Báo cáo một trường hợp u nguyên bào tạo men răng di căn phổi sau 15 năm phẫu thuật u nguyên phát

U nguyên bào tạo men răng là một u biểu mô của nang răng có độ ác tính thấp và hiếm gặp, u được xác định là ác tính khi có di căn mặc dù hình thái mô học là lành tính. Điều trị khối u nguyên phát hiệu quả nhất là phẫu thuật triệt căn, bổ trợ xạ trị tùy thuộc vào mức độ xâm lấn của khối u.

Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP U NGUYÊN BÀO TẠO MEN RĂNG DI CĂN PHỔI SAU 15 NĂM PHẪU THUẬT U NGUYÊN PHÁT TRẦN THỊ TUẤN ANH1, DƯƠNG THỊ BÌNH2, LÊ TRUNG THỌ3 TĨM TẮT U nguyên bào tạo men u biểu mơ nang có độ ác tính thấp gặp, u xác định ác tính có di hình thái mơ học lành tính Điều trị khối u nguyên phát hiệu phẫu thuật triệt căn, bổ trợ xạ trị tùy thuộc vào mức độ xâm lấn khối u Với trường hợp di căn, cân nhắc hóa xạ trị bổ trợ Báo cáo chúng tơi người bệnh nữ 44 tuổi cắt khối u nang 15 năm Hiện tại, người bệnh có triệu chứng di phổi sinh thiết tổn thương phổi làm mô bệnh học xác định tổn thương di U nguyên bào tạo men răng, đồng thời khảo sát lại u nguyên phát có biểu xâm lấn vỏ nang cũ Đây trường hợp gặp, hình thái u mơ bệnh học đặc trưng, có bổ sung hóa mơ miễn dịch, việc nắm bắt tiền sử bệnh lý kiểm tra tổn thương nguyên phát quan trọng đển chẩn đoán xác định bệnh Từ khóa: U nguyên bào tạo men răng, U nguyên bào tạo men di phổi ĐẶT VẤN ĐỀ U nguyên bào tạo men nguyên phát thường xuất phát từ xương hàm (khoảng 80%), lại xương hàm Về mô bệnh học cho thấy hình thái u lành tính, nhiên, u có di xác định U nguyên bào tạo men ác tính (Malignant Ameloblastoma - MA)[1] Mặc dù khả xâm lấn chỗ tái phát cao, di gặp Nếu có di thường hạch lân cận, di xa hay gặp phổi, u giữ nguyên đặc điểm lành tính u nguyên phát Đặc điểm mô bệnh học không giúp dự bào khả di căn, có biểu di u xem ung thư biểu mơ ngun bào tạo men răng, đánh giá điều trị u ác tính khác U nguyên phát điều trị phẫu thuật triệt căn, cân nhắc xạ trị bổ trợ đến giảm thiểu nguy tái phát di Về mặc y văn, điều trị có hóa trị, nhiên chưa sử dụng rộng rãi để điều trị bệnh Bài viết làm rõ đặc điểm mô bệnh học bộc lộ dấu ấn hóa mơ Địa liên hệ: Trần Thị Tuấn Anh Email:drtrananhbvp@gmail.com ThS.BS Khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Phổi Trung ương BSCKI Khoa Ung Bướu - Bệnh viện Phổi Trung ương miễn dịch trường hợp u di phổi cần phân biệt với u nguyên phát phổi Đây đặc điểm quan trọng chẩn đoán bệnh GIỚI THIỆU CA BỆNH Bệnh nhân nữ, 44 tuổi, mã bệnh án 1903710 Có biểu ho khạc đờm tháng, khám BV tỉnh viêm phổi theo dõi lao phổi, thời gian diễn biến bệnh có sốt nhẹ thất thường, gầy sút 2kg, đau tức ngực, khơng khó thở, khơng ho máu Tiền sử mổ u nang năm 2004 (Khơng cịn lưu chẩn đoán), Mẹ điều trị lao phổi Khám vào viện, BN có lâm sàng ổn định, xét nghiệm cơng thức máu có số lượng bạch cầu tăng, tăng bạch cầu trung tính, số sinh hóa máu, đơng máu giới hạn bình thường Khơng có rối loạn thơng khí Xquang ngực có khối, nốt mờ hai phổi Chụp CT ngực thấy hình ảnh nốt đặc đa hình thái kích thước lan tỏa hai bên, ưu phần thấp (kiểu thả bóng), sau tiêm, ngấm