Bài viết Báo cáo loạt ca bệnh tràn khí trung thất tự phát được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Phổi Trung ương trình bày Tràn khí trung thất tự phát (Spontaneous pneumomediastinum) là sự xuất hiện của khí tự do trong trung thất mà không có nguyên nhân rõ ràng. Tại Bệnh viện Phổi Trung ương, từ tháng 5 năm 2012 đến tháng 10 năm 2015, có 7 trường hợp tràn khí trung thất tự phát, ),... Mời các bạn cùng tham khảo.
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC BÁO CÁO LOẠT CA BỆNH TRÀN KHÍ TRUNG THẤT TỰ PHÁT ĐƯỢC CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG Nguyễn Kim Cương, Lê Tuấn Long Trường Đại học Y Hà Nội Tràn khí trung thất tự phát (Spontaneous pneumomediastinum) xuất khí tự trung thất mà khơng có ngun nhân rõ ràng Tại Bệnh viện Phổi Trung ương, từ tháng năm 2012 đến tháng 10 năm 2015, có trường hợp tràn khí trung thất tự phát, nam giới chiếm 6/7 trường hợp, trẻ tuổi (trung bình 22 tuổi, khoảng 15 - 41 tuổi), biểu lâm sàng phổ biến đau ngực khó thở (6/7 trường hợp), tràn khí da (5/7 trường hợp) Dấu hiệu X-quang tràn khí trung thất phim thẳng thường quy (7/7 trường hợp) Điều trị bảo tồn (7/7 trường hợp) Thời gian điều trị trung bình 8,86 ngày (6 - 14 ngày) Tràn khí trung thất tự phát lành tính, gặp chủ yếu nam giới trẻ tuổi, gặp cần nghĩ tới đặc biệt có dấu hiệu tràn khí da Chẩn đốn xác định hình ảnh khí trung thất phim X-quang ngực chụp cắt lớp vi tính Từ khóa: Tràn khí trung thất tự phát, khó thở, đau ngực, tràn khí da, nam giới trẻ tuổi I ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn khí trung thất tự phát định nghĩa xuất khí tự trung thất mà khơng có nguyên nhân rõ ràng [1; 2] Những trường hợp mà nguyên nhân tràn khí trung thất rõ ràng tràn khí trung thất liên quan tới chấn thương, thủng tạng rỗng, sau thủ thuật/ can thiệp bệnh nhân, nhiễm trùng phẫu thuật… không coi tràn khí trung thất tự phát [2] Tràn khí trung thất tự phát mô tả Louis Hamman vào năm 1939, lý tràn khí trung thất tự phát gọi hội chứng Hamman [1; 2] Tràn khí trung thất xảy theo chế khác nhau: (1) khí vào trung thất thông qua Địa liên hệ: Lê Tuấn Long, Trường Đại học Y Hà Nội Email: letuanlong.hmu@gmail.com Ngày nhận: 31/8/2017 Ngày chấp nhận: 29/9/2017 TCNCYH 109 (4) - 2017 phá vỡ hàng rào da (thường phế quản thực quản); (2) Các sinh vật sống sinh khí có ổ nhiễm trùng trung thất vùng lân cận; (3) chênh lệch áp suất phế nang tổ chức kẽ phổi dẫn đến vỡ phế nang Cơ chế cuối sở sinh lý bệnh tràn khí trung thất tự phát [1] Hình Khí bên phế nang di chuyển vào bao phế quản mao mạch [6] Vỡ phế nang xuất tăng áp lực phế nang làm nghiệm pháp Valsalva; TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC giảm áp suất khoảng kẽ thở mạnh co thắt mạch máu; giảm áp suất khoang màng phổi nghiệm pháp Mueller tiến hành hen phế quản Các bất thường màng phế nang - mao mạch bệnh phổi kẽ làm vỡ phế nang Vỡ phế nang dẫn đến tích tụ khí khoảng kẽ, sau khí qua bao phế quản mao mạch vào rốn phổi trung thất (hiệu ứng Macklin) Điều xảy áp suất trung thất thấp vùng ngoại vi phổi Một vào trung thất, khí bị nén đẩy vào phần mềm vùng cổ phần mềm xung quanh khác, chí tới khoang sau phúc mạc [1; 7] Tràn khí trung thất tự phát gặp, lành tính chủ yếu gặp người trẻ tuổi [1 - 3] Đau ngực, khó thở tràn khí da biểu lâm sàng hay gặp Do tỉ lệ mắc thấp nên y văn ngồi nước liên quan chủ yếu cơng bố ca lâm