Bài viết báo cáo về một trường hợp (case report) nhiễm nấm candida niệu được chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện Bình Dân tháng 7/2011. Vì vậy, mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá việc chẩn đoán và điều trị một trường hợp nhiễm nấm candida niệu.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP NHIỄM CANDIDA NIỆU TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Vũ Văn Ty*, Trà Anh Duy*, Bùi Phương Anh** TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá việc chẩn đoán điều trị trường hợp nhiễm nấm Candida niệu Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Báo cáo nhân trường hợp (case report) nhiễm nấm Candida niệu chẩn đoán điều trị bệnh viện Bình Dân tháng 7/2011 Kết quả: sau điều trị Fluconzole đợt, tế bào nấm nước tiểu triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng cải thiện Kết luận: Nhiễm nấm đường tiết niệu bệnh lý gặp Bệnh xuất bệnh nhân có yếu tố nguy suy giảm miễn dịch, trường hợp đái tháo đường týp Việc điều trị cần phải xem xét việc phối hợp dùng thuốc kháng nấm hệ thống chỗ Từ khóa: nhiễm nấm, candida niệu, đái tháo đường týp 2, thuốc kháng nấm ABSTRACT URINARY CANDIDIASIS IN A DIABETES MELLITUS PATIENT: CASE REPORT Vu Van Ty, Tra Anh Duy, Bui Phuong Anh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 320 – 324 Background and purpose: In order to evaluate the diagnosis and treatment candiduria in diabetes mellitus patient Patients and methods: This is the case report for diagnosis and treatment candiduria in diabetes mellitus patient in July 2011 at Binh Dan hospital Results: We used round of fluconazole, clinical and para-clinical symptoms have been improved, but fungal cells have already existed in urine Conclusion: Fungal infection of the urinary tract is uncommon disease This disease occurs in patients with risk factors: immune deficiency This case is diabetes mellitus Treatment should be considered to use system and local antifungal drugs Key words: fungal infection, candiduria, type diabetes mellitus, antifungal drug ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nhiễm nấm đường tiết niệu bệnh lý gặp Cũng quan khác, nhiễm nấm đường tiết niệu thường xuất bệnh nhân có yếu tố nguy cao Trong trường hợp này, nghiên cứu báo cáo trường hợp nhiễm Candida niệu bệnh nhân đái tháo đường Đây nghiên cứu trường hợp lâm sàng (case report) vào tháng 7/2011 Bệnh nhân Lê Thị Phương D Giới tính: Nữ, sinh năm 1969 Số nhập viện: 211/13611 Lí nhập viện Khoa Niệu, Bệnh Viện Bình Dân ** Khoa chẩn đốn hình ảnh, Bệnh Viện Bình Dân Tác giả liên lạc: BS Trà Anh Duy, ĐT: 0939222494, Email: traanhduy@gmail.com * 320 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Tiểu máu Nghiên cứu Y học Fibrinogen: 4,63 g/l Bệnh sử Nhóm máu: O+ Tiểu máu đại thể tồn dòng tuần, không sốt, không tiểu gắt buốt, không đau hơng lưng, tiểu dễ, đến khám nhập viện Bình Dân Đường huyết: không ổn định Tiền 28/7: 12.4 mmol/L Đái tháo đường týp 2, năm điều trị thường xuyên không ổn định 29/7: 7,9 mmol/L Viêm phổi nấm cách năm điều trị bệnh viện Quảng Nam HbA1c: 10,4% Mổ lấy sỏi thận (T) bệnh viện Quảng Nam năm 2009 25/7: 14,7 mmol/L 27/7: 11,6 mmol/L 01/8: 6,0 mmol/L Thuốc dùng hàng ngày: Diamicron MR 30mg 1viên (uống) Glucophage 850mg viên x (uống) Thăm khám TPTNT: GLU(++), LEU(+++), BLD(+++) Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt X Quang phổi thẳng: tim phổi bình thường Tổng trạng trung bình Niêm hồng Bụng mềm Gan lách không sờ chạm Chạm thận bên (-), Rung thận bên (-) Cận lâm sàng Công thức máu: WBC: 9,46 K/µL, N: 60,2 %, L: 