Xuất huyết tiêu hóa dưới ở trẻ sơ sinh có nhiều nguyên nhân, trong đó dị dạng mạch máu ruột non hiếm gặp và rất khó chẩn đoán. Nhân trường hợp dị dạng động tĩnh mạch vùng hỗng tràng gây xuất huyết tiêu hóa dưới nặng được chẩn đoán chính xác bởi siêu âm và điều trị ngoại khoa triệt để thành công.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH RUỘT HỖNG TRÀNG GÂY XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DƯỚI Ở TRẺ SƠ SINH ĐƯỢC SIÊU ÂM PHÁT HIỆN: BÁO CÁO CA LÂM SÀNG VÀ HỒI CỨU Y VĂN Nguyễn Hữu Chí*, Vũ Thị Hoa Đào*, Huỳnh Nhất Hạnh Nhân*, Đào Trung Hiếu* TÓMTẮT Xuất huyết tiêu hóa trẻ sơ sinh có nhiều nguyên nhân, dị dạng mạch máu ruột non gặp khó chẩn đốn Nhân trường hợp dị dạng động tĩnh mạch vùng hỗng tràng gây xuất huyết tiêu hóa nặng chẩn đốn xác siêu âm điều trị ngoại khoa triệt để thành công, xin báo cáo Bé trai 20 ngày tuổi, nhập viện tiêu máu nhiều đợt truyền máu lần thiếu máu Hb 6,9 7,3g/l Hct 20 - 20,2% Tiểu cầu bình thường Nội soi đại tràng thấy ổ loét nhỏ vùng đại tràng góc lách, không chảy máu Siêu âm thành ruột hỗng tràng vùng hơng bên (T) có búi mạch máu d=14x23mm, có tăng sinh mạch máu, có dấu turbulence phổ động mạch Vs=153 cm/s RI 0,52 Dãn nhẹ mạch máu mạc treo Phẫu thuật nội soi xác định dị dạng mạch máu vùng hỗng tràng, cắt nối ruột Giải phẫu bệnh lý phù hợp dị dạng động tĩnh mạch Sau phẫu thuật bệnh nhân ổn định xuất viện Từ khóa: Xuất huyết tiêu hóa dưới, dị dạng động tĩnh mạch, hỗng tràng, siêu âm ABSTRACT ARTERIOVENOUS MALFORMATION OF THE JEJUNUM CAUSING GASTROINTESTINAL HEMORRHAGE IN NEONATE DETECTED BY ULTRASOUND - A CASE REPORT AND REVIEW LITTERATURE Nguyen Huu Chi, Vu Thi Hoa Đao, Huynh Nhat Hanh Nhan, Dao Trung Hieu * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 4- 2018: 69 – 72 Lower gastrointestinal hemorrhage in neonate has many etiologies among arteriovenous malformation in small intestine is rare and difficult diagnosis By occasion, arteriovenous malformation of the jejunum causing lower gastrointestinal hemorrhage in neonate discovered and localized preoperatively by ultrasound and successfully treated by surgical resection We report and review literature 20-day-old boy, hospitalized for some lower gastrointestinal hemorrhage and, received blood transfusions four times due to anemia Hb 6.9 - 7.3 g/l, Hct 20 - 20.2%, normal platelets Lower endoscopy shows a small ulcer in left colon, without bleeding Sonographics findings: Jejunal wall in the left upper quadrant has a mass hypoechogenic measuring 14x23mm, presente secret turbulence with hypervasculation and flux artery with Vs = 153 cm/s, RI 0.52 Dilated mesenteric vein, laparoscopic surgery defines vascular malformation in jejuna loop and resection Anatopathology confirmed the presence of arteriovenous malformation After surgery, the patient is stable and discharged Keywords: Lower gastrointestinal