Báo cáo loạt ca bệnh nhi xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch sau tiêm phòng tại Viện Huyết học Truyền máu trung ương 2016–2017

Bài viết mô tả một số đặc điểm của loạt ca bệnh nhi Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch sau tiêm phòng và bước đầu đánh giá kết quả điều trị Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch sau tiêm phòng ở trẻ em tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương giai đoạn 2016-2017.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học BÁO CÁO LOẠT CA BỆNH NHI XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH SAU TIÊM PHÒNG TẠI VIỆN HUYẾT HỌC TRUYỀN MÁU TRUNG ƯƠNG 2016 – 2017 Trần Thu Thủy*, Dương Thị Hưng*, Hoàng Thị Hồng**, Trần Quỳnh Mai*, Mai Lan*, Bạch Quốc Khánh* TĨM TẮT Mục tiêu: Mơ tả số đặc điểm loạt ca bệnh nhi Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch sau tiêm phòng bước đầu đánh giá kết điều trị Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch sau tiêm phòng trẻ em Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương giai đoạn 2016-2017 Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca 45 ca bệnh nhi xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch sau tiêm phòng Kết quả: Giới nam chiếm ưu thế, phần lớn nằm độ tuổi 1-6 tháng tuổi; vaccine Quinvaxem vaccine BCG tác nhân chủ yếu (44,5% 31,1%).Thời điểm xuất triệu chứng bệnh thay đổi theo loại vaccine, nhóm tiêm Quinvaxem phần lớn triệu chứng bệnh xuất sớm trước ngày (45%), nhóm tiêm vaccine BCG chủ yếu lại xuất muộn sau 28 ngày (57,2%) Hầu hết bệnh nhi có biểu xuất huyết da niêm mạc (82%), trường hợp bị xuất huyết nội sọ Số lượng tiểu cầu lúc nhập viện thấp, với số trung vị khoảng 10 G/L Hai phương pháp điều trị chủ yếu corticoid (64,4%) IVIG (22,65%) Tỷ lệ đáp ứng khỏi bệnh cao (93%) Kết luận: Ghi nhận loạt ca bệnh nhi bị Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch có tiền sử tiêm phòng gần thời điểm phát bệnh Hầu hết diễn biên cấp tính đáp ứng tốt với điều trị Chúng tơi chưa có chứng chứng minh tình trạng Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch bệnh nhi tiêm phòng Cần có nghiên cứu sâu hơn, rộng mối liên quan tiêm phòng Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch trẻ em Từ khóa: xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch, tiêm phòng vaccine ABSTRACT CASE SERIES REPORT OF IMMUNE THROMBOCYTOPENIA PURPURA IN CHIDREN FOLLOWED VACCINATION IN NATIONAL INSTITUTE OF HEMATOLOGY AND BLOOD TRANSFUSION, 2016-2017 Tran Thu Thuy, Duong Thi Hung, Hoang Thi Hong, Tran Quynh Mai, Mai Lan, Bach Quoc Khanh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 – No - 2019: 223 - 229 Objectives: Describe some characteristics of the series of pediatric patient with ITP followed vaccination and initially assess the results of treatment at the National Institute of Hematology - Blood Transfusion period 2016-2017 Methods: The study describes a series of 45 