Trong bài viết này bài viết báo cáo một trường hợp nhiễm trùng bàn chân trên bệnh nhân đái tháo đường được điều trị tại Trung tâm Điều trị Vết thương- Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. Bệnh nhân (BN) được điều trị bảo tồn chi tối đa bằng phối hợp: Ổn định bệnh nội khoa; cắt lọc chăm sóc vết thương; nâng tổng trạng;... Kết quả giữ được bàn chân và bệnh nhân hài lòng.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP BÀN CHÂN NHIỄM TRÙNG TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Nguyễn Thái Thùy Dương*, Nguyễn Anh Tuấn**, Đỗ Quang Khải* TÓM TẮT Đái tháo đường bệnh lý nội khoa mạn tính kèm biến chứng nặng nề Trong đó, vết thương nhiễm trùng chi tình trạng phổ biến, thường nặng chủ quan thiếu hiểu biết người dân bệnh.Hướng xử trí cho vết thương dù vấn đề bàn luận nhiều y văn, nhưngchưa có điểm dừng việc tìm tòi kinh nghiệm mới.Trong viết báo cáo trường hợp nhiễm trùng bàn chân bệnh nhân đái tháo đường điều trị Trung tâm Điều trị Vết thương- Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Bệnh nhân (BN) điều trị bảo tồn chi tối đa phối hợp: ổn định bệnh nội khoa; cắt lọc chăm sóc vết thương; nâng tổng trạng; kết giữ bàn chân bệnh nhân hài lòng ABSTRACT AN INFECTED DIABETIC FOOT: A CASE REPORT Nguyen Thai Thuy Duong, Nguyen Anh Tuan, Do Quang Khai * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No - 2015: 407 - 409 Diabetes is a chronic disease with potentially severe complications In particular the spectrum of complication seen in the diabetic foot is one of the most commonestsituation, and clinical outcome can be negatively impacted by poor understanding of the disease Researching and discussing the breadth of clinic experience with diabetic foot complications and their management is the main target in many conferences In this presentation, we report an infected diabetes foot case treated at the Wound Care Center- University Medical Center of Ho Chi Minh city Treatment requires multiple-modality interventions including: medicine, injury debridement, nutritional Following successful use of multiple interventions within the treatment period, amputation of the patient’s foot was successfully avoided tối đa, điều trị vết thương thường ĐẶT VẤN ĐỀ phải lâu dài phối hợp nhiều chuyên khoa Vết thương nhiễm trùng bàn chân người nhiều phương pháp: bao gồm ổn định đường có đái tháo đường hay gặp, thường điều huyết tốt, điều trị bệnh nội khoa kèm theo (tim trị khơng liên tục chăm sóc vết thương mạch, hô hấp ), nâng cao tổng trạng, dùng chỗ khơng cách, dẫn đến tình trạng vết kháng sinh (KS) đường toàn thân, cắt lọc vết thương ngày lan rộng diễn tiến xấu thương, đặt máy VAC (Vacuum Assisted hơn(1,5) BN thường đến khám nhập viện Closure)(4,2,6), vá da, xoay vạt da, vết thương vết thương mức nghiêm trọng, gây nhiều di ổn Trong phạm vi viết này, báo chứng nặng nề Đã có nhiều báo cáo tác cáo ca lâm sàng nhiễm trùng bàn chân điển giả nhiều phương thức điều trị khác với hình điều trị với kết tốt trường hợp bàn chân nhiễm trùng nặng BỆNH ÁN BN đái tháo đường Tại Trung tâm Điều trị Vết thương Bệnh viện Đại học Y Dược, BN: Mạch Hữu T., nam, sinh năm 1965, hưu gặp nhiều trường hợp nặng, khả đe dọa cắt trí, ngụ quận 4, TPHCM cụt chi gây tàn phế cao Với mục tiêu bảo tồn chi Nhập Trung tâm Điều trị vết thương ngày * Khoa-Bộ môn