Nhân một trường hợp bệnh chẩn đoán hội chứng kháng phospholipid

Hội chứng kháng phospholipid là sự kết hợp của kháng thể kháng phospholipids với biểu hiện lâm sàng huyết khối ở nhiều cơ quan khác nhau, sảy thai liên tiếp, giảm tiểu cầu. Và nghiên cứu nhằm báo cáo 1 ca bệnh được chẩn đoán hội chứng kháng phospholipid với biểu hiên suy thận mạn giai đoạn cuối và tắc mạch chi, với mục tiêu hướng dẫn chẩn đoán sớm và điều trị bệnh.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP BỆNH CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG KHÁNG PHOSPHOLIPID Nguyễn Trường Sơn* TÓM TẮT Hội chứng kháng Phospholipid kết hợp kháng thể kháng phospholipids với biểu lâm sàng huyết khối nhiều quan khác nhau, sảy thai liên tiếp, giảm tiểu cầu Chúng tơi báo cáo ca bệnh chẩn đốn hội chứng kháng Phospholipid với biểu hiên suy thận mạn giai đoạn cuối tắc mạch chi, với mục tiêu hướng dẫn chẩn đoán sớm điều trị bệnh Từ khóa: Hội chứng kháng Phospholipid, kháng thể kháng Cardiolipin, tắc mạch ABSTRACT CASE STUDY: A YOUNG PATIENT DIAGNOSED ANTI-PHOSPHOLIPID SYNDROME Nguyen Truong Son * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No – 2011: - 13 Antiphospholipid syndrome is defined by two major components: the occurrence of at least one clinical feature from a diverse list of potential disease manifestations the most common of which are venous or arterial thromboses, recurrent fetal loss, thrombocytopenia and persistent presence in the serum of at least one of type of antiphospholipid antibody We report the clinical and instrumental findings in a young patient with end-stage renal failure, thrombose and antiphospholipid antibody Physicians should have high degree of suspicion in patient with thrombotic syntoms, thrombocytopenia if they are to detect and treat this condition early Key words: Antiphospholipid syndrome, anticardiolipin, thrombose thận viêm cầu thận mạn” Bệnh án Bệnh nhân: Lê Thị Tiến, nữ, sinh năm 1992 Lý nhập viện: Đau nhức, tím đầu ngón tay, chân - 6/2008, chẩn đoán “Suy thận mạn giai đoạn cuối”, chạy thận nhân tạo định kì Bệnh viện Chợ Rẫy - 3/2010, làm FAV, điều trị ngoại trú khoa Nội thận Bệnh sử: Bệnh nhân điều trị ngoại trú khoa nội thận, chẩn đoán “suy thận mạn giai đoạn cuối, tắc mạch mạn tính đầu chi”, điều trị thẩm phân phúc mạc, giãn mạch, giảm đau Khoảng tuần trước nhập viện bệnh nhân thấy đau, tím chảy dịch đầu ngón tay chân tăng dần nhập viện Tiền căn: - 11/2007: Mổ cắt ruột thừa nội soi (Chợ Rẫy) Sau mổ tuần (12/2007) bệnh nhân phù toàn thân, tiểu máu, điều trị Bệnh viện Bạch Mai- Hà Nội tháng với chẩn đoán “ Suy - 8/2010, 9/2010, điều trị khoa 7B1 với chẩn đoán “viêm tắc mạch mạn tính/ suy thận giai đoạn cuối” (thuốc: giảm đau, giãn mạch, chống ngưng tập tiểu cầu) Lâm sàng: - HA 130/80 mmHg - Phù nhẹ chi - Thiếu máu - Hoại tử, chảy dịch đốt ngón 2,3,4,5 bàn tay phải, đốt ngón 2,3,4 bàn tay trái, ngón 1,2,3,4,5 chân phải trái * Giám Đốc BV Chợ Rẫy; Tác giả liên lạc: Nguyễn Trường Sơn ĐT: 38554137 Email: truongson@choray.vn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Kết xét nghiệm: Giảm tiểu cầu dai dẳng? Hemoglobin 50 g/l, Bạch cầu: 3,45 G/l , Tiểu cầu: 152 G/l Fibrinogen 4,54 g/l, PT 13,2 giây, INR 1,07, APTT 52 giây Suy thận Cần làm thêm xét nghiệm ? Vấn đề chẩn đốn hướng xử trí, điều chỉnh rối loạn đơng máu trước mổ? BUN 48 mg %, Creatinin 5,25 mg% Chẩn đoán