sàng, loạt ca bệnh Mục tiêu nghiên cứu nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị trường hợp tràn khí trung thất tự phát Bệnh viện Phổi Trung ương; bàn luận chế cách tiếp cận xử trí II GIỚI THIỆU CA BỆNH Báo cáo hồi cứu trường hợp tràn khí trung thất tự phát chẩn đoán điều trị Bệnh viện Phổi Trung ương Các bệnh nhân vào viện trực tiếp chuyển đến từ bệnh viện khác Các thông tin thu thập từ bệnh nhân gồm: thơng tin hành nhân học, yếu tố thuận lợi, yếu tố khởi phát, triệu chứng dấu hiệu lâm sàng, thăm dò chẩn đoán, thời gian nằm viện, phương pháp điều trị thời gian nằm viện, kết điều trị [1] Yếu tố thuận lợi xem xét thói quen bệnh lý tiền sử mà tạo điều kiện thuận lợi cho xuất tràn khí trung thất tự phát Trong đó, yếu tố khởi phát định nghĩa hoạt động kiện gần (trong vòng tuần) mơ tả bệnh án ngun nhân tức có khả gây tràn khí trung thất [2; 3] Nghiên cứu đồng ý Bệnh viện Phổi Trung ương Thơng tin hồ sơ bệnh án giữ bí mật, phục vụ mục đích nghiên cứu Trong thời gian từ tháng năm 2012 đến tháng 10 năm 2015, ghi nhận trường hợp chẩn đốn điều trị tràn khí trung thất tự phát Bệnh viện Phổi Trung ương với đặc điểm sau: Lâm sàng Trong số bệnh nhân, chủ yếu nam giới (6/7, 85,7%) Tuổi trung bình 22,0 (trong khoảng 15 - 41 tuổi) Một số yếu tố thuận lợi xác định: bệnh nhân hen phế quản (28,6%) bệnh nhân có hút thuốc (28,6%) Trong yếu tố khởi phát tràn khí trung thất, ho yếu tố hay gặp (5/7, 71,4%), hen phế quản (2/7, 28,6%) vận động gắng sức (1/7, 14,3%) Bảng Tuổi, giới, yếu tố thuận lợi tiền sử, yếu tố khởi phát lý vào viện bệnh nhân TT Tuổi Giới Yếu tố thuận lợi Yếu tố khởi phát Lý vào viện 41 Nam Hút thuốc Ho Khó thở, đau ngực 22 Nam Hút thuốc Vận động gắng sức Khó thở, đau ngực TCNCYH 109 (4) - 2017 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC TT Tuổi Giới Yếu tố thuận lợi Yếu tố khởi phát Lý vào viện 15 Nam - Ho Khó thở 15 Nam Hen phế quản Ho, hen phế quản Khó thở, đau ngực 16 Nam - Ho Khó thở, đau ngực 30 Nữ Hen phế quản Cơn hen phế quản Khó thở 15 Nam - Ho Ho máu Tất bệnh nhân có nhiều triệu chứng liên quan tới tràn khí trung thất Đau ngực khó thở triệu chứng chủ yếu (6/7, 85,7%), ho (5/7, 71,4%), trường hợp ho máu Sốt (3/7, 42,9%) Tràn khí da dấu hiệu thực thể thường gặp (5/7, 71,4%) Tất vùng cổ, có trường hợp tràn khí da vùng ngực (2/7, 28,6%) Dấu hiệu co thắt phế quản (2/7, 28,6%) Bảng Các triệu chứng lâm sàng bệnh nhân TT Đau ngực Khó thở Ho Ho máu Sốt Thở nhanh (> 25 ck/ phút) Mạch nhanh (> 100 lần/ phút) Tràn khí da Co thắt phế quản + + + - + - - - + + + - - - - - + - + + + - - - - + - + + + - - - - - - + + + - + - - + - - + - - - - + + + + - + + + - - + - Cận lâm sàng Tất bệnh nhân chụp X-quang ngực, 6/7 ca chụp CT ngực Bảng Các dấu hiệu hình ảnh X-quang ngực thẳng thường quy Dấu hiệu * ** *** Tràn khí da vùng cổ Dấu hiệu vòm hồnh liên tục Hình ảnh xẹp phổi Tràn khí màng phổi + - - - - - - + - - + - - - + + + + - - - + + - - - + - TT TCNCYH 109 (4) - 2017 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC + + + + - - + + + + + - - - + + + + + - - Chú thích (*): dải sáng (hyperlucency) (dải khí) chạy song song với bờ trái bờ phải bóng tim, với đường mờ biểu thị màng phổi trung thất bị đẩy lên (**): dải sáng từ trung thất chạy lên phía cổ (***): hình sáng (khí) quanh cấu trúc trung thất động mạch chủ, khí quản, thực quản tuyến ức Dấu hiệu thấy phim X-quang: dải sáng