh nhân có sẹo MI, đường dẫn truyền dài quanh co gây trì hỗn dẫn truyền Nhưng, VT đạt đến tốc độ mong muốn trở nên VT sau uống thuốc: tác dụng Amiodarone Hiệu lớp thuốc chống loạn nhịp VT giảm tỷ lệ VT, QRS rộng tần số khơng đặc biệt sau tích lũy thuốc amiodarone VT đa hình VT đa hình rõ ràng khơng đều.xoắn đỉnh ví dụ điển hình nhịp nhanh thất đa ổ (MVT) nhắc y văn tâm thất bảo vệ chống lại rối loạn nhịp tim dư lào? Khi VPDs đa ổ xảy thường xun khơng gây MVT? Có thể, VT xuất máy tạo nhịp dập tắt tất hoạt động điện xung quanh VT chuyển từ tiêu điểm sang vị trí khác Vì thời điểm chuyển đổi cạnh tranh điểm mà ghi ECG thấy khơng Vì vậy, VT có QRS rộng nhanh phần lớn trường hợp Nhưng áp dụng quy tắc VT đơn hình 78 ĐẶT BỆNH NHÂN LÊN MẶT PHẲNG CỨNG KHI ÉP TIM Ép ngực giúp cung cấp máu não tim thời gian ngừng tim Kỹ thuật ép ngực thời gian ngừng tim ảnh hưởng đến thành công cấp cứu bệnh nhân Hội tim mạch Mỹ (American Heart Association 2005) hướng dẫn cấp cứu tim phổi nâng cao (CPR) làm để ép ngực hiệu Nên ép ngực sớm tốt sau trụy tim mạch, cho phép 100 lần ép phút, với tỷ lệ hà thổi ngạt 30: cho bệnh nhân không đặt ống ép sâu từ đến cm Bệnh nhân nên nằm ngửa bề mặt cứng (ví dụsàn nhà) Trong nghiên cứu động vật người nộm, ép bề mặt mềm bị phân tán lực ép độ sâu trung bình so sánh với vị trí người nộm sàn nhà Nếu bệnh nhân bị ngừng tim giường bệnh, nên hạ bệnh nhân xuống cứng để cấp cứu hiệu 121 GROUP: CẬP NHẬT KIẾN THỨC Y KHOA 79 TẠI SAO CHÚNG TA NHÌN V1 CHẨN ĐỐN RVH NHƯNG NHÌN V4R ĐỂ CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU THÂT PHẢI RV ? Tâm thất phải buồng tim nằm phía trước có hình tam giác Mặc dù thành RV không phân định rõ ràng, có trước, sau mặt tự Cấu trúc giải phẫu RV nên khơng thể có RVH đồng tâm (như LVH) Trong thực tế, phía bờ tự (mặt bên) phì đại PHT/ Hẹp động mạch phổi mặt sau thất phải phì đại.RV nằm phía trước nhất, bờ trái xương ức nên RV gần với thành ngực nhìn V1 thấy R cao Điều xảy RVMI?Thật không may, đề cập đến RVMI, thường không cố xác định ước tính kích thước Hầu hết RVMI xảy thành sau, MI gặp mặt trước RV Tuy nhiên, gặp RCA tắc nhánh RV lớn mặt trước RV Mặt trước RVMI xảy phần LAD MI, có nhánh qua bề mặt RV.Hầu hết RVMI không liên quan đến mặt trước RV có ST chênh lên.Hơn nữa, thành sau RV MI xảy (Mà thường trường hợp!) V1 khơng có ST chênh lên mà có xu hướng chênh xuống V1, V2 Lợi V4 R? V4R ghi lại áp lực RV từ xa, không bị ảnh hưởng ST thành sau Do ST chênh lên 1mm chuyển đạo bên thất phải có độ nhạy đặc hiệu cao chẩn đoán RVMI 122 GROUP: CẬP NHẬT KIẾN THỨC Y KHOA Khi V1 có ST chênh lên RVMI? Nếu thành trước RV tham gia (Tức RVMI thành trước) ST chênh lên gặp V1 q RBB xảy V1 trường hợp có RVMI đơn 80 KHÔNG SỬ DỤNG CHĂN LÀM MÁT ĐỂ HẠ NHIỆT Cơ thể người tạm chia thành hai khoang ngăn