pediatric patients with ITP followed vaccination Results: Male gender predominates, mostly in the age of 1-6 months; Quinvaxem vaccine and BCG vaccine are two main agents (44.5% and 31.1%) At the time of the occurrence of disease, symptoms varying according to the type of vaccine, for Quinvaxem, ITP mostly appear before days (45%); For BCG vaccine, it mainly occurs later than 28 days (57.2%) Most pediatric patients present with subcutaneous and mucosal hemorrhage (82%), with no cases of intracranial hemorrhage The platelet count at admission is low, with a median number of about 10 G/L The two main methods are corticosteroids (64.4%) and IVIG (22.65%) The response rate is high (93%) *Viện Huyết học Truyền máu Trung Ương **Đại học Y Hà Nội Tác giả liên lạc: ThS.BS Trần Thu Thủy ĐT: 0902282824 Email: bsthuthuy@gmail.com Hội Nghị Khoa Học BV Truyền máu Huyết học 223 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Conclusion: Record series of pediatric patients with ITP after a recent vaccination Most are acute and respond well to treatment We have no evidence to prove that ITP in these patients is due to vaccination Further and more extensive research is necessary for clarify the relationship between vaccination and ITP Key words: immune thrombocytopenic purpura, vaccination Mô tả số đặc điểm loạt ca bệnh nhi ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch sau tiêm phòng Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch Bước đầu đánh giá kết điều trị (Immune thrombocytopenic purpura – ITP) bệnh nhi Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch sau bệnh bất thường chảy máu tiêm phòng phổ biến trẻ em, với tỷ lệ khoảng 4/100 ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU 000 trẻ/ năm(2,6) Theo tác giả Mai Lan cộng sự, bên cạnh Lơ xê mi cấp, Xuất huyết giảm Đối tượng nghiên cứu tiểu cầu miễn dịch hai bệnh chiếm Tiêu chuẩn lựa chọn tỷ lệ cao mơ hình bệnh tật Tất trẻ em (độ tuổi từ đến 16 tuổi) nhóm mắc khoa Bệnh máu trẻ em, Viện chẩn đoán Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch Huyết học–Truyền máu Trung ương (32,9%)(7) lần đầu nhập điều trị Viện Huyết học- Truyền Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch trẻ em máu Trung Ương thường có biểu cấp tính, lành tính, đáp Bệnh nhi có tiền sử tiêm phòng vòng ứng hồn toàn 80-90% sau tháng dùng thuốc 42 ngày trước (từ ngày thứ đến ngày thứ 42 hay không điều trị, nhiên giai đoạn sau tiêm phòng) cấp có xuất huyết não – màng não bệnh nhân tử vong(9) Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch trẻ em xuất sau nhiễm virus EBV, CMV, thủy dậu, sởi, Rubella, virus viêm gan (A, B, C), sau nhiễm trùng đường hô hấp trên, viêm dày ruột sau tiêm phòng(13), có loại vaccin chứng minh có mối liên quan thực gây Giảm tiểu cầu miễn dịch trẻ em vaccine Sởi- quai bịrubella (MMR) với tỷ lệ - 3/100 000 liều vaccine tiêm(11) Tuy nhiên có nhiều báo cáo nước ngồi nước nghiên cứu mô tả ca