Nguyên nhân chủ yếu của chuyển mổ mở và tai biến biến chứng là do tình trạng túi mật bị viêm dính, biến đổi về giải phẫu, và một phần do trình độ phẫu thuật viên. Tổn thương đường mật là tai biến hết sức nguy hiểm trong phẫu thuật để lại hậu quả rất nặng nề. Việc xử trí các tai biến và biến chứng phụ thuộc vào từng loại thương tổn, có ý nghĩa sống còn trong chất lượng điều trị.
TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2015 NHẬN XÉT QUA 32 TRƯỜNG HỢP CHUYỂN MỔ MỞ VÀ BIẾN CHỨNG CẮT TÚI MẬT NỘI SOI TẠI KHOA NGOẠI BỤNG BỆNH VIỆN QUÂN Y 175 Trịnh Văn Thảo1, Nguyễn Xuân Thắng1 Nguyễn Thành Nam1, Trương Đức Cường1 TÓM TẮT Nghiên cứu hồi cứu 32 trường hợp phải chuyển sang mổ mở tai biến, biến chứng khó khăn kỹ thuật tổng số 814 trường hợp cắt túi mật nội soi Khoa Ngoại bụng bệnh viện 175 từ 7/2000 đến 6/2014 cho thấy có 23 bệnh nhân nam bệnh nhân nữ, tuổi trung bình 56,71± 13,84 29 trường hợp phải chuyển sang mổ mở mổ, có chảy máu khơng kiểm sốt (24,14%), khó khăn kỹ thuật 15 (51,72%), rách mạc đại tràng ngang (6,9%), tổn thương đường mật (17,24%) trường hợp biến chứng phát sau mổ: rò mật tổn thương ống gan phải mổ không phát ra, chảy máu giường túi mật, hẹp phần thấp ống mật chủ Nguyên nhân chủ yếu chuyển mổ mở tai biến biến chứng tình trạng túi mật bị viêm dính, biến đổi giải phẫu, phần trình độ phẫu thuật viên Tổn thương đường mật tai biến nguy hiểm phẫu thuật để lại hậu nặng nề Việc xử trí tai biến biến chứng phụ thuộc vào loại thương tổn, có ý nghĩa sống chất lượng điều trị SOME REMARKS 32 CASES TO SWITCH TO OPEN SURGERY DUE TO COMPLICATIONS, COMPLICATIONS OF LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY ABDOMINAL SURGERY AT 175 MILITARY HOSPITAL SUMMARY This retrospective study of 32 cases to switch to open surgery due to casualties, complications and technical difficulties of the total 814 cases of laparoscopic cholecystectomy at Abdominal Surgery Department at Hospital 175 from 7/2000 to 6/2014 showed that 23 male and female patients , average age 56,71± 13,84 29 cases were immediately switched to open surgery during surgery while of uncontrolled bleeding (24,14%), 15 of technical difficulties (51,72%), of tearbar opening the transverse colonmuscle (6,9%), of biliary lesions (17,24%) cases of post operative (1) Bệnh viện Quân y 175 Người phản hồi (Corresponding): Trịnh Văn Thảo (drtrinhthao175@gmail.com) Ngày gửi bài: 4/4/2015; Ngày phản biện đánh giá báo: 17/4/2015 107 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2015 complications detected: of leaking bile duct by the right hepatic duct lesion which was not detected during surgery, of bleeding gallbladder bed, of narrow lower part of the bile duct The main causes of the switch to open surgery and complications were due to gallbladder inflammation stick, anatomic variations, and partly due to the qualifications of the surgeons Biliary lesion is a very dangerous complication and surgical consequences are very severe The management of casualties and complications depending on the type of lesions and regarded as the vital factor for quality of treatment ĐẶT VẤN ĐỀ Kể từ Phillip- Mouret thực cắt túi mật nội soi vào năm 1987 có tới > 90% bệnh lý túi mật thực phẫu thuật nội soi Thực tiễn cho thấy, phẫu thuật nội soi có nhiều ưu điểm so với phẫu thuật mở kinh điển như: tính thẩm mỹ cao, đau sau mổ ít, thời