lúc vào viện: Hoại tử tắc mạch đầu chi/ Suy thận mạn giai đoạn cuối thẩm phân phúc mạc Kết xét nghiệm APTT 74 giây Mixtest: dương tính (sau trộn APTT 63,9 giây) Diễn biến trình điều trị: Sau nhập viện bệnh nhân truyền máu, thẩm phân phúc mạc, giảm đau, giãn mạch Bệnh cảnh lâm sàng không cải thiện, đầu chi hoại tử tắc mạch đau nhiều nhiễm trùng hoại tử Bệnh nhân định cắt cụt đầu ngón hoại tử Tóm lược q trình điều trị trước: - 11/2007: Bệnh nhân nhập cấp cứu đau bụng hố chậu phải, xét nghiệm ghi nhận số lượng tiểu cầu 48 G/l, APTT 51,3 giây, chẩn đốn “rối loạn đơng máu hậu quả/viêm ruột thừa” Truyền 10 đơn vị tiểu cầu + 02 đơn vị plasma tươi đông lạnh trước mổ Sau mổ cắt ruột thừa nội soi, bệnh ổn định - 12/2007- 5/2008: Sau mổ cắt ruột thừa tuần: bệnh nhân phù to toàn thân, tiểu máu Điều trị Bệnh viện Bạch Mai- Hà Nội tháng, chẩn đoán “ suy thận viêm cầu thận” - Từ 6/2008 điều trị "Suy thận mạn giai đoạn cuối" Bệnh viện Chợ Rẫy, xét nghiệm ghi nhận có đợt giảm số lượng tiểu cầu dao động 40- 80 G/l, APTT kéo dài 50-120 giây - 8/2010 9/2010: nhập 7B1 lần đau nhức, tím đầu ngón tay chân, chẩn đoán "viêm tắc mạch ngoại vi bàn tay bàn chân/ suy thận mạn giai đoạn cuối", xét nghiệm tiểu cầu 27- 56 G/l Điều trị giảm đau, giãn mạch, chống ngưng tập tiểu cầu Vấn đề đặt ra: Bệnh nhân nữ, trẻ, biểu lâm sàng tắc mạch, không rõ yếu tố nguy ? Xét nghiệm APTT kéo dài ? Nghiên cứu Y học ANA dương tính, anti DsDNA 52,2 U/l Kháng thể kháng phospholipid IgG 15.8 U/l, IgM 16.4 U/l DDimer 1590ng/ml Chẩn đoán: Hoại tử tắc mạch đầu chi – suy thận mạn giai đoạn cuối / Hội chứng kháng phospholipid Điều trị kết ban đầu: - Cắt cụt đầu chi hoại tử - Chống đông heparin, sau trì chống đơng sintrom - Corticoid - Kết ban đầu: khơng có tắc mạch tái diễn, số lượng tiểu cầu tăng: 100 G/l, APTT 45 giây Bàn luận Đây ví dụ hội chứng kháng phospholipid (antiphospholipid syndrome APLs) Bệnh thường gặp phụ nữ trẻ, biểu lâm sàng tắc mạch sảy thai liên tiếp Tỷ lệ mắc bệnh chung quần thể 2-4 %, khoảng 50 % APLs nguyên phát, APLs thứ phát nhiều bệnh lý khác điển hình lupus ban đỏ hệ thống (chiếm khoảng 30 %)(6) Vài nét lịch sử Từ năm 1906 Bordet Wasseman đưa xét nghiệm huyết học chẩn đoán giang mai, người ta nhận thấy tồn phản ứng dương tính giả, đặc biệt quan sát phụ nữ trẻ bị bệnh Lupus Năm 1963, Bowie phát kháng đông lưu hành (kháng đông Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Lupus) thường kết hợp với huyết khối động mạch tĩnh mạch Năm 1980, Sonlier Bofa nhận thấy kháng đông lưu hành liên quan đến trường hợp sảy thai liên tiếp Năm 1983 Harris nghiên cứu hiểu chế của không tương đồng phản ứng huyết học phát chống cardiolipin nhờ xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang Bốn năm sau phát cho phép nhận diện hội chứng kháng phospholipid Những tiêu chuẩn hội chứng đặc biệt tiêu chuẩn sản khoa khẳng định vào năm 1999(3,4,5) Định nghĩa phospholipid hội chứng kháng Hội chứng kháng phospholipid định nghĩa kết hợp kháng thể kháng phospholipid (antiphospholipid - aPL) với biểu lâm sàng huyết khối (động mạch, tĩnh mạch mao mạch), sẩy thai liên tiếp giảm tiểu cầu(1,2) Bệnh thứ phát xảy diện lupus ban đỏ hệ thống, bệnh lí tự miễn khác bệnh lý ác tính, nhiễm trùng nặng…Bệnh nguyên phát khơng tìm thấy ngun nhân Bảng 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán APLs - Một biểu lâm sàng số: + ≥ lần huyết khối động