Mảnh ghép niêm mạc má được xem là một tiêu chuẩn vàng trong phẫu thuật tạo hình niệu đạo trong điều trị hẹp niệu đạo hay dị dạng lỗ tiểu đóng thấp phức tạp ở nam. Chúng tôi giới thiệu kỹ thuật của chúng tôi và kết quả điều trị hẹp niệu đạo ở nữ giới bằng mảnh ghép niêm mạc má vào mặt lưng của niệu đạo.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP TẠO HÌNH NIỆU ĐẠO Ở NỮ BẰNG MẢNH GHÉP NIÊM MẠC MÁ VÀO MẶT LƯNG NIỆU ĐẠO Đỗ Lệnh Hùng*, Dương Hoàng Lân**, Chung Tấn Tinh**, Trần Vĩnh Hưng** TÓM TẮT Hẹp niệu đạo nữ bệnh lý gặp, làm giảm chất lượng sống bệnh nhân Bệnh thường chẩn đoán muộn, phát bệnh nhân thường có triệu chứng tắc nghẽn dòng nặng Nguyên nhân gây hẹp niệu đạo nữ viêm nhiễm, xơ hóa sau đặt thơng niệu đạo khó, phẫu thuật niệu đạo, chấn thương, khơng có ngun nhân Điều trị ngoại khoa trường hợp nhiều tranh cãi Nó thay đổi từ phẫu thuật ghép vạt niêm âm đạo đến ghép cuống da môi âm đạo bao gồm lớp mỡ tuỳ thuộc vào mức độ phức tạp bệnh Mảnh ghép niêm mạc má xem tiêu chuẩn vàng phẫu thuật tạo hình niệu đạo điều trị hẹp niệu đạo hay dị dạng lỗ tiểu đóng thấp phức tạp nam Chúng giới thiệu kỹ thuật kết điều trị hẹp niệu đạo nữ giới mảnh ghép niêm mạc má vào mặt lưng niệu đạo Từ khóa: Niệu đạo, hẹp niệu đạo, niêm mạc má, nữ, mãnh ghép ABTRACTS CASE REPORT: ONE CASE DORSAL BUCCAL MUCOSA GRAFT URETHROPLASTY FOR FEMALE URETHRAL STRICTURES Do Lenh Hung, Duong Hoang Lan, Chung Tan Tinh,Tran Vinh Hung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 2- 2018: 298 - 303 Female urethral stricture is rare and decreases quality of life Female urethral stricture is an underdiagnosed and overlooked cause of female bladder outlet obstruction The possible etiologies may be infection, prior dilation, difficult catheterization with subsequent fibrosis, urethral surgery, trauma, or idiopathic Surgical treatment in these cases is still debated It varies from a simple vaginal flap to pedicle labial skin tube urethroplasty wrapped with labial fat or omentum depending on stricture complexity Buccal mucosa grapt represents the gold standard for urethral reconstruction in males with complex hypospadias or urethral strictures We present our technique and results of dorsal onlay full thickness vaginal graft urethroplasty for female urethral stricture Key words: Female, urethral, female urethral strictures, dorsal buccal mucosa graft urethroplasty niệu đạo, chấn thương, khơng có nguyên MỞĐẦU nhân Hẹp niệu đạo nữ từ lâu có nhiều Hẹp niệu đạo nữ bệnh lý tranh cãi nguyên nhân sinh bệnh học gặp, làm giảm chất lượng sống bệnh tác động đến triệu chứng tiểu nhân Bệnh thường chẩn đoán muộn, bệnh nhân Một vài nhóm nghiên cứu cho phát bệnh nhân thường có triệu chứng hầu hết bệnh nhân nữ có hẹp niệu tắc nghẽn dòng nặng Nguyên nhân gây đạo nhân viên y tế gây hẹp niệu đạo nữ viêm nhiễm, xơ nguyên nhân xơ niệu đạo tác nhân tia xạ hóa sau đặt thơng niệu đạo khó, phẫu thuật *Bộ mơn Tiết Niệu Học, ĐHYD TP Hồ Chí Minh **Bệnh viện