Tắc tĩnh mạch thận ghép là một bệnh lý hiếm gặp trên những bệnh nhân ghép thận và hầu hết các trường hợp đều dẫn tới mất thận ghép. Chúng tôi báo cáo trường hợp đầu tiên tại Việt Nam được can thiệp điều trị cứu được thận ghép bằng phương pháp can thiệp nội mạch bơm thuốc tiêu sợi huyết.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP ĐIỀU TRỊ THÀNH CÔNG TẮC TĨNH MẠCH THẬN GHÉP BẰNG PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP NỘI MẠCH BƠM THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT Phạm Minh Ánh*, Trịnh Vũ Nghĩa* TÓM TẮT Tắc tĩnh mạch thận ghép bệnh lý gặp bệnh nhân ghép thận hầu hết trường hợp dẫn tới thận ghép Chúng báo cáo trường hợp Việt Nam can thiệp điều trị cứu thận ghép phương pháp can thiệp nội mạch bơm thuốc tiêu sợi huyết Bệnh nhân nam ghép thận với tĩnh mạch thận ghép nối vào tĩnh mạch chậu bên phải tháng sau ghép thận, bệnh nhân xuất sưng đau đột ngột đùi cẳng bàn chân phải, ngày sau bệnh nhân vơ niệu hồn toàn với Creatinin lúc nhập viện 4,3 mg/dL Siêu âm Doppler cho thấy hình ảnh tắc hồn tồn tĩnh mạch chậu đùi khoeo bên phải gây tắc tĩnh mạch thận ghép hoàn toàn Bệnh nhân can thiệp nội mạch phục hồi lưu thông tĩnh mạch thận thuốc tiêu sợi huyết chỗ qua ống thông đặt vào tĩnh mạch chậu đùi phải tĩnh mạch thận ghép Tuần hoàn tĩnh mạch thận chức thận cải thiện rõ rệt Bệnh nhân cho xuất viện sau ngày với Creatinin 1,43 mg/dL Can thiệp nội mạch bơm thuốc tiêu sợi huyết lựa chọn hàng đầu điều trị tắc tĩnh mạch thận ghép huyết khối tĩnh mạch sâu chi Từ khóa: Can thiệp nội tĩnh mạch, tiêu sợi huyết, tắc tĩnh mạch sâu, tắc tĩnh mạch thận ghép ABSTRACT SUCCESFUL CATHETER DIRECTED THROMBOLYSIS OF RENAL ALLOGRAFT VENOUS OCCLUSION: A CASE REPORT Pham Minh Anh, Trinh Vu Nghia * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 1- 2018: 129 – 133 Renal allograft venous thrombosis is a rare disease within renal transplatation patient and most of case resulting in loss transplated kidney We report the first case in Vietnam salvage transplanted kidney by percutaneous catheter directed thrombolysis Male patient underwent renal transplantation with renal vein anastomosed to right externel iliac vein month after, he suddenly had right thigh and right leg swelling, days after he developed anuria with creatinin in hospitalized time was 4.3 mg/dL Doppler ultrasound showed extensive venous thrombosis of whole right iliac – femoral – popliteal venous which caused total renal allograft venous thrombosis The patient was treated with percutaneous catheter directed thrombolysis inside femoral iliac vein and renal allograft vein Renal vein circulation and renal function was remakable improved He was discharged after days with Creatinin was 1.43 mg/dL Percutaneous catheter directed thrombolysis is the first choice when treat renal allograft venous thrombosis due to lower limb deep venous thrombosis Keywords: Endovenous, catheter directed thrombolysis, deep venous thrombolysis, allograft venous occlu sion MỞ ĐẦU Tắc tĩnh mạch thận ghép bệnh lý gặp bệnh nhân ghép thận hầu hết * trường hợp dẫn tới thận ghép(1) Trên lâm sàng bệnh nhân thường đột ngột vô niệu + sưng nề vị trí ghép thận Nguyên nhân tắc tĩnh mạch thận ghép thường xoắn hay hẹp Khoa Phẫu thuật mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS Phạm Minh Ánh ĐT: 0913560956 Chuyên Đề Ngoại Khoa Email: phamminhanhcr@ymail.com 129 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 miệng nối tĩnh mạch thận (thường tắc giai đoạn sớm) hay u, nang vùng chậu chèn ép huyết khối tĩnh mạch sâu vùng chậu đùi gây tắc tĩnh mạch thận ghép Tỷ lệ tắc tĩnh mạch thận ghép bệnh nhân ghép thận khoảng 0,54% với tiên lượng xấu(2) Trường hợp lâm sàng Bệnh nhân nam Sinh năm 1983 đùi khoeo phải tắc hoàn toàn, tĩnh mạch thận ghép tắc hoàn toàn Bệnh nhân đặt catheter bơm thuốc tiêu sợi huyết Urokinase 180.000 UI vào tĩnh mạch chậu đùi khoeo P tĩnh mạch thận ghép, hút nhiều huyết khối trì Urokinase liều 1000UI/Kg/hr Heparin 600 UI/kg/24hr Trong mổ sử dụng 100ml thuốc cản quang Xenetix Nhập viện: 27/06/2017 SNV: 2170061836 Địa chỉ: Thôn Tân Tiến, ĐliêYa, Krông Năng, Đăk Lăk Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối ghép thận P đồng loại từ người hiến tạng cách tháng bệnh viện Chợ Rẫy Bệnh nhân dùng đơn thuốc: Adalat LA 30mg 1v Alzole 40mg 1v Betalock Zok v50 mg CellCept v 500mg 1v Hydrocolacyl v5mg 1v x Sandimmun Neoral v25mg 3v x Động mạch, tĩnh mạch thận ghép nối vào ĐM, TM chậu P Cách nhập viện ngày bệnh nhân có sưng đùi cẳng bàn chân P tăng dần Vơ niệu hồn tồn từ tối 26/6 Creatinin máu từ mức 1,4 mg/Dl lên 4,3mg/Dl Siêu âm ngày 27/6: Thận ghép nằm hố chậu P d= 65x127x78, kích thước to, phù nề Tĩnh mạch thận ghép có huyết khối gần hoàn toàn Tăng kháng lực động mạch thận ghép Bệnh nhân cho nhập viện cấp cứu Cho sử dụng Heparin bolus TM 5000UI + Heparin 10.000UI SE 5ml/h Bệnh nhân định can thiệp đặt catheter tĩnh mạch chậu đùi khoeo TM thận ghép lúc 16h Bệnh nhân ngưng thuốc ức chế miễn dịch Neoral Cellcept phẫu thuật lúc 20h ngày Hình 1: Tĩnh mạch thận ghép trước sau can thiệp Ngay sau can thiệp bệnh nhân có nước tiểu trở lại Số lượng nước tiểu 200ml/2h – 300ml/2h Sau nước tiểu khoảng 6l/24hr (có sử dụng lợi tiểu Furosemid 20mg 1A) Lượng nước tiểu bệnh nhân bình thường khoảng 4l/24hr Bảng 1: Tiến triển chức thận NgàyBUN Cre eGFR K+ (mg/dL) (mg/dL) (mL/min) (mmol/l) 9h 27/06 35 4,3 16,89 3,5 BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT LÚC 21h 27/06 7h 28/06 51 5,90 mg/dL 11,72 4,4 11h30 53 6,11 11,26 4,1 28/6 10h 29/6 51 4,25 17,12 3,7 19h 29/6 50 3,52 21,28 3,8 15h 30/6 29 2,15 37.58 3,4 6h 01/07 32 1,62 52,1 3,9 10h 01/07 31 1,48 57,83 3,6 11h 02/07 23 1,27 >60ml 3,4 10h 03/07 20 1,43 58,28 3,1 Trình tự phẫu thuật Dưới hướng dẫn siêu âm chọc kim vào tĩnh mạch khoeo Chụp kiểm tra thấy TM chậu 130 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Tiến triển kết siêu âm Trong trình theo dõi sau mổ, aPTT dao động từ 31,2 đến 97,8 sau trì ổn định Nghiên cứu Y học mức 75 giây Fibrinogen từ 1,14 đến 1,52 Nước tiểu từ 150 – 300 ml/h Bảng 2: Kết siêu âm Ngày Kích thước thận TM chậu đùi khoeo Tĩnh mạch thận ghép RL ĐM thận ghép 27/6 65x127x78 Tắc hoàn toàn Tắc hoàn toàn 0,74 BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT LÚC 21h 27/06 Trong can thiệp chụp TM chậu đùi khoeo TM thận ghép tắc hoàn toàn 29/6: Sáng 56x118x60 Tắc gần hoàn toàn hệ tĩnh mạch chậu hẹp 78% huyết khối 0,61 đùi khoeo chân P huyết khối 29/6: Chiều 56x118x60 Hẹp 75% 0,63 30/6 Chiều 