chạy song song với bờ trái bờ phải bóng tim với đường mờ biểu thị màng phổi trung thất bị đẩy lên (7/7,100%); tràn khí da vùng cổ (5/7, 71,4%); đường sáng từ trung thất chạy lên phía cổ (5/7, 71,4%); hình ảnh khí quanh cấu trúc trung thất động mạch chủ, khí quản, thực quản tuyến ức (4/7, 57,1%), dấu hiệu vòm hồnh liên tục (1/7, 14,3%) Ngồi ra, trường hợp có xẹp phổi trường hợp có tràn khí màng phổi bên kèm theo Tất dấu hiệu tràn khí trung thất thấy phim CT ngực (7/7, 100%) Hai trường hợp nghi ngờ nguyên thủng thực quản chụp phim có uống thuốc cản quang khơng thấy bất thường Hình Hình ảnh X-quang CT ngực Hình ảnh X-quang: dải sáng chạy song song với bờ trái tim đường mờ màng phổi trung thất bị đẩy lên (mũi tên màu da cam); dải sáng chạy từ trung thất lên phía cổ hình ảnh khí quanh khí quản (mũi tên màu xám); tràn khí da vùng cổ (mũi tên màu xanh) Hình ảnh CT ngực: khí da vùng cổ (mũi tên màu trắng), khí quanh cung động mạch chủ (mũi tên màu đỏ), hình xẹp nhu mô phổi (mũi tên màu vàng) TCNCYH 109 (4) - 2017 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Điều trị Thời gian nằm viện trung bình 8,86 ngày (trong khoảng - 14 ngày) Phương pháp điều trị chủ yếu điều trị hỗ trợ, gồm: nghỉ ngơi, giảm đau, oxy liệu pháp, kháng sinh dự phòng, giãn phế quản, vitamin Tất bệnh nhân viện tình trạng ổn định, khơng ghi nhận trường hợp tái phát III BÀN LUẬN Nghiên cứu cho thấy tràn khí trung thất tự phát chủ yếu xảy nam giới trẻ tuổi Kết tương tự với nhiều báo cáo lâm sàng khác [1; 2; 4; 5] Những động tác tương tự nghiệm pháp Valsalva yếu tố khởi phát tràn khí trung thất tự phát mơ tả như: ho, hắt hơi, nơn, rặn, hít cocaine, thổi bóng Trong nghiên cứu trước đây, hen phế quản mô tả yếu tố khởi phát - 39% trường hợp yếu tố thường gặp Sử dụng chất kích thích (như cocaine, cần sa) cho có liên quan tới tràn khí trung thất tự phát Cuối cùng, động tác thở mạnh thăm dò chức hơ hấp vận động gắng sức có liên quan tới tràn khí trung thất tự phát [1] Trong nghiên cứu này, yếu tố khởi phát ho hay gặp (5/7 ca, 71,4%), hen phế quản (2/7 ca, 28,6%) vận động gắng sức (1 ca, 14,3%) Những triệu chứng thường gặp mô tả y văn đau ngực, khó thở cảm giác đau khó chịu cổ Đau ngực triệu chứng thấy nhiều báo cáo có đặc điểm đau cấp tính, sau xương ức, kiểu màng phổi lan lên cổ, vai sau lưng Những triệu chứng gặp gồm ho, nuốt khó, nuốt đau, đau lưng đau bụng Trong loạt ca bệnh này, biểu lâm sàng hay gặp là: đau ngực, khó thở, ho tràn khí da, nhận xét tương tự TCNCYH 109 (4) - 2017 nghiên cứu khác [1; 2; 4] Toàn trạng bệnh nhân tràn khí trung thất tự phát thường tốt, huyết động ổn định Tràn khí da – đặc biệt cổ - gặp 40 - 100% trường hợp dấu hiệu thực thể hay gặp [1; 2; 4] Đặc điểm phù hợp với nghiên cứu tất 7/7 trường hợp có tràn khí da vùng cổ, trường hợp có tràn khí da vùng ngực (2/7, 28,5%) Chẩn đốn tràn khí trung thất xác định dựa phim X-quang ngực thẳng nghiêng thường quy Phim chụp nghiêng cần thiết số tác giả thấy có tới 50% số ca khơng chẩn đốn chụp phim ngực thẳng [4] Tràn khí trung thất có dấu hiệu phim X-quang như: dải sáng chạy song song với bờ trái bóng tim với đường mờ biểu thị màng phổi trung thất bị đẩy lên; đường sáng từ trung thất chạy lên phía cổ; hình ảnh khí quanh cấu trúc trung thất động mạch chủ, khí quản, thực quản tuyến ức; dấu hiệu vòm hồnh liên tục [2], hình khí da (đặc biệt cổ gặp ngực) quan sát thấy