PT Tạo hình-Thẩm mỹ ĐHYD TP HCM Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Anh Tuấn ĐT: 0913910789 Tạo Hình Thẩm Mỹ Email: tuana@hcm.vnn.vn 407 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 19/8/2014 - Số hồ sơ: 14.01369 Tiền sử: Đái tháo đường type II- Tăng huyết áp 14 năm điều trị Losartan 50mg 1viên/1ngày Gliclazid 30mg 2viên/ngày Cách nhập viện tháng, BN phát vết chai lòng bàn chân (T), kích thước khoảng 2x1cm, BN tự cắt da chai, rửa vết thương nhà ngày nước muối tháng, không cải thiện Cách nhập viện ngày, vết chai loét lòng bàn chân (T) rỉ dịch nhiều, mặt mu bàn chân (T) ngón 1,2 xuất bóng nước, tự vỡ, sưng nhiều, da thâm đen, có mùi 9h30 sáng 19/8/2014, BN nhập Trung tâm Điều trị Vết thươngtrong tình trạng tỉnh táo, sinh hiệu: M: 84l/phút HA: 120/70mmHg Khám: ngón I, II bàn chân (T) da thâm đen, tiết dịch ít, mùi Mạch mu chân, mạch chày sau đều, rõ Cảm giác ngón chân (T) giảm, vận động ngón giới hạn bình thường (Hình 1A) Xét nghiệm ngày nhập viện: Glucose/máu: 165mg%; HbA1C: 6,4%; BC: 20,3l/ul; HC: 3,45M/ul; Hb: 10,5 g/dl; Hct: 30,9% (A) (B) Hình 1: (A)- Bàn chân (T) lúc nhập viện (20/8); (B)- Bàn chân (T) sau xoay da ngày (27/10) tuần đổi sang Ofloxacin 200mg BN cắt Chẩn đoán: vết thương bàn chân (T) nhiễm lọc lần (1/9) rạch thêm điểm mu lòng trùng (hình 1A) BN đái tháo đường-tăng bàn chân khoảng 3cm để thoát dịch mủ,cắt lọc huyết áp lâu năm khơng kiểm sốt tốt Hướng xử lần (10/9) Cắt lọc lần (20/9), tháo bỏ chỏm trí: ổn định bệnh nội khoa, cố gắng bảo tồn chi xương bàn ngón I, II Cắt lọc lần (8/10), mở tối đa rộng da, làm mặt lòng, cắt bỏ phần gân BN làm kháng sinh đồ KS tạm duỗi ngón III, IV, tháo khớp bàn đốt ngón III bị chưa có kết kháng sinh đồ Ceftriazon 1g hoại tử Thay KS Cefoperazone1g đường tĩnh Cifrofloxacin 0,5g, cắt tháo bớt mủ mạch Lúc này, đường huyết: 91mg%; Huyết áp giường (20/8) Sử dụng: Mixtard 100UI/ TDD; ổn định mức 120/70mmHg Chúng tiến hành Losartan liều cũ; Thực cắt lọc lần (21/8) đóng vết thương, cắt lọc làm sạch, cắt bớt xương Tháo khớp bàn đốt ngón I,II, BN đặt bàn ngón I,II, tháo bỏ ngón III (khơng gân) VAC, miếng xốp size S, áp lực hút 40mmHg để lấy da che phủ khuyết hổng mặt mu chân tăng dần 90-100mmHg ngày sau mổ Sử (hình 1B) dụng VAC liên tục suốt thời gian điều trị, thay VAC 3-5 lần/ ngày BÀN LUẬN Kết kháng sinh đồ Pseudomonas aeruginosavà Beta- hemolytic streptococci, đáp ứng KS trên, nên BN trì toa thuốc Điều trị bệnh nội khoa 408 Trong trường hợp BN nhiễm trùng có nhiều bệnh nội khoa kèm theo, cần phải Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 điều chỉnh bệnh nội khoa song song với điều trị nhiễm trùng Trường hợp cho BN khám nội tiết tim mạch để điều trị hai bệnh nội khoa nhập viện điều trị Trong thời gian chờ kết kháng sinh đồ, dùng loại kháng sinh phổ rộng để hỗ trợ, ngăn ngừa bội nhiễm, nhiễm trùng lan rộng Cắt lọc vết thương Được lặp lại nhiều lần tình trạng nhiễm trùng, hoại tử, giả mạc mô cơ, gân, xương cải thiện tốt Ngày đầu tiên, chưa có kháng sinh đồ, tình trạng nhiễm trùng nặng, chúng tơi thực cắt lọc dẫn lưu mủ giường sau sử dụng KS để tránh nhiễm trùng lan rộng Việc lựa chọn thời điểm cắt lọc quan trọng Săn sóc vết thương Trên BN này, vết thương tiết dịch nhiều, săn sóc chỗ khâu trình điều trị chung Tại Trung tâm Điều trị Vết thương năm trở lại, nhiều trường