60x117x56 Bình thường Hẹp 50% miệng nối 0,71 3/7 Sáng 55x127x62 Bình thường Bình thường 0,54 Thời gian sử dụng Urokinase: 60h Liều sử dụng 940UI/kg/Hr Gần can thiệp nội mạch với ưu xâm lấn chứng minh vai trò điều trị Heparin 600 UI/kg/24hr huyết khối tĩnh mạch sâu Can thiệp nội mạch KS: Zolifast 1gx2x ngày bơm thuốc tiêu sợi huyết trở thành phẫu Solumedrol 40mg 1A TMC thuật thường quy khoa Phẫu thuật mạch máu Naprozol 20mg 1A TMC bệnh viện Chợ Rẫy Do gặp phải bệnh Furosemid 20mg 1Ax2, sau chuyển sang Furosemid 40mg 1vx2 ngày 30/6 Furosemid 40mg ngày 3/7 cảnh tắc tĩnh mạch thận ghép gặp Bệnh nhân cho xuất viện sau ngày nằm viện với Creatinin mức 1,43 cho sử dụng thuốc kháng đông Xarelto 20mg/ ngày số trường hợp trước tắc tĩnh mạch BÀN LUẬN đến hậu thận ghép Số trường hợp báo định can thiệp nội mạch bơm thuốc tiêu sợi huyết đặt lựa chọn thận ghép phẫu thuật lại điều trị bảo tồn thuốc kháng đông thất bại dẫn Tắc tĩnh mạch thận ghép bệnh lý cáo điều trị thành công tắc tĩnh mạch thận ghép gặp hầu hết trường hợp thường dẫn đến ghi nhận y văn giới thận ghép thận trở nên phù nề, thiếu Năm 2005 tác giả Michal L Melamed báo cáo máu nuôi hoại tử thận vỡ trường hợp bệnh viện John Hopkin, thận.Triệu chứng lâm sàng thể vơ có trường hợp tắc tĩnh mạch thận ghép niệu, sưng đau vùng thận ghép Trên siêu âm huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, điều trị Doppler thấy rõ hình ảnh tĩnh mạch thận thành cơng hình ảnh học hút huyết ghép bị tắc Khi chẩn đoán xác định tắc khối qua da + bơm thuốc tiêu sợi huyết Tuy tĩnh mạch thận ghép, bệnh nhân cần phải nhiên trường hợp phải tiến hành lọc máu can thiệp sớm để phục hồi lưu thông tĩnh mạch nhiều lần trình nằm viện thận Phẫu thuật mở đặt nguy nhập viện muộn sau phải ghép thận lại gây mê nhiều, tỷ lệ thất bại cao phải thận hoại tử không hồi phục(3) Tác giá Ferreira phẫu thuật lại, tĩnh mạch thận ghép có thành vào năm 2016 báo cáo điều trị thành công mỏng, dễ rách, dễ tắc lại Hơn bệnh nhân trường hợp tắc tĩnh mạch thận ghép huyết dùng thuốc ức chế miễn dịch nên khả khối tĩnh mạch sâu thuốc kháng đông nhiễm trùng mổ lớn cao bệnh nhân phải tiển hành lọc máu vô Chuyên Đề Ngoại Khoa 131 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 niệu ngày đầu nằm viện tĩnh Rẫy, tắc tĩnh mạch thận ghép phẫu thuật mạch thận chưa tái thông Bệnh nhân thất bại dẫn đến phải lấy bỏ thận ghép, xuất viện với Creatinin mức 1.8 mg/dL cao chí tử vong bình thường(4) Năm 2014, tác giả Sampath Phương pháp can thiệp gần áp Kumar báo cáo trường hợp điều trị thành công dụng ngày nhiều chứng minh tắc tĩnh mạch thận ghép can thiệp bơm vai trò việc điều trị tắc tĩnh mạch thận thuốc tiêu sợi huyết streptokinase(5) ghép Đã có số tác giả báo cáo việc điều trị Về thời gian chẩn đoán phẫu thuật tắc tĩnh mạch thận ghép can thiệp nội Khi bị tắc tĩnh mạch thận, thận ghép phù mạch(3,5) Can thiệp nội mạch có ưu xâm nề, căng cứng, dẫn tới cản trở máu tới nuôi thận lấn, bảo tồn tính nguyên vẹn tĩnh mạch dẫn đến hoại tử thận không hồi phục Do nên tắc tĩnh mạch thận khơng phải yếu tố vấn đề chẩn đoán sớm sớm can thiệp để phục kỹ thuật chèn ép từ bên ngồi bắt buộc hồi lưu thơng tĩnh mạch thận quan trọng phải phẫu thuật can thiệp nội mạch lựa nhằm đảm bảo chức thận sau phẫu thuật