nhiều trường hợp Trong nghiên cứu này, thấy dấu hiệu X-quang gợi ý tràn khí trung thất ca Tuy nhiên, nghiên cứu 33 bệnh có đến 30% trường hợp bị tràn khí trung thất tự phát có hình ảnh X-quang bình thường, trường hợp phát dựa hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực [8] Phim CT ngực có khả phát tràn khí trung thất bệnh nhân có khí trung thất [1; 2] Chẩn đoán phân biệt tràn khí trung thất tự phát gồm: hội chứng vành cấp, viêm màng ngồi tim, tràn khí màng phổi, nhồi máu phổi, thủng/ vỡ khí phế quản hội chứng Boerhaave Hội chứng Boerhaave, thủng thành thực quản tự phát nơn, tình trạng TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC nghiêm trọng nhất, nhiều điểm giống Tràn khí trung thất tự phát, cần phải chẩn đốn phân biệt Cả hai có yếu tố khởi phát (ho, nôn, gắng sức), biểu lâm sàng đau ngực, khó thở, đau cổ, tràn khí trung thất tràn khí da Ngồi ra, hội chứng Boerhaave có dấu hiệu khác như: tình trạng khơng ổn định bệnh nhân với mạch nhanh, thở nhanh, sốt, tụt huyết áp tràn khí-tràn dịch màng phổi [1; 2; 4] Trong nghiên cứu chúng tơi, có trường hợp chụp CT lồng ngực trường hợp chụp dày-thực quản có uống thuốc cản quang để loại trừ thủng thực quản Do đó, chúng tơi gợi ý cách tiếp cận xử trí tràn khí trung thất sơ đồ Tất bệnh nhân sau nôn nhiều, nôn mạnh, sau thủ thuật nội soi thực quản, xuất dấu hiệu tràn khí trung thất với tình trạng nhiễm trùng, khó thở tăng dần, nên chụp phim dày - thực quản có uống thuốc cản quang loại trừ thủng thực quản, phim không loại trừ hội chứng Boerhaave, cần định chụp CT lồng ngực có uống thuốc cản quang nội soi dày thực quản, kết hợp nội soi phế quản nghi ngờ có rò khíphế quản thực quản Kết điều trị nghiên cứu tương tự báo cáo trước không ghi nhận trường hợp tử vong sau tràn khí trung thất tự phát Khơng có trường hợp tái phát Trong y văn gặp trường hợp tái phát thường đáp ứng tốt với điều trị bảo tồn Điều trị bảo tồn tràn khí trung thất tự phát bao gồm: nghỉ ngơi, giảm đau thở oxy hỗ trợ trường hợp bệnh nhân khó thở Tất bệnh nhân nghiên cứu đáp ứng tốt với điều trị viện sau - 14 ngày [1 - 5] Hình Sơ đồ tiếp cận xử trí trường hợp nghi ngờ tràn khí trung thất tự phát [1] TCNCYH 109 (4) - 2017 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC IV KẾT LUẬN Tràn khí trung thất tự phát bệnh lý gặp, lành tính gặp chủ yếu nam giới trẻ tuổi Cơ chế sinh lý bệnh chênh lệch áp lực phế nang khoảng kẽ phổi, dẫn đến vỡ phế nang, khí thoát lách vào tổ chức lỏng lẻo bao quanh phế quản, mạch máu, bóc tách vào trung thất hướng lên Tam chứng lâm sàng bao gồm: đau ngực, khó thở tràn khí da vùng cổ Thăm dò chẩn đốn cho tràn khí trung thất phim X-quang ngực thẳng nghiêng, CT ngực có giá trị chẩn đốn xác định đặc biệt trường hợp tràn khí Mặc dù bệnh gặp tràn khí trung thất nên đặt chẩn đốn phân biệt bệnh nhân có đau ngực, khó thở cấp Phân biệt tràn khí trung thất tự phát với hội chứng Boerhaave cần đặt bệnh nhân có nguy thủng thực quản, định chụp X-quang CT dày - thực quản có cản quang, nội soi dày có giá trị Phần lớn tràn khí trung thất tự phát đáp ứng tốt với điều trị bảo tồn, khơng có trường hợp tái phát [1] Lời cảm ơn Chúng xin cam đoan nghiên cứu không trùng lặp với nghiên cứu khác Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan Chúng xin chân thành cảm ơn Phòng Kế hoạch Tổng hợp, lãnh đạo Bệnh viện Phổi Trung ương tạo điều kiện thuận lợi để chúng