hợp tương tự, sử dụng máy VAC Là loại máy ứng dụng công nhận hiệu giới, nước(4,6) với chế hút áp lực âm, giúp loại bỏ mơ hoại tử, dịch tiết, tăng tuần hồn đến vùng thiếu máu nuôi, phần giúp mô hạt đầy lên thu nhỏ vết thương Đặc điểm tạo khác biệt với phương thức chăm sóc đắp gạc thay băng, rửa nước muối hay dung dịch khác Chúng thay VAC 3-5 ngày/ lần, vừa để đánh giá tiến triển tình trạng vết thương, vừa tránh hút lâu gây ảnh hưởng mô hạt gây nghẹt đường ống, xốp hút Áp lực hút sau cắt lọc thường để 5060mmHg, tăng dần ngày sau, tối đa mức 100mmHg Vùng bàn chân mấp mô, vết loét sâu rộng hai mặt mu lòng nên thay VAC, miếng xốp chúng tơi đưa vào sâu bên trong, thiết kế đặt miếng xốp bắc cầu hai vị trí xa nhau, để có dây hút đảm bảo hút tồn vùng lòng bàn chân ngón Tạo Hình Thẩm Mỹ Nghiên cứu Y học I, II Vấn đề chi phí cho việc sử dụng máy VAC trở ngại Là thiết bị nhập nước, giá thành cao, sử dụng liên tục, nên định việc đặt VAC BN có vết loét nhiễm trùng toán kinh tế cân nhắc cho bác sĩ gia đình BN Đóng vết thương Cũng nhiều tác giả khác(1,1,2,6), bệnh nội khoa ổn định, tổng trạng khá, mô hạt đỏ, sạch, khơng nhiễm trùng, chúng tơi đóng vết thương Xoay vạt da có cuống, khâu thưa, che phủ khuyết hổng cho BN phương án lựa chọn Do ngón III tháo khớp bàn đốt 1, ngón khơng chức năng, lấy bỏ xương ngón III, dùng da che phủ phần khuyết hổng bên cạnh Ưu điểm cách làm cuống mạch máu vạt da cấp máu nuôi cho vùng thiếu da khâu thưa giúp vết thương dịch dễ dàng TÀI LIỆU THAM KHẢO Brem H, Sheehan P, Boulton AJ (2004) “Protocol for treatment of diabetic foot ulcers” The American Journal of Surgery, 187: 1S-10S Galiano RD, Mustoe TA (2007), “Wound care”, In: Charles HT (ed),Grabb & Smith’s Plastic Surgery, 6th edition, Lippincott Williams & Wilkins, International edition, Philadelphia, pp 23-32 Gurtner GC (2007), “Wound Healing: Normal and abnormal”.In Charles H.T,Grabb & Smith’s Plastic Surgery, 6th edition, Lippincott Williams & Wilkins,International edition, Philadelphia, pp 15-22 Huỳnh Minh Thành, Đỗ Phước Hùng (2014) “Kết bước đầu áp dụng liệu pháp áp lực âm điều trị vết thương phần mềm gãy hở lượng cao thân xương dài chi dưới” Tạp chí Chấn thương chỉnh hình Việt Nam, số đặc biệt-2014, tr.172-177 Lavery LA, McGuire JB, Baranoski S, Ayello EA, Kravitz SR (2012) “Diabetic Foot Ulcers” InSharon Baranoski, Elizabeth A Ayello.Wound Care Essentials, 3rd edition, pp 420-446 Võ Thành Toàn, Nguyễn Thị Tiến, Ngơ Hồng Viễn (2014) “Bước đầu đánh giá kết chăm sóc vết thương, loét lâu liền phương pháp hút áp lực âm” Tạp chí Chấn thương chỉnh hình Việt Nam, số đặc biệt-2014, tr.348-352 Ngày nhận báo: 31/10/2014 Ngày phản biện nhận xét báo: 28/11/2014 Ngày báo đăng: 15/01/2015 409 ... lòng trùng (hình 1A) BN đái tháo đường- tăng bàn chân khoảng 3cm để thoát dịch mủ,cắt lọc huyết áp lâu năm khơng kiểm sốt tốt Hướng xử lần (10/9) Cắt lọc lần (20/9), tháo bỏ chỏm trí: ổn định bệnh. .. ngày BÀN LUẬN Kết kháng sinh đồ Pseudomonas aeruginosavà Beta- hemolytic streptococci, đáp ứng KS trên, nên BN trì toa thuốc Điều trị bệnh nội khoa 408 Trong trường hợp BN nhiễm trùng có nhiều bệnh. .. (A) (B) Hình 1: (A)- Bàn chân (T) lúc nhập viện (20/8); (B)- Bàn chân (T) sau xoay da ngày (27/10) tuần đổi sang Ofloxacin 200mg BN cắt Chẩn đoán: vết thương bàn chân (T) nhiễm lọc lần (1/9) rạch