29,1 %, RBC: 4,87 M/µL, Hb: 13g/dl, Hct: 40,2%, PLT: 289 K/ µL Đơng máu tồn bộ: Ts: phút TQ: 12,6/12,9 giây TCK: 26,3/32,0 giây Hình 1: X Quang phổi thẳng bệnh nhân Siêu âm bụng Hình 2: hình ảnh siêu âm trước điều trị Fluconazole đồng nhất, kèm nhiều nốt phản âm dày dạng Ghi nhận có khối phản âm kém, không Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 321 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 đóng vơi xoang thận (P) niệu quản (P) không ghi nhận phổ dòng chảy mạch máu khối Vi thể: nhiều tế bào viêm loại, xác bạch cầu, hồng cầu chất vơ định hình Kết luận: Mơ viêm hoại tử sợi nấm MSCT bụng chậu có cản quang Thận (P) chậm phân tiết thuốc cản quang, có sạn nhỏ rải rác, ứ nước độ với niệu quản dãn vừa đến đoạn ngang thân đốt sống L3-L4 khơng dãn, có thành dày tạo chít hẹp phản quang cao lẫn rải rác nốt đóng vơi, bắt nhẹ phản âm không đồng bơm thuốc Đoạn dày #18 mm dài # 20mm, không sạn niệu quản Hình 4: hình ảnh giải phẫu bệnh đại thể vi thể Soi nước tiểu: sợi tơ nấm giả, tế bào hạt men (++++) Cấy định danh: Candida non-albicans Hình 3: MSCT mơ tả vị trí tổn thương niệu quản P ngang L3 –L4 Chẩn đoán xác định Chẩn đoán Điều trị Bướu niệu quản (P) Nhiễm Candida niệu/ Đái tháo đường týp Fluconazole 100mg 1viên x uống/ngày 14 ngày Tường trình phẫu thuật Bệnh nhân gây tê tủy sống, nằm tư sản phụ khoa Đặt máy soi vào bàng quang thấy nhiều mô hoại tử trôi bàng quang Súc rửa bàng quang nhiều mô Niệu quản P dãn nở, soi lên niệu quản P thấy mơ hoại tử trôi nước tiểu đục Đặt thông JJ niệu quản P, đặt thông niệu đạo Siêu âm bụng sau điều trị đợt Fluconazole KẾT QUẢ Kết giải phẫu bệnh Đại thể: nhiều mẫu mô nát màu trắng đục 322 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học 23 bệnh nhân nhiễm Candida niệu có đến 17 trường hợp thuộc nhóm đường huyết khơng kiểm sốt tốt(5) Trong nghiên cứu đa trung tâm 861 bệnh nhân nhiễm Candida niệu, bệnh Sau điều trị đợt Kết cấy tế bào nấm Candida non-albicans Các triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng cải thiện rõ rệt BÀN LUẬN Đường tiết niệu sinh dục nguồn nhiễm nấm chính, trừ Candida Tuy nhiên, nhiễm Candida niệu phần từ nhiễm nấm hệ thống Trong thập kỷ 1980 đến 1990, khoảng 350.000 bệnh nhân nhiễm khuẩn báo cáo hệ thống kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện Hoa Kỳ (NNISS)(2): Nhiễm nấm chiếm 7,9%, Candida chiếm 6,2% tổng số bệnh nhiễm khuẩn Và liệu NNISS 1989-1999 cho thấy giảm đáng kể tỷ lệ mắc Candida albicans tăng dần loại Candida khác Trong báo cáo này, Candida albicans chiếm 59% nhiễm candida máu, C glabrata (12%), C parapsilosis (11%), C tropicalis (10%), C krusei (1,2%) Yếu tố tiên lượng nhiễm Candida máu dựa vào ổ nhiễm bao gồm ống thơng nội mạch (65%), dinh dưỡng đường tĩnh mạch (42%), đường tiết niệu (11%), đường tiêu hóa (8%), đường hơ hấp (7%)(8) Như nhiễm Candida niệu bệnh nhân nói nhiễm Candida hệ thống, có tiền viêm phổi nấm bệnh nhân bị đái tháo đường Theo Manzano-Gayosso P., nghiên cứu thực 50 bệnh nhân đái tháo đường týp 2, 24 bệnh nhân kiểm sốt đường huyết, 26 bệnh nhân đường huyết khơng ổn định Kết liên quan chủ yếu bao gồm đái tháo đường (39%), bệnh lý đường tiết niệu (37,7%), bệnh ác tính (22,2%), suy dinh dưỡng (17%) Nhiễm Candida niệu có liên quan đến thủ thuật trước 52,3% số bệnh nhân Đặc biệt, đặt thông niệu đạo xảy 77,6% số bệnh nhân Kết vi sinh lâm sàng ghi nhận 61,1% bệnh nhân Có 105 trường hợp tử vong (19,8%), (0,4%) trực tiếp Candida, phần lớn ca tử vong liên quan bệnh kèm theo(4) Điều trị toàn thân Fluconazole sử dụng đường uống đường tĩnh mạch đạt nồng độ cao nước tiểu(1) Dùng