nhiệt: khoang lõi, bao gồm phần thân đầu, không bao gồm da ngăn ngoại vi bao gồm da tứ chi Nhiệt độ lõi điều chỉnh cách co mạch giãn mạch Điều hòa nhiệt từ khoang ngoại vi điều chỉnh thông qua thay đổi tưới máu da (một lần thông qua giãn mạch co mạch) cách tăng giảm tiết mồ hôi Khi chăn làm mát đặt bệnh nhân, gây co mạch da Điều ngăn tản nhiệt làm tăng nhiệt độ thể Ngoài ra, tăng sinh nhiệt thông qua phản ứng run rẩy giai đoạn sau nàytăng trao đổi chất chất béo, carbohydrate protein Hậu tăng (không giảm) nhiệt độ thể Có nhiều cách hiệu để làm mát nhiệt độ thể mà sử dụng mô tả tốt bốn chế truyền nhiệt: đối lưu, dẫn nhiệt, bốc hơi, xạ Một số cách phổ biến tóm tắt bảng 80.1 80.2 123 GROUP: CẬP NHẬT KIẾN THỨC Y KHOA 81 ĐỪNG ĐẶT CATHETER ĐỘNG HAY TĨNH MẠCH ĐÙI TRÊN DÂY CHẰNG BẸN HOẶC DƯỚI CUNG ĐÙI Đa số bệnh nhân ICUcần đặt đường truyền động mạch đùi để theo dõi sát huyết áp, khí máu động mạch bù dịch vận mạch Nên chọc nếp lằn bẹn dây chằng bẹn; vị trí bên ngồi khu có nguy biến chứng Các đoạn dây chằng bẹn từ trước cột sống chậu xuống dính vào mu giới hạn phúc mạc Do đó, chọc điểm có khả vào khoang phúc mạc, tổn thương nội tạng nhiễm khuẩn Ngược lại, cố gắng chọc phía (bên nếp lằn bẹn) có nguy rách mạch nhánh động mạch đùi Tương tự vậy, hệ thống tĩnh mạch, tĩnh mạch hiển lớn tham gia vào tĩnh mạch đùi sâu khoảng cm dây chằng bẹn, tạo 124 GROUP: CẬP NHẬT KIẾN THỨC Y KHOA thành tĩnh mạch đùi Mặc dù chọc vào vị trí thấp, khó khăn để luồn dây thông qua đường giao động mạch đùi Quan trọng hơn, kim làm tổn thương động tĩnh mạch, cuối dẫn đến rò động tĩnh mạch (thường là> ngày sau thủ thuật) Một bệnh nhân mạch chậm, đau háng, tụt huyết áp sau đặt thông động mạch đùi nên nghĩ đến rò động tĩnh mạch (AV), nên hội chẩn bác sĩ phẫu thuật mạch máu Biến chứng khác giả phình động mạch đùi(pseudoaneurysms) hậu bóc tách thành động mạch kim dây luồn lên, dẫn đến suy yếu vách giãn tạo phình mạch Chảy máu cố đặt catheter động mạch đùi dẫn đến máu tụ sau phúc mạc Cần ý bệnh nhân giảm hồng cầu mà không rõ nguồn chảy máu 82 CHÚ Ý BIẾN THIÊN CHỈ SỐ HÔ HẤP TRÊN MONITOR Khi hít vào tự nhiên, áp lực âm lồng ngực làm tăng đổ đầy thất phải (RV) Điều dẫn đến thay đổi phía trái vách ngăn tâm thất, giảm kích thước áp lực đổ đầy thất trái, giảm huyết áp Khi thở ra, máu khỏi tâm thất phải, trở lại vịng tuần hồn phổi đến tâm thất trái, tăng huyết áp hệ thống Tụt huyết áp thường giảm số hơ hấp Nếu có thay đổi số hô hấp lớn 10 mm Hg, giảm thể tích tuần hồn ngun nhân phổ biến 83 KHÔNG SỬ DỤNG HEPARIN TỈ TRỌNG THẤP Ở BỆNH NHÂN GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG Giảm đau gây tê màng cứng cải thiện đáng kể đau cho bệnh nhân bị chấn thương với gãy nhiều xương sườn số bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch cần điều trị