Đề tài có nội dung trình bày một trường hợp lâm sàng hay và hiếm gặp là hội chứng kháng phospholipis thảm khốc. Đây là một bệnh nhân nữ, 24 tuổi, vào viện và diễn biến với bệnh cảnh huyết khối đa cơ quan, khởi phát là biến cố thai lưu, sau đó xuất hiện nhồi máu gan, tổn thương não, tắc động mạch võng mạc, tổn thương thận.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP HỘI CHỨNG KHÁNG PHOSPHOLIPID THẢM KHỐC Trần Ngọc Hữu Đức*, Nguyễn Đình Khoa*, Phan Thị Xn** TĨM TẮT Chúng tơi trình bày trường hợp lâm sàng hay gặp hội chứng kháng phospholipis thảm khốc Đây bệnh nhân nữ, 24 tuổi, vào viện diễn biến với bệnh cảnh huyết khối đa quan, khởi phát biến cố thai lưu, sau xuất nhồi máu gan, tổn thương não, tắc động mạch võng mạc, tổn thương thận Xét nghiệm cho thấy có kháng thể kháng cardiolipin dương tính mạnh lần cách tuần; yếu tố kháng đơng lupus (LA) lần đầu âm tính, lần thứ dương tính sau tuần Bệnh nhân điều trị kháng đông, corticosteroid liều xung trao đổi huyết tương Kết bệnh cảnh huyết khối không tiến triển thêm, sinh hiệu ổn cho viện Từ khóa: Hội chứng kháng phospholopid, hội chứng kháng phospholipid thảm khốc ABSTRACT CATASTROPHIC ANTIPHOSPHOLIPID SYNDROME, A CASE REPORT Tran Ngoc Huu Duc, Nguyen Dinh Khoa, Phan Thi Xuan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No - 2014: 144-147 We present here an interesting and rare case of catastrophic antiphospholipid syndrome This was a 24-yearold woman hospitalized due to multiorgan thrombotic events, including stillbirth, hepatic infarction, cerebral injury, occlusion of the retinal artery, and kidney injury She had two strongly positive anti-cardiolipin antibody tests performed weeks apart The lupus anticoagulant test was initially negative, but became positive weeks later The patient was managed with anticoagulants, pulse corticosteroid, and plasma exchange Following these therapies, her condition was improved and stabilized and she was discharged after more than week hospitalization Keywords: Antiphospholipid syndrome, catastrophic antiphospholipid syndrome liệu pháp kháng đông, liều ĐẶT VẤN ĐỀ cao corticoid, thay huyết tương… mà không nên Hội chứng kháng phospholipid thảm khốc chờ đợi đủ 12 tuần để khẳng định chẩn đoán (catastrophic antiphospholipid syndrome), hay hội chứng kháng phospholipid kinh gọi hội chứng Asherson, tác giả điển theo tiêu chuẩn Sydney(7) Asherson đề nghị năm 2005 (1) Thuật ngữ BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG mô tả hội chứng bao gồm tổn thương đa quan huyết khối cộng với diện Đây bệnh nhân nữ, 24 tuổi, điều trị kháng thể kháng phospholipid Hội chứng bệnh viện Chợ Rẫy từ ngày 10/09/2012 đến ngày kháng phospholipid thảm khốc khác với hội 23/11/2012 Bệnh nhân lập gia đình tháng, chứng kháng phospholipid kinh điển chỗ có khơng sử dụng phương pháp tránh thai Bệnh tổn thương lúc nhiều quan, cộng với nhân có thai lần đầu 22 tuần, trước diễn tiến nặng nề, cần phải điều trị tích cực khơng có tiền sảy thai hay sinh