mạch, tĩnh mạch, mao mạch khẳng định chẩn đoán hình ảnh tổ chức học + Những biến chứng sản khoa: ≥ lần sảy thai tự nhiên liên tiếp (trước 10 tuần) khơng giải thích ≥ thai chết lưu (sau 10 tuần) khơng giải thích với phơi thai, hình thái bình thường ≥ lần đẻ non (trước 34 tuần) với thai nhi hình thái bình thường tiền sản giật nặng, sản giật suy rau thai - Và xét nghiệm sinh học bất thường (2 lần xác định cách tháng) số: + Kháng đông lưu hành typ lupus + Kháng thể kháng cardiolipin typ IgG IgM + Kháng thể kháng β2 glycoprotein I (β2 GPI) typ IgG IgM Sinh bệnh học Kháng nguyên: 10 Kháng nguyên phospholipid (PL) gây bệnh PL tích điện âm phosphatidylserin, cardiolipin, phosphatidylinositol acid phosphatidic Ngồi phosphatidylethalaminmột PL trung tính mục tiêu aPL kháng nguyên tồn dạng hexagonale Kháng thể: Các aPL có typ IgG, IgM, IgA IgA không ý nhiều, IgA thường có đồng thời với isotyp khác Khi IgM xuất đơn độc, thường tượng thoáng qua, khơng có biến chứng lâm sàng phối hợp liên quan đến nhiễm trùng dùng vài loại thuốc IgG isotyp xuất đơn độc phối hợp với isotyp khác Có thể tìm thấy aPL cá thể khơng có biến chứng lâm sàng Như có kháng thể gây bệnh kháng thể khác khơng Hơn nữa, vài số kháng thể gây bệnh có phối hợp yếu tố nguy khác Hiện nay, tác giả cho aPL hoạt động chúng kháng phức hợp PL gắn protein huyết tương, đặc biệt vai trò β2 glycoprotein I (β2 GPI) Các aPL chống lại PL đơn độc không ảnh hưởng đến xét nghiệm đông máu, không gây biến chứng lâm sàng Một vài aPL chống lại phức hợp β2 GPIPL phát xét nghiệm đơng máu, số khác khơng tất chúng phát kỹ thuật ELISA Một số aPL chống lại phức hợp prothrobin-PL phát qua xét nghiệm đông máu, không phát kỹ thuật ELISA Xét nghiệm sử dụng để phát aPL gồm xét nghiệm đông máu xét nghiệm miễn dịch Xét nghiệm lên (VDRL dương tính giả) nhạy có tính tham khảo(3,5,6) Xét nghiệm đơng máu: có bước đề nghị theo quy ước quốc tế để chuẩn hóa kháng đông typ lupus: + Xét nghiệm phát hiện: sử dụng xét nghiệm thời gian thromboplastin phần hoạt hóa Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 (APTT) Nguyên lý xét nghiệm phụ thuộc diện PL nên xuất aPL huyết tương, thời gian APTT kéo dài bình thường + Xét nghiệm điều chỉnh: sử dụng xét nghiệm trộn (Mix test hay APTT hỗn hợp) Nguyên lý xét nghiệm trộn lẫn huyết tương bệnh huyết tương bình thường, thời gian đông điều chỉnh thiếu hụt yếu tố đông máu, thời gian đông không điều chỉnh trường hợp diện chất ức chế + Xét nghiệm khẳng định: khẳng định tính chất phụ thuộc phospholipid chất ức chế Sử dụng xét nghiệm phát kháng đông Lupus (LA test) Nguyên lý xét nghiệm tăng mức lượng PL để giảm hiệu kéo dài thời gian đông máu chất ức chế Xét nghiệm miễn dịch: phát kháng thể kháng cardiolipin phương pháp ELISA, xét nghiệm đơn giản đáng tin cậy Vậy vai trò aPL đông máu thể nào? Tại gây biểu tắc mạch lâm sàng? Cơ chế tác dụng aPL tóm tắt bảng sau(1,4,5): Bảng 2: Hoạt động tiền đông aPL - Giảm prostacyclin - Ức chế protein C, protein S, anti thrombin β2 GPI - Ức chế tiêu sợi huyết phụ thuộc yếu tố XII - Tăng hoạt động ức chế plasminogen hoạt hóa - Giảm annecxin V - Tăng thromboxan A2 - Tăng dung nạp đông máu nguồn gốc monocyt Bảng 3: Sự xuất aPL Bệnh tự miễn - Lupus ban đỏ hệ thống - Viêm đa khớp, hội chứng Gougerot- Sjogren - Cứng bì - Viêm teo nhiều sụn - Viêm tuyến giáp tự miễn - Nhược - Xơ cứng bì - Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch - Viêm nút quanh động mạch Bệnh lý ác tính - Ung thư tạng đặc Nghiên cứu Y học - Hội chứng tăng sinh tủy, leukemia - U lympho - Waldestrom Bệnh nhiễm trùng - Giang mai, bệnh lyme, sốt chấy rận, sốt Q, Leptospirose - Nhiễm trùng Mycoplasma Chlamydia - Nhiễm trùng Staphilococcus, Streptococcus, Salmonella, E Coli - Lao - Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn - Nhiễm virus: HBV, HCV, HAV, HIV, CMV, EBV, parvovirus B19, adenovirus - Sởi, quai bị, thủy đậu - Nhiễm kí sinh trùng: sốt rét, toxoplasma Những bệnh khác - Bệnh Horton, bệnh Takayasu - Viêm khớp đốt sống - Nhiễm trùng đường tiêu hóa - Xơ gan - Suy thận giai đoạn cuối - Ngộ độc rượu - Dùng thuốc: phenothiazin, hydantoin, ethosuximit, penicillin, streptomycin, quinin, chẹn beta, hydrochlorthiazid, oestroprogestatifs, interferon, procainamid… Biểu lâm sàng APLs Bảng 4: Lâm sàng Tim mạch +Nhồi máu tim + Bệnh lý van van động mạch phổi + Tắc mạch, huyết khối tim, tắc mạch + Suy tim + Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn vô khuẩn + Huyết khối tĩnh mạch nông sâu chi chi dưới, tĩnh mạch chủ + Huyết khối động mạch Thần kinh + Tai biến mạch máu não thoáng qua thực thể + Tắc động mạch tĩnh mạch võng mạc + Viêm tắc mạch não + Múa giật, múa rung nửa người + Hội chứng ngoại tháp + Đau nửa đầu + Viêm tủy Hô hấp + Nghẽn mạch phổi, tăng áp động mạch phổi + Hội chứng suy hô hấp cấp + Viêm mao mạch phổi, chảy máu phế nang Tiêu hóa + Huyết khối tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan, tĩnh mạch mạc treo + Viêm ống mật chủ, viêm tụy Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 11 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Thận + Huyết khối động mạch, tĩnh mạch, mao mạch thận + Suy thận Nội tiết + Suy thượng thận huyết khối + Loạn chức tuyến giáp + Tổn thương đồi, tuyến yên + Tăng huyết áp dao động Da + Da xanh tím, loét da + Chảy máu móng hình đốm lửa + Hoại tử chảy máu, hoại tử đầu chi Sản khoa + Sẩy thai tự nhiên, thai chết lưu, đẻ non + Thai chậm phát triển lòng tử cung + Tụ máu rau thai, nhồi máu rau thai + Sản giật Huyết học + Giảm tiểu cầu: biểu huyết học thường gặp nhất, liên quan đến xuất kháng thể kháng cardiolipin typ IgG, thường tiểu cầu giảm khoảng 50100 G/l, tiểu cầu giảm nặng (20%) Trong ½ trường hợp giảm tiểu cầu có kết hợp với kháng thể chống glycoprotein IIbIIIa tiểu cầu + Tan máu: liên quan đến xuất kháng thể kháng cardiolipin typ IgM + Hội chứng HELLP (tan máu, tăng men gan, giảm tiểu cầu) Bảng 5: Chỉ định xét nghiệm aPL Tiền sử huyết khối động mạch tĩnh mạch tắc mạch phổi tái diễn Huyết khối tĩnh mạch vị trí khơng quen thuộc (tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch gan, tĩnh mạch thận) Huyết khối động mạch người 45 tuổi khơng có xơ vữa Thai chết lưu sảy thai liên tiếp lần Lupus ban đỏ hệ thống Huyết khối sảy thai phối hợp Giảm tiểu cầu dai dẳng khơng giải thích Các xét nghiệm huyết chẩn đốn Syphilis khơng tương đồng Sản giật tiền sản giật, thai chậm phát triển tử cung, rau bong non Da xanh tím, biểu huyết khối da không nhiễm trùng Sùi dày van tim trước 45 tuổi khơng giải thích được, huyết khối tim Múa giật, chảy máu thượng thận đối xứng, huyết khối vi mạch Điều trị Bảng 6: Điều trị Huyết khối Thảm họa hội chứng kháng phospholipid: + Được xác định nhiều quan bị tổn thương (từ quan trở lên) + Đến trường hợp đặc biệt nhiễm trùng