heparin tỉ trọng thấp.Tuy nhiên, việc sử dụng đồng thời thuốc chống đông gây tê tủy sống hay màng cứng hiếm, có khả gây tổn thương, tụ máu tủy sống Việc chẩn đốn tụ máu tủy sống khó khắn không để ý chảy máu Những bệnh nhân có biểu thần kinh (suy nhược, giảm cảm giác tiểu không tự chủ) sau gây tê tủy sống đau cột sống hay màng cứng cần phải đánh giá nguy tụ máu tủy sống Đau lưng biểu phổ biến lúc có tất trường hợp Chụp cắt lớp điện toán (CT scan) 125 GROUP: CẬP NHẬT KIẾN THỨC Y KHOA thường chẩn đoán Tuy nhiên, cộng hưởng từ (MRI) chụp tuỷ cần thiết chẩn đốn xác định Việc điều trị cho bệnh nhân có triệu chứng phải phẫu thuật cấp cứu, thường mở đốt sống lấy máu tụ Giải áp tụ máu tủy sống (trong vòng 8-12 sau khởi phát triệu chứng) cần thiết để tránh vĩnh viễn chức thần kinh Hướng dẫn từ Hội gây mê Mỹ (ASRA) gây mê khoang có dùng thuốc chống đông máu bao gồm ý sau : Ở bệnh nhân trước phẫu thuật có dùng LMWH dự phịng cần ngừng 10 đến 12 trước phẫu thuật Đối với bệnh nhân điều trị liều LMWH, nên hoãn 24 kể từ liều cuối Gây mê tốt gây tê Liều LMWH nên dùng sau chọc kim cột sống Nếu hút máu chọc kim, LMWH nên dùng sau 24 Liều dùng LMWH hàng ngày sử dụng cách an toàn miễn liều sau phẫu thuật dùng 6-8 sau phẫu thuật Liều thứ hai nên dùng 24 sau 84.TIÊM NGỒI MÀNG CỨNG- LIỀU ĐỂ TEST Ống sống chứa tủy sống, mô mỡ đám rối tĩnh mạch Màng não gồm ba lớp: màng mềm, màng nhện màng cứng Khoang nhện nằm màng mềm màng nhện, chứa dịch não tủy Khoang màng cứng chứa chất béo, rễ dây thần kinh mạng lưới động mạch đám rối tĩnh mạch Không có dịch khoang ngồi màng cứng Gây tê ngồi màng cứng tiến hành cách tiêm thuốc gây tê cục vào khoang màng cứng Tê màng cứng liên tục cách đặt ống thông vào khoang màng cứng Liều test để phát tiêm vào khoang nhện tiêm vào mạch Liều test cổ điển kết hợp ml dung dịch gây tê cục epinephrine, thường mL 1,5% lidocaine với 1: 200.000 epinephrine lidocaine tiêm vào khoang nhện, sẽức chế giao cảm Lidocaine tiêm vào mạch, chủ yếu ảnh hưởng tới hệ thống thần kinh trung ương tim mạch epinephrine, tiêm vào mạch, nhịp tim tăng 20% nhiều Việc test thử qua ống thông tối quan trọng để phát vơ tình tiêm vào mạch khoang nhện 126 GROUP: CẬP NHẬT KIẾN THỨC Y KHOA 85 CÂN NHẮC TRUYỀN TĨNH MẠCH NHỎ GIỌT NALOXONE ĐIỀU TRỊ NGỨA KHI GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG Gây tê ngồi màng cứng để kiểm sốt đau sau mổ, làm giảm bớt phản ứng sinh lý để phẫu thuật Nó định cho bệnh nhân phẫu thuật từ ngực đến chi Có nhiều thuốc tê cục khác opioids có sẵn, cần sử dụng phù hợp với bệnh nhân tình Thuốc hỗ trợ bao gồm clonidine epinephrine, chúng không chứng minh có hiệu Các tác dụng phụ thường gặp tê màng cứng sử dụng opioid ngứa (khoảng 60% bệnh nhân) Nguyên nhân khơng rõ, khơng liên quan đến giải phóng histamin Có thể