Báo cáo một trường hợp điều trị thành công nang tuyến tiền liệt tái phát

Nang tuyến tiền liệt là bệnh hiếm gặp và ít được chú ý trong quá trình chẩn đoán và điều trị trong tiết niệu học. Bệnh nhân có thể bị triệu chứng đường tiết niệu dưới, viêm mào tinh hoàn, đau vùng chậu, đau bẹn, xuất tinh máu, thậm chí gây vô sinh và hay được chẩn đoán nhầm. Bài viết báo cáo một trường hợp nang tuyến tiền liệt được điều trị bằng mổ mở cắt tuyến tiền liệt qua ngã bụng.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP ĐIỀU TRỊ THÀNH CƠNG   NANG TUYẾN TIỀN LIỆT TÁI PHÁT  Nguyễn Tế Kha*, Nguyễn Ngọc Thái*  TĨM TẮT  Nang tuyến tiền liệt (TTL) là bệnh hiếm gặp và ít được chú ý trong q trình chẩn đốn và điều trị trong  tiết niệu học. Nang TTL lần đầu tiên được báo cáo vào năm 1869. Nang lớn TTL có thể gây chèn ép các cơ quan  lân cận như niệu đạo sau hoặc cổ bàng quang. Bệnh nhân có thể bị triệu chứng đường tiết niệu dưới, viêm mào  tinh hồn, đau vùng chậu, đau bẹn, xuất tinh máu, thậm chí gây vơ sinh và hay được chẩn đốn nhầm. Chúng  tơi xin báo cáo một trường hợp nang TTL được điều trị bằng mổ mở cắt TTL qua ngã bụng.  Từ khóa: nang tuyến tiền liệt, mổ mở cắt TTL qua ngã bụng.  ABSTRACT  SUCCESSFUL TREATMENT IN A PATIENT WITH RECURRENT PROSTATIC CYST:   A CASE REPORT  Nguyen Te Kha, Nguyen Ngoc Thai   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 314 ‐ 319  Little attention has been given to the significance of prostatic cysts in urology. Since the initial report on  prostatic cysts in 1869 the enlarged prostatic cyst can compress the adjacent tissues, such as posterior urethra or  bladder  neck.  Then,  the  patient  may  suffer  from  lower  urinary  tract  irritative  or  obstructive  symptoms,  epididymitis, perineal and/or inguinal pain, which is often misdiagnosed as Likewise, the enlarged prostatic cyst  can compress the seminal vesicles and cause hematospermia, low ejaculate volume or even infertility.  Key words: Prostatic Cyst, open suprapubic prostatectomy.  khơng nên khơng chú ý. Khi một bệnh nhân có  MỞ ĐẦU  triệu  chứng  nhiễm  trùng  đường  tiết  niệu  tái  Trong q trình thăm khám lâm sàng, nang  phát, xuất tinh máu hay vơ sinh thì nên chú ý tới  TTL chiếm tỷ lệ khơng cao và thường được phát  nang  TTL.  Đặc  biệt  trong  những  trường  hợp  hiện tình cờ. Gần đây, nhờ vào sự phát triển của  bệnh  nhân  đã  được  điều  trị  nhưng  không  siêu âm qua ngã trực tràng, nang TTL được phát  thuyên  giảm.  Can  thiệp  phẫu  thuật  nên  được  hiện nhiều hơn. Nang TTL chiếm khoảng 5% các  tiến hành trong những trường hợp nang TTL có  trường hợp nam có triệu chứng đường tiết niệu  triệu  chứng.  