Nội dung bài viết báo cáo về: Bệnh nhi nữ, 13 tháng tuổi, được chẩn đoán bệnh xơ hóa củ với nhiều u ở các buồng tim. Tế bào u hình đa diện, bào tương màu hồng có nhiều hạt mịn bắt màu eosin, và khá nhiều tế bào nhện - tế bào đặc trưng về mô bệnh học của u cơ vân của tim. Tế bào u có nhiều không bào lớn trong bào tương và dương tính mạnh với desmin và actin.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 U CƠ VÂN Ở TIM TRÊN BỆNH NHÂN XƠ HÓA CỦ: BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP VÀ HỒI CỨU Y VĂN Phan Đặng Anh Thư*, Trần Thy Bảo Ngọc*, Ngô Quốc Đạt*, Hứa Thị Ngọc Hà*, Phan Kim Phương** TÓM TẮT Bệnh nhi nữ, 13 tháng tuổi, chẩn đốn bệnh xơ hóa củ với nhiều u buồng tim Tế bào u hình đa diện, bào tương màu hồng có nhiều hạt mịn bắt màu eosin, nhiều tế bào nhện – tế bào đặc trưng mô bệnh học u vân tim Tế bào u có nhiều khơng bào lớn bào tương dương tính mạnh với Desmin Actin Đây trường hợp u vân lành tính tim, gặp thường kết hợp với bệnh xơ hóa củ Từ khóa: U vân tim, tế bào nhện, bệnh xơ hóa củ ABSTRACT CARDIAC RHABDOMYOMA ASSOCIATED WITH TUBEROUS SCLEROSIS: CASE REPORT AND REVIEW OF LITERATURE Phan Dang Anh Thu, Tran Thy Bao Ngoc, Ngo Quoc Dat, Hua Thi Ngoc Ha, Phan Kim Phương * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 184 - 188 We reported a case of infantile cardiac tumor with tuberous sclerosis, which appeared large clear vacuolated cell, numerous typical spider cells - pathognomonic indication of cardiac Rhabdomyoma Tumor cell also strongly expressed Desmin and Actin Infantile cardiac Rhabdomyoma is a rare benign tumor of the heart, which often found in tuberous sclerosis Key words: Cardiac rhabdomyoma, spider cell, tuberous sclerosis MỞ ĐẦU trước sinh thai 20 tuần tuổi, sinh đủ tháng, khỏe mạnh Kích thước u tim khơng tăng U vân tim u lành tính thường theo dõi siêu âm tim tháng Khối u lớn gặp u nguyên phát tim trẻ buồng tống thất (P) với đường kính nhũ nhi trẻ em, có khả tự thối triển 13,7x10,7 mm gây hẹp buồng tống thất (P), thường kết hợp với bệnh xơ hóa củ Đây chênh áp ngang buồng tống thất (P) 64 u lành tính gây tử vong rối mmHg Bệnh nhi phẫu thuật cắt khối u loạn nhịp tắc nghẽn đường thất Viện Tim TP.HCM Chúng báo cáo trường hợp u vân tim trẻ nhũ nhi chưa có tượng rối loạn Tiền gia đình huyết động kèm với bệnh xơ hóa củ, Ba mẹ bình thường khơng mắc bệnh di bệnh di truyền trội nhiễm sắc thể thường, truyền biểu dạng u lành tính nhiều Tường trình phẫu thuật quan Khảo sát qua đường mở động mạch phổi CA BỆNH thất (P): khơng có thơng liên thất Tồn khối Phan Nguyễn Phương V., 13 tháng tuổi u thất (P) vùng phễu vách liên thất, Lý nhập viện: U tim đường kính 1,2cm Tiến hành cắt trọn u qua đường mở động mạch phổi Bệnh sử Bệnh nhi có u buồng tim phát Kết giải phẫu bệnh Mã số GPB: Y10- **Viện Tim TP HCM Bộ môn Giải Phẫu Bệnh, Đại học Y Dược TP HCM Tác giả liên lạc: Ths.BS Phan Đặng Anh Thư Email: phandanganhthu@yahoo.com * 184 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 20022 (Đại học Y Dược TP HCM) Đại thể: Khối u đặc, có đường kính từ 1x2 cm, màu trắng, mềm, mặt cắt đồng Vi thể: Mô u giới hạn rõ với mô tim bình thường xung quanh, khơng có vỏ bao, gồm tế bào lớn, bào tương sáng (Hình 1) Phần lớn tế bào u có hình đa diện, đồng Tế bào u có khơng bào lớn