gian nằm viện ngắn người bệnh nhanh chóng trở lại với hoạt động bình thường Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi khơng thể thay hồn tồn mổ mở khó khăn giải phẫu kinh nghiệm phẫu thuật viên.Vấn đề lo ngại phẫu thuật CTMNS biến chứng chảy máu tổn thương đường mật chính, biến chứng nguy hiểm gây ảnh hưởng đến sức khoẻ chí tính mạng bệnh nhân Việc chuyển sang mổ mở cách xử trí tai biến biến chứng phẫu thuật CTMNS việc làm cần thiết nhằm bảo đảm an toàn cho người bệnh ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: gồm bệnh nhân phải chuyển sang mổ mở có tai biến, biến chứng cắt túi mật nội soi khoa ngoại bụng Bệnh viện 175 từ 108 7/2001 đến tháng 6/ 2014 1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân chuyển sang mổ mở lí không liên quan tới cắt túi mật nội soi Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu theo phương pháp hồi cứu - Ghi nhận kiện lâm sàng, BC, Billirubine, siêu âm, chẩn đoán trước sau mổ - Ghi nhận trường hợp phải chuyển mổ mở tai biến mổ, khó khăn kỹ thuật, biến chứng sau mổ Các loại tổn thương đường mật phương pháp xử trí - Phân loại tổn thương đường mật mổ theo Busmuth 1982 có kiểu: Kiểu I: tổn thương đường mật hợp lưu > cm Kiểu II: tổn thương đường mật hợp lưu < cm Kiểu III: tổn thương OGC sát ngã 3, hợp lưu Kiểu IV: tổn thương cắt rời OGP OGT Kiểu V: tổn thương OGP có khơng tổn thương OGC Kết nghiên cứu xử lí thuật tốn thống kê y học SPSS 14.0 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2015 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU có 32 trường hợp phải chuyển sang mổ mở gặp tai biến, biến chứng chiếm 4,72% Đặc điểm chung nghiên cứu Từ 7/2000 đến tháng 6/2014 tổng số 814 trường hợp cắt túi mật nội soi khoa ngoại bụng bệnh viện 175 Bảng Tuổi Nhóm tuổi n Tỷ lệ % < 60 18 56,25 > 60 14 43,75 Tổng 32 100 Tuổi cao 79, thấp 22, trung bình ±56,71 ± 13,84 ; tuổi < 60 (62%), tuổi > 60 (38%) Giới tính: nam 23, nữ 9; tỷ lệ nam/nữ ≈ 2,55 Bảng Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm lâm sàng N Tỷ lệ % Đau hạ sườn phải 28 87,5 Phản ứng hạ sườn phải 17 53,12 18,75 Sốt 15 46,87 Vàng da 3,10 Sờ thấy túi mật to Về lâm sàng hầu hết bệnh nhân có đau vùng hạ sườn phải (87,5%), phản ứng thành bụng 17 trường hợp (53,12%), sốt cao 38- 390 (46,87%), TM to (18,75%); vàng da nhẹ 1(3,1%) Bảng Tình trạng túi mật ghi nhận mổ (n= 32) Tình trạng túi mật Số TH Tỷ lệ % Viêm cấp 13 40,62 Viêm hoại tử 12,50 Viêm mạn 15,63 Sỏi đơn 10 31,25 Tổng 32 100 Viêm TM cấp viêm TM hoại tử chiếm 53,12%; sỏi TM đơn 31,25%; viêm mạn 15,63% 109 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SOÁ - 9/2015 Bảng Lý chuyển sang mổ mở mổ (n=29) Lý Số TH Tỷ lệ % Khó khăn kỹ thuật Chảy máu 15 51,72 24,14 Tổn thương đường mật 17,24 Tổn thương đại tràng 6,90 Tổng 29 100 Chuyển mổ mở khó khăn kỹ thuật chiếm hầu hết trường hợp với 51,72%; Chảy máu 24,14%; Tổn thương đường mật phát mổ (17,24%) Bảng Tai biến mổ (n= 15) Loại BC Số TH Tỷ lệ% Tổn thương ĐMC 40,00 Chảy máu GTM Chảy máu ĐMTM Tổn thương ĐT 46,68 13,32 Biến chứng chảy máu (46,68%)và tổn thương đường mật (40%)chiếm đa số Bảng Loại tổn thương đường mật theo Busmuth 1982 PP xử lý (n=6) Tổn thương ĐMC mổ Kiểu I Kiểu II sau mổ Số TH Xử trí tai biến Khâu OMC + Kerh Nối OGC- HT Roux en Y Kiểu III 1 Nối OGC- HT Roux en Y Kiểu V 1 Nối OGP- HT Roux en Y Vết thương bên OMC: khâu + dẫn lưu