Nhiều  phương  pháp  đã  được  giới  dưới(3,5). Phần lớn các trường hợp đều khơng có  thiệu:  cắt  đốt  nội  soi  TTL,  mổ  mở  qua  ngã  hội  triệu chứng. Tuy nhiên nang lớn TTL có thể gây  âm hay ngã bụng.  chèn  ép  các  cơ  quan  lân  cận  như  niệu  đạo  sau  Chúng  tơi  xin  trình  bày  một  trường  hợp  hoặc  cổ  bàng  quang.  Bệnh  nhân  có  thể  bị  triệu  nang TTL trên bệnh nhân 38 tuổi được điều  trị  chứng  đường  tiết  niệu  dưới,  viêm  mào  tinh  cắt tồn bộ TTL qua ngã bụng trên xương mu.  hồn, đau vùng chậu, đau bẹn, nặng có thể gây  BỆNH ÁN  bí tiểu. Thậm chí nang TTL chèn ép túi tinh gây  (6) xuất tinh máu, vơ sinh  và hay được chẩn đốn  Hành chính  nhầm.  Nang  TTL  là  bệnh  hiếm  gặp  nhưng  * Bệnh viện Bình Dân, TP Hồ Chí Minh  Tác giả liên lạc: ThS. BS. Nguyễn Tế Kha   Chun Đề Thận ‐ Niệu  ĐT: 0938898659   Email: nguyentekha64@yahoo.com  315 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Bệnh nhân: Ngơ Tr. O. SNV 210/17761.  Sinh năm: 1975.  Nhập viện ngày 10/05/2012.  Lí do nhập viện  Sốt và bí tiểu đã được mở bang quang ra da.  Hình 1. Lần mổ đầu tiên: a. Siêu âm qua ngã trực  tràng; b. nội soi niệu đạo (khơng thấy có sự thơng  thương nang với niệu đạo); c. hình MSCT scan.  Giải phẫu bệnh trước lần mổ đầu tiên: tăng  sinh  lành  tính  TTL,  giải  phẫu  bệnh  sau  lần  mổ  đầu tiên: viêm kinh niên xơ hóa.  Bệnh sử  Thăm khám  Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân sốt 38,50C  và bí tiểu. Bệnh nhân được mở bàng quang ra da  tại  bệnh  viện  Bến  Tre.  Sau  đó  bệnh  nhân  được  chuyển đến bệnh viện Bình dân.  Bụng  mềm.  Dẫn  lưu  bàng  quang  ra  nước  tiểu vàng trong. Thăm khám hậu môn trực tràng  thấy TTL to, mật độ chắc, không nhân cứng.  Tiền căn  Cắt đốt nội soi bằng LASER nang TTTL năm  09/2010 với chẩn đoán: tuyến tiền liệt đa nang.  Cận lâm sàng  Bạch  cầu  máu  10,36  K/ul,  TPSA  2,58  ng/ml,  Creatinine 131 umol/l.  Siêu  âm:  hai  thận  ứ  nước  độ  2,  niệu  quản  giãn chưa loại trừ bướu bàng quang, ít máu cục  trong lòng bàng quang.  a    Hình 2. Hai thận ứ nước độ 2.  Giải phẫu bệnh trước mổ lần 2  b  Mơ tả giải phẫu bệnh vi thể: Thượng mơ ống  tuyến  tăng  sản  tạo  nhú  nhơ  vào  lòng  ống,  ống  tuyến giãn rộng thành bọc, lót bởi 2 lớp tế bào,  lớp  trong  hình  trụ  cao,  lớp  ngồi  hình  lập  phương hoặc dẹt, màng đáy của ống tuyến còn  ngun.  Mơ  đệm  có  tăng  sản  sợi  và  cơ  trơn,  thấm nhập limpho bào.  Kết luận: Tăng sản lành tính TTL.  c  316 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học     Hình 4. Hai thận ứ nước độ 2, niệu quản dãn ngoằn  ngòe.  Hai thận ứ nước độ 2.    Trong và sau phúc mạc chậu, phía sau dưới  bàng  quang  có  khối  dịch  với  nhiều  dây  dính,  phản quang kém khá đồng nhất, D# (67x87)mm.  khối dịch này có lẫn thuốc cản quang (thì khảo  sát chậm).  Hình 3: Tăng sản lành tính TTL.  Tường trình phẫu thuật  MSCT scan bụng chậu có cản quang  Chẩn đoán trước mổ: Bướu vùng hạ vị nghi  TTL đa nang tái phát.  Chẩn đoán sau mổ: Tuyến tiền liệt đa nang  tái phát.  Phương  pháp  phẫu  thuật:  Mổ  mở  qua  ngã  bụng thám sát + cắt TTL tận góc.  Q trình  Bệnh nhân nằm ngửa, mê nội khí quản.    Rạch  da  đường  giữa  trên  và  dưới  rốn.  Vào  phúc mạc thám sát các tạng trong ổ. bụng bình  thường, khơng có dịch trong ổ bụng.  Mở  bọng  đái  thám  sát,  cơ  bọng  đái  viêm  dày.  Có  1  khối  bướu  dạng  nang  nhô  lên  từ  TTL  vào bàng quang.  Chọc hút nang ra dịch trong.  Tiến hành khâu cột tĩnh mạch lưng dương vật.  Bộc lộ mạc nội chậu hai bên.    Bóc tách TTL đến niệu đạo, cắt tồn bộ TTL  và 2 túi tinh 2 bên, đặt JJ niệu quản T.  Tạo hình lại cổ bàng quang. Khâu niệu đạo  vào bàng quang bằng 6 mũi vicryl 3.0.  Chun Đề Thận ‐ Niệu  317 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Bơm  bóng  Foley  30cc  nơ  (kéo)  nhẹ  dương  vật. cầm máu kỹ, đặt 2 ống dẫn lưu 2 hố chậu.  Ngoại phúc mạc  hóa  bàng  quang.  Đóng  bụng  2 lớp.  PSA 0,5 ng/ml, Qmax: 16.3 ml/s.    Hình 6. Niệu dòng đồ của bệnh nhân sau 3 tháng.  BÀN LUẬN  a  Nang  TTL  được  phân  loại  theo  Sivaraman  như sau(10): 1) tắc nghẽn (retention); 2) bẩm sinh  (congential);  3)  ác  tính  (malignant);  4)  ký  sinh  trùng (parasitic cysts).  1)  Nang  TTL  do  tắc  nghẽn  (retention):  thường  xuất  hiện  ở  người  lớn  tuổi.  Emmett  và  Braash  đề  nghị  sử  dụng  thuật  ngữ  này  cho  những nang có kích thước trên 0,75  cm.  những  nang nảy xuất hiện do viêm hay do sỏi gây tắc  nghẽn các ống tuyến nằm sâu trong TTL.  b  Hình  5.  a.  Nang  TTL  sau  mở  bàng  quang  b.Nang TTL đại thể.  Thời gian phẫu thuật là 150 phút, lượng máu  mất 200 ml.  Hậu phẫu  Ngày  6  rút  dẫn  lưu  hố  chậu  2  bên,  ngày  7  bệnh nhân xuất viện.  Dịch  lấy  từ  nang  có  nồng  độ  protein  cao  19g/l và có tinh dịch.  Kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật  Đại thể: TTL to kích thước 8cm tồn bộ cấu trúc  dạng đa nang, vách nang mỏng chứa dịch trong.  Vi thể:  vách  nang  là  tổ  chức  liên  kết  sợi,  lót  lớp  biểu  mơ  dẹt,  mơ  đệm  ngấm  nhiều  tế  bào  viêm, tất cả đều lành tính.  Tái khám  Bệnh nhân được tái khám sau 1 và 3 tháng.  Sau 3 tháng  318 2)  (a)  Nang  phát  triển  từ  những  nang  nhỏ  TTL  (utricle  cysts)  với  sự  phát  triển  của  ụ  núi  nhô  vào  bàng  quang.  (Cysts  arising  from  the  prostatic  utricle  with  enlargement  of  the  verumontanum and projecting into the bladder);  (b)  Nang  ống  Mullerian  (Mullerian  cysts)  nằm  giữa TTL và trực tràng bắt nguồn từ những tàn  tích  của  ống  müllerian.  