chọn hàng đầu phục hồi tốt Như trường hợp tác giả Về thuốc tiêu sợi huyết sử dụng can thiệp Michal L Melamed, bệnh nhân can thiệp Các thuốc tiêu sợi huyết sử dụng can phục hồi lưu thông mạch tốt nhập thiệp tắc tĩnh mạch thận nhắc tới y viện muộn nên chức thận không hồi phục văn Streptokinase Urokinase Hiện chưa phải ghép thận lại(3) Trường hợp chúng có tài liệu công bố sử dụng thuốc chẩn đoán sớm can thiệp sớm nên tiêu sợi huyết Alteplase hay bệnh nhân có kết tốt, chức thận phục Reteplase điều trị tắc tĩnh mạch thận hồi mức bình thường ghép Chúng tơi lựa chọn Urokinase Về phương pháp can thiệp phục hồi lưu thơng mạch Urokinase có biến chứng Streptokinase Hiện có phương pháp áp bơm trực tiếp vào huyết khối giúp giảm liều dụng điều trị nội khoa thuốc kháng thuốc tiêu sợi huyết qua giảm đơng can thiệp Phương pháp sử dụng thuốc biến chứng tác dụng phụ thuốc kháng đông, y văn giới báo cáo KẾT LUẬN thành công trường hợp, nhiên bệnh nhân phải chạy thận nhiều lần trình nằm viện xuất viện với Creatinin mức cao bình thường(4) Phương pháp can thiệp phẫu thuật khơng thấy nhắc đến y văn độ khó cao, tĩnh mạch thận ghép mỏng dễ rách, dễ tắc lại, bệnh nhân dùng thuốc ức chế miễn dịch dễ nhiễm trùng dẫn tới hầu hết trường hợp thất bại Trên thực tế trường hợp trước bệnh viện Chợ 132 sử dụng Khi dùng thuốc tiêu sợi huyết Tắc tĩnh mạch thận ghép bệnh gặp thường dẫn đến thận ghép Với việc chẩn đoán sớm can thiệp sớm can thiệp nội mạch bơm thuốc tiêu sợi huyết, kết điều trị tắc tĩnh mạch thận ghép cho thấy kết đáng khích lệ Can thiệp nội mạch bơm thuốc tiêu sợi huyết lựa chọn hàng đầu điều trị tắc tĩnh mạch thận ghép huyết khối tĩnh mạch sâu chi Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 TÀILIỆUTHAMKHẢO Giustacchini P, et al (2002) Renal vein thrombosis after renal transplantation: an important cause of graft loss Transplant Proc, 34(6): p 2126-7 Hogan JL, et al (2015) Late-onset renal vein thrombosis: A case report and review of the literature Int J Surg Case Rep, 6C: p 73-6 Melamed ML, et al (2005) Combined percutaneous mechanical and chemical thrombectomy for renal vein thrombosis in kidney transplant recipients Am J Transplant, 5(3): p 621-6 Ferreira C, et al (2016) Late Allograft Renal Vein Thrombosis Treated With Anticoagulation Alone: A Case Report Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Transplant Proc, 48(9): p 3095-3098 Krishnaswamy SK, et al (2014) Successful thrombolysis of renal allograft venous thrombosis – A case report Indian Journal of Transplantation, 8(2): p 57-59 Ngày nhận toàn văn: 24/11/2017 Ngày nhận nhận xét: 25/12/2017 Ngày báo đăng: 15/03/2018 133 ... dùng thuốc tiêu sợi huyết Tắc tĩnh mạch thận ghép bệnh gặp thường dẫn đến thận ghép Với việc chẩn đoán sớm can thiệp sớm can thiệp nội mạch bơm thuốc tiêu sợi huyết, kết điều trị tắc tĩnh mạch thận. .. Sampath Phương pháp can thiệp gần áp Kumar báo cáo trường hợp điều trị thành công dụng ngày nhiều chứng minh tắc tĩnh mạch thận ghép can thiệp bơm vai trò việc điều trị tắc tĩnh mạch thận thuốc tiêu. .. định can thiệp nội mạch bơm thuốc tiêu sợi huyết đặt lựa chọn thận ghép phẫu thuật lại điều trị bảo tồn thuốc kháng đông thất bại dẫn Tắc tĩnh mạch thận ghép bệnh lý cáo điều trị thành công tắc tĩnh