kích hoạt trung tâm trung tâm ngứa tủy sống vùng thấp liên quan đế hạch sinh ba Ngứa xảy liều lượng nào, mức độ nghiêm trọng liên quan đến liều lượng dùng Ngứa tác dụng không mong muốn liên quan đến sử dụng opioid gây tê ngồi màng cứng khơng nguy hiểm cho bệnh Nó xử tríbằng truyền tĩnh mạch chất đối kháng opioid naloxone (Narcan) Khó khăn tìm liều làm giảm ngứa mà khơng ảnh hưởng đến tác dụng giảm đau Liều khởi đầu tốt 1-5 μg / kg / 86.CÂN NHẮC KHI DÙNG LIỀU BUPIVACAINE Ở BỆNH NHÂN ĐỒNG THỜI GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG VÀ DẪN LƯU MÀNG PHỔI 127 GROUP: CẬP NHẬT KIẾN THỨC Y KHOA Nhiều bệnh nhân ICU sau phẫu thuật lồng ngực có ống thơngmàng phổi (pleural catheter) ống thơng ngồi màng cứng để giảm đau sau mổ Các ống thơng ngồi màng cứng thường để giảm đau liên tục theo nhu cầu Điều có nguy bị nhầm chăm sóc ống thơng ngồi màng cứng màng phổi thường trông giống hệt nhau; ống thông màng phổi thường lấy từ màng cứng chèn vào khoang màng phổi Ngồi hình dáng giống nhau, ống thơng ngồi màng cứng ống thơng màng phổi đặt cạnh phủ loại băng nên dễ nhầm Để tránh nhầm lẫn phải đánh dấu rõ ràng Bupivacaine hoạt động cách liên kết với kênh natri tế bào thần kinh ngăn ngừa lan truyền xung động thần kinh dọc theo màng tế bào Sau phân ly chậm từ kênh natri Khi bơm nhầm bupivacain vào ống thơng màng phổi gây nhiễm độc nặng Hấp thu toàn thân bupivacain từ ống thông màng phổi (hầu 100%) lớn từ catheter màng cứng tăng tưới máu khoang màng phổi so với khoang màng cứng Dấu hiệu ngộ độc thường biểu hệ thống thần kinh trung ương (CNS) trước có dấu hiệu hệ thống tim mạch CNS bao gồm chóng mặt, ù tai, tê quanh miệng, phương hướng, co giật cơ, co giật, bất tỉnh ngừng thở Biểu tim mạch bao gồm hạ huyết áp, nhịp chậm xoang, loạn nhịp thất trụy tuần hồn Bởi phân tách chậm bupivacaine từ kênh natri, hồi sức sau trụy tim mạch độc tính bupivacain khó khăn, có lúc cần bắc cầu tim phổi bupivacain phân ly từ kênh natri tim Một lưu ý cuối ý độc tính bupivacain vô ý tiêm vào mạch 87 ĐỪNG COI GÃY XƯƠNG SƯỜN NHƯ CHUYỆN BÌNH THƯỜNG VÀ CÂN NHẮC ĐẶT CATHETER NGOÀI MÀNG CỨNG ĐỂ GIẢM ĐAU TRONG TRƯỜNG HỢP GÃY NHIỀU XƯƠNG SƯỚN Gãy xương sườn chấn thương phổ biến chấn thương ngực kín, với tỷ lệ 10% đến 25%thường tai nạn giao thông Gãy xương sườn thường kèm theo đụng dập phổi tràn khí tràn máu màng phổi Gãy xương sườn bên trái có nguy 15% đến 20% tổn thương lách, gãy xương sườn bên phải gặp 10% đến 15% nguy tổn thương gan Gãy xương sườn thường gây đau đáng kể hạn chế di động thành ngực Điều dẫn đến tăng dịch tiết, xẹp phổi gây tình trạng thiếu oxy, giảm thơng khí 128 GROUP: CẬP NHẬT KIẾN THỨC Y KHOA tưới máu suy hô hấp Ở người cao tuổi, gãy xương sườn làm tăng thời gian thở máy tỷ lệ viêm phổi Gãy vài xương sườn có nguy 20% tử vong 30% viêm