Kerh; vết thương đoạn OMC,OGC, OGP nối mật- ruột Bảng Biến chứng sau mổ PP xử lý Biến chứng sau mổ Số trường hợp PP xử lý biến chứng Chảy máu giường túi mật Mổ lại đốt cầm máu giường túi mật Rò ống gan phải Nối OGP- Hỗng tràng Roux- en-Y Hẹp ống mật chủ ERCP đặt stent Một trường hợp chảy máu giường TM TH bỏ sót tổn thương OGP phải mổ lại, trường hợp hẹp OMC nội soi mật tụy ngược dịng đặt stent OMC 110 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2015 BÀN LUẬN Hầu hết tác giả cho thấy, phẫu thuật nội soi cắt túi mật phương pháp an toàn hiệu Mặc dù tỷ lệ chuyển mổ mở tai biến biến chứng khó khăn kỹ thuật thấp, hậu để lại nặng nề khơng có phương pháp xử lý phù hợp Theo thống kê nay, tỷ lệ chuyển mổ hở vào khoảng 5%, nghiên cứu tỷ lệ chuyển mổ mở nguyên nhân tai biến khó khăn kỹ thuật 29/814(3,56%) Trong 29 trường hợp phải chuyển mổ mở, lí chảy máu khơng cầm nội soi 7(24,14%), khó khăn kỹ thuật viêm dính quanh túi mật 15 (51,72%), tổn thương đường mật (17,24%), tổn thương đại tràng (6,9%) Như vậy, hầu hết lí chuyển mổ mở viêm dính chiếm 51,72% Nguyễn Đình Hối 2589 ca CTMNS chuyển mổ mở viêm dính 42 trường hợp chiếm 59,52% [5], Đoàn Ngọc Giao tỷ lệ chuyển mổ mở viêm dính 63,64% [4] Tác giả người pháp Perrier (1994) phẫu thuật cho 500 trường hợp CTMNS cho thấy nguyên nhân chủ yếu phải chuyển mổ mở viêm dính chảy máu, viêm dính chiếm 44%[trích 4] Chúng gặp trường hợp chảy máu, chảy máu mổ phải chuyển mổ mở (24,14%) bao gồm trường hợp chảy máu rách động mạch túi mật, trường hợp chảy máu từ giường túi mật Các trường hợp chảy máu chủ yếu túi mật viêm dính phẫu tích khơng nhận rõ giải phẫu động mạch túi mật, trường hợp chảy máu từ giường túi mật túi mật ấn sâu vào giường túi mật làm chảy máu Các trường hợp chảy máu khó cầm làm mờ phẫu trường, hầu hết trường hợp xảy thời gian đầu thực CTMNS Như vậy, tỷ lệ chảy máu phải chuyển mổ mở nghiên cứu chúng tơi thấp nghiên cứu tác giả Đồn Ngọc Giao với tỷ lệ chảy máu mổ phải chuyển mổ mở 33,6%[4] Tổn thương đường mật chính: tai biến cắt túi mật nội soi, tổn thương đường mật biến chứng nặng nhất, khắc phục khó khăn để lại hậu nặng nề khơng kịp thời phát có biện pháp điều trị phù hợp Chúng gặp trường hợp tổn thương đường mật tổng số 814 TH phẫu thuật CTMNS (0,74%) chiếm 40% tai biến mổ (5 phát mổ, phát sau mổ), có: trường hợp cắt vào thành bên OMC, trường hợp cắt đứt OGC, trường hợp cắt OGP Tỷ lệ tổn thương ĐMC thấp nghiên cứu Nguyễn Quốc Việt 0,93%[7], Đỗ kim Sơn 0,9%[6] Theo Đỗ Kim Sơn, tổn thương đường mật phụ thuộc chủ yếu vào kinh nghiệm phẫu thuật viên, tỷ lệ tổn thương đường mật người mổ > 25 ca người mổ < 25 ca 0,73% so với 1,63% Nguyễn Hoàng Bắc cho rằng, nguyên nhân biến chứng thiếu kinh nghiệm phẫu thuật viên sỏi kẹt cổ túi mật [1] Khi phát tổn thương đường mật chính, cách thức xử lí mang lại bình phục sớm cho người bệnh Theo Schol[8], tổn thương loại nhẹ (độ I, II, IIIa) cần khâu nối kerh, loại nặng (IIIb, IV) phải nối mật ruột Trong nghiên cứu ca loại IIIb, ca loại IV nối mật- ruột theo Roux En Y, trường hợp loại II làm ERCP vào tuần thứ sau mổ Trong ca tổn thương đường mật can thiệp lại 5/6 (83,3%) cho kết tốt, trường hợp có biểu hẹp miệng nối mật ruột phải làm lại miệng nối sau tháng Tổn thương tạng gặp trường hợp Đây trường hợp túi mật bị viêm cấp, đại tràng ngang dính chặt 111 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SOÁ - 9/2015 vào túi mật, phẫu tích tách đại tràng khỏi túi mật làm thủng đại tràng Cả trường hợp mổ mở nhỏ, kéo đại tràng ngang để khâu lại thành đại tràng, đảm bảo an toàn cho bệnh nhân Biến chứng sau mổ có trường hợp:1 trường hợp chảy máu riềm túi mật phát vào ngày hơm sau, mổ mở tìm điểm chảy máu, đốt cầm máu trường hợp rò mật sau mổ qua ống dẫn lưu, siêu âm nhiều dịch ổ bụng, mổ lại sau ngày thấy tổn thương ống gan phải, xử trí: nối ống gan phải hỗng tràng Roux- en- Y trường hợp xuất viện, sau ngày thấy mệt mổi, sốt nhẹ, vàng da- mắt tăng, siêu âm hẹp phần thấp OMC, xử trí: ERCP đặt stent KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 32 trường hợp phải chuyển sang mổ mở có tai biến biến chứng phẫu thuật nội soi cắt TM Bệnh viện Quân Y 175 từ 7/2000- 6/2014 thu kết sau: Nguyên nhân chuyển mổ mở - Chuyển mổ mở 29 TH: khó khăn kỹ thuật 51,72%; tai biến chảy máu 24,14%; tổn thương đường mật 17,24 % Tai biến mổ biến chứng sau mổ - Tai biến mổ 15 TH: chảy máu 7(46,68%), tổn thương ĐMC 6(40 %), tổn thương tạng (13,32%) - Biến chứng sau mổ 3: chảy máu 33%, rò mật 33%, hẹp OMC 33% Biện pháp xử lý tai biến, biến chứng - Chảy máu: mổ mở cầm máu 100 % - Tổn thương ĐMC: khâu ĐMC + dẫn lưu kerh 33,3%, nối mật- ruột 66,6% - Tổn thương tạng ( tổn thương đại tràng ngang): mở nhỏ khâu mạc - Hẹp OMC: nội soi mật tụy ngược 112 dòng (ERCP) đặt stent OMC Kết điều trị Kết điều trị: tốt 96,87%; 0%; trung bình 3,12 %; xấu % TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Hoàng bắc, Bùi An Thọ (1998), “ Tổn thương đường mật phẫu thuật cắt túi mật nội soi”, Ngoại khoa, tập 33, số 6, tr 38- 45 Nguyễn Tấn Cường (1997), điều trị sỏi túi mật phẫu thuật cắt túi mật qua soi ổ bụng, Luận án PTS khoa học Y Dược TP.HCM Trần Bình Giang, Đỗ Mạnh Hùng, Đỗ Tuấn Anh (1998), “Phẫu thuật cắt túi mật nội soi Bệnh viện Việt Đức” , Ngoại khoa tập 33, số 6, tr 7- 10 Đoàn Ngọc Giao (2002), Nghiên cứu yếu tố nguy chuyển mổ mở tai biến biến chứng cắt túi mật nội soi Bệnh viện Việt- Đức, Luận văn Thạc sỹ y học HN Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Tấn Cường (2001), Cắt túi mật phẫu thuật nội soi Ngoại khoa, số 01, tr: 7- 14 Đỗ Kim Sơn cs (2003), “Nghiên cứu nguyên nhân phương pháp xử lý tai biến biến chứng phẫu thuật cắt túi mật nội soi Bệnh viện Việt Đức”, Ngoại khoa số tập 53, tr 1-9 Nguyễn Quốc Việt, Trần Bảo Long (2011), Đánh giá kết cắt túi mật nội soi Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang Ngoại khoa, số 04, tr: 31-38 Schol FPG, et al (1994), Risks factors for bile duct injury in laparoscopic cholesystectomy: Analysis of 49 case, Br J Surg, 1, 1786- 1788 Bismuth H, F lazorthes F (1982), les traumatismes operatoires de la voie biliaire principale, J Chir, 118, 10, 601- 609 ... Qua nghiên cứu 32 trường hợp phải chuyển sang mổ mở có tai biến biến chứng phẫu thuật nội soi cắt TM Bệnh viện Quân Y 175 từ 7/2000- 6/2014 thu kết sau: Nguyên nhân chuyển mổ mở - Chuyển mổ mở. .. thuật cắt túi mật nội soi Bệnh viện Việt Đức” , Ngoại khoa tập 33, số 6, tr 7- 10 Đoàn Ngọc Giao (2002), Nghiên cứu y? ??u tố nguy chuyển mổ mở tai biến biến chứng cắt túi mật nội soi Bệnh viện Việt-... Biến chứng sau mổ có trường hợp: 1 trường hợp ch? ?y máu riềm túi mật phát vào ng? ?y hơm sau, mổ mở tìm điểm ch? ?y máu, đốt cầm máu trường hợp rò mật sau mổ qua ống dẫn lưu, siêu âm nhiều dịch ổ bụng,