nặng, can thiệp ngoại khoa, sau sử dụng vài loại thuốc sau điều trị thuốc kháng đông Biến chứng sản khoa Tiến triển, tiên lượng bệnh: Dự phòng ban đầu Kiểm soát yếu tố nguy Aspirin 100 mg/ ngày Điều trị bệnh dự phòng thứ phát Chống đông liều điều trị - Heparin - Antivitamin K (INR > 3) Thảm họa hội chứng kháng phospholipid Chống đông liều điều trị + corticoid + trao đổi huyết tương, cyclophosphamide, anti CD 20 Dự phòng nguyên phát thứ phát Aspirin 100 mg/ ngày đến tuần thứ 35 sau hết kinh Thất bại Aspirin Như + Heparin liều điều trị Thất bại heparin + aspirin Như + corticoid liệu pháp + immunoglobulin Bệnh nhân bị hội chứng kháng phospholipid không điều trị tốt có nguy cao huyết khối tái diễn năm Huyết khối có xu hướng tái phát nơi Van tim bệnh lí Thay van cần thiết sau dùng chống đơng liều hiệu Nguy giảm nhiều điều trị chống đông kéo dài kháng vitamin K thuốc ức chế miễn dịch Giảm tiểu cầu < 50 G/l chảy máu Corticoid liệu pháp, danazol dapson, immunoglobulin, cắt lách Chỉ định xét nghiệm aPL Thảm họa hội chứng kháng phospholi Chống đông liều điều trị, corticoid liệu pháp, cyclophosphamid, trao đổi huyết tương, anti CD 20 Trước trường hợp có biểu lâm sàng sinh học sau, cần định hướng xác định aPL (bảng 5)(1,2,4,6) 12 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 pid KẾT LUẬN Hội chứng kháng phospholipid biết đến từ lâu rõ, bệnh gặp đặc biệt chuyên khoa sản, huyết học, thận, tim mạch Vấn đề hướng tới chẩn đốn xác định bệnh sớm có ý nghĩa thực hành lâm sàng để có kế hoạch điều trị dự phòng với trường hợp bệnh cụ thể nhằm tránh hậu đáng tiếc xảy Cần định nghiên cứu aPL trường hợp bệnh có tiền sử tắc mạch, tai biến sản khoa, giảm tiểu cầu không rõ nguyên nhân xét nghiệm APTT bất thường Hiện bệnh viện Chợ Rẫy, labo sinh hóa huyết học cung cấp đủ xét nghiệm phục vụ cho chẩn đốn APLs Thành cơng cuối dựa vào Nghiên cứu Y học kết hợp phương pháp điều trị phù hợp kiểm soát yếu tố nguy bệnh nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO: Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Bonnie L Bermas, Doruk Erkan, Perter H Schur (2010); Diagnosis of the antiphospholipid syndrome; www.uptodate.com ; Elise Belios and coauthors (2009); Differential diangnoses and workup; www.mescape.com; Graves H., Cohen H., Machin S.F (2000) Guidelines on the investigation and management of antiphospholipid syndrome; British journal of hematologie; 109, 704-775 Lê Thanh Mai (2004); Hội chứng kháng phospholipid biểu lâm sàng sinh học điều trị; Một số chuyên đề huyết học truyền máu; 2004; 188-193 Nguyễn Ngọc Minh (2007) Hội chứng kháng phospholipid; Bài giảng học truyền máu sau đại học; 2007;607-622 Tadej Avein, Tanja Kveder (2002); The antiphospholipid syndrome; The new England journal of medecine; 2002; 145-146 13 ... nhận diện hội chứng kháng phospholipid Những tiêu chuẩn hội chứng đặc biệt tiêu chuẩn sản khoa khẳng định vào năm 1999(3,4,5) Định nghĩa phospholipid hội chứng kháng Hội chứng kháng phospholipid. .. tháng) số: + Kháng đông lưu hành typ lupus + Kháng thể kháng cardiolipin typ IgG IgM + Kháng thể kháng β2 glycoprotein I (β2 GPI) typ IgG IgM Sinh bệnh học Kháng nguyên: 10 Kháng nguyên phospholipid. .. Số * 2011 pid KẾT LUẬN Hội chứng kháng phospholipid biết đến từ lâu rõ, bệnh gặp đặc biệt chuyên khoa sản, huyết học, thận, tim mạch Vấn đề hướng tới chẩn đoán xác định bệnh sớm có ý nghĩa thực