Giá trị của phân áp CO2 máu tĩnh mạch (PVCO2) trong đánh giá tình trạng thông khí phổi ở trẻ sơ sinh suy hô hấp tại khoa hồi sức sơ sinh

Bài viết tiến hành nghiên cứu đánh giá tính giá trị của phân áp CO2 máu tĩnh mạch (PvCO2) nhằm thay thế cho PaCO2 trong đánh giá tình trạng thông khí phổi ở trẻ sơ sinh suy hô hấp tại khoa hồi sức sơ sinh.

Y Học TP Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học GIÁ TRỊ CỦA PHÂN ÁP CO2 MÁU TĨNH MẠCH (PVCO2) TRONG ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG THƠNG KHÍ PHỔI Ở TRẺ SƠ SINH SUY HÔ HẤP TẠI KHOA HỒI SỨC SƠ SINH Nguyễn Thu Tịnh*, Phạm Lê An**, Phan Hữu Nguyệt Diễm*** TÓMTẮT Mở đầu: Phân áp CO2 máu động mạch (PaCO2) xét nghiệm chuẩn vàng cung cấp thông tin thơng khí phổi Tuy nhiên, thủ thuật chích hay đặt catheter động mạch gây nhiều biến chứng, thực trẻ sơ sinh non tháng hay lặp lại nhiều lần Chúng tiến hành nghiên cứu đánh giá tính giá trị phân áp CO2 máu tĩnh mạch (PvCO2) nhằm thay cho PaCO2 đánh giá tình trạng thơng khí phổi trẻ sơ sinh suy hô hấp khoa hồi sức sơ sinh Đối tượng – phương pháp nghiên cứu: thực lấy khí máu động mạch tĩnh mạch lúc 322 bệnh nhân suy hô hấp nhập khoa hồi sức sơ sinh Thực phân tích tương quan, phân tích hồi qui để xác định mơ hình tiên đoán PaCO2 từ PvCO2 đánh giá mức độ tương đồng qua biểu đồ Bland-Altman Mơ hình ngoại kiểm phân loại hiệu chỉnh 40 trường hợp thu thập sau mẫu nghiên cứu 20 tháng Kết quả: Qua thời gian 12 tháng thực lấy mẫu, thu thập 322 cặp khí máu động tĩnh mạch Giá trị trung bình PvCO2 47,94 mmHg PaCO2 43,61 mmHg; trung bình khác biệt 4,32 mmHg giới hạn tương đồng -5,32 tới 13,96 mmHg; phương trình hồi qui PaCO2 = 1,6611 + 0,9445 x PvCO2 (R2=0,893, p < 0,0001); ngoại kiểm mơ hình cho thấy có hiệu chỉnh phân loại tốt Kết luận: số PvCO2 thay tốt cho PaCO2 để đánh giá tình trạng thơng khí phổi trẻ sơ sinh suy hô hấp khoa hồi sức sơ sinh Từ khố: PaCO2, PvCO2, thơng khí phổi, suy hơ hấp, khí máu động mạch, khí máu tĩnh mạch ABSTRACT THE VALIDITY OF PARTIAL PRESSURE OF VENOUS CARBON DIOXIDE (PVCO2) IN ASSESSMENT OF LUNG VENTILATION IN NEWBORNS WITH RESPIRATORY FAILURE Nguyen Thu Tinh, Pham Le An, Phan Huu Nguyet Diem * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 21 - No - 2017: 169 - 177 Background and objective: Partial pressure of arterial carbon dioxide (PaCO2) is the gold standard test in assessment of lung ventilation; however, arterial puncture or arterial cannulation can cause many complications, especially when they are performed in preterm infants or repeatedly in the same patient We investigate the validity of partial pressure of venous carbon dioxide (PvCO2) in assessment of lung ventilation in newborns with respiratory failure Methods: We collected simultaneously venous blood and arterial blood samples from 322 neonates who had been admitted to NICU with respiratory distress The correlation and regression model was assessed to predict PaCO2 from PvCO2; Bland – Altman plot was derived to assess the agreement between PaCO2 and PvCO2 The model was externally validated from a separate group of 40 patients who were gathered 20 