bào tương, chứa nhiều glycogen nên cho hình ảnh Hình 1: Vi thể u vân tim: Tế bào u đa diện, lớn, bào tương sáng, u có hạt ưa eosin mịn, nhân lệch tâm (HEx200) Hóa mơ miễn dịch: Ca bệnh dương tính với dấu ấn trung mơ Vimentin dương tính với dấu ấn vân Actin, Desmin Hình 3: Tế bào u biểu Actin MSGPB Y10-20022 x100: Bào tương tế bào u dương tính với Actin Chẩn đốn giải phẫu bệnh: U vân tim Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh Nghiên cứu Y học sáng tiêu nhuộm H&E Phần lớn nhân tế bào u nằm lệch tâm, số tế bào có nhân nằm trung tâm với nhánh bào tương hướng màng tế bào, đặc điểm tế bào nhện (Hình 2), đặc trưng mô bệnh học u vân tim Có thể quan sát thấy vân ngang bào tương tế bào u bào tương tế bào có hạt mịn ưa eosin Khơng thấy hình ảnh tăng sinh tế bào mạnh Hình 2: Tế bào nhện MSGPB Y10-20022 (HEx400): Tế bào nhện với nhân bào tương trung tâm, nhánh bào tương tỏa màng tế bào (Hình 3, Hình 4) Tiêu nhuộm với dấu ấn tăng sinh tế bào Ki-67 âm tính Hình 4: Tế bào u biểu Desmin MSGPB Y1020022 x200: Bào tương tế bào u dương tính với Desmin Diễn tiến lâm sàng: Sau mổ tháng (lúc bệnh nhi 11 tháng tuổi), bắt đầu có biểu co giật, yếu nửa người, có nhiều dát giảm sắc tố 185 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 tứ chi, vùng hông thắt lưng (Hình 5, Hình 6), CT scan não cho thấy hình ảnh giãn nhẹ hai não thất bên, có nhiều nốt tổn thương đóng vơi thành não thất bên, tổn thương giảm đậm độ rải rác lan tỏa chất trắng vỏ hai bán cầu đại não Và điều trị trì Deparkin chống co giật Chẩn đốn cuối cùng: U vân tim/Bệnh xơ hóa củ Hình 5: Sang thương da bệnh xơ hóa củ Nhiều dát giảm sắc tố da vùng hông lưng đùi BÀN LUẬN U vân tim u lành thường gặp số u nguyên phát tim trẻ em, với tỉ lệ 60%(18) U vân tim chẩn đoán thai kỳ siêu âm Ngoài ra, u vân tim thường kèm với bệnh xơ hóa củ, bệnh di truyền trội nhiễm sắc thể thường, dạng hamartôm lan tỏa nhiều quan não, thận, tim, da… Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh xơ hóa củ theo Gomez(10) Tiêu chuẩn - Hamartơm vùng ống nội tủy tổn thương nốt vùng vỏ não (chẩn đốn giải phẫu bệnh) - Nhiều hamartơm thận - U tuyến bã- u sợi mạch da - U sợi móng quanh móng (u Koenen) Tiêu chuẩn phụ - Co cứng người - Dát da giảm sắc tố - Mảng da thuộc giảm sắc tố (shagreen patch) - Hamartôm đơn độc thận 186 - Canxi hóa dạng nốt vùng ống nội tủy não thất CT sọ não - U mỡ mạch máu hai thận (chẩn đoán giải phẫu bệnh hình ảnh học) - U vân tim (chẩn đoán giải phẫu bệnh) - Tiền gia đình (bậc 1) chẩn đốn xác định bệnh xơ hóa củ Bệnh xơ hóa củ chẩn đốn với tiêu chuẩn tiêu chuẩn phụ Với u vân tim, đặc biệt thể nhiều u với hình ảnh CT scan não đặc trưng nhiều dát giảm sắc tố tứ chi, vùng hơng lưng từ sinh bệnh nhi thỏa tiêu chuẩn chẩn đốn bệnh xơ hóa củ (theo tiêu chuẩn Gomez(10)) Bệnh xơ hóa củ bệnh di truyền gặp gây sang thương lành tính nhiều quan thể Triệu chứng đa dạng tùy thuộc vào tổn thương quan đích từ nhẹ biểu dạng dát sắc tố da, đến biểu nặng co giật, rối loạn hành vi tổn thương não Bệnh thường phát trẻ sơ sinh trẻ nhỏ, chưa có thuốc điều trị đặc hiệu dự phòng biến chứng bệnh Bệnh đột biến gen TSC1 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học TSC2(5,17) U vân tim xuất bệnh xơ hóa củ với xuất độ 51-86%(10), bệnh nhân xơ hóa củ, 