phổi người 65 tuổi Trong thực tế, nguy tử vong tăng tới gần 35% tỷ lệ viêm phổi lớn 50% bệnh nhân gãy xương sườn Một số lựa chọn tồn để giảm đau bệnh nhân, bao gồm việc sử dụng morphin tĩnh mạch, NSAID, gây tê quanh đốt sống cathter màng cứng So với việc dùng thuốc giảm đau, nhiều nghiên cứu cơng nhận khả kiểm sốt đau cấp bệnh nhân gãy xương sườn qua catheter màng cứng Cụ thể, việc sử dụng catheter màng cứng để giảm đau làm giảm nguy viêm phổi bệnh viện rút ngắn thời gian thở máy Hiệu lớn giảm đau màng cứng (so với morphin tiêm tĩnh mạch) gãy xương sườn gãy xương người cao tuổi Bác sĩ gây mê thiếu kinh nghiệm yếu tố hạn chế lớn dùng catheter màng cứng để giảm đau Đặt catheter màng cứng để giảm đau có nguy tụt huyết áp, làm thủng màng cứng, tổn thương tủy sống bí tiểu Đặt catheter màng cứng thường bị hạn chế chấn thương đồng thời bệnh lý có sẵn từ trước gãy xương cột sống cấp tính, biến dạng cột sống, rối loạn tinh thần, huyết động không ổn định, rối loạn đông máu, nhiễm trùng / tổn thương mô mềm thành ngực Enoxaparin heparins trọng lượng phân tử thấp nên dùng 24 trước gây tê màng cứng dùng lại 24 sau rút catheter Trong thời gian này, nên dùng heparin tiêm da (5.000 đơn vị giờ) Ngồi morphine tĩnh mạch thơng thường đặt catheter màng cứng, phương pháp giảm đau khác gây tê phong bế thần kinh liên sườn, tê cạnh cột sống liên tụclà hoàn toàn khả thi Phong bế dây thần kinh liên sườn thường gây tê chỗ bupivacain, liều bolus lặp lại truyền liên tục qua catheter Giảm đau với liều tiêm bolus thường có hiệu vịng đến 24 sau tiêm Các nghiên cứu chứng minh phương pháp này, dùng liều tiêm qua catheter liên tục, giảm đau tốt bệnh nhân gãy nhiều xương sườn Cách tiếp cận có nguy nhỏ gây tràn khí màng phổi khơng thích hợp gãy cung sau xương sườn Tê đốt sống ngực chứng minh phương pháp hiệu giảm đau bệnh nhân gãy cung trước sau gãy nhiều xương sườn Gây tê đốt sống ngực an toàn dễ thực gây tê ngồi màng cứng ngực khơng gây rối loạn huyết động bí tiểu Thủ thuật có nguy nhỏ gây tràn khí màng phổi 129 GROUP: CẬP NHẬT KIẾN THỨC Y KHOA 88.SỬ DỤNG KỸ THUẬT CHỤP XQ THÌ KHI ĐẶT SONDE CHO ĂN Vị trí sonde dày khơng phải khơng nguy hiểm cho bệnh nhân Trường hợp Ơng JCP bệnh nhân nam 68 tuổi người hậu phẫu ngày thứ sau thay van động mạch chủ Mặc dù khơng có tiền sử bệnh phổi áp lực đường thở máy thở cao liên tục Các y tá trực ca đêm lưu ý tồn lượng lớn dịch sonde dày Trên phim X quang, sonde vị trí khoang màng phổi trái tràn dịch khoang màng phổi trái Bàn luận Chụp X quang sau đặt phần ống sau đặt xong Mục đích q trình để xác nhận sonde thực quản trước hoàn toàn đẩy tiếp vào để tránh thủng nhu mô phổi gây tràn khí màng phổi Trong bước đầu tiên, sondetiến đến vị trí cựa khí quản (Carina), trước đẩy tiếp cần chụp X quang Nếu sonde phế quản, chuyển