non Khám * Khoa Nội Cơ Xương Khớp, ** Khoa hồi sức cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS Trần Ngọc Hữu Đức; ĐT: (084)986.522.594 Email: huuduc1984@yahoo.com 144 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 thai bác sĩ tư khơng ghi nhận bất thường Trước nhập Bệnh viện Chợ Rẫy khoảng 10 ngày, bệnh nhân tự nhiên xuất đau dội khắp bụng nên nhập Bệnh viện 115 chẩn đoán viêm ruột thừa cấp, mổ cắt ruột thừa qua nội soi Sáu ngày sau, bệnh nhân đau bụng trở lại, phát thai lưu, chuyển sang Bệnh viện Từ Dũ lấy thai lưu qua ngã âm đạo Bốn ngày sau, bệnh nhân đau bụng nhiều hơn, tiêu phân lỏng xanh đen, không sốt, siêu âm thấy gan to, dịch ổ bụng lượng nhiều, chuyển sang Bệnh viện Chợ Rẫy với chẩn đoán hậu phẫu nội soi ruột thừa ngày 10, hậu sản thai lưu ngày 4, hội chứng HELLP Lúc nhập viện bệnh nhân tỉnh táo, sinh hiệu ổn, khám lâm sàng không ghi nhận đặc biệt ngồi triệu chứng đau khắp bụng khơng kèm phản ứng phúc mạc CT-scan bụng ghi nhận có nhiều ổ tổn thương gan phải trái nghĩ nhồi máu, dịch tự ổ bụng lượng nhiều Bệnh nhân chuyển lên khoa Nội Tiêu hóa để tiếp tục theo dõi Các xét nghiệm huyết học sinh hóa giới hạn bình thường Ghi nhận có D-Dimer 9972,8 ng/mL; Coomb’s test trực tiếp gián tiếp dương tính; tổng phân tích nước tiểu có protein 100 mg/dL, khơng có hồng cầu, bạch cầu, nitrite âm tính Dịch màng bụng dịch tăng áp cửa Ngày hôm sau bệnh nhân đau bụng nhiều hơn, nội soi ổ bụng ghi nhận ổ bụng có 1000 mL dịch vàng trong, lách có nhiều ổ nhồi máu nhỏ 5mm, bề mặt gan không thấy rõ ổ nhồi máu, ruột non viêm nhẹ, khơng có đoạn nhồi máu, cách góc hồi manh tràng 80cm có chỗ khâu gập góc nhẹ Bệnh nhân mở bụng khâu tăng cường chỗ khâu hồi tràng đặt dẫn lưu Douglas Sau phẫu thuật bệnh nhân chuyển đến khoa Hồi sức cấp cứu Tại bệnh nhân lên co giật toàn thể liên tục, nhận thức với mơi trường xung quanh, xử trí midazolam truyền tĩnh mạch Sau bệnh nhân xuất thêm giảm thị lực mắt, soi đáy mắt phát tắc động mạch võng mạc CT-scan đầu, ngực, CT-scan bụng lần ghi nhận có Nghiên cứu Y học tổn thương nghĩ nhồi máu gan, tổn thương giảm đậm độ chất trắng hai bán cầu (Hình 1) Các xét nghiệm protein S, protein C, anti-thrombin III, yếu tố VIII, IX, XI, APCR, plasminogen, alpha2antiplasminogen, PAI-1 giới hạn bình thường Các xét nghiệm tầm sốt bệnh lý tự miễn ANA, anti-dsDNA anti-Smith âm tính Lupus anticoagulant (LA) 0,92R (bình thường 280 IU/mL (bình thường < 20), anticardiolipin IgM 101 IU/mL (bình thường < 20) A B Hình – a: tổn thương giảm đậm độ chất trắng bán cầu não (mũi tên), b: nhồi máu đa ổ gan phải trái (mũi tên) Bệnh nhân điều trị với enoxaparine (1mg/kg/ngày), gối đầu với acenocoumarin (Sintrom) uống, kết hợp với methyl prednisolone liều xung truyền tĩnh mạch (1 g/ngày x ngày) trao đổi huyết tương ngày với huyết tương tươi đông lạnh Kết thúc đợt thay huyết tương bệnh nhân làm lại xét nghiệm anticardiolipin; kết IgG > Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 145 