theo đường uống fluconazole (100 mg hai lần ngày, 10 ngày) loại trừ candida niệu 19/20 bệnh nhân đạt tỷ lệ tương đương bơm amphotericin B vào bàng quang(3,6) Mức creatinine huyết cao liên quan với tỷ lệ giảm loại trừ nấm từ nước tiểu giảm lượng nước tiểu chứa fluconazole(7) Fluconazole kháng nấm hiệu hầu hết loại Candida, ngoại trừ Candida krusei Candida glabrata Trên bệnh nhân này, áp dụng phác đồ fluconazole 100mg 1viên x uống/ngày 14 ngày Chúng sử dụng đợt kết cấy tế bào nấm Như vậy, nhóm Candida non albicans khơng nhạy với fluconazole lượng fluconazole nước tiểu chưa đủ để loại trừ nấm Chúng suy nghĩ đến giải pháp dùng phối hợp với thuốc kháng nấm khác ketoconazole phải chuyển phương pháp rửa trực tiếp amphotericin B Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 323 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Điều trị chỗ Hầu hết nghiên cứu sử dụng liều 50 mg amphotericin B/1000 ml nước dextrose 5%/ nước bơm rửa khoảng 40 ml/giờ (1 lít/ngày)(3,7, 9) Chúng tơi xem xét đặt thông niệu quản để bơm rửa trực tiếp amphotericin B vào bể thận KẾT LUẬN Tóm lại, nhiễm nấm đường tiết niệu bệnh lý gặp Bệnh xuất bệnh nhân có yếu tố nguy suy giảm miễn dịch, trường hợp đái tháo đường Việc điều trị cần phải xem xét việc phối hợp dùng thuốc kháng nấm hệ thống chỗ 324 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bartone FF, Hurwitz RS, Rojas EL, et al (1988) The role of percutaneous nephrostomy in the management of obstructing candidiasis of the urinary tract in infants J Urol, vol 140: 338-341 Edwards JE (1991) Invasive Candida infections: Evolution of a fungal pathogen N Engl J Med, vol 324: 1060-1062 Fan-Harvard P, O'Donovan C, Smith SM, et al (1995) Oral fluconazole versus amphotericin B bladder irrigations for treatment of candidal funguria Clin Infect Dis, vol 21: 960-965 Kauffman CA, Vazquez JA, Sobel JD (2000) A Prospective Multicenter Surveillance Study of Funguria in Hospitalized Patients Clin Infect Dis, vol 30: 14-18 Manzano-Gayosso P, Hernández-Hernández F, ZavalaVelásquez N, Méndez-Tovar LJ, Naquid-Narváez JM, TorresRodríguez JM, López-Martínez R (2008) Candiduria in type diabetes mellitus patients and its clinical significance Candida spp antifungal susceptibility Rev Med Inst Mex Seguro Soc Vol 46(6): 603-610 Nassoura Z, Ivatury RR, Simon RJ, et al (1993) Candiduria as an early marker of disseminated infection in critically ill surgical patients: The role of fluconazole therapy J Trauma, vol 35: 290294 Sobel JD, Kauffman CA, McKinsey D, et al (2000) Candiduria: A randomized, double-blind study of treatment with fluconazole and placebo Clin Infect Dis, vol 30: 19-24 Taylor GD, Buchanan-Chell M, Kirkland T, et al (1994) Trends and sources of nosocomial fungemia Mycoses 1994, vol 37: 187190 Wise GJ, Kozinn PJ, Goldberg PE (1982) Amphotericin B as a urologic irrigant in the management of non-invasive candiduria J Urol, vol 128: 82-84 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 ... bệnh nhân nói nhiễm Candida hệ thống, có tiền viêm phổi nấm bệnh nhân bị đái tháo đường Theo Manzano-Gayosso P., nghiên cứu thực 50 bệnh nhân đái tháo đường týp 2, 24 bệnh nhân kiểm soát đường. .. Nghiên cứu Y học 23 bệnh nhân nhiễm Candida niệu có đến 17 trường hợp thuộc nhóm đường huyết khơng kiểm soát tốt(5) Trong nghiên cứu đa trung tâm 861 bệnh nhân nhiễm Candida niệu, bệnh Sau điều trị... huyết, 26 bệnh nhân đường huyết không ổn định Kết liên quan chủ yếu bao gồm đái tháo đường (39%), bệnh lý đường tiết niệu (37,7%), bệnh ác tính (22,2%), suy dinh dưỡng (17%) Nhiễm Candida niệu có