hemorrhage, arteriovenous malformation, jejunum, ultrasound thai phát có biểu MỞ ĐẦU lâm sàng giai đoạn Dị dạng mạch máu nội tạng, bất thường đời, với biến chứng xuất huyết, suy tim… bẩm sinh gặp, xuất từ giai đoạn bào chí tử vong Xuất huyết tiêu hóa * Bệnh viện Nhi Đồng Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Hữu Chí, Chuyên Đề Nhi Khoa ĐT: 01286558536, Email: dr_huuchi@yahoo.com 69 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 trẻ em, thường gặp với nhiều nguyên nhân khác tùy theo nhóm tuổi Xuất huyết tiêu hóa từ ruột non gặp, khó chẩn đốn, mà nguyên nhân từ dị dạng động tĩnh mạch lại khó khăn Nhân trường hợp dị dạng động tĩnh mạch thành ruột hỗng tràng siêu âm phát điều trị triệt để thành công Bệnh viện Nhi đồng 1, xin báo cáo ca lâm sàng hồi cứu y văn thước 1,5 x cm màu đỏ sẫm (Hình & 4) Mở rộng trocar rốn Đưa đoạn hỗng tràng Cắt đoạn hỗng tràng 5cm chứa dị dạng Khâu nối ruột hai lớp CA LÂM SÀNG Bé trai Cb L.T.S.C, 20 ngày tuổi, địa Khánh Hòa, Nha Trang, nhập viện ngày 19/3/2018, bị tiêu máu Sau sinh ngày, bé tiêu máu lần, điều trị kháng sinh truyền máu, hết tiêu máu 10 ngày, xuất viện Về nhà ngày, bé tiêu máu trở lại, người nhà đưa bé đến BV Nhi Đồng Tiền sản khoa khơng ghi nhận lạ Tình trạng lúc nhập viện da xanh, tiêu máu - lần, chẩn đoán viêm ruột, xuất huyết tiêu hóa dưới, thiếu máu Trong thời gian nằm viện, bé tiêu máu - đợt truyền máu lần Công thức máu: Hb 6,9 – 7,3g/l Hct 20 20,2% Tiểu cầu bình thường Hình 1: Thành ruột hỗng tràng có mass echo kém, có dấu turbulence tăng tưới máu Hình 2: Tăng tưới máu, phổ động mạch với số RI thấp Nội soi Ngày 06/4/2018, bé nội soi đường tiêu hóa dưới, soi cao 30cm vùng góc lách có vết loét dài 1cm 0,5cm, đáy loét màu trắng phù nề chung quanh Cấu trúc mach máu tốt, không thấy chỗ chảy máu không thấy bất thường cấu trúc mạch máu Siêu âm Thành ruột hỗng tràng vùng hơng bên (T) có búi mạch máu d=14x23mm, có tăng sinh mạch máu, có dấu turbulence phổ động mạch Vs=153 cm/s RI 0,52 Dãn nhẹ mạch máu mạc treo (Hình & 2) Hình Hình qua ngã nội soi, mạch máu dãn có mạch đập vùng hỗng tràng mạc treo Phẫu thuật Ngày 16/4/2018, bé can thiệp phẫu thuật, ghi nhận ổ bụng sạch, mạc treo hỗng tràng cách góc Treitz 80cm có búi dị dạng mạch máu, nghĩ có rò động tĩnh mạch, kích 70 Hình 4: Búi dị dạng mạch máu, sau đưa ruột Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Giải phẫu bệnh Phù hợp dị dạng động tĩnh mạch ruột non Hình 5: Dị dạng động mạch-tĩnh mạch thành ruột non BÀN LUẬN Theo phân loại Hiệp hội nghiên cứu bất thường mạch máu (ISSVA: International Society for the Study of Vascular Anomalies) dựa đặc điểm lâm sàng, hình ảnh, huyết động mơ học, bất thường mạch máu phân chia thành hai nhóm: khối u mạch máu dị dạng mạch máu Dị dạng mạch máu, bất thường mặt cấu trúc có hai loại: loại dị dạng mạch máu với cung lượng thấp dị dạng mao mạch, dị dạng bạch huyết, dị dạng tĩnh