Bình Dân TP Hồ Chí Minh Tác giả liên hệ: Ths.Bs Đỗ Lệnh Hùng ĐT: 0908.144.628 Email: dolenhhung@yahoo.com 298 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 phải kể đến việc đặt thông niệu đạo kéo dài hay phẫu thuật điều trị túi thừa, rò đường niệu hay thủ thuật nhằm chữa tiểu khơng kiểm sốt Thường việc nong niệu đạo tay với nhiều trường hợp tạo xơ sau chảy máu mạch nguyên nhân hay gặp nhóm nguyên nhân gây hẹp niệu đạo nhân viên y tế Điều trị ngoại khoa trường hợp nhiều tranh cãi Nó thay đổi từ phẫu thuật ghép vạt niêm âm đạo đến ghép cuống da môi âm đạo bao gồm lớp mỡ tuỳ thuộc vào mức độ phức tạp bệnh Mảnh ghép niêm mạc má xem tiêu chuẩn vàng phẫu thuật tạo hình niệu đạo điều trị hẹp niệu đạo hay dị dạng lỗ tiểu đóng thấp phức tạp nam Ở nam, tạo hình niệu đạo với mảnh ghép mặt lưng niệu đạo điều trị hẹp cho thấy nhiều cải thiện với việc giảm nguy tạo rò suy yếu mảnh ghép sau (thể túi thừa niệu đạo) Chúng giới thiệu kỹ thuật kết điều trị hẹp niệu đạo nữ giới mảnh ghép niêm mạc má vào mặt lưng niệu đạo PHƯƠNG TIỆN VÀ PHƯƠNG PHÁP Từ tháng năm 2017 tháng 11 năm 2017, chúng tơi có điều trị theo dõi cho bệnh nhân nữ, 60 tuổi, làm nghề buôn bán, nhà quận TP HCM, mắc bệnh hẹp niệu đạo làm tạo hình niệu đạo sử dụng mảnh ghép niêm mạc má ghép mặt lưng Bệnh nhân đến khám triệu chứng trước phẫu thuật nhiễm khuẩn niệu tái phát, tiểu phải rặn, tiểu gắt buốt, tiểu nhỏ giọt cuối dòng giảm lưu lượng dòng tiểu Ngun nhân gây hẹp đặt thông niệu đạo kéo dài (21 ngày) sau phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt túi ngách bàng quang (năm 2006 bv Bình Dân) Bệnh nhân bắt đầu có triệu chứng rối loạn tiểu nặng dần từ đầu năm 2015, Bn đến khám bv Bình Dân chẩn đốn hẹp niệu đạo cho định nong niệu đao Nghiên cứu Y học Beniquer (20 lần nong) Tất lần điều trị thất bại, BN tiểu ngày khó khăn, nhiễm khuẩn niệu tái diễn nhiều lân ngày nặng BN theo dõi ổn định tổn thương niệu đạo tháng trước phẫu thuật Hình Chụp bàng quang – niệu đao lúc tiểu (VCUG) trước mổ (đơn vị niệu đạo Bv Bình Dân) Đánh giá phòng khám cho thấy miệng niệu đạo xơ hẹp, đường kính miệng niệu đạo # mm, sờ dọc niệu đạo thấy xơ cứng Để đánh giá độ dài đoạn hẹp, dùng VCUG chụp niệu đạo – bang quang ngược dòng (UCR) Nước tiểu tồn lưu khoản 200 ml Bệnh nhân khơng có than phiền tiểu khơng kiểm sốt ho hay răn Kỹ thuật ngoại khoa Bệnh nhân gây mê, nằm tư lấy sỏi, đặt thông niệu đạo 8Fr Niêm mạc má lấy phía má bên phải Đoạn niêm mạc má dài 7-8 cm rộng 2-3 cm Bệnh nhân sau tạo hình niệu đạo cách tiếp cận phía lưng lòng niệu đạo Phần lưng niệu đạo bộc lộ cách xẻ chữ U ngược miệng niệu đạo từ hướng h đến hướng h Niêm mạc âm hộ tách biệt hoàn toàn khỏi niệu đạo mặt phẳng thiếp lập niệu đạo bên mơ thể hang âm vật phía để niệu đạo hồn tồn tự Bóc tách phải làm kỹ để tránh tổn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 299 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 thương vào thân âm vật cách sát vào phân mơ xơ niệu đạo Khi bóc tách