bệnh Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch trẻ em xuất sau tiêm phòng số loại vaccine khác Tiêm chủng hoạt động phổ biến trẻ em từ sinh ra, bên cạnh biến chứng khác, Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch cần đặc biệt ý, chúng tơi thực “Báo cáo loạt ca bệnh nhi Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch sau tiêm phòng Viện Huyết học– Truyền máu Trung Ương giai đoạn 20162017”, với mục tiêu sau: 224 Tiêu chuẩn loại trừ Không mắc tình trạng nhiễm trùng cấp tính (nhiễm trùng đường hô hấp, viêm dày ruột, nhiễm EBV, CMV) thời điểm chẩn đốn, sau tiêm phòng đến lúc chẩn đốn Sử dụng thuốc có nguy gây giảm tiểu cầu Có dị tật bẩm sinh (do không loại trừ bất thường đáp ứng miễn dịch hay hội chứng bẩm sinh có giảm tiểu cầu) Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả loạt ca Trong khoảng thời gian từ tháng 1/2016 đến tháng 12/2017, chọn 45 trường hợp đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn tiêu chuẩn loại trừ Địa điểm nghiên cứu: Khoa Bệnh máu trẻ em, Viện Huyết học – Truyền máu trung ương Quản lý xử lý số liệu Số liệu quản lý xử lý Excell phần mềm SPSS 20.0 Hội Nghị Khoa Học BV Truyền máu Huyết học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Hình Phân bố bệnh nhi theo lứa tuổi Độ tuổi trung bình 4,21 tháng (n = 45), chiếm tỷ lệ cao bệnh nhi 1-3 tháng tuổi (Hình 1) Hình Tỷ lệ giảm tiểu cầu theo nhóm vaccine tiêm phòng (n=45) Trong nghiên cứu chúng tơi, tỷ lệ Xuất huyết giảm tiểu cầu sau tiêm phòng Quinvaxem tiêm phòng lao chiếm tỷ lệ cao (44,5%; 31,1%) (Hình 3) Đặc điểm giảm tiểu cầu đặc điểm xuất huyết bệnh nhi nghiên cứu Hình Tỷ lệ bệnh nhi theo giới tính Tỷ lệ trẻ nam chiếm phần lớn bệnh nhi nghiên cứu (83%) (Hình 2) Thời gian xuất triệu chứng xuất huyết kể từ tiêm phòng khơng giống nhau, vaccine BCG 57,2% xuất sau 28 ngày, có trường hợp xuất sớm ngày (14.2%); vaccine Quinvaxem 20% xuất muộn, 45% xuất sớm Theo thống kê chúng tơi có trường hợp xuất sau tiêm phòng ngày (Hình 4) Hình Thời gian xuất giảm tiểu cầu sau tiêm phòng Hội Nghị Khoa Học BV Truyền máu Huyết học 225 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 phòng sởi có thời gian điều trị trung bình dài (11 ngày) (Bảng 2) Bảng Số ngày điều trị để đạt số lượng tiểu cầu >100 G/L Trung bình Ngắn BCG (n=14) 4,11 Quinvaxem (n= 20) 7,62 Pentaxim (n= 4) 3,50 Infanrix Hexa (n=1) 7,0 BH- HG- UV (n=1) 1,0 Sởi (n=3) 11 MMR (n=1) VNNB (n =1) Hình Đặc điểm xuất huyết BN lúc vào viện Trong nghiên cứu chúng tôi, trẻ em bị xuất huyết giảm tiểu cầu sau tiêm phòng vào viện chủ yếu với biểu xuất huyết da (82%), 12% có xuất huyết da kèm theo xuất huyết niêm mạc miệng 6% kèm phân có máu, khơng có trưởng hợp vào viện tình trạng bị xuất huyết sọ não (Hình 5) Bảng Số lượng tiểu cầu bệnh nhi lúc vào viện BCG (n=14) Quinvaxem (n= 20) Pentaxim (n= 4) Infanrix Hexa (n=1) BH- HG- UV (n=1) Sởi (n=3) MMR (n=1) VNNB (n =1) Số lượng tiểu cầu (G/L) Trung vị Thấp Cao 15 11 65 