months later * Bộ môn Nhi, ĐHYD TpHCM Tác giả liên lạc: Ths.BS Nguyễn Thu Tịnh **: Bộ môn BS gia đình ĐT: 0937911277 Email: tinhnguyen@ump.edu.vn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 169 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số * 2017 Results: A total of 322 paired samples were collected during 12 months The means of PvCO2 and PaCO2 were 47.94 mmHg and 43.61 mmHg repectively; the mean differences (95% CI) between venous and aterial samples were 4.32 (-5.32 to 13.96) mmHg; regression model for prediction of PaCO2 = -1.661 + 0,945 x PvCO2 (R2=0.893, p < 0.0001); external validation showed good calibration, and good discrimination Conclusion: PvCO2 is a reliable analog to replace PaCO2 in assessment of lung ventilation in newborns with respiratory failure Keywords: PaCO2, PvCO2, lung ventilation, respiratory failure, ABG, VBG máu tĩnh mạch (PvCO2) đánh giá tình trạng MỞĐẦU thơng khí phổi suy hơ hấp sơ sinh Trong điều Suy hô hấp hội chứng thường gặp nhất, kiện Việt Nam, hầu hết đơn vị nguyên nhân gây tử vong hàng đầu chăm sóc trẻ sơ sinh tỉnh thành phố thời kỳ sơ sinh chi phí điều trị tốn có máy xét nghiệm khí máu tồn khó kém(5,24) khăn việc lấy mẫu máu động mạch để xét Phân áp CO2 máu động mạch (PaCO2) nghiệm, đặc biệt trẻ sơ sinh non tháng hay trẻ xét nghiệm chuẩn vàng cung cấp thông tin suy hô hấp nặng cần lấy mẫu máu động mạch thơng khí phổi(2,3,18) Trong thực hành lâm sàng nhiều lần khoa Hồi sức sơ sinh, xét nghiệm khí máu Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu với động mạch để cung cấp thông tin PaCO2 xét mục tiêu: xác định tính giá trị phân áp CO2 nghiệm phổ biến hầu hết bệnh nhân có suy máu tĩnh mạch (PvCO2) đánh giá tình hơ hấp cần đánh giá thơng khí phổi trạng thơng khí phổi trẻ sơ sinh suy hô hấp Lấy mẫu máu động mạch để đánh giá PaCO2 khoa hồi sức sơ sinh thường thực nhiều lần ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU bệnh nhân suốt q trình điều trị Để lấy mẫu cho phân tích khí PaCO2 trẻ sơ sinh cần Nghiên cứu thực khoa hồi phải chích động mạch hay đặt ống thông động sức sơ sinh, Bệnh viện Nhi Đồng Đây đơn mạch, thủ thuật gây biến vị sơ sinh chuyên khoa mức độ IV, có 30 chứng tụ máu chỗ, co thắt động mạch, giường bệnh, năm có khoảng 950 bệnh huyết khối hay thuyên tắc động mạch gây nhân suy hô hấp nhập khoa(1,4) thiếu máu phần xa chi, viêm xương - tuỷ Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu cắt ngang xương, đặc biệt lấy mẫu lặp lại nhiều mơ tả phân tích lần(6,10) Hơn nữa, thủ thuật chích động Dân số chọn mẫu: tất trẻ sơ sinh mạch hay đặt ống thơng động mạch khó suy hơ hấp, thở máy hay thở CPAP, nhập khăn trẻ sơ sinh, trẻ sơ sinh non khoa hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng I có tháng xét nghiệm khí máu động mạch từ tháng Một số Bệnh viện châu Âu Bắc Mỹ dùng 5/2013 đến tháng 4/2014 khí máu tĩnh mạch thay cho khí máu động Ước tính cỡ mẫu: ước tính cỡ mẫu cho hệ mạch để theo dõi tình trạng thơng khí phế nang số tương quan: chọn sai lầm loại I α= 0,05; sai trẻ em suy hô hấp(17,19,14,8,26); người lớn bị lầm loại II  = 1-power = 0,1 r hệ số tương cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hay quan Pearson, lấy từ nghiên cứu tham khoa săn sóc tăng cường(3,22,11) Các nghiên cứu khảo tương ứng Theo nghiên cứu Chu thực bệnh nhân cs (8) cho thấy hệ số tương quan giá người lớn hay trẻ em kết chưa trị tương ứng máu động mạch tĩnh quán Tại Việt Nam, chưa ghi nhận có mạch PCO2 cao (> 0,8) Chúng chọn nghiên cứu liên quan dùng giá trị phân áp CO2 170 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số * 2017 hệ số tương quan nghiên cứu Chu cộng cho giá trị thấp cỡ mẫu ước tính lớn Hệ số tương quan PCO2 máu động mạch tĩnh mạch 0,83 Chúng tơi ước tính cỡ mẫu cho hệ số tương quan dựa phần mềm Medcalc® v13.0.6 Windows kết n = 10 cặp khí máu Ước tính cỡ mẫu cho kiểm định giá trị trung bình: với sai lầm loại I α= 0,05 sai lầm loại II  = 0,1; tỷ số cỡ mẫu nhóm 1/1; giá trị khí máu tĩnh mạch µ1 = 47,77; 1 = 9,89; giá trị khí máu động mạch µ2 = 39,5; 2 = 8,83 theo Chu cộng sự(8) Chúng ước tính cỡ mẫu cho kiểm định giá trị trung bình dựa phần mềm Medcalc® v13.0.6 Windows n = 69 cặp khí máu Phương pháp chọn mẫu: thuận tiện (convenience) với cách chọn liên tiếp (consecutive sample), tất trẻ sơ sinh nhập khoa hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng I có xét nghiệm khí máu động mạch theo định bác sĩ điều trị, từ tháng 5/2013 đến tháng 4/2014 Nghiên cứu Y học phòng xét nghiệm, ghi nhận lại trường hợp loại khỏi lơ nghiên cứu (nếu có) Lấy mẫu cho kiểm chứng mơ hình: thời gian khoảng tháng, từ 12/2015 – 1/2016, thu thập mẫu dùng cho kiểm chứng mơ hình theo phương pháp Phương pháp đo lường: thể tích máu thường lấy khoa hồi sức sơ sinh cho thử khí máu theo u cầu phòng xét nghiệm khoảng 0,3 – 0,4 ml Ghi nhận khoảng cách thời gian hai mẫu máu SpO2, FiO2, MAP thở máy hay áp lực CPAP Cả hai mẫu máu thu thập ống xi lanh ml (của Freedom Eagle Co LTD, Korea) tráng dung dịch Heparin 5000IU/ml Các mẫu máu dán nhãn gởi tới phòng xét nghiệm Xét nghiệm thực máy phân tích khí máu (của Roche COMPACT Blood Gas Analyzer) Tiêu chí chọn vào nhóm nghiên cứu: tất trẻ sơ sinh nhập khoa hồi sức sơ sinh, Bệnh viện Nhi Đồng I hỗ trợ hô hấp thở áp lực dương liên tục, thở máy thông thường hay thở máy tần số cao, SpO2 khoảng 80% - 98%, có catheter động mạch, thời gian từ tháng 5/2013 đến tháng 4/2014 gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu Tiêu chí loại khỏi nhóm nghiên cứu: trẻ không lấy mẫu máu (tĩnh mạch động mạch) lúc với đo SpO2 (khoảng cách > phút), hay bệnh nhân hạ huyết áp hay sốc, hay tim bẩm sinh tím Kiểm sốt sai lệch chọn lựa: tuân thủ tiêu chí chọn vào loại khỏi nhóm nghiên cứu Kiểm sốt sai lệch thông tin: thu thập thông tin theo phiếu thu thập liệu thống nhất; mẫu xét nghiệm nhóm nghiên cứu lấy vào dụng cụ lượng giá máy phân tích khí máu Chú thích: *thực khoa hồi sức sơ sinh, sau lấy mẫu nghiên cứu 20 tháng Biểu đồ 1: Sơ đồ minh họa tiến trình nghiên cứu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 171 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số * 2017 Xử lý liệu: liệu thu thập bảng câu hỏi kiểm tra tính hồn tất lỗi Dữ liệu mã hóa, nhập liệu quản lý phần mềm Excel Thống kê