phải nhận phần thắt vân niệu đạo phải nâng lên phía Bóc tách đến cổ bàng quang Sau niệu đạo xẻ từ miệng niệu đạo đến cổ bàng quang Mép đoạn niệu đạo mặt lưng vừa xẻ khâu viền liên tục Chromic 5.0 để cầm máu Khi đoạn niệu đạo mặt bụng thấy rõ qua vết rạch Hình A: Chụp bàng quang – niệu đạo lúc rặn tiểu B: Mô tả đoạn hẹp niệu đạo C: Xẻ rộng mặt lưng niệu đạo D: đắp niêm mạc miệng vào chỗ xẻ rộng Hình Xẻ rộng mặt lưng niệu đạo đánh dấu ống 5Fr Tiếp theo đoạn niêm mạc má lấy khâu vào mép niệu đạo đoạn lưng vừa xẻ từ bên phải sang bên trái Đoạn niêm mạc sau khâu vào thân âm vật để che hoàn toàn thành trần niệu đạo Đoạn xa niêm mạc má xẻ đôi để tạo hình dáng chẻ đơi miệng niệu đạo bình thường Sau đó, niêm mạc âm hộ cố định lại với PDF 5.0 Đặt thông niệu đạo lưu 14Fr (silicon) kẹp thông không cho nước tiểu qua thông niệu đạo Đặt mesh âm đạo cầm máu tránh máu tụ rút mesh ngày đầu hậu phẫu Mở bàng quang da Trocar lưu thông bàng quang da foley 16Fr Bệnh nhân sau mổ ngày cho xuất viện sau 21 ngày bệnh nhân rút thông niệu đạo Phim VCUG chụp sau cho thấy hình ảnh niệu đạo bình thường 300 Hình Niêm mạc má ghép vào mặt lưng KẾT QUẢ Phim VCUG sau mổ cho thấy hình ảnh niệu đạo bình thường khơng có xì nước tiểu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học xung quanh Đánh giá niệu động học cho thấy tiếp tục phía trước niệu đạo gặp kết bình thường khơng ghi nhận phần bụng niệu đạo Bóc tách thấy phần triệu chứng tiểu khơng kiểm sốt, bệnh nhân có khơng qua phần Vai trò phần bóng than phiền triệu chứng tiểu kích thích tiền đình chưa biết rõ việc hỗ trợ sau triệu chứng thuyên giảm cách tự niệu đạo hay việc quan hệ tình dục cho dù nhiên hồn tồn vòng tuần, xét gần có nhiều nghiên cứu cho thấy vai trò nghiệm nước tiểu sau rút thơng niệu đạo việc tiểu tự chủ(8,9,12) Khi tiếp cận vào thông bàng quang da tuần cho thấy không niệu đạo mặt lưng cần phải ý tránh tổn có tình trạng nhiễm khuẩn niệu thương vào bó sợi thần kinh mạch Đánh giá niệu động học sau bệnh nhân máu vào âm vật Các bó sợi thần kinh lớn dọc khơng có tắc nghẽn dòng với Qmax > 12ml/s theo từ ngành ngồi mu đến mặt phẳng bên Sau tháng bệnh nhân hoàn toàn khoẻ mạnh, xương mu đường giữa, từ chạy dọc theo nước tiểu tồn lưu khơng bệnh nhân hài thân âm vật đầu âm vật Cho nên lòng mặt thẩm mỹ nằm xa vùng bóc tách(20) Một vài nghiên cứu mơ học, bóc tách vi phẫu cho thấy lớp niệu đạo gồm có lớp, lớp dọc lớp vòng ngồi hay lớp chéo Phân niệu đạo dày đoạn gần cổ bàng quang giảm dần độ dày xa lớp phần liên tục lớp bàng quang Phần 1/4 niệu đạo chấm dứt xen vào mơ xơ, sợi đàn hồi miệng niệu đạo ngoài(2,19) Một ý bóc tách vào đoạn lưng niệu đạo phần thắt vân niệu đạo sinh dục Ở đoạn niệu đạo 1/3 ngồi, có lớp thắt ngồi niệu đạo xếp theo dạng vòng quanh niệu đạo, từ vị trí xa lớp Hình VCUG sau mổ tuần (đơn vị niệu đạo Bv Bình Dân) mặt bụng niệu đạo kéo dài xuống BÀN LUẬN thể dọc theo ngành xương mu thành lớp vòng quanh thành âm đạo hay có Gần nghiên cứu giải phẫu âm tầng