tơi hồn thành nghiên cứu Chúng tơi xin cảm ơn bác sĩ nội trú chuyên ngành Lao khóa 39, 40 Trường Đại học Y Hà Nội giúp đỡ chúng tơi q trình thực nghiên cứu TCNCYH 109 (4) - 2017 TÀI LIỆU THAM KHẢO S Kelly, S Hughes, S Nixon et al (2010) Spontaneous pneumomediastinum (Hamman's syndrome) Surgeon 8(2), 63 - 66 I Macia, J Moya, R Ramos et al (2007) Spontaneous pneumomediastinum: 41 cases Eur J Cardiothorac Surg 31(6), 1110 - 1114 V Perna, E Vila, J J Guelbenzu et al (2010) Pneumomediastinum: is this really a benign entity? When it can be considered as spontaneous? Our experience in 47 adult patients Eur J Cardiothorac Surg 37(3), 573 - 575 K Takada, S Matsumoto, T Hiramatsu et al (2008) Management of spontaneous pneumomediastinum based on clinical experience of 25 cases Respir Med 102(9), 1329 - 1334 A Campillo-Soto, A Coll-Salinas, V Soria-Aledo et al (2005) Spontaneous Pneumomediastinum: Descriptive Study of Our Experience With 36 Cases Archivos de Bronconeumología 41(9), 528 - 531 Broaddus V.C, Mason R.J, Ernst J.D et al (2016) Disorders Of The Mediastinum, Murray & Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, Sixth Edition Elsevier Saunders 2, 1496 - 1510 V K Kouritas, K Papagiannopoulos, G Lazaridis et al (2015) Pneumomediastinum Journal of Thoracic Disease 7(1), S44 - S49 T Kaneki, K Kubo, A Kawashima et al (2000) Spontaneous pneumomediastinum in 33 patients: yield of chest computed tomography for the diagnosis of the mild type Respiration 67(4), 408 - 411 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Summary CASE SERIES REPORT OF SPONTANEOUS PNEUMOMEDIASTINUM DIAGNOSED AND TREATED IN NATIONAL LUNG HOSPITAL Spontaneous pneumomediastinum is the presence of free air in the mediastinum in the absence of any obvious precipitating cause A total of patients with spontaneous pneumomediastinum were diagnosed and treated in National Lung Hospital from May 2012 to October 2015 Male (6/7 cases), young (mean age 22, range 15 - 41), the most common clinical manifestations are chest pain and dyspnea (6/7 cases), subcutaneous emphysema (5/7 cases) Signs of pneumomediastinum on conventional chest X-ray were found in 7/7 cases Observed and symptomatic treatment were indicated in 7/7 cases The average length of hospital stay was 8.86 days (range - 14 days) Spontaneous pneumomediastinum is a benign illness, predominantly affects young males In spite of an uncommon condition, spontaneous pneumomediastinum should be included in the differential diagnosis of patients with subcutaneous emphysema Definitive diagnosis is made by detecting mediastinal air on chest X-ray or computed tomography Key words: Spontaneous pneumomediastinum, dyspnea, chest pain, subcutaneous emphysema, young males TCNCYH 109 (4) - 2017 ... trí II GIỚI THIỆU CA BỆNH Báo cáo hồi cứu trường hợp tràn khí trung thất tự phát chẩn đoán điều trị Bệnh viện Phổi Trung ương Các bệnh nhân vào viện trực tiếp chuyển đến từ bệnh viện khác Các thông... có khả phát tràn khí trung thất bệnh nhân có khí trung thất [1; 2] Chẩn đốn phân biệt tràn khí trung thất tự phát gồm: hội chứng vành cấp, viêm màng ngồi tim, tràn khí màng phổi, nhồi máu phổi, ... chủ yếu cơng bố ca lâm sàng, loạt ca bệnh Mục tiêu nghiên cứu nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị trường hợp tràn khí trung thất tự phát Bệnh viện Phổi Trung ương; bàn luận