Nang tuyến tiền liệt là bệnh hiếm gặp và ít được chú ý trong quá trình chẩn đoán và điều trị trong tiết niệu học. Bệnh nhân có thể bị triệu chứng đường tiết niệu dưới, viêm mào tinh hoàn, đau vùng chậu, đau bẹn, xuất tinh máu, thậm chí gây vô sinh và hay được chẩn đoán nhầm. Bài viết báo cáo một trường hợp nang tuyến tiền liệt được điều trị bằng mổ mở cắt tuyến tiền liệt qua ngã bụng.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP ĐIỀU TRỊ THÀNH CƠNG NANG TUYẾN TIỀN LIỆT TÁI PHÁT Nguyễn Tế Kha*, Nguyễn Ngọc Thái* TĨM TẮT Nang tuyến tiền liệt (TTL) là bệnh hiếm gặp và ít được chú ý trong q trình chẩn đốn và điều trị trong tiết niệu học. Nang TTL lần đầu tiên được báo cáo vào năm 1869. Nang lớn TTL có thể gây chèn ép các cơ quan lân cận như niệu đạo sau hoặc cổ bàng quang. Bệnh nhân có thể bị triệu chứng đường tiết niệu dưới, viêm mào tinh hồn, đau vùng chậu, đau bẹn, xuất tinh máu, thậm chí gây vơ sinh và hay được chẩn đốn nhầm. Chúng tơi xin báo cáo một trường hợp nang TTL được điều trị bằng mổ mở cắt TTL qua ngã bụng. Từ khóa: nang tuyến tiền liệt, mổ mở cắt TTL qua ngã bụng. ABSTRACT SUCCESSFUL TREATMENT IN A PATIENT WITH RECURRENT PROSTATIC CYST: A CASE REPORT Nguyen Te Kha, Nguyen Ngoc Thai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 314 ‐ 319 Little attention has been given to the significance of prostatic cysts in urology. Since the initial report on prostatic cysts in 1869 the enlarged prostatic cyst can compress the adjacent tissues, such as posterior urethra or bladder neck. Then, the patient may suffer from lower urinary tract irritative or obstructive symptoms, epididymitis, perineal and/or inguinal pain, which is often misdiagnosed as Likewise, the enlarged prostatic cyst can compress the seminal vesicles and cause hematospermia, low ejaculate volume or even infertility. Key words: Prostatic Cyst, open suprapubic prostatectomy. khơng nên khơng chú ý. Khi một bệnh nhân có MỞ ĐẦU triệu chứng nhiễm trùng đường tiết niệu tái Trong q trình thăm khám lâm sàng, nang phát, xuất tinh máu hay vơ sinh thì nên chú ý tới TTL chiếm tỷ lệ khơng cao và thường được phát nang TTL. Đặc biệt trong những trường hợp hiện tình cờ. Gần đây, nhờ vào sự phát triển của bệnh nhân đã được điều trị nhưng không siêu âm qua ngã trực tràng, nang TTL được phát thuyên giảm. Can thiệp phẫu thuật nên được hiện nhiều hơn. Nang TTL chiếm khoảng 5% các tiến hành trong những trường hợp nang TTL có trường hợp nam có triệu chứng đường tiết niệu triệu chứng. Nhiều phương pháp đã được giới dưới(3,5). Phần lớn các trường hợp đều khơng có thiệu: cắt đốt nội soi TTL, mổ mở qua ngã hội triệu chứng. Tuy nhiên nang lớn TTL có thể gây âm hay ngã bụng. chèn ép các cơ quan lân cận như niệu đạo sau Chúng tơi xin trình bày một trường hợp hoặc cổ bàng quang. Bệnh nhân có thể bị triệu nang TTL trên bệnh nhân 38 tuổi được điều trị chứng đường tiết niệu dưới, viêm mào tinh cắt tồn bộ TTL qua ngã bụng trên xương mu. hồn, đau vùng chậu, đau bẹn, nặng có thể gây BỆNH ÁN bí tiểu. Thậm chí nang TTL chèn ép túi tinh gây (6) xuất tinh máu, vơ sinh và hay được chẩn đốn Hành chính nhầm. Nang TTL là bệnh hiếm gặp nhưng * Bệnh viện Bình Dân, TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS. BS. Nguyễn Tế Kha Chun Đề Thận ‐ Niệu ĐT: 0938898659 Email: nguyentekha64@yahoo.com 315 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Bệnh nhân: Ngơ Tr. O. SNV 210/17761. Sinh năm: 1975. Nhập viện ngày 10/05/2012. Lí do nhập viện Sốt và bí tiểu đã được mở bang quang ra da. Hình 1. Lần mổ đầu tiên: a. Siêu âm qua ngã trực tràng; b. nội soi niệu đạo (khơng thấy có sự thơng thương nang với niệu đạo); c. hình MSCT scan. Giải phẫu bệnh trước lần mổ đầu tiên: tăng sinh lành tính TTL, giải phẫu bệnh sau lần mổ đầu tiên: viêm kinh niên xơ hóa. Bệnh sử Thăm khám Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân sốt 38,50C và bí tiểu. Bệnh nhân được mở bàng quang ra da tại bệnh viện Bến Tre. Sau đó bệnh nhân được chuyển đến bệnh viện Bình dân. Bụng mềm. Dẫn lưu bàng quang ra nước tiểu vàng trong. Thăm khám hậu môn trực tràng thấy TTL to, mật độ chắc, không nhân cứng. Tiền căn Cắt đốt nội soi bằng LASER nang TTTL năm 09/2010 với chẩn đoán: tuyến tiền liệt đa nang. Cận lâm sàng Bạch cầu máu 10,36 K/ul, TPSA 2,58 ng/ml, Creatinine 131 umol/l. Siêu âm: hai thận ứ nước độ 2, niệu quản giãn chưa loại trừ bướu bàng quang, ít máu cục trong lòng bàng quang. a Hình 2. Hai thận ứ nước độ 2. Giải phẫu bệnh trước mổ lần 2 b Mơ tả giải phẫu bệnh vi thể: Thượng mơ ống tuyến tăng sản tạo nhú nhơ vào lòng ống, ống tuyến giãn rộng thành bọc, lót bởi 2 lớp tế bào, lớp trong hình trụ cao, lớp ngồi hình lập phương hoặc dẹt, màng đáy của ống tuyến còn ngun. Mơ đệm có tăng sản sợi và cơ trơn, thấm nhập limpho bào. Kết luận: Tăng sản lành tính TTL. c 316 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học Hình 4. Hai thận ứ nước độ 2, niệu quản dãn ngoằn ngòe. Hai thận ứ nước độ 2. Trong và sau phúc mạc chậu, phía sau dưới bàng quang có khối dịch với nhiều dây dính, phản quang kém khá đồng nhất, D# (67x87)mm. khối dịch này có lẫn thuốc cản quang (thì khảo sát chậm). Hình 3: Tăng sản lành tính TTL. Tường trình phẫu thuật MSCT scan bụng chậu có cản quang Chẩn đoán trước mổ: Bướu vùng hạ vị nghi TTL đa nang tái phát. Chẩn đoán sau mổ: Tuyến tiền liệt đa nang tái phát. Phương pháp phẫu thuật: Mổ mở qua ngã bụng thám sát + cắt TTL tận góc. Q trình Bệnh nhân nằm ngửa, mê nội khí quản. Rạch da đường giữa trên và dưới rốn. Vào phúc mạc thám sát các tạng trong ổ. bụng bình thường, khơng có dịch trong ổ bụng. Mở bọng đái thám sát, cơ bọng đái viêm dày. Có 1 khối bướu dạng nang nhô lên từ TTL vào bàng quang. Chọc hút nang ra dịch trong. Tiến hành khâu cột tĩnh mạch lưng dương vật. Bộc lộ mạc nội chậu hai bên. Bóc tách TTL đến niệu đạo, cắt tồn bộ TTL và 2 túi tinh 2 bên, đặt JJ niệu quản T. Tạo hình lại cổ bàng quang. Khâu niệu đạo vào bàng quang bằng 6 mũi vicryl 3.0. Chun Đề Thận ‐ Niệu 317 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Bơm bóng Foley 30cc nơ (kéo) nhẹ dương vật. cầm máu kỹ, đặt 2 ống dẫn lưu 2 hố chậu. Ngoại phúc mạc hóa bàng quang. Đóng bụng 2 lớp. PSA 0,5 ng/ml, Qmax: 16.3 ml/s. Hình 6. Niệu dòng đồ của bệnh nhân sau 3 tháng. BÀN LUẬN a Nang TTL được phân loại theo Sivaraman như sau(10): 1) tắc nghẽn (retention); 2) bẩm sinh (congential); 3) ác tính (malignant); 4) ký sinh trùng (parasitic cysts). 1) Nang TTL do tắc nghẽn (retention): thường xuất hiện ở người lớn tuổi. Emmett và Braash đề nghị sử dụng thuật ngữ này cho những nang có kích thước trên 0,75 cm. những nang nảy xuất hiện do viêm hay do sỏi gây tắc nghẽn các ống tuyến nằm sâu trong TTL. b Hình 5. a. Nang TTL sau mở bàng quang b.Nang TTL đại thể. Thời gian phẫu thuật là 150 phút, lượng máu mất 200 ml. Hậu phẫu Ngày 6 rút dẫn lưu hố chậu 2 bên, ngày 7 bệnh nhân xuất viện. Dịch lấy từ nang có nồng độ protein cao 19g/l và có tinh dịch. Kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật Đại thể: TTL to kích thước 8cm tồn bộ cấu trúc dạng đa nang, vách nang mỏng chứa dịch trong. Vi thể: vách nang là tổ chức liên kết sợi, lót lớp biểu mơ dẹt, mơ đệm ngấm nhiều tế bào viêm, tất cả đều lành tính. Tái khám Bệnh nhân được tái khám sau 1 và 3 tháng. Sau 3 tháng 318 2) (a) Nang phát triển từ những nang nhỏ TTL (utricle cysts) với sự phát triển của ụ núi nhô vào bàng quang. (Cysts arising from the prostatic utricle with enlargement of the verumontanum and projecting into the bladder); (b) Nang ống Mullerian (Mullerian cysts) nằm giữa TTL và trực tràng bắt nguồn từ những tàn tích của ống müllerian. Sau này từ sự dãn nở hình thành nên nang TTL; (c) Nang Wolffian (Wolffian cysts) nằm lệch về phía bên giữa TTL và trực tràng 3) Nang ác tính (malignant cysts): ung thư TTL đơi khi cũng tạo ra nang lớn chứa mơ hoại tử và máu. 4) Nang ký sinh trùng (parasitic cysts) do các kí sinh trùng Bilharzia (Schistosoma) hay Echinococcosis gây ra. Nhìn chung có 2 loại nang bẩm sinh TTL thường gặp nhất là: nang ống Mullerian (Mullerian duct cysts) và nhiều nang nhỏ TTL (utricle cysts). Nang ống Mullerian (Mullerian duct cysts) có nguồn gốc từ trung bì và khơng Chun Đề Thận ‐ Niệu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 thơng thương với niệu đạo TTL hay túi tinh nên khơng bao giờ có tinh trùng trong dịch nang. Nhiều nang nhỏ (utricular cysts) cò nguồn góc từ nội bì, ống phóng tinh có thể nằm bên cạnh thành nang, có thơng thương với niệu đạo TTL và có tinh trùng trong dịch nang. Thuật ngữ nhiều nang nhỏ TTL (utricle cysts) theo Berrocal(2) có thể là do bẩm sinh hoặc có thể là do mắc phải từ viêm niệu đạo hay viêm, nhiễm khuẩn ụ núi dẫn đến tích tụ các dịch tiết làm dãn các nang. Các nang này thường nằm đường giữa TTL, nhơ lên làm thay đổi cấu trúc sàng bàng quang và túi tinh. Nang được bao phủ bởi những tế bào biểu mơ hình trụ hoặc hình khối và chứa các dịch tiết màu nâu sẫm. Xét về mặt bẩm sinh của nhiều nang nhỏ TTL (utricle cysts), tỷ lệ nang