77 10 11 13 Dài 20 18 Số lượng tiểu cầu trung bình sau tháng khám lại loại vaccine >100 G/L Có trường hợp bệnh nhi tiểu cầu thấp sau tháng, trường hợp TC 13 G/L phải nhập viện tiếp tục điều trị (Bảng 3) Bảng Số lượng tiểu cầu sau tháng khám lại Số lượng tiểu cầu (G/l) Trung bình Thấp Cao BCG (n=14) 425,57 310 532 Quinvaxem (n= 20) 303,8 13 455 Pentaxim(n= 4) 322.5 143 422 Infanrix Hexa (n=1) 123 BH- HG- UV (n=1) 554 Sởi (n=3) 186 110 262 MMR (n=1) 272 VNNB (n =1) 356 Số lượng tiểu cầu thời điểm nhập viện nhóm bệnh nhi nghiên cứu thấp 3G/l, cao 77 G/L (trường hợp nàyđã điều trị bệnh viện tuyến trước đó) (Bảng 1) Điều trị kết điều trị Truyển khối tiểu cầu điều trị corticoid phương pháp điều trị phổ biến (60%) (Hình 6) Hình Tỷ lệ bệnh nhi đáp ứng điều trị sau tháng Số ngày điều trị trung bình để số lượng tiểu cầu 100 5,44 ngày Giảm tiểu cầu sau tiêm Tỷ lệ bệnh nhân đáp ứng với điều trị cao (93%) (Hình 7) 226 Hội Nghị Khoa Học BV Truyền máu Huyết học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học Hình Tỷ lệ bệnh nhân điều trị theo phương pháp phòng Thủy đậu(11); Đài Loan: ca sau Viêm BÀN LUẬN gan B, ca sau BH-HG-UV, ca sau MMR, ca Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu sau tiêm phòng Thủy đậu Tuy nhiên Tuổi trung bình nghiên cứu chúng vaccine MMR chứng minh có tơi 4,21 tháng, thấp nghiên cứu khác, liên quan trực tiếp với tình trạng xuất huyết nghiên cứu Phan Thị Thu Trang Lâm giảm tiểu cầu trẻ em với tỷ lệ 1/ 30 000, người Thị Mỹ Bệnh viện Nhi đồng (28,5 tháng)(12), ta tìm thấy gia tăng nguy gấp lần xuất nghiên cứu Kuhne (5,7 tuổi)(5), nghiên cứu huyết giảm tiều cầu trẻ 13-24 tháng vòng Nguyễn Hồ Mai Anh 50,8 tháng tuổi(10) tuần sau tiêm phòng MMR (sởi, quai bị, Trẻ nhũ nhi nghiên cứu rubella) 7/8 trường hợp xảy tuần thứ chiếm tỷ lệ cao 84,45%, đặc biệt độ tuổi 1-3 tuần thứ sau tiêm phòng(1) tháng, độ tuổi bệnh nhi bắt đầu tiêm Đặc điểm giảm tiểu cầu đặc điểm xuất huyết phòng mũi 1, vaccine BCG Thời gian xuất bệnh Theo nghiên cứu, thống kê Trên đối tượng bệnh nhi nghiên tới 83% bệnh nhi trẻ nam Kết cao cứu Qua Hình 4, thời gian xuất triệu nghiên cứu Huỳnh Nghĩa Nguyễn Anh chứng xuất huyết kể từ tiêm phòng khơng Tú(4), hay nghiên cứu Bệnh viện Nhi Đồng 2, giống nhau, vaccine BCG 57,2% xuất tỷ lệ nam/ nữ 1,2 1,26; nghiên cứu sau 28 ngày, có trường hợp Kuhne T, Imbach P, Bolton-Maggs PHB xuất sớm ngày (14.2%); vaccine thấy tỷ lệ nam cao nữ (2:1)(5) Quinvaxem 20% xuất muộn, 45% Chúng tơi thống kê loại vaccine có xuất sớm.Theo E.J Woo cộng sự, phân tiền sử tiêm phòng trước trẻ bị xuất chia đối tượng thành nhóm: nhóm 1-tiêm huyết giảm tiểu cầu phải nhập viện, đo cao loại vaccine sống, nhóm 2-tiêm loại vaccine vaccine theo chương trình tiêm bất hoạt, nhóm 3- tiêm nhiều loại chủng quốc gia (Quinvaxem, 44,5%), sau có loại vaccine sống, nhóm 4vaccine BCG (31,1%), có trường hợp sau tiêm tiêm nhiều loại khơng có loại MMR Theo nhiều nghiên cứu ghi nhận vaccine