thuốc mạnh; vị trí khác giới hạn bình thường Sinh thiết vào nốt tổn thương mô bệnh học (Mã số 2096 - B19) thấy vách phế nang mô u, mơ u có hai thành phần, phần có cấu trúc nang tuyến, phần lại tế bào hình thoi, tạo cuộn Ngày nhận bài: 01/10/2020 Ngày phản biện: 03/11/2020 Ngày chấp nhận đăng: 05/11/2020 PGS.TS.BSCKII Giảng viên cao cấp Bộ môn Giải phẫu bệnh - Trường ĐH Y Hà Nội, Trưởng Khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Phổi Trung ương 154 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol xốy, nhân kiềm tính Nhuộm hóa mơ miễn dịch, tế bào u dương tính với CK, CK7, CD56, Calretinin, Vimentine; âm tính với P63, P40, TTF1 Kết luận Hình ảnh mơ bệnh học bộc lộ hóa mơ miễn dịch phù hợp với U ngun bào tạo men (Ameloblastoma) di Bổ sung xét nghiệm siêu âm vùng đầu mặc cổ không phát bất thường Cộng hưởng từ hàm mặt cho thấy vị trí bên phải tương ứng vị trí số 12, 13, 14 xuất khối đặc, kích thước 25 x 17 x 22mm, đường mờ rõ, ngấm thuốc mạnh sau tiêm, chèn ép phần vị trí tương ứng  Theo dõi u đặc vị trí BN phẫu thuật cắt nang chân hàm phải (ít nghĩ đến khả ác tính, nhiều khả khối phát triển từ phần vỏ nang lại) Người bệnh đánh giá toàn tổn thương, xác định U nguyên bào men di phổi chuyển bệnh viện K Trung ương điều trị hóa xạ trị Hình ảnh ca bệnh Hình ảnh CT ngực với nhiều nốt hai phổi Hình ảnh MRI xương hàm mặt, thấy khối u tái phát vị trí mũi tên Mơ bệnh học hóa mơ miễn dịch CK Hình ảnh Mơ bệnh học nhuộm HE x 200 BÀN LUẬN U nguyên bào tạo men khối u biểu mô xâm lấn chỗ với tỷ lệ tái phát cao (50% - 72%) tỷ lệ di chiếm < 2%, với 75% di phổi, tiếp đến di hạch cổ, thường sau nhiều năm từ phẫu thuật u nguyên phát Di phổi thể giai đoạn bệnh lý muộn, gặp, chưa có phác đồ cụ thể điều trị, thể y văn qua báo cáo ca bệnh[2] Về mặt mô bệnh học, u ngun bào tạo men di khơng có khác biệt với đặc điểm P63 Hình ảnh HMMD nhuộm CK P63, x 200 khối u nguyên phát U nguyên bào tạo men nguyên phát thường phân bố đồng hai giới, với tuổi trung bình 39, độ tuổi mắc bệnh từ 30 - 49 80% trường hợp xương hàm dưới, 2/3 phát triển mặt sau, 20% cịn lại tổn thương xương hàm Nguyên nhân sinh u tranh cãi, nhắc đến nhiều tàng dư lớp đáy lớp niêm mạc miệng; có phần nhỏ phát sinh từ u nang khác trước Người bệnh thường khơng biểu triệu chứng, có khối sưng đơn mà xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh vùng hàm mặt cho hình ảnh u nang lành tính, có dạng khối đặc, 155 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol ranh giới rõ, giai đoạn đầu khơng có xâm lấn Theo dõi kích thước u thường tăng chậm[3] Theo phân loại Tổ chức Y tế Thế giới năm 2005 u phân thành biến thể: Đặc/ đa nang; xương ngoại vi; xơ dính; nang đơn độc U xếp vào loại lành tính (Khơng ác tính) Trường hợp u di gọi U nguyên bào tạo men ác tính (MA) Chẩn đốn xác định dựa tương quan lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh giải phẫu bệnh Khả tái phát 25 - 55%, phụ thuộc vào phương án điều trị, với biến thể nang đơn độc tỷ lệ tái phát chiếm từ - 10%[4] Theo đặc điểm chẩn đốn hình ảnh, u phân thành thể thơng thường thể xơ dính Về đại thể thường có ranh giới rõ, xen lẫn cấu trúc đặc nang, đa nang, xoang mạch xương[1] Về vi thể: - Các đám tế bào biểu mô bao gồm: + Các tế bào trụ ngoại vi tạo lớp hàng rào, nhân tăng sắc + Các tế bào có phân cực ngược khỏi màng đáy (Biến đổi Vickers = Gorlin) + Các tế bào dạng lưới hình sao, tế bào cận đáy gồm tế bào góc xếp lỏng lẻo + Khơng có hình thành ngà - Có nhiều típ phân loại cho u ngun bào tạo men thông thường (không mang ý nghĩa tiên lượng) + Nang: Là típ hay gặp nhất, đám tế bào biểu mô tạo men mơ liên kết xơ, hay gặp nang hóa + U gai: Hình ảnh dị sản vảy sừng hóa tế bào dạng lưới hình + Mắt sàng: Hình thành dây tế bào biểu mô tạo men chuyển tiếp + Tế bào hạt: Tế bào hạt với bào tương ưa toan nằm với tế bào dạng lưới hình + Dạng đáy: Biến thể gặp nhất, đảo tế bào đáy tăng sắc khơng có dạng lới hình - Thối hóa tạo nang lớn đám tế bào u gặp nên sinh thiết nhỏ chẩn đoán u nang, u khác u nguyên bào tạo men Do cần đưa nhiều chẩn đoán phân biệt 156 - Biến thể xơ dính: Mơ đệm giàu collagen với đảo tế bào hình đa diện biểu mơ tạo men Nhuộm hóa mơ miễn dịch dương tính với CK5, CK6, CK13, CK14, CK19, Calretinin, CD56 CK13 CD56 ưu dương tính tế bào dạng lưới hình CK19 thường dương tính tất tế bào, CK14 CD56 thường dương tính tế bào ngoại vi[1] Về mặt sinh học phân tử: Các đột biến soma theo đường Hedgehog MAPK xác định Theo nghiên cứu cho thấy khoảng 40% có đột biến SMO, khoảng 45% có đột biến BRAF Hầu hết thể mắt sàng có đột biến SMO, phần lớn thể nang xơ dính có đột biến SMO BRAF Các đột biến KRAS FGFR2 tìm thấy Kết đột biến BRAF phù hợp hồn tồn sinh học phân tử hóa mơ miễn dịch Các chẩn đoán phân biệt cần thiết đưa ra, với khối u nguyên phát cần phân biệt với hầu hết u xuất phát từ men răng, mầm lành tính gặp: Các đặc điểm để phân biệt dựa vào tính chất lành tính tế bào, mô đệm xơ collagen tế bào dạng lưới hình sao[5] Khi u di gọi u nguyên bào tạo men ác tính, mơ học khơng có khác biệt khối u di khối u nguyên phát Vị trí di hay gặp phổi, theo y văn tỷ lệ di cao, ước tính 75 - 88% Thời gian tiến triển khơng bệnh sau phẫu thuật khối u nguyên phát từ tháng đến 45 năm, trung bình từ 14 - 18 năm Trường hợp sau 15 năm U di theo đường máu, bạch huyết thơng qua chọc hút U phát triển phế quản, tiểu phế quản, phổi hai phổi Nhuộm hóa mơ miễn dịch, u dương tính với dấu ấn u nguyên bào tạo men nêu Âm tính với dấu ấn phổi TTF1 NapsinA, loại trừ tổn thương ác tính ngun phát phổi[1],[6] Về ca bệnh chúng tơi đưa ra, chẩn đoán phù hợp từ thời gian tái phát di bệnh đến đặc điểm tổn thương chẩn đốn hình ảnh mơ bệnh học Với kết nhuộm hóa mơ miễn dịch loại trừ khối u nguyên phát phổi, hình thái tế bào cấu trúc mô giúp khẳng định u nguyên bào tạo men di phổi Với trường hợp bệnh biến chuyển ác tính giai đoạn muộn, nên biện pháp điều trị toàn thân sử dụng để điều trị, bao gồm xạ trị hóa trị Đây trường hợp gặp, khơng kết hợp tiền sử bệnh tầm sốt tổn thương ngun phát khơng định hướng chẩn đốn cho người bệnh Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol KẾT LUẬN U nguyên bào tạo men rang di bệnh gặp Đây diễn biến ác tính u có tính chất lành tính, với tỷ lệ di 2% Đặc dịch dựa vào mô bệnh bệnh điểm mô bệnh học bộc lộ hóa mơ miễn u thứ phát nguyên phát giống nhau, đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh, học, hóa mơ miễn dịch chẩn đoán Điều trị phẫu thuật triệt khối u ban đầu kết hợp với xạ trị bổ trợ liệu pháp hữu hiệu để hạn chế u di TÀI LIỆU THAM KHẢO Al B e (2015) "Malignant ameloblastoma (metastatic ameloblastoma) in the lung: cases of misdiagnosis as primary lung tumor with a unique growth pattern" Diagnostic Pathology (10:123, DOI 10.1186/s13000-015-0367-0) AF Ghiam A A Z a R F (2013) "A case of recurrent metastatic ameloblastoma and hypercalcaemia successfully treated with carboplatin and paclitaxel: long survival and prolonged stable disease" ecancer (7:323 DOI: 10.3332/ecancer.2013.323) Ivan Valkadinov N C, Dian Dzhenkov, Ivan Donev (2017) "Rare case of ameloblastoma with pulmonary metastases" Intractable & Rare Diseases Research, 6(3) 211-214 Justin Iohanne Siy Rabo A B C, Eutrapio S Guevara Jr., Joel A Romualdez, Mandibular (2016) "Ameloblastoma with Lung Metastasis 10 Years after Resection" PhiliPPine Journal of otolaryngology-head and neck Surgery, Vol 31 no G H J Jephcote B D s (1981) "Ameloblastoma with pulmonary metastases: A case report" British Journal of Oral Surgery 19 38-42 Kelly Magliocca D D S, M.P.H., Anthony Martinez, M.D (2016) "Malignant tumors: Malignant ameloblastoma" Pathology Outlinescom, Inc 157 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol ABSTRACT Case report: Lung metastasis of ameloblastoma after 15 years surgery primary tumor Ameloblastoma is a epithelial tumor of rare low - grade odontogenic tumor, has defined malignant ameloblastoma (MA) in spite of benign histological characteristic Treatment of the primary ameloblastoma consists of radical excision of the tumor, adjuvant radiotherapy depends on the invasion of tumor With metastasis cases, we can adjuvant chemical therapy Our case is a 44 years old female, she has dissected her ondogenic cyst for 15 years Now, she has lung metastasis and the biopsy of the lung lesion showed the Ameloblastoma metastasis in Histology We also check the primary tumor and see the location invasion This is a rare case, has the specific histology and immunohistochemistry, but we need ask the medical history of the patient, exam the primay lesion, it is very important for making a diagnosing Keywords: Ameloblastoma, Lung metastasis ameloblastoma 158 ... lệ di cao, ước tính 75 - 88% Thời gian tiến triển không bệnh sau ph? ?u thuật khối u nguyên phát từ tháng đến 45 năm, trung bình từ 14 - 18 năm Trường hợp sau 15 năm U di theo đường m? ?u, bạch huyết... đi? ?u trị, thể y văn qua báo cáo ca bệnh[2] Về mặt mô bệnh học, u nguyên bào tạo men di khơng có khác biệt với đặc điểm P63 Hình ảnh HMMD nhuộm CK P63, x 200 khối u nguyên phát U nguyên bào tạo men. .. chỗ với tỷ lệ tái phát cao (50% - 72%) tỷ lệ di chiếm < 2%, với 75% di phổi, tiếp đến di hạch cổ, thường sau nhi? ?u năm từ ph? ?u thuật u nguyên phát Di phổi thể giai đoạn bệnh lý muộn, gặp, chưa có