Sau  này  từ  sự  dãn  nở  hình  thành  nên  nang  TTL;  (c)  Nang  Wolffian  (Wolffian cysts) nằm lệch về phía bên giữa TTL  và trực tràng   3)  Nang  ác  tính  (malignant  cysts):  ung  thư  TTL đơi khi cũng tạo ra nang lớn chứa mơ hoại  tử và máu.  4) Nang ký sinh trùng (parasitic cysts) do các  kí  sinh  trùng  Bilharzia  (Schistosoma)  hay  Echinococcosis gây ra.  Nhìn  chung  có  2  loại  nang  bẩm  sinh  TTL  thường  gặp  nhất  là:  nang  ống  Mullerian  (Mullerian  duct  cysts)  và  nhiều  nang  nhỏ  TTL  (utricle  cysts).  Nang  ống  Mullerian  (Mullerian  duct  cysts)  có  nguồn  gốc  từ  trung  bì  và  khơng  Chun Đề Thận ‐ Niệu   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  thơng thương với niệu đạo TTL hay túi tinh nên  khơng  bao  giờ  có  tinh  trùng  trong  dịch  nang.  Nhiều  nang  nhỏ  (utricular  cysts)  cò  nguồn  góc  từ  nội  bì,  ống  phóng  tinh  có  thể  nằm  bên  cạnh  thành nang, có thơng thương với niệu đạo TTL  và có tinh trùng trong dịch nang.  Thuật  ngữ  nhiều  nang  nhỏ  TTL  (utricle  cysts) theo Berrocal(2) có thể là do bẩm sinh hoặc  có  thể  là  do  mắc  phải  từ  viêm  niệu  đạo  hay  viêm,  nhiễm  khuẩn  ụ  núi  dẫn  đến  tích  tụ  các  dịch tiết làm dãn các nang. Các nang này thường  nằm đường giữa TTL, nhơ lên làm thay đổi cấu  trúc  sàng  bàng  quang  và  túi  tinh.  Nang  được  bao phủ bởi những tế bào biểu mơ hình trụ hoặc  hình  khối  và  chứa  các  dịch  tiết  màu  nâu  sẫm.  Xét  về  mặt  bẩm  sinh  của  nhiều  nang  nhỏ  TTL  (utricle cysts), tỷ lệ nang phát triển lớn liên quan  đến dị tật lỗ tiểu đóng thấp và lưỡng tính là 11%  đến 14%. Theo tác giả Pieter Dik và cộng sự thì  phân biệt 2 loại nang đơi khi khơng cần thiết vì  chọn phương pháp điều trị là như nhau(9).  Điều  trị  nang  TTL  theo  Hui‐hui  Zhang(4)  và  cộng sự cắt đốt nội soi nang TTL chỉ thích hợp  với những nang có kích thước nhỏ (≤ 2cm x 2cm)  và nằm gần bàng quang hay niệu đạo. Phương  pháp này có tỷ lệ biến chứng thấp và thời gian  nằm  viện  ngắn  ngày.  Tuy  nhiên  có  những  bất  lợi:  hình  thành  một  đường  thơng  suốt  từ  nang  đến niệu đạo, xuất tinh ngược dòng vào hố nang  mở  vào  niệu  đạo,  rỉ  nước  tiểu  sau  khi  đi  tiểu,  xấu  nhất  là  gây  ra  tình  trạng  vơ  sinh(1).  Trong  trường hợp có nang lớn, thành của nang khơng  được cắt hết có thể tái thiết lập trở lại gây bí tiểu.  Trong bài báo cáo của Micheal và cơng  sự  có  2  trường được điều trị bằng cắt đốt nội soi và thất  bại.  Một  trường  hợp  được  mổ  mở  cắt  toàn  bộ  TTL(7).  Phẫu  thuật  nội  soi  (laparoscopic  approach)  trong  điều  trị  nang  TTL  phù  hợp  với  những  nang lớn nằm sâu trong vùng chậu và cho phép  lấy tồn bộ nang. Lợi thế của phương pháp này  là vêt mổ nhỏ, ít đau, phục hồi nhanh sau mổ(4).  Đối với mổ mở cắt TTL qua ngã bụng Ikoma  và cộng sự đã tiến hành 2 phương pháp: đường  Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  Nghiên cứu Y học vào mở bàng quang (transvesical procedure) và  ngoài bàng quang (extravesical procedure). Tuy  nhiên  theo  Michael  trong  12  trường  hợp  nang  TTL  được  mổ  mở  cắt  TTL  qua  ngã  bụng  ngồi  bàng quang thì có một trường hợp phải chuyển  qua  mổ  mở  bàng  quang(7).  Nếu  đường  mổ  ở  vùng hội âm thì nguy cơ cao gây tổn thương cơ  thắt ngồi, trực tràng và tỷ lệ thành cơng 43%(8).  Trường  hợp  của  chúng  tơi  nghĩ  nhiều  đến  nang  nang  ống  Mullerian  do  trước  lần  mổ  đầu  tiên:  soi  niệu  đạo  bàng  quang  không  thấy  sự  thơng thương giữa nang với niệu đạo TTL, hình  ảnh  MSCT  scan  cho  thấy  nang  hình  ảnh  nang  nằm  giữa  trực  tràng  và  niệu  đạo,  dịch  nang  trong  suốt  (quan  sát  qua  lần  mổ  thứ  2).  Chúng  tơi chọn phương pháp mổ mở cắt TTL qua ngã  bụng mở bàng quang là do bệnh nhân đã được  mổ cắt đốt nội soi cách 20 tháng, vừa được mở  bàng quang ra da tại tuyến tỉnh, nang lớn và có  thể  thám  tồn  bộ  vùng  chậu  một  cách  rõ  ràng.  Sau mổ 3 tháng bệnh nhân cải thiện triệu chứng  lâm sàng. Qmax sau 3 tháng đạt 16.3 ml/s.  KẾT LUẬN  Nang TTL chiếm tỷ lệ khơng cao và thường  được phát hiện tình cờ. Phần lớn các trường hợp  đều  khơng  có  triệu  chứng.  tuy  nhiên  nang  lớn  TTL có thể gây chèn ép các cơ quan lân cận như  niệu  đạo  sau  hoặc  cổ  bàng  quang  (miệng  niệu  quản?). Bệnh nhân có thể bị triệu chứng đường  tiết  niệu  dưới,  viêm  mào  tinh  hồn,  đau  vùng  chậu, đau bẹn, nặng có thể gây bí tiểu. Thậm chí  nang TTL chèn ép túi tinh gây xuất tinh máu, vơ  sinh(6) và hay được chẩn đốn nhầm. Nang TTL  là bệnh hiếm gặp nhưng khơng nên khơng chú ý  (nên  được  theo  dõi  vì  có  thể  gây  tắc  nghẽn  đường tiết niệu). Can thiệp phẫu thuật nên được  tiến hành trong những trường hợp nang TTL có  triệu  chứng.  Nhiều  phương  pháp  đã  được  giới  thiệu:  cắt  đốt  nội  soi  TTL,  mổ  mở  qua  ngã  hội  âm  hay  ngã  bụng.  Việc  lựa  chọn  phương  pháp  điều trị tùy theo từng trường hợp cụ thể. Tối ưu  nhất  vẫn  là  phương  pháp  mổ  mở  cắt  TTL  qua  ngã bụng mở bàng quang.  319 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 TÀI LIỆU THAM KHẢO  Anding R., Steinbach F. and Bernhardt T.M. (2000). “Urology  Treatment  of  Large  Prostatic  Cyst  with  Retropubic  Inser‐tion  of a Fat Tissue Flap”. Journal of Urology, Vol. 164, pp. 454‐455.  