Sarcoma Ewing là một loại u ác tính ở xương và mô mềm đặc trưng bởi đột biến gen EWSR1. Lần đầu tiên được miêu tả vào năm 1921 bởi James Ewing. Sarcoma Ewing ngoài xương hiếm gặp đặc biệt ở âm hộ. Bệnh có tiên lượng xấu vì khi được chẩn đoán đã có di căn. Mục tiêu của bài báo cáo này là chia sẻ một trường hợp sarcoma Ewing ngoài xương nguyên phát ở âm hộ.
BÁO CÁO TRƯỜNG TỔNG QUAN HỢP ĐÀO THỊ THÚY HẰNG, NGUYỄN VĂN THẮNG, PHẠM THỊ THANH YÊN, NGUYỄN ĐÌNH QUYẾT, NGUYỄN THỊ THU HOÀI, TRẦN THỊ HẢI YẾN, LÊ QUANG VINH SARCOMA EWING NGOÀI XƯƠNG NGUYÊN PHÁT Ở ÂM HỘ: BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP VÀ HỒI CỨU Y VĂN Đào Thị Thúy Hằng, Nguyễn Văn Thắng, Phạm Thị Thanh n, Nguyễn Đình Quyết, Nguyễn Thị Thu Hồi, Trần Thị Hải Yến, Lê Quang Vinh Bệnh viện Phụ Sản Trung ương Từ khóa: Sarcoma ngồi xương, âm hộ, mơ mềm Key words: Extraskeletal Ewing’s sarcoma, vulva, soft tissue Tóm tắt Sarcoma Ewing mơt loại u ác tính xương mô mềm đặc trưng đột biến gen EWSR1 Lần miêu tả vào năm 1921 James Ewing Sarcoma Ewing xương hiêm gặp đăc biệt âm hộ Bệnh có tiên lượng xấu chẩn đốn có di Mục tiêu báo cáo chia trường hợp sarcoma Ewing xương nguyên phát âm hộ Bệnh nhân nữ, 16 tuổi có khối âm hộ trái cách năm, vào viện sưng đau rát Hình ảnh vi thể cho thấy đám tế bào trịn nhỏ đồng dạng với bào tương hẹp khơng rõ màng bào tương, nhân tròn, chất nhiễm sắc mịn không rõ hạt nhân Các tế bào u bắt màu với phương pháp nhuộm PAS, dương tính với dấu ấn CD99, âm tính với dấu ấn CD45, CK, Chromogranin, NSE, MS Actin, S100, Synaptophysin Từ khóa: Sarcoma ngồi xương, âm hộ, mơ mềm Abstract Tập 16, số 04 Tháng 06-2019 PRIMARY EXTRASKELETAL EWING'S SARCOMA OF VULVA: A CASE REPORT AND LITERATURE REVIEW 152 Tác giả liên hệ (Corresponding author): Lê Quang Vinh, email: Ngày nhận (received): 03/05/2019 Ngày phản biện đánh giá báo (revised): 20/05/2019 Ngày báo chấp nhận đăng (accepted): 20/05/2019 Extraskeletal Ewing’s sarcoma is a maglignant tumor in bone and soft tissue characterized by the EWSR1gene mutation, It was first described by James Ewing in 1921, as a case of osteosarcoma with high malignancy Extraskeletal Ewing is extremly rare in female vulva Poor prognosis because it is metastasis when diagnosed The aim of this report is to share a case of primary extraskeletal Ewing’s sarcoma in the vulva A female patient, 16 years old, had a tumor in the left vulva a year ago, went to the hospital because of painful and swelling Histopathological examination showed uniform sheets of small round cells with scanty, indistinct cytoplasmic outline, round nuclei with fine chromatin and inconspicuous nucleoli Tumor cells were stained with PAS stain, positive with CD99 marker and negative with CD45, CK, Chromogranin, NSE, MS Actin, S100, Synaptophysin Key words: Extraskeletal Ewing’s sarcoma, vulva, soft tissue Sarcoma Ewing (ES) loại u ác tính nguyên phát xương hay gặp thứ hai sau sarcoma xương, James Ewing mô tả lần đầu vào năm 1921 [1] Ngày nay, dựa vào di truyền tế bào sinh học phân tử người ta chấp nhận ES u thần kinh ngoại bì nguyên thủy (PNET) biến thể loại với mức độ biệt hóa thần kinh khác Nếu u biệt hóa thần kinh xếp ES; cịn u có biệt hóa thần kinh nhiều xếp vào PNET [2] Sarcoma Ewing bệnh gặp với xấp xỉ ca triệu dân năm Sarcoma Ewing xương/U thần kinh ngoại bì nguyên thủy ngoại vi chiếm từ đến 47% tổng số ca ES [3] Sarcoma Ewing xương thường xuất phát từ mô mềm quanh xương dài sụn hay cơ, số báo cáo vị trí gặp quản, khoang mũi, cổ, phổi, khoang sau màng bụng, trung thất đường sinh dục Đến có 29 ca ES ngồi xương vị trí âm hộ âm đạo báo cáo y văn [4] Thường gặp độ tuổi từ 10 đến 20 năm Tiên lượng bệnh xấu chẩn đốn thường có di [2] Chúng tơi báo cáo ca bệnh Sarcoma Ewing ngồi xương nguyên phát âm hộ bệnh nhân nữ 16 tuổi Vi thể: Mô bệnh học khối u thấy tế bào u đồng dạng xanh tròn nhỏ, nhân đậm màu, chất nhiễm sắc mịn, không rõ hạt nhân, bào tương hẹp viền bào tương không rõ Các tế bào xếp thành đám, bè, quay quanh mạch phân cách với mô đệm xơ Xen lẫn số vùng hoại tử Kết nhuộm hóa mơ miễn dịch: Các tế bào u bắt màu với phương pháp nhuộm PAS, dương tính với mạnh lan tỏa với dấu ấn CD99, vimentin, phản ứng âm tính với dấu ấn CD45, CK, Chromogranin, NSE, MS Actin, S100, Synaptophysin Kết luận: Hình ảnh mơ bệnh học hóa mơ miễn dịch phù hợp với Sarcoma Ewing ngồi xương Sau mổ bóc u tháng bệnh nhân xuất di phổi điều trị hóa chất Sau đợt điều trị hóa chất bệnh nhân phải ngưng điều trị viêm mạch máu viêm nội tâm mạch, khối di phổi to lên Không phát thêm tổn thương di vị trí khác TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 16(04), 14(01), 152 XX-XX, - 155, 2016 2019 Giới thiệu Hình 1: HE x 100: Các tế bào u đồng dạng xanh trịn nhỏ Ca bệnh Hình 3: Tế bào u dương tính với dấu ấn CD99 (x100) Tập 14, số 04 Tháng 05-2016 Hình 2: Bào tương tế bào u bắt màu hồng với PAS (x400) Tập 16, số 04 Tháng 06-2019 Bệnh sử Bệnh nhân nữ, Phan Diệu L, thấy khối sưng âm hộ trái năm nay, bệnh nhân khám chẩn đốn viêm tuyến Bartholin Hai tuần gần bệnh nhân thấy khối to nhanh lên, đau rát vào viện tỉnh Hịa Bình cho dùng kháng sinh không đỡ chuyển bệnh viện Phụ Sản Trung Ương Khám thấy bệnh nhân có khối u chắc, khơng rõ ranh giới, kích thước 6x5cm môi lớn âm hộ bên trái không thấy loét, bề mặt da nguyên vẹn Các xét nghiệm huyết học sinh hóa máu cho kết qủa bình thường Bệnh nhân định mổ bóc u ngày 18/03/2018 Đại thể: U cắt thành nhiều mảnh nặng 15g, diện cắt mềm màu hồng hoăc vàng nhạt kèm theo mảnh da bề mặt nhẵn 153 Tập 16, số 04 Tháng 06-2019 BÁO CÁO TRƯỜNG TỔNG QUAN HỢP ĐÀO THỊ THÚY HẰNG, NGUYỄN VĂN THẮNG, PHẠM THỊ THANH N, NGUYỄN ĐÌNH QUYẾT, NGUYỄN THỊ THU HỒI, TRẦN THỊ HẢI YẾN, LÊ QUANG VINH 154 Bàn luận Sarcoma Ewing sarcoma xảy nhiều thứ hai xương mơ mềm trẻ em (15%) Sarcoma Ewing ngồi xương thường xảy mô mềm thân tứ chi đặc biệt thành ngực vùng cạnh cột sống, báo cáo vị trí quản, khoang mũi, cổ, phổi, sau khoang phúc mạc, trung thất đường sinh dục Ở âm hộ âm đạo có 29 ca báo cáo [4] Tuổi trung bình 15 tuổi, hay gặp từ 10 đến 20 tuổi Tỷ lệ nam: nữ 1.4:1 Hay gặp người da trắng, gặp người châu Phi Mỹ gốc Phi [2] Triệu chứng lâm sàng: Sưng đau chỗ, kích thước tăng nhanh, vị trí âm hộ khối u khối da giống khối dạng polyp, tương tự nang Bartholin Bề mặt da lt khơng Ngồi cịn có triệu chứng tồn thân sốt, thiếu máu, tăng bạch cầu [2], [5] Đặc điểm mô bệnh học Đại thể: U có kích thước thay đổi, từ khối nhỏ 2cm da tới tới khối có đường kính 20cm Khơng rõ ranh giới Diện cắt u xám, bở, thường có chảy máu hoại tử, có nang hóa với chất hoại tử [5] Vi thể: Các mảng đám tế bào u với nhân xanh trịn nhỏ Chất nhiễm sắc phân tán khơng rõ hạt nhân Màng bào tương hep không rõ màng, bào tương sáng chứa glycogen Có thể có biệt hóa ngoại bì thần kinh (Hoa hồng Homer Wright rosettes - Các cấu trúc tạo nhóm tế bào u quây xung quanh khoảng trống có chứa phần bào tương từ tế bào bao quanh) Một số u có ổ nhỏ tế bào hình thoi Giữa tế bào u có sợi tạo keo sợi chun Hoại tử thường gặp giữ tế bào u quanh mạch Ngoài có số biến thể gặp biến thể khơng điển hình (tế bào lớn) với nhân lớn chất nhiễm sắc thô, màng nhân không đều, hạt nhân rõ, đa hình thái có vùng hình thoi Biến thể tế bào sáng xơ hóa [2], [5] Thuật ngữ PNET dùng lần đầu với khối u ES có từ 20% hình hoa hồng thể tích bệnh phẩm Gần người ta chấp nhận ES PNET biến thể loại u Tất u có chung bất thường di truyền tế bào phân tử; có tiên lượng việc xếp loại u ES hay PNET khơng cịn quan trọng [2] Bào tương tế bào u Sarcoma Ewing bắt màu hồng với phương pháp nhuộm Periodic acid Schiff (PAS) PAS phương pháp nhuộm sử dụng phổ biến khoa giải phẫu bệnh để phát polysaccharides glycogen, mucosubstance Trong bào tương EW có chứa glycogen, gợi ý quan trọng để phân biệt EW với u khác nhóm u tế bào xanh trịn nhỏ sở chưa thực nhuộm hóa mơ miễn dịch Tuy nhiên có tới 1/3 u EW khơng có bắt màu với PAS, có số u U lympho lymphoblastic có bắt màu với PAS [6] Hóa mơ miễn dịch: Các tế bào u ES dương tính với dấu ấn CD99 với đặc trưng màng nhân bắt màu mạnh, lan tỏa Trường hợp bắt màu yếu ổ nên nghĩ đến chẩn đoán khác CD99 glycoprotein 32 kDa bề mặt tế bào mã hóa gen MIC2, có mặt màng bào tương u EW/PNET Tuy nhiên, người ta thấy MIC2 có mặt u lympho lymphoblastic, thymoma… Một dấu ấn nhạy khác FLI-1 khơng đặc hiệu cho ES (dương tính nhân) [7] Có thể bắt màu dạng ổ với CK, CD117, S100 25-30% trường hợp Âm tính với dấu ấn Myogenin, MYOD1, TdT, CD56, WT1, CD45, TLE1, SMA Sự có mặt chuyển đoạn t(11;22)(q24;12) nhiễm sắc thể đặc hiệu cao cho Ewing Sarcoma/u ngoại bì thần kinh nguyên thủy tìm thấy 90% số u [7] Chẩn đoán phân biệt: ES cần chẩn đoán phân biệt với số ung thư khác nhóm u tế bào xanh trịn nhỏ như: Sarcoma vân: Tế bào thường lớn Sarcoma Ewing Ngoài tế bào xanh trịn nhỏ cịn xuất số nguyên bào vân có bào tương rộng ưa axít tế bào nhiều nhân dạng vịng hoa Hình ảnh vi thể thường gặp tế bào u xếp thành ổ nhỏ bao quang mô đệm sơ tạo lên hình ảnh giống tổ ong Hóa mơ miễn dịch: tế bào u dương tính với dấu ấn cơ, thường âm tính với dấu ấn CD99 U nguyên bào thần kinh: Thường gặp 10 tuổi Vi thể: Ngồi tế bào xanh trịn nhỏ Ewing J Diffuse endothelioma of bone Pathol Soc 1921; 17-24 Matthew R, David L, et al Diagnotic pathology soft tissue tumor Amirsys Elsevier 2016; 700-20 George G, karantzikos, et al Extraosseous Ewing Sarcoma: Diagnosis, prognosis and Optimal management Indian J surg 2016; 49-53 Shao-Min Che , Pei-Long Cao et al Primary Ewing’s sarcoma of vulva: A case report and a review of the literature Gynaecol 2013; 746–749 Robert J, Maria C, et al Who classification of tumor of female reproductive organs IARC, 230-42 2014 KẾT LUẬN Sarcoma Ewing xương gặp, đăc biệt vị trí âm hộ với dấu hiệu lâm sàng không đặc hiệu, tiến triển nhanh, tiên lượng xấu phát muộn Chẩn đốn xác định dựa vào tiêu HE, kết hợp với nhuộm hóa mơ miễn dịch cần thiết Đặc biệt với dấu ấn CD99 Ở sở không thực kỹ thuật hóa mơ miễn dịch, phương pháp hóa mô (nhuộm PAS) lựa chọn Yang J, Guo Q, et al Primary vulvar Ewing sarcoma/ primitive neuroectodermal tumor: a report of one case and review of the literature J Pediatr Adolesc Gynecol 2012 93–7 Pinto A, Dickman P, Parham D, et al Pathobiologic markers of the Ewing Sarcoma family of tumors: state of the art and prediction of behaviour Sarcoma Article Noelia T, Lara N, et al Primary paraesophageal Ewing’s sarcoma: an uncommon case report and literature review Onco Targets Ther 2015; 8: 1053-59 Tập 16, số 04 Tháng 06-2019 Tập 14, số 04 Tháng 05-2016 Tài liệu tham khảo trị liệu xen kẽ thuốc vincristine, doxorubicin, cyclophosphamide ifosfamide, etoposide (VDC/ IE) điều trị khối u phẫu thuật / xạ trị tạo thành cách tiếp cận thông thường với sarcoma Ewing ngồi xương chưa có di Bắc Mỹ [3], [8] Đối với Sarcoma Ewing xương có di bệnh tái phát khơng thể cắt bỏ lựa chọn hóa trị, hầu hết bệnh nhân bị xạ trị trước [3] Theo dõi tiên lượng: Vị trí thường gặp di bao gồm phổi, xương tủy xương Tỷ lệ sống 10 năm u chưa di 67% Đối với trường hợp có di 28% Một số yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ sống sót kích thước u ngun phát >10cm, có di căn, vị trí u gần đường trục thể, tuổi bệnh nhân 19 năm [2] TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 16(04), 14(01), 152 XX-XX, - 155, 2016 2019 cịn có ngun bào thần kinh với biệt hoá tế bào hạch Hóa mơ miễn dịch: tế bào u phản ứng dương tính với dấu ấn Synaptophysin, Chromogranin, NSE, CD56 NB84; âm tính với dấu ấn CD99 Ung thư biểu mô tế bào nhỏ: Thường nội tạng di tới Các tế bào u thường có nhân bầu dục giống hạt thóc, bào tương hẹp Hóa mơ miễn dịch: Các tế bào u dương tính với CD5, TTF1, thường dương tính dạng dot-like với dấu ấn CK âm tính với dấu ấn CD99 hầu hết trường hợp Lymphoma: Bệnh nhân thường 20 tuổi Các tế bào u phản ứng dương tính với dấu ấn CD45 Âm tính với dấu ấn CD99 (trừ u lympho lymphoblast) Điều trị: Mạng lưới ung thư toàn diên quốc gia (NCCN) hiệp hội ung thư Hoa Kỳ khuyến cáo khối u chưa có di nên phẫu thuật và/ xạ trị kết hợp với hóa trị Khối u đươc phẫu thuật với diện cắt chiều khơng cịn u tốt EES nhạy cảm với tia xạ, cải tiến kỹ thuật phẫu thuật rủi ro liên quan đến xa trị (khối u ác tính thứ phát) làm giảm phụ thuộc vào xạ trị Hóa trị định sau phẫu thuật để cải thiện tỷ lệ sống sót chung giảm khả tái phát khối u Hiện nay, hóa 155 ... ngồi xương vị trí âm hộ âm đạo báo cáo y văn [4] Thường gặp độ tuổi từ 10 đến 20 năm Tiên lượng bệnh xấu chẩn đốn thường có di [2] Chúng tơi báo cáo ca bệnh Sarcoma Ewing xương nguyên phát âm hộ.. .Sarcoma Ewing (ES) loại u ác tính nguyên phát xương hay gặp thứ hai sau sarcoma xương, James Ewing mô tả lần đầu vào năm 1921 [1] Ng? ?y nay, dựa vào di truyền tế bào sinh học... ĐÀO THỊ TH? ?Y HẰNG, NGUYỄN VĂN THẮNG, PHẠM THỊ THANH Y? ?N, NGUYỄN ĐÌNH QUYẾT, NGUYỄN THỊ THU HOÀI, TRẦN THỊ HẢI Y? ??N, LÊ QUANG VINH 154 Bàn luận Sarcoma Ewing sarcoma x? ?y nhiều thứ hai xương mô mềm