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 280 IU/mL, IgM 30,5 IU/mL Sau bệnh nhân khơng xuất thêm huyết khối quan khác, khơng co giật, nhiên phải điều trị khoa Hồi sức tích cực viêm phổi bệnh viện cai máy khó khăn tháng, trước chuyển đến khoa Huyết học điều trị tiếp Bệnh nhân sau ổn, cho viện trì kháng đông uống Các xét nghiệm làm lại trước xuất viện (cách lần xét nghiệm đầu tuần) cho thấy LA 1.85R ( 280 IU/mL, IgM 40,5 IU/mL BÀN LUẬN Hội chứng kháng phospholipid thảm khốc dạng lâm sàng gặp, chiếm duới 1% trường hợp hội chứng kháng (3,4) phospholipid Từ năm 2000 nay, theo thống kê Diễn đàn Kháng phospholipid châu Âu ghi nhận có 400 trường hợp kháng phospholipid thảm khốc(3), có 281 trường hợp theo dõi tại(3) Tỷ lệ tử vong hội chứng kháng phospholipid thảm khốc cao; trước năm 2000 53%, từ năm 2001 – 2005 tỷ lệ giảm xuống đáng kể 33,3%(4) Với tổn thương gan, thai lưu, nhồi máu lách, tắc động mạch võng mạc, tổn thương thần kinh trung ương (co giật, nhận thức) thận (tiểu đạm) xảy vòng tuần, kèm theo có kháng thể kháng phospholipid dương tính lần cách tuần hình ảnh học tắc nghẽn mạch máu CT-scan, bệnh nhân chúng tơi chẩn đốn hội chứng kháng phospholipid thảm khốc, dựa theo tiêu chuẩn Asherson(2) Bệnh nhân có bệnh cảnh tương đối điển Cervera mơ tả: nữ giới chiếm 72% tổng số 281 bệnh nhân theo dõi từ 2001 tới nay, 46% trường hợp khởi phát bệnh bị huyết khối lần đầu(3), tổn thương thận thường gặp với tần suất 73%, quan khác gặp gan 34%, lách 18%, tổn thương võng mạc có vài ca(1) Tương tự y văn cho biết có tới 46% trường hợp khơng tìm thấy ngun nhân hội 146 chứng này(3), bệnh nhân chẩn đoán hội chứng kháng phospholipid thảm khốc nguyên phát Yếu tố thúc đẩy tìm 60% trường hợp kháng phospholipid thảm khốc Các yếu tố thúc đẩy thường gặp gồm có nhiễm trùng (22%), chấn thương (14%), rối loạn đông máu (7,2%), ung thư (16,8%), thai kỳ (4,6%), đợt bùng phát lupus (3%)(1) Bệnh nhân phẫu thuật viêm ruột thừa, mang thai 22 tuần, có đồng thời yếu tố nguy nhiễm trùng, chấn thương thai kỳ Có xét nghiệm tiêu chuẩn Asherson yếu tố LA, kháng thể kháng cardiolipin kháng thể kháng β-glycoprotein-I(2), xét nghiệm LA cho đặc hiệu nhạy so với kháng thể kháng cardiolipin(6) Khoảng 80% bệnh nhân có LA dương tính có kháng thể kháng cardiolipin dương tính, ngược lại 20% bệnh nhân có anticardiolipin dương tính có LA dương tính(5) Điều giải thích bệnh nhân chúng tơi có xét nghiệm anti-cardiolipin dương tính LA lại âm tính Ngược lại, xét nghiệm anti-cardiolipin β-glycoprotein I nhạy khơng đặc hiệu chẩn đốn hội chứng kháng phospholipid Thực vậy, kháng thể kháng cardiolipin hiệu giá thấp tìm thấy máu 10% người hiến máu khỏe mạnh, nhiên kháng thể dương tính với hiệu giá cao gặp 1% trường hợp người bình thường(8) Về mặt điều trị, khởi động điều trị mà không đợi đến tuần sau tình trạng bệnh nhân nặng, huyết khối nhiều nơi, cộng với hiệu giá kháng thể anticardiolipin lúc đầu cao Hướng dẫn điều trị gần nhất(2) khuyến cáo kháng đông phối hợp với corticosteroid liều xung xem phương pháp điều trị hàng đầu, phối hợp thêm với thay huyết tương IVIG Cervera cho biết liệu pháp điều trị hiệu có lẽ kháng đông kết hợp với corticoid liều xung thay huyết tương, với tần suất hồi phục Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 đạt tới 77,8%(3) Bệnh nhân điều trị kháng đông kết hợp với corticosteroid liều xung thay huyết tương cho thấy kết khả quan KẾT LUẬN Hội chứng kháng phospholipid thảm khốc hội chứng gặp, tỷ lệ tử vong cao Biểu lâm sàng chủ yếu tổn thương đa quan dạng nhồi máu mạch máu nhỏ xảy đồng thời xét nghiệm kháng thể kháng phospholipid dương tính Nguyên nhân bệnh chưa rõ ràng Trong chưa có liệu pháp điều trị coi tối ưu, phương pháp điều trị cho kết tốt kháng đông kết hợp với corticoid liều xung thay huyết tương Nghiên cứu Y học syndrome: international consensus statement on classification criteria and treatment guidelines" Lupus, 12(7), 530-534 Cervera R (2012), "CAPS Registry" Lupus, 21(7), 755-757 Cervera R (2012), "8th International Congress on Autoimmunity: new perspectives for refractory catastrophic antiphospholipid syndrome" Expert Rev Clin Immunol, 8(7), 617-619 Cervera R, Piette JC, Font J, Khamashta MA, Shoenfeld Y, Camps MT, etal (2002), "Antiphospholipid syndrome: clinical and immunologic manifestations and patterns of disease expression in a cohort of 1,000 patients" Arthritis Rheum, 46(4), 1019-1027 Galli M, Luciani D, Bertolini G, Barbui T (2003), "Lupus anticoagulants are stronger risk factors for thrombosis than anticardiolipin antibodies in the antiphospholipid syndrome: a systematic review of the literature" Blood, 101(5), 1827-1832 Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, Branch DW, Brey RL, Cervera R., et al (2006), "International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS)" J Thromb Haemost, 4(2), 295-306 Petri M (2000), "Epidemiology of the antiphospholipid antibody syndrome" J Autoimmun, 15(2), 145-151 TÀI LIỆU THAM KHẢO Asherson RA (2005), "Multiorgan failure and antiphospholipid antibodies: the catastrophic antiphospholipid (Asherson's) syndrome" Immunobiology, 210(10), 727-733 Asherson RA, Cervera R, de Groot PG, Erkan D, Boffa MC, Piette JC, et al (2003), "Catastrophic antiphospholipid Ngày nhận bài: 05/03/2013 Ngày phản biện đánh giá báo: 20/08/2013 Ngày báo đăng: 30/05/2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 147 ... 46% trường hợp khơng tìm thấy ngun nhân hội 146 chứng này(3), bệnh nhân chẩn đoán hội chứng kháng phospholipid thảm khốc nguyên phát Yếu tố thúc đẩy tìm 60% trường hợp kháng phospholipid thảm khốc. .. phospholipid châu Âu ghi nhận có 400 trường hợp kháng phospholipid thảm khốc( 3), có 281 trường hợp theo dõi tại(3) Tỷ lệ tử vong hội chứng kháng phospholipid thảm khốc cao; trước năm 2000 53%, từ... IU/mL BÀN LUẬN Hội chứng kháng phospholipid thảm khốc dạng lâm sàng gặp, chiếm duới 1% trường hợp hội chứng kháng (3,4) phospholipid Từ năm 2000 nay, theo thống kê Diễn đàn Kháng phospholipid