mạch… loại dị dạng mạch máu với cung lượng cao dị dạng động tĩnh mạch, dò động tĩnh mạch Dị dạng mạch máu gây xuất huyết tiêu hóa, dị dạng tĩnh mạch dị dạng động tĩnh mạch Dị dạng mạch máu đường tiêu hóa đơn thuần, nằm hội chứng ví dụ hội chứng blue rubber bleb nevus, hội chứng Klippel-Trenaunay, hội chứng Proteus… Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trẻ em nhiều liên quan nhóm tuổi: trẻ sơ sinh viêm ruột hoại tử, dị ứng sữa, xoắn ruột…, trẻ nhũ nhi: lồng ruột, viêm đại tràng, viêm túi thừa Meckel, nang ruột đơi…, trẻ lớn polype, viêm đại tràng xuất huyết, nứt ống hậu môn… Để chẩn đốn ngun nhân có nhiều phương tiện chẩn đốn: Siêu âm qua thành bụng Đây kỹ thuật rẻ tiền, không xâm lấn, định tầm sốt ngun nhân xuất huyết tiêu hóa Qua siêu âm Chuyên Đề Nhi Khoa Nghiên cứu Y học bước đầu loại trừ số nguyên nhân ngoại khoa gây xuất huyết tiêu hóa viêm ruột hoại tử, xoắn ruột, lồng ruột gợi ý polype, túi thừa Meckel Với nguyên nhân dị dạng mạch máu gây xuất huyết tiêu hóa thường dị dạng tĩnh mạch dị dạng động tĩnh mạch Sự diện dãn cấu trúc ống thành ruột, kèm tăng lưu lượng tưới máu với dạng phổ bất thường, số kháng trở mạch thấp, có giá trị gợi ý chẩn đoán dị dạng động tĩnh mạch (hình 1, hình 2) điển hình ca bệnh chúng tơi, việc định vị xác thương tổn, giúp Bác sĩ ngoại khoa khu trú tiếp cận nhanh tiến trình nội soi can thiệp điều trị Tác giả Yeoun Joo Lee(8), báo cáo trường hợp xuất huyết tiêu hóa ruột hỗng tràng trẻ tuổi dị dạng mạch máu, qua phân tích chúng tơi nhận thấy dị dạng tĩnh mạch Nội soi ống tiêu hóa Giúp xác định nguyên nhân chảy máu cầm máu qua ngã nội soi Nội soi bình thường có giá trị, giúp khu trú, khả đoạn ruột bị chảy máu Theo y văn, dị dạng mạch máu ống tiêu hóa, thường đại tràng lên manh tràng, nguyên nhân thường gây xuất huyết tiêu hóa người lớn Nội soi đại tràng, sử dụng từ năm 1970s, định việc xác định điều trị xuất huyết tiêu hóa Nó có giá trị xác định vị trí chảy máu từ 42 - 76%(1,5) Bệnh nhân nội soi phát có ổ loét nhỏ vùng đại tràng góc lách, khơng chảy máu, kết giải phẫu bệnh lý gợi ý viêm loét mạn? Do không tương hợp lâm sàng mức độ thương tổn nên bệnh nhi định khảo sát siêu âm lại Chụp cắt lớp điện toán Theo Nakabayashi T, báo cáo trường hợp xuất huyết tiêu hóa bệnh nhân 63 tuổi bị dị dạng động tĩnh mạch vùng hỗng tràng, phát qua chụp CTscan động mạch Chụp CTA, có độ nhạy định vị xuất huyết từ 91 92%, chảy máu, ngừng chảy 71 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 máu 45 - 47%(3,4) Xạ hình Cho phép xác định chảy máu đường tiêu hóa dưới, với diện hồng cầu đánh dấu technetium (Tc-RBC), thoát mạch tạo hồ máu Độ xác từ 41 - 94%(2,9) Chụp mạch máu mạc treo Kỹ thuật xâm lấn, sử dụng định vị xuất huyết tiêu hóa Chẩn đốn đạt 29 - 100%(6,7) Với catheter siêu nhỏ, gây tắc nhánh nhỏ động mạch, nghiên cứu gần đây, cho thấy tỉ lệ thành công 80 - 100%, 14 - 29% tái phát, gây thiếu máu niêm tạo sẹo hẹp (23%), thường khơng có triệu chứng(7) KẾT LUẬN Dị dạng động tĩnh mạch vùng hỗng tràng, nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa nặng, cần phải nghĩ đến chẩn đốn phân biệt q trình khảo sát ngun nhân Việc chẩn đốn xác trước mổ, giúp can thiệp tối thiểu hiệu cao TÀI LIỆU THAM KHẢO 72 Green BT, Rockey DC, Portwood G et al (2005) Urgent colonoscopy for evaluation and management of acute lower gastrointestinal hemorrhage: a randomized controlled trial Am J Gastroenterol; 100(11): 2395–2402 Hunter JM, Pezim ME (1990) Limited value of technetium 99mlabeled red cell scintigraphy in localization of lower gastrointestinal bleeding Am J Surg; 159(5): 504–506 Huprich JE, Fletcher JG, Alexander JA, Fidler JL, Burton SS, McCullough CH (2008) Obscure gastrointestinal bleeding: evaluation with 64-section multiphase CT enterography—initial experience Radiology; 246(2): 562–571 Jaeckle T, Stuber G, Hoffmann MHK, Jeltsch M, Schmitz BL, Aschoff AJ (2008) Detection and localization of acute upper and lower gastrointestinal (GI) bleeding with arterial phase multidetector row helical CT Eur Radiol; 18(7): 1406–1413 Jensen DM, Machicado GA (1988) Diagnosis and treatment of severe hematochezia The role of urgent colonoscopy after purge Gastroenterology; 95(6): 1569–1574 Kim CY, Suhocki PV, Miller MJ Jr, Khan M, Janus G, Smith TP (2010) Provocative mesenteric angiography for lower gastrointestinal hemorrhage: results from a single-institution study J Vasc Interv Radiol; 21(4): 477–483 Kuo WT, Lee DE, Saad WEA, Patel N, Sahler LG, Waldman DL (2003) Superselective microcoil embolization for the treatment of lower gastrointestinal hemorrhage J Vasc Interv Radiol; 14(12): 1503–1509 Lee YJ, Hwang JY et al (2016) A long-Segmental Vascular Malformation in the Small Bowel Presenting With Gastrointestinal Bleeding in a Preschool - Aged Child, Iran J Radiol 13(1): e29260 doi: 10.5812/iranjradiol.29260 Nicholson ML, Neoptolemos JP, Sharp JF, Watkin EM, Fossard DP (1989) Localization of lower gastrointestinal bleeding using in vivo technetium-99m-labelled red blood cell scintigraphy Br J Surg; 76(4):358–361 Ngày nhận báo: 14/06/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 14/07/2018 Ngày báo đăng: 30/08/2018 Chuyên Đề Nhi Khoa ... dạng mạch máu với cung lượng cao dị dạng động tĩnh mạch, dò động tĩnh mạch Dị dạng mạch máu g y xuất huyết tiêu hóa, dị dạng tĩnh mạch dị dạng động tĩnh mạch Dị dạng mạch máu đường tiêu hóa đơn... từ dị dạng động tĩnh mạch lại khó khăn Nhân trường hợp dị dạng động tĩnh mạch thành ruột hỗng tràng siêu âm phát điều trị triệt để thành công Bệnh viện Nhi đồng 1, xin báo cáo ca lâm sàng hồi cứu. .. u mạch máu dị dạng mạch máu Dị dạng mạch máu, bất thường mặt cấu trúc có hai loại: loại dị dạng mạch máu với cung lượng thấp dị dạng mao mạch, dị dạng bạch huyết, dị dạng tĩnh mạch loại dị dạng