43-72% trường hợp có u vân tim(13,21) tăng sinh tế bào Ki-67 hay PNCA(4).Vì u vân khơng xem u tân sinh nhiều tác giả cho u dạng hamartôm vân tim(7,15) Lâm sàng Tiên lượng yếu tố dự đoán U vân tim từ khơng triệu chứng đến loạn nhịp tim(19), thai thối hóa nước(1), suy hơ hấp, suy tim sung huyết… tùy thuộc vào kích thước, vị trí số lượng u tim Vị trí u hay gặp tâm thất tâm nhĩ(13) Nhiều u vân diện tim thường hay gặp, chiếm tỉ lệ 50% trường hợp(18) Khi có nhiều u vân tim có tiền gia đình có người bệnh xơ hóa củ khả mắc bệnh xơ hóa củ kèm cao(9) Với hình ảnh vi thể kết nhuộm hóa mơ miễn dịch cho thấy u có nguồn gốc vân phù hợp với u vân tim trẻ em, u lành tim gặp u thường gặp loại u lành tim Đại thể U tròn, đặc, có mặt cắt đồng nhạt màu mơ tim bình thường(18) Vi thể Tế bào u lớn với bào tương sáng nhiều không bào lớn với vi sợi Tế bào u loại “tế bào nhện” hình ảnh đặc trưng mơ bệnh học bệnh Thuật ngữ lần mô tả Caseris-Demel vào năm 1895(12) Tế bào nhện có bào tương nhân trung tâm, với nhánh bào tương tỏa đến màng tế bào Hóa mơ miễn dịch U biểu dương tính với dấu ấn desmin, actin, myoglobin, vimentin Tế bào nhện dương tính với ubiquitin Con đường ubiquitin liên quan đến thối hóa siêu sợi cơ, thúc đẩy khơng bào hóa bào tương hình thành nên tế bào nhện, gây tăng kích thước khơng bào chứa glycogen, liên quan đến chết chương trình, thối hóa nhầy cuối thoái triển u vân(18) Các nghiên cứu gần ghi nhận u biểu với Tuberin (protein mã hóa gen TSC-2 nhiễm sắc thể 16) Hamartin (protein mã hóa mã hóa gen TSC-1 nhiễm sắc thể 9) protein ức chế u(20) U không phản ứng với dấu ấn Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh U vân tim có khuynh hướng thối triển tự nhiên(8,16), đa số trường hợp điều trị bảo tồn, theo dõi siêu âm điện tim đồ Can thiệp ngoại khoa bệnh nhân có triệu chứng tắc nghẽn với rối loạn huyết động đe dọa tính mạng rối loạn nhịp tim không đáp ứng với thuốc chống loạn nhịp(2,14) Riêng bệnh xơ hóa củ tiên lượng cho cá nhân tùy thuộc vào độ nặng triệu chứng, từ bất thường nhẹ da đến chậm phát triển tâm thần, co giật không kiểm soát suy thận Co cứng nhũ nhi co giật dấu hiệu tình trạng khả nhận thức dự đoán chậm phát triển tâm thần(6) Nếu kiểm sốt co giật hiệu khơng dẫn đến trình trạng nhận thức(6) Do cần phát sớm điều trị phòng ngừa co giật bệnh nhân xơ hóa củ(6) Trường hợp bệnh nhân xơ hóa củ có triệu chứng nhẹ có sống bình thường(5,17) KẾT LUẬN Đây trường hợp u lành tim gặp trẻ nhủ nhi U có biểu điển hình u vân tim diễn tiến lâm sàng, hình ảnh mơ bệnh học hóa mơ miễn dịch Bệnh xuất kèm với bệnh xơ hóa củ, bệnh lý di truyền gặp gây tổn thương đa quan Tiên lượng bệnh nhi tùy thuộc vào biểu biến chứng từ sang thương quan đích bệnh nhi cần kiểm soát kỹ động kinh theo dõi phát triển tâm thần vận động 187 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Lời cảm ơn: Xin chân thành cảm ơn Bác sĩ Nguyễn Minh Trí Viên, Viện Tim TP HCM gia đình bé V cung cấp thơng tin lâm sàng quý báu cho thực báo cáo 11 TÀI LIỆU THAM KHẢO 13 10 188 Abdel-Rahman U, Ozaslan F, Esmaeili A, Moritz A (2005) A giant rhabdomyoma with left ventricular inflow occlusion and univentricular physiology Thorac Cardiovasc Surg;53:259–60 Black MD, Kadletz M, Smallhorn JF, Freedom RM (1998) Cardiac rhabdomyomas and onstructive left heart disease: histologically but not functionally benign Ann Thorac Surg;65:1388-1390 Burke A, Virmani R (2008) Pediatric heart tumors Cardiovasc Pathol Jul-Aug;17(4):193-8 Burke AP, Gatto-Weis C, Griego JE, et al (2002) Adult cellular rhabdomyoma of the heart: a report of cases Hum Pathol; 33:1092 Crino PB, Nathanson KL, and Henske EP (20069) The tuberous sclerosis complex N Engl J Med, 355:1345-1356 Datta AN, Hahn CD and Sahin M (2008) Clinical Presentation and Diagnosis of Tuberous Sclerosis Complex in Infancy J Child Neurol, 23: 268 Fenoglio JJ, McAllister HA, Ferrans VJ (1976) Cardiac rhabdomyoma: a clinicopathologic and electron microscopic study Am J Cardiol;38(2):241-251 Fesslova V, Villa L, Rizzuti T, et al (2004) Natural history and long-term outcome of cardiac rhabdomyomas detected prenatally Prenat Diagn; 24:241 Gamzu R, Achiron R, Hegesh J, et al: Evaluating the risk of tuberous sclerosis in cases with prenatal diagnosis of cardiac rhabdomyoma (2002) Prenat Diagn; 22:1044-1047 Harding CO, Pagon RA (1990) Incidence of tuberous sclerosis in patients with cardiac rhabdomyoma Am J Med Genet Dec;37(4):443-6 12 14 15 16 17 18 19 20 21 Isaacs H Jr Fetal and neonatal cardiac tumors (2004) Pediatr Cardiol May-Jun;25(3):252-73 Labate JS (1939) Congenital rhabdomyoma of the heart Am J Pathol.January; 15(1): 137-150 Nir A, Tajik AJ, Freeman WK, Seward JB, Offord KP, Edwards WD, Mair DD, Gomez MR (1995) Tuberous sclerosis and cardiac rhabdomyoma Am J Cardiol;76:419-421 Padalino MA, Basso C, Milanesi O, et al (2005) Surgically treated primary cardiac tumors in early infancy and childhood J Thorac Cardiovasc Surg; 129:1358 Smith HC, Watson GH, Patel RG, Super M (1989) Cardiac rhabdomyomata in tuberous sclerosis: their course and diagnostic value Arch Dis Child;64:196-200 Smythe JF, Dyck JD, Smallhorn JF, Freedom RM (1990) Natural history of cardiac rhabdomyoma in infancy and childhood Am J Cardiol;66:1247-1249 Tuberous Sclerosis Fact Sheet, NINDS NIH Publication No 071846 Uzun O, Wislon DG, Vujanic GM (2007) Cardiac tumors in children Orphanet J Rare Dis March;2:11 Venugopalan P, Babu JS, Al-Bulushi A (2005) Right atrial rhabdomyoma acting as the substrate for Wolff–Parkinson– White syndrome in a3-month-old infant Acta Cardiol;60:543–5 Vinaitheerthan M, Wei J, Mizuguchi M, et al (2004) Tuberous sclerosis: immunohistochemistry expression of tuberin and hamartin in a 31-week gestational fetus Fetal Pediatr Pathol; 23:241 Webb DW, Thomas RD, Osborne JP (1993) Cardiac rhabdomyomas and their association with tuberous sclerosis Arch Dis Child;68:367-370 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh ... Nghiên c u Y học TSC2(5,17) U vân tim xuất bệnh xơ hóa củ với xuất độ 51-86%(10), bệnh nhân xơ hóa củ, 43-72% trường hợp có u vân tim( 13,21) tăng sinh tế bào Ki-67 hay PNCA(4).Vì u vân khơng xem u. .. nhi u tác giả cho u dạng hamartôm vân tim( 7,15) Lâm sàng Tiên lượng y u tố dự đoán U vân tim từ khơng tri u chứng đến loạn nhịp tim( 19), thai thối hóa nước(1), suy hơ hấp, suy tim sung huyết… t y. .. KẾT LUẬN Đ y trường hợp u lành tim gặp trẻ nhủ nhi U có bi u điển hình u vân tim diễn tiến lâm sàng, hình ảnh mơ bệnh học hóa mơ miễn dịch Bệnh xuất kèm với bệnh xơ hóa củ, bệnh lý di truyền gặp