phát triển lớn liên quan đến dị tật lỗ tiểu đóng thấp và lưỡng tính là 11% đến 14%. Theo tác giả Pieter Dik và cộng sự thì phân biệt 2 loại nang đơi khi khơng cần thiết vì chọn phương pháp điều trị là như nhau(9). Điều trị nang TTL theo Hui‐hui Zhang(4) và cộng sự cắt đốt nội soi nang TTL chỉ thích hợp với những nang có kích thước nhỏ (≤ 2cm x 2cm) và nằm gần bàng quang hay niệu đạo. Phương pháp này có tỷ lệ biến chứng thấp và thời gian nằm viện ngắn ngày. Tuy nhiên có những bất lợi: hình thành một đường thơng suốt từ nang đến niệu đạo, xuất tinh ngược dòng vào hố nang mở vào niệu đạo, rỉ nước tiểu sau khi đi tiểu, xấu nhất là gây ra tình trạng vơ sinh(1). Trong trường hợp có nang lớn, thành của nang khơng được cắt hết có thể tái thiết lập trở lại gây bí tiểu. Trong bài báo cáo của Micheal và cơng sự có 2 trường được điều trị bằng cắt đốt nội soi và thất bại. Một trường hợp được mổ mở cắt toàn bộ TTL(7). Phẫu thuật nội soi (laparoscopic approach) trong điều trị nang TTL phù hợp với những nang lớn nằm sâu trong vùng chậu và cho phép lấy tồn bộ nang. Lợi thế của phương pháp này là vêt mổ nhỏ, ít đau, phục hồi nhanh sau mổ(4). Đối với mổ mở cắt TTL qua ngã bụng Ikoma và cộng sự đã tiến hành 2 phương pháp: đường Chuyên Đề Thận ‐ Niệu Nghiên cứu Y học vào mở bàng quang (transvesical procedure) và ngoài bàng quang (extravesical procedure). Tuy nhiên theo Michael trong 12 trường hợp nang TTL được mổ mở cắt TTL qua ngã bụng ngồi bàng quang thì có một trường hợp phải chuyển qua mổ mở bàng quang(7). Nếu đường mổ ở vùng hội âm thì nguy cơ cao gây tổn thương cơ thắt ngồi, trực tràng và tỷ lệ thành cơng 43%(8). Trường hợp của chúng tơi nghĩ nhiều đến nang nang ống Mullerian do trước lần mổ đầu tiên: soi niệu đạo bàng quang không thấy sự thơng thương giữa nang với niệu đạo TTL, hình ảnh MSCT scan cho thấy nang hình ảnh nang nằm giữa trực tràng và niệu đạo, dịch nang trong suốt (quan sát qua lần mổ thứ 2). Chúng tơi chọn phương pháp mổ mở cắt TTL qua ngã bụng mở bàng quang là do bệnh nhân đã được mổ cắt đốt nội soi cách 20 tháng, vừa được mở bàng quang ra da tại tuyến tỉnh, nang lớn và có thể thám tồn bộ vùng chậu một cách rõ ràng. Sau mổ 3 tháng bệnh nhân cải thiện triệu chứng lâm sàng. Qmax sau 3 tháng đạt 16.3 ml/s. KẾT LUẬN Nang TTL chiếm tỷ lệ khơng cao và thường được phát hiện tình cờ. Phần lớn các trường hợp đều khơng có triệu chứng. tuy nhiên nang lớn TTL có thể gây chèn ép các cơ quan lân cận như niệu đạo sau hoặc cổ bàng quang (miệng niệu quản?). Bệnh nhân có thể bị triệu chứng đường tiết niệu dưới, viêm mào tinh hồn, đau vùng chậu, đau bẹn, nặng có thể gây bí tiểu. Thậm chí nang TTL chèn ép túi tinh gây xuất tinh máu, vơ sinh(6) và hay được chẩn đốn nhầm. Nang TTL là bệnh hiếm gặp nhưng khơng nên khơng chú ý (nên được theo dõi vì có thể gây tắc nghẽn đường tiết niệu). Can thiệp phẫu thuật nên được tiến hành trong những trường hợp nang TTL có triệu chứng. Nhiều phương pháp đã được giới thiệu: cắt đốt nội soi TTL, mổ mở qua ngã hội âm hay ngã bụng. Việc lựa chọn phương pháp điều trị tùy theo từng trường hợp cụ thể. Tối ưu nhất vẫn là phương pháp mổ mở cắt TTL qua ngã bụng mở bàng quang. 319 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 TÀI LIỆU THAM KHẢO Anding R., Steinbach F. and Bernhardt T.M. (2000). “Urology Treatment of Large Prostatic Cyst with Retropubic Inser‐tion of a Fat Tissue Flap”. Journal of Urology, Vol. 164, pp. 454‐455. Berrocal T, López‐Pereira P, Arjonilla A et al (2001). “Anomalies of the distal ureter, bladder, and urethra in children: embryologic, radiologic, and pathologic features”. Radiographics, vol 5, pp.1139–1164. Dik P., Lock T.M. and Schrier B.P (1996). Transurethral Marsupialization of a Medial Prostatic Cyst in Patients with Prostatitis‐Like Symptoms. Journal of Urology, Vol. 155, No. 4, pp. 1301‐1304. Hui‐hui Zhang, Fan Qi, Jun Wang, Min‐feng Chen, Zhuo Li, Xiong‐bing Zu (2011). “Midline Prostatic Cysts Presenting with Chronic Prostatitis or Secondary Infertility and Minimally Invasive Treatment: Endoscopic or Laparoscopic Approach?”. Surgical Science, vol 2, pp.285‐289. Ishikawa M., Okabe H. and Oya T. (2003). Midline Prostatic Cyst in Healthy Men: Incidence and Transabdominal Sonographic Findings. American Journal of Roent‐genology, Vol. 181, No. 6, pp. 1669‐1672. 320 10 Mayersak J.S. (1989). Urogenital Sinus‐Ejaculatory Duct Cyst: a Case Report with a Proposed Clinical Classification and Review of the Literature. Journal of Urology, Vol. 142, No. 5, 1989, pp. 1330‐1332. Michael G., Desautel, Jeferey Stock and Moneer K. Hana (1999). “Mullerian duct remnants: surgical management and fertility issues”. The Journal of Urology, vol 162, pp. 1008‐1014. Moore.V. and Howe G. E. (1953) “Mullerian duct remnant in the male”. J. Urol., vol 70, pp.781. Pieter Dik, Tychom M. W. T. Lock, Bart PH. Schier, Bramy Y. W. Zeijlemakerand and Tom A. Boon (1996). “Transurethral marsupialization of a medial prostatic cyst in patients with prostatitis‐like symptoms”. J Urol, vol 60, pp. 476‐478. Sivaraman L. (1978). “Prostatic cysts”. Annals of the Royal College of Surgeons of England”, vol 6o, pp. 476‐478. Ngày nhận bài báo Ngày phản biện nhận xét bài báo: Ngày bài báo được đăng: 14‐05‐2013 15‐06‐2013 15‐07‐2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu ... sinh(1). Trong trường hợp có nang lớn, thành của nang khơng được cắt hết có thể tái thiết lập trở lại gây bí tiểu. Trong bài báo cáo của Micheal và cơng sự có 2 trường được điều trị bằng cắt đốt nội soi và thất ... MSCT scan bụng chậu có cản quang Chẩn đốn trước mổ: Bướu vùng hạ vị nghi TTL đa nang tái phát. Chẩn đoán sau mổ: Tuyến tiền liệt đa nang tái phát. Phương pháp phẫu thuật: Mổ mở qua ngã bụng thám sát + cắt TTL tận góc. ... phân biệt 2 loại nang đơi khi khơng cần thiết vì chọn phương pháp điều trị là như nhau(9). Điều trị nang TTL theo Hui‐hui Zhang(4) và cộng sự cắt đốt nội soi nang TTL chỉ thích hợp với những nang có kích thước nhỏ (≤ 2cm x 2cm)