hướng tới phế quản gốc Nếu thực quản, theo đường Sau sonde vào đường carina, phim X quang thứ hai để xác nhận dày (khơng cuộn trịn lại vào thực quản) Thực bước làm giảm đáng kể nguy tràn khí màng phổi (0,38% so với 0,09%) Tóm tắt: Trước đặt, sonde nên đo carina (thường 30 cm) Phim X-quang chụp để xác nhận sonde vị trí đường carina (tức thực quản) Phim XQ thứ nên chụp để xác nhận sonde dày / tá tràng 89 SIÊU ÂM DOPPLER TRƯỚC KHI ĐẶT THIẾT BỊ NÉN LIÊN TỤC Huyết khối tĩnh mạch sâu (DVTs) hay gặp nhiều nhóm bệnh nhân nhập viện góp phần làm tăng tỷ lệ mắc bệnh tử vong bệnh nhân xu hướng gây thuyên tắc phổi, dẫn đến thiếu oxy máu nặng, tăng khoảng chết phổi, suy hô hấp suy tim phải DVTs phát triển tĩnh mạch sâu vùng chậu có số tĩnh mạch sâu đùi DVTs vùng cẳng chân đầu gối hay gặp gây tắc mạch 130 GROUP: CẬP NHẬT KIẾN THỨC Y KHOA Một số yếu tố thúc đẩy DVTs bệnh nhân bị bệnh tăng đông, đặc biệt người có số bệnh ung thư viêm tụy Điều kết hợp với việc bất động ứ tĩnh mạch làm tăng nguy phát triển cục máu đông Phát triển cục máu đông thường nhanh chóng đáng ngạc nhiên Bệnh nhân sau phẫu thuật chứng minh mắc DVTs bàn mổ sau gây mê Phòng DVTs nhồi máu phổi (PE) mối quan tâm lớn với bệnh nhân nhập viện Có số biện pháp sử dụng để ngăn chặn biến chứng heparin tiêm da, enoxaparin, vớ ngăn huyết khối tắc mạch (TED) thiết bị nén liên tục (SCDs) Vớ TED SCDs hoạt động cách nén cấu trúc tĩnh mạch chi Cơ chế hoạt động để giảm nguy hình thành cục máu đơng việc sản xuất yếu tố hoạt hóa plasminogen tổ chức (tPA) từ tế bào nội mô để đáp ứng với nén học tĩnh mạch Sự hình thành plasmin tăng cường thúc đẩy ly giải cục máu đông Đây lý nghiên cứu việc đặt vớ TED SCDs hiệu dùng chân Kế đến, nén tĩnh mạch giúp ngăn ngừa ứ máu, vốn cho nguy thúc đẩy đông máu Tác động học nén đẩy máu TEDs / SCDs có tác dụng ngược Nếu bệnh nhân có cục máu đông chân, nén học tĩnh mạch sâu TEDs / SCDs đánh bật cục máu đơng gây nhồi máu phổi(PE) Vì lý này, phải đánh giá xem cục máu đông tồn trước đặt thiết bị nén hay khơng Đối với bệnh nhân vào tình trạng cấp cứu, thường vấn đề cần quan tâm nhất; tốt nhất, SCDs nên đặt trì từ bắt đầu nhập viện Vì vậy, nhiều bác sĩ có kinh nghiệm cho siêu âm Doppler tĩnh mạch để loại trừ DVT trước sử dụng thiết bị 90 CÂN NHẮC THAY SONDE FOLEY Ở BỆNH NHÂN CÓ NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG NIỆU Nhiễm trùng đường tiểu (UTIs) nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp Hầu thường gặp đặt ống thông Foley nguy tăng theo thời gian đặt Nguy nhiễm trùng tiểukhoảng 5% ngày đặt ống thơng Foley Chẩn đốn nhiễm trùng tiết niệu dựa phân tích nước tiểu cấy nước tiểu Cấy nước tiểu 105 vi khuẩn / ml đủ chẩn đoán nhiễm trùng tiểu Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn niệu thường Escherichia coli Ngồi