sống; đồng thời phân thành XHGTC xuất sau tiêm1 số loại nhóm xuất triệu chứng theo thời gian vaccine: Ở Mỹ từ 1990 đến 2008 báo cáo 478 ca (dưới ngày, đến ≤14, 14 đến ≤28, ≥28 ngày); XHGTC sau MMR đơn độc kết hợp, 32 ca tác giả nhận thấy nhóm khơng có sau tiêm phòng viêm gan A, 47 ca sau tiêm Hội Nghị Khoa Học BV Truyền máu Huyết học 227 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 khác biệt nhiều, triệu chứng xuất huyết xuất sớm (dưới ngày) muộn (trên 28 ngày), nhóm tỷ lệ xuất huyết sớm ngày cao khoảng thời gian khác(13) Đặc điểm xuất huyết bệnh nhi nghiên cứu Xuất huyết giảm tiểu cầu thường xuất tiểu cầu 100 G/L, xuất huyết giảm tiểu cầu trẻ em thường chia thành mốc: xuất huyết da, xuất huyết niêm mạc xuất huyết nội sọ Tại thời điểm nhập viện, số trung vị số lượng tiểu cầu 10 G/l, thấp 3G/l – mức tiểu cầu nguy hiểm, ngồi tình trạng xuất huyết da, niêm mạc gây xuất huyết nội sọ dẫn đến tử vong Trong nghiên cứu chúng tôi, tất bệnh nhi có biểu xuất huyết da, đa phần dạng chấm, nốt, 12% kèm thêm xuất huyết niêm mạc miệng, 6% kèm ngồi có máu chưa có trường hợp có biểu xuất huyết nội sọ.Tuy nhiên, lâm sàng, phần lớn bệnh nhi độ tuổi nhỏ nên tình trạng xuất huyết nặng, hầu hết biểu xuất huyết da toàn thân với chấm, nốt xuất huyết dày đặc Theo nhiều nghiên cứu khác cho thấy đa phần bệnh nhi có biểu XHDD niêm mạc, nghiên cứu Black C, Kaye JA, Jick H chủ yếu XHDD,1 số phân đen, tiểu máu, trường hợp xuất huyết não (tuy nhiên trường hợp có liên quan đến chấn thương vùng đầu)(1) Thực tế phần lớn có tiểu cầu giảm ngưỡng nặng có xuất huyết nặng Như khơng thể dựa vào số lượng tiểu cầu để đánh giá bệnh nhân ln có xuất huyết nặng kèm theo, cần thận trọng trước trường hợp có xuất huyết nặng kèm theo tiểu cầu thấp Số lượng tiểu cầu lúc vào viện Theo nghiên cứu, thấy có bệnh nhi vào viện với tình trạng tiểu cầu giảm nặng, thấp G/L Một số trường hợp 228 tiểu cầu cao (cao 65 G/L 77 G/L), bệnh nhi truyền Khối tiểu cầu cấp cứu dùng corticoid bệnh viện tuyển trước chuyển lên Viện Điều trị đáp ứng điều trị Có nhiều phương pháp để điểu trị Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch, bao gồm phương pháp nội khoa phẫu thuật cắt lách Trong điều trị nội khoa, thuốc thường lựa chọn đầu tay corticoid IVIG (Itravenous immunous immunoglobulin) Trong nghiên cứu chúng tôi, phần lớn bệnh nhi điều trị corticoid (64,44%); 22,65% dùng IVIG; đa phần truyền Khối tiểu cầu kết hợp với thuốc nhằm mục đích nâng nhanh số lượng tiểu cầu khỏi mức nguy hiểm; 2% bệnh nhi có số lượng tiểu cầu >50G/l khơng có triệu chứng xuất huyết nên theo dõi số lượng tiểu cầu Theo nghiên cứu khác tác giả Neunert, tỷ lệ dùng corticoid đơn độc IVIG đơn độc tương tự nhau, 24,44% vs 24%(8) Trung bình sau 5,44 ngày nâng số lượng tiểu cầu >100G/l, có trường hợp cần ngày, số ngày điều trị dài 20 ngày tiểu cầu lên ngưỡng an toàn Sau tháng kiểm tra lại, số lượng tiểu cầu trung bình đạt 196,14G/l, nhiên 7% bệnh nhi có tiểu cầu