sinh môn Như niệu đạo đoạn phía vật phụ nữ chụp MRI, bổ sung thêm ngồi có hồ hợp niệu đạo thành âm thông tin cho nghiên cứu giải phẫu âm đạo thay đoạn đoạn tách biệt vật xác chết Mô cương sáng màu âm rõ ràng Ở mặt lưng, niệu đạo kề ngày vật tìm thấy xung quanh phức hợp niệu cấu trúc âm vật nên cần phải để ý đạo-âm đạo hỗ trợ vững cho mặt lưng bảo tồn cách cẩn thận bóc tách niệu đạo(6,17) Bóng tiền đình bên niệu đạo Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 301 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Các cách tiếp cận xương mu để gỡ dính niêm mạc âm đạo, đặc biệt niệu đạo hay sau xương mu hay đường âm đạo trường hợp có mơ xơ âm đạo Cần phải có để điều trị rối loạn tiểu sau phẫu thuật điều trị nghiên cứu lớn có theo dõi kéo dài tiểu khơng kiểm sốt ủng hộ có để đánh giá xem việc sử dụng mảnh ghép kết tương tự Với cách tiếp cận đoạn lưng niệu đạo điều trị hẹp niệu đạo vậy, việc tiểu khơng kiểm sốt gắng sức xảy nữ có trở thành phương pháp điều trị hay sau gặp, khẳng định không xét xem mặt giải phẫu có tốt cách tiếp cận mặt lưng niệu đạo không gây mảnh ghép mặt lưng hay khơng tiểu khơng kiểm sốt sau TÀI LIỆU THAM KHẢO Trong phương pháp tiếp cận mặt lưng tạo hình niệu đạo trước nam, mặt ghép vị trí nâng đỡ thể hang nuôi mạch máu xung quanh thể xốp Nó làm cho giảm suy yếu mảnh ghép (được thể túi thừa niệu đạo hay rò niệu đạo) Tương tự với niệu đạo nữ phương pháp tạo hình niệu đạo làm cho niệu đạo nâng đỡ vững chắc, cho phép mảnh ghép tự thân cuộn lại, giảm nguy tăng sinh mạch máu giảm kính niệu đạo Hơn nữa, giúp tránh việc tạo túi phía mảnh ghép (có thể làm giảm chất lượng niệu đạo kề bên làm cho niệu đạo dễ bị hẹp tái phát) Ghép mảnh ghép mặt lưng niệu đạo làm cho niệu đạo có tính chất sinh lý, làm cho miệng niệu đạo hướng lên thay hướng xuống âm đạo Một lợi ích việc tạo giữ tồn vẹn niệu đạo đoạn phía mặt bụng giúp giảm nguy tiểu khơng kiểm sốt Phẫu thuật nhìn chung dễ dàng thực cho dù cần phải dùng kính phóng đại Trong trường hợp hẹp niệu đạo đoạn xa hay miệng niệu đạo hay trường hợp đoạn hẹp 10 11 12 13 14 kéo dài với phương pháp phẫu thuật này, cung cấp thêm lựa chọn có tính đơn giản, an toàn hiệu quả, bên cạnh 15 Ahmed S, Neel KF (1996) Urethral injury in girls with fractured pelvis following blunt abdominal trauma Br J Urol;78:450 Armenakas NA (2004) Long-term outcome of ventral buccal mucosal grafts for anterior urethral strictures AUANews;9:17 Baggish MS, Steele AC and Karram MM (1999) The relationship of the vestibular bulb and corpora cavernosa to the female urethra: a microanatomic study J Gynecol Surg;15:171 Barbagli G, Palminteri E, Guazzoni G, Montorsi F,Turini D and Lazzeri M (2005) Bulbar urethroplasty using buccal mucosa grafts placement on the ventral, dorsal or lateral surface of the urethra: are results affected by the surgical technique? J Urol;174:955 Barbagli G, Selli C, Tosto A and Palminteri E (1996) Dorsal free graft urethroplasty J Urol;155:123 Blaivas JG, Heritz DM (1996) Vaginal flap reconstruction of the urethra and vesical neck in women A report of 49 cases J Urol; 155:1014 Brannan D (1951) Stricture of the female urethra J Urol;66:242 Carr LK, Webster GD (1997) Voiding dysfunction following incontinence surgery: diagnosis and treatment with retropubic or vaginal urethrolysis J Urol;157:821 Falandry L, Liang XL, Seydou M and Alphonsi R (1999) Utilization of a pedicled labial flap, single or double face, for the management of post-obstetric urethral damage J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris);28:151 Frea B, Maurel A, Kocjancic E, Milocani ML and Meroni T (1994) Radical surgical treatment for female voiding disorders Urodinamica;4:331 Hemal AK, Dorairajan LN and Gupta NP (2000) Posttraumatic complete and partial loss of the urethra with pelvic fracture in girls: an appraisal of management J Urol;163:282 Lyon RP and Tanagho EA (1965) Distal urethral stenosis in little girls J Urol;93:379 Massey JA and Abrams PH (1988) Obstructed voiding in the female Br J Urol;61:36 Montorsi F, Salonia A, Centemero A, Guazzoni G, Nava L, Da Pozzo L, et al (2002) Vestibular flap urethroplasty for strictures of the female urethra: impact on symptoms and flow patterns Urol Int;69:12 Mundy AR (1989) Urethral substitution in women Br J Urol;63:80 phẫu thuật tạo hình niệu đạo sử dụng cuống 302 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 16 17 18 19 Nitti WV and Raz S (1994) Obstruction following antiincontinence procedures: diagnosis and treatment with transvaginal urethrolysis J Urol;152:93 O’Connell HE and De Lancey JO (2005) Clitoral anatomy in nulliparous, healthy, premenopausal volunteers using unenhanced magnetic resonance imaging J Urol;173:2060 Roberts M and Smith P (1968) Non-malignant obstruction of the female urethra Br J Urol;40:694 Tanello M, Frego E, Simeone C, Cosciali Cunico S (2002) Use of pedicle flap from the labia minora for the repair of female urethral strictures Urol Int;69:95 20 Nghiên cứu Y học Virseda Chamorro M, Teba del Pino F and Salinas Casado J (1998) Pressure flow studies in the diagnosis of micturition disorders in the female Arch Esp Urol;51:1021 Ngày nhận báo cáo: 03/01/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 09/01/2018 Ngày báo đăng: 25/03/2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 303 ... vào mức độ phức tạp bệnh Mảnh ghép niêm mạc má xem tiêu chuẩn vàng phẫu thuật tạo hình niệu đạo điều trị hẹp niệu đạo hay dị dạng lỗ tiểu đóng thấp phức tạp nam Ở nam, tạo hình niệu đạo với mảnh. .. Bệnh nhân gây mê, nằm tư lấy sỏi, đặt thông niệu đạo 8Fr Niêm mạc má lấy phía má bên phải Đoạn niêm mạc má dài 7-8 cm rộng 2-3 cm Bệnh nhân sau tạo hình niệu đạo cách tiếp cận phía lưng lòng niệu. .. niệu đạo chấm dứt xen vào mơ xơ, sợi đàn hồi miệng niệu đạo ngoài(2,19) Một ý bóc tách vào đoạn lưng niệu đạo phần thắt vân niệu đạo sinh dục Ở đoạn niệu đạo 1/3 ngồi, có lớp thắt ngồi niệu đạo