Proteus, Klebsiella, 131 GROUP: CẬP NHẬT KIẾN THỨC Y KHOA Pseudomonas, Enterococcus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus Candida Điều trị kháng sinh cho nhiễm trùng tiểu nên dựa kháng sinh đồ thời gian đề nghị điều trị 7-14 ngày tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng nhiễm trùng Để giảm nguy nhiễm trùng tiết niệu, ống thông Foley cần rút sớm tốt Lớp màng chống vi khuẩn ống thông foley bị sau điều trị kháng sinh Nếuđặt ống thông Foley bệnh nhân có nhiễm trùng tiểu, nên thay ống thơng Foley điều trị kháng sinh khơng có chống định phẫu thuật bàng quang, nối niệu đạo… Nhiễm nấm khơng có triệu chứng gây nhiễm trùng tiểu Điều trị nấm nên áp dụng bệnh nhân ghép thận nguy nhiễm nấm 91.KHƠNG TỰ BƠM VÀO ỐNG THƠNG NIỆU QUẢN Có bệnh nhân sau phẫu thuật tiết niệu đưa ống thông niệu quản ngồi Bình thường ban đêm lượng nước tiểu giảm người nhà bệnh nhân báo bị tắc địi bơm thơng stent Vì cần ý nguyên nhân làm giảm lượng nước tiểu qua stent Các thầy thuốc tinh ý đánh giá tình trạng bù dịch sau phẫu thuật, tình trạng tim mạch vànhiễm trùng bệnh nhân Chú ý xem có dẫn lưu bàng quang hay thận khơng? Việc đánh giá phải ý xem có xì rị nước tiểu xung quanh stent hay khơng ? Ngay sau mổ, niệu quản phù nề gây tắc nghẽn niệu quản gây chảy nước tiểu quanh stent Không tự ý đẩy stent niệu quản chọc vào nhu mô thận, xương chậu, niệu quản, vị trí khâu nối Nếu cần bơm nhẹ NaCl 0,9% 3-5 cm3 vào stent hút lại bơm tiếp sau 5-10s 92 CHẮC CHẮN THÁO HƠI CUFF TRÊN CANUL MỞ KHÍ QUẢN TRƯỚC KHI ĐẶT VAN NĨI PASSY-MUIR van nói van chiều sử dụng bệnh nhân mở khí quản để chuyển hướng luồng khơng khí, cho phép họ nói chuyện Van Passy-Muir loại van nói thường sử dụng bán thị trường với giá 201$ thiết kế hệ thống khép kín Van nói chiều cho phép luồng khơng khí vượt qua ống thơng khí quản thành khí quản, qua dây quản đường hơ hấp (Hình 92.1) 132 GROUP: CẬP NHẬT KIẾN THỨC Y KHOA Ở bệnh nhân đặt ống thơng khí quản, bóng phải xì hồn tồn trước đặt van nói khơng khí thở di chuyển qua vách ống thơng khí quản đường thở Nếu bóng bít cịnmà đặt van nói, cuff cản trở luồng khơng khí thở bệnh nhân khơng thể thở ngừng thở (Hình 92.2) 133 ... thừa cấp, định mổ cấp cứu - Ca mổ tiến hành lúc 11 15 ngày 14 /11 /2 012 Diễn biến q trình phẫu thuật khơng có đặc biệt Ruột thừa cắt dài khoảng cm viêm mủ phần đầu Bệnh nhân chuyển hồi tỉnh lúc 12 ... đủ dịch CA LÂM SÀNG - Bệnh nhân nam, sinh năm 19 97 Vào viện lúc 23 ngày 13 /11 /2 012 đau bụng, theo dõi viêm ruột thừa cấp Đến 08 20 ngày 14 /11 /2 012 , bệnh nhân đau khu trú hố chậu phải, sốt 37,8... khăn mát 13 15 ngày 14 /11 /2 012 , bệnh nhân sốt cao 39-40 độ C, nhịp tim nhanh 13 0 -15 0 chu kỳ/phút, QRS doãng rộng, huyết áp 60/40 mmHg Xử trí Lidocain 200mg x 1/ 3 ống tĩnh mạch x lần cách 10 phút,