Berrocal  T,  López‐Pereira  P,  Arjonilla  A  et  al  (2001).  “Anomalies  of  the  distal  ureter,  bladder,  and  urethra  in  children:  embryologic,  radiologic,  and  pathologic  features”.  Radiographics, vol 5, pp.1139–1164.  Dik  P.,  Lock  T.M.  and  Schrier  B.P  (1996).  Transurethral  Marsupialization  of  a  Medial  Prostatic  Cyst  in  Patients  with  Prostatitis‐Like Symptoms. Journal of Urology, Vol. 155, No. 4,  pp. 1301‐1304.  Hui‐hui  Zhang,  Fan  Qi,  Jun  Wang,  Min‐feng  Chen,  Zhuo  Li,  Xiong‐bing  Zu  (2011).  “Midline  Prostatic  Cysts  Presenting  with Chronic Prostatitis or Secondary Infertility and Minimally  Invasive Treatment: Endoscopic or Laparoscopic Approach?”.  Surgical Science, vol 2, pp.285‐289.  Ishikawa  M.,  Okabe  H.  and  Oya  T.  (2003).  Midline  Prostatic  Cyst  in  Healthy  Men:  Incidence  and  Transabdominal  Sonographic  Findings.  American  Journal  of  Roent‐genology,  Vol. 181, No. 6, pp. 1669‐1672.    320 10 Mayersak J.S. (1989). Urogenital Sinus‐Ejaculatory Duct Cyst: a  Case  Report  with  a  Proposed  Clinical  Classification  and  Review of the Literature. Journal of Urology, Vol. 142, No. 5,  1989, pp. 1330‐1332.  Michael  G.,  Desautel,  Jeferey  Stock  and  Moneer  K.  Hana  (1999).  “Mullerian  duct  remnants:  surgical  management  and  fertility issues”. The Journal of Urology, vol 162, pp. 1008‐1014.  Moore.V. and Howe G. E. (1953) “Mullerian duct remnant in  the male”. J. Urol., vol 70, pp.781.  Pieter Dik, Tychom M. W. T. Lock, Bart PH. Schier, Bramy Y.  W.  Zeijlemakerand  and  Tom  A.  Boon  (1996).  “Transurethral  marsupialization  of  a  medial  prostatic  cyst  in  patients  with  prostatitis‐like symptoms”. J Urol, vol 60, pp. 476‐478.  Sivaraman  L.  (1978).  “Prostatic  cysts”.  Annals  of  the  Royal  College of Surgeons of England”, vol 6o, pp. 476‐478.    Ngày nhận bài báo      Ngày phản biện nhận xét bài báo:  Ngày bài báo được đăng:     14‐05‐2013  15‐06‐2013  15‐07‐2013  Chuyên Đề Thận ‐ Niệu   ... sinh(1).  Trong  trường hợp có nang lớn, thành của nang khơng  được cắt hết có thể tái thiết lập trở lại gây bí tiểu.  Trong bài báo cáo của Micheal và cơng  sự  có  2  trường được điều trị bằng cắt đốt nội soi và thất ... MSCT scan bụng chậu có cản quang  Chẩn đốn trước mổ: Bướu vùng hạ vị nghi  TTL đa nang tái phát.   Chẩn đoán sau mổ: Tuyến tiền liệt đa nang tái phát.   Phương  pháp  phẫu  thuật:  Mổ  mở  qua  ngã  bụng thám sát + cắt TTL tận góc. ... phân biệt 2 loại nang đơi khi khơng cần thiết vì  chọn phương pháp điều trị là như nhau(9).  Điều trị nang TTL  theo  Hui‐hui  Zhang(4)  và  cộng sự cắt đốt nội soi nang TTL chỉ thích hợp với những nang có kích thước nhỏ (≤ 2cm x 2cm)