tần số biến để xem tính logic lỗi Sau đó, liệu xử lý phần mềm Medcalc® v13.0.6 Windows IBM® SPSS® 20 for Mac Phân tích liệu: thực theo kế hoạch phân tích xác định trước nhằm trả lời cho mục tiêu nghiên cứu Thống kê mô tả: biến số liên tục trình bày dạng trung bình  độ lệch chuẩn (tối thiểu - tối đa) hay trung vị (25%ile; 75%ile); biến số khơng liên tục trình bày tần số (tỷ lệ) Thống kê phân tích: phân tích mối tương quan hai giá trị tương ứng PaCO2 PvCO2; ý nghĩa hệ số tương quan: hệ số tương quan gần với 0: không tương quan; 0,3: tương quan yếu (weak); 0,5 tương quan trung bình (moderate); 0,7: tương quan mạnh (strong); 1: tương quan mạnh (perfect)(23) Đánh giá độ tin cậy PvCO2 dựa vào biểu đồ Bland – Altman; kiểm định cho giá trị trung bình, chúng tơi dùng ttest(7) Có ý nghĩa thống kê p < 0,05 KẾTQUẢ Qua thời gian 12 tháng lấy mẫu nghiên cứu từ 5/2013 tới 4/2014, thu thập 322 trường hợp thỏa tiêu chí nhận vào nhóm nghiên cứu Thời gian lấy mẫu cho kiểm chứng mơ hình thời gian tháng từ 12/2015 tới 1/2016, thu thập 40 trường hợp thỏa tiêu chí nhận vào Bảng Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng dân số nghiên cứu Đặc điểm Kết Đặc điểm dịch tễ học (n=322) Cân nặng lúc sanh (gam) Tuổi thai (tuần) Địa dư Hồ Chí Minh Tỉnh Nước Tuổi lúc nhập viện (ngày) 172 2367,3 ± 857,3 (700 – 4800) 34,9 ± 4,5 (25 – 40) 91 (28,3) 230 (74,1) 1(0,3) (1; 4) Đặc điểm Kết Tuổi lúc lấy khí máu (ngày) Giới Nam Nữ (2; 8) 189 (41,3%) 133 (58,7%) Đặc điểm lâm sàng (n=322) Thân nhiệt lúc lấy khí máu Hạ thân nhiệt Tăng thân nhiệt Bình thường Phương tiện hỗ trợ hô hấp Máy thở tần số cao Thở máy thông thường CPAP (0%) (0%) 322 (100%) 43 (13,4%) 219 (68%) 60 (18,6%) Bảng Vị trí lấy mẫu máu động mạch tĩnh mạch Vị trí n (%) Động mạch Quay Chày sau Khác 312 (96,9) (2,5) (0,6) Tĩnh mạch Mu tay Mu chân Đầu Khác 262 (81,4) 57 (17,7) (0,3) (0,6) Bảng Chẩn đoán lâm sàng dân số nghiên cứu Chẩn đoán n (%) Bệnh màng trẻ non tháng Viêm phổi Nhiễm trùng huyết Teo ruột non Bệnh màng sinh mổ chủ động Cao áp phổi tồn Tim bẩm sinh khơng tím Thốt vị hồnh bẩm sinh Ngạt Viêm phổi hít ối phân su Teo thực quản Hở thành bụng bẩm sinh Vỡ dày Suy thận 147 (45,6) 132 (41) 124 (38,5) 22 (6,8) 20 (6,2) 17 (5,3) 17 (5,3) 15 (4,7) 14 (4,3) 13 (4,0) 13 (4,0) (1,8) (1,25) (0,06) Chú thích: hầu hết trường hợp có nhiều chẩn đốn bệnh nhân thời điểm lấy mẫu nghiên cứu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số * 2017 Khảo sát tương quan PvCO2 PaCO2 Giá trị trung bình (ĐLC) PvCO2 PvCO2 47,91 (14,86) 43,61 (14,85) Trung bình PvCO2 cao PaCO2 4,323 (3,791- 4,829) mmHg Hệ số tương quan Pearson r = 0,945; KTC 95% 0,939-0,987; p < 0,0001 Phân tích hồi quy tuyến tính PvCO2 PaCO2 Nghiên cứu Y học nhiên, độc lập với giá trị PCO2, đa số trường hợp nằm giới hạn giới hạn trung bình khác biệt, trung bình PvCO2 có khuynh hướng cao PaCO2 4,323 (3,791- 4,829) mmHg Kiểm chứng mơ hình tiên đốn PaCO2 từ PvCO2 Phương trình hồi quy PaCO2 = -1,6611 + 0,9445 x PvCO2; R2=0,893, p < 0,0001) 140 120 PaCO2(mmHg) 100 80 60 40 20 0 20 40 60 80 PvCO (mmHg) 100 120 140 Hình Biểu đồ tán xạ PaCO2 từ PaCO2 dự đoán; n = 40 Hình Biểu đồ tán xạ đường thẳng hồi qui PvCO2 PaCO2 Phương trình hồi quy PaCO2 = -1,6611 + 0,9445 x PvCO2 (KTC 95% PaCO2 = (-3,462 tới 0,1398) + (0,909 tới 0,980) x PvCO2; R2=0,893, p < 0,0001) Liên quan đánh giá hiệu chỉnh: biểu đồ phân tán cho thấy có tương quan tuyến tính cao có ý nghĩa thống kê PaCO2 từ PaCO2 dự đoán (r = 0,94 (0,88 – 0,97), p < 0,0001) Biểu đồ Bland-Altman PvCO2 PaCO2 Liên quan đánh giá phân loại: R2= 0,875; p < 0,0001, cho thấy PaCO2 dự đoán giải thích 87,5% biến thiên PaCO2 quan sát BÀNLUẬN Bàn luận đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng lấy mẫu cặp mẫu nghiên cứu Hình Biểu đồ Bland-Altman cho thấy trung bình khác biệt, giới hạn trên, giới hạn trung bình khác biệt PvCO2 PaCO2 Biểu đồ cho thấy khác biệt phân bố tương đối ngẫu Khoa nhận bệnh từ tỉnh phía Nam thành phố Hồ Chí Minh, nên trẻ sơ sinh bệnh nặng chuyển tuyến khoa có cân nặng tuổi thai thay đổi từ cực nhẹ cân (700 gam) / cực non (25 tuần) tới đủ tháng (40 tuần) / cân (4800 gam) Phần lớn (74,1%) chuyển đến từ tỉnh phía Nam; có 01 trường hợp từ Campuchia Tuổi lúc nhập viện tuổi lúc lấy khí máu có trung vị tương ứng ngày ngày cho thấy phần lớn trẻ nhập khoa có tình Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 173 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số * 2017 trạng suy hô hấp xuất sớm sau sinh Trong 322 cặp khí máu nghiên cứu, có 189 nam (chiếm 58,7%) 133 nữ (chiếm 41,3%), tỷ lệ nam/nữ 189/133 = 1,42 (Bảng 1) Kết Bảng cho thấy tất trường hợp mẫu máu nghiên cứu lấy trẻ có thân nhiệt giới hạn bình thường trẻ sơ sinh khoa Hồi sức sơ sinh ổn định thân nhiệt trước tiến hành lấy mẫu xét nghiệm nói chung Trẻ suy hô hấp mẫu nghiên cứu, thường thở máy thơng thường có 219 (chiếm 68%) thở áp lực dương liên tục qua đường mũi có 60 cặp (chiếm 18,6%) cuối thở máy tần số cao có 43 cặp (chiếm 13,4%) Mẫu động mạch lấy thường từ động mạch quay 312 trường hợp (chiếm 96,9%), có 02 trường hợp lấy từ động mạch thái dương động mạch khuỷu Mẫu tĩnh mạch lấy từ tĩnh mạch mu tay 262 trường hợp (chiếm 81,4%), từ tĩnh mạch mu chân 57 trường hợp (chiếm 17,7%), có 02 trường hợp mẫu máu tĩnh mạch lấy tự tĩnh mạch thái dương tĩnh mạch cảnh (Bảng 2) Điều phù hợp với kiến thức thói quen Điều dưỡng khoa Hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng I Bảng cho thấy hầu hết trường hợp có nhiều 01 chẩn đốn bệnh nhân thời điểm lấy mẫu nghiên cứu Có 03 bệnh lý thường gặp bệnh nhân suy hô hấp khoa bệnh màng sinh non có 147 trường hợp (chiếm 45,6%); viêm phổi có 132 trường hợp (chiếm 41%) nhiễm trùng huyết có 124 trường hợp (chiếm 38,5%) Đây nguyên nhân gây suy hô hấp thường gặp trẻ sơ sinh theo ghi nhận y văn(9,25) Bàn luận mối tương quan độ tin cậy PvCO2 đánh giá tình trạng thơng khí phổi suy hô hấp sơ sinh Kết nghiên cứu chúng tơi cho thấy giá trị trung bình PaCO2 PvCO2 43,61 mmHg (KTC 95% 42,05 – 45,18) 47,94 mmHg (KTC 95% 46,26 – 59,51) với trung bình khác biệt 4,32 giới hạn tương đồng 95% 174 số PCO2 -5,32 tới 13,96 (Hình 2) Khảo sát mối tương quan PvCO2 PaCO2 cho thấy mối tương quan mạnh mối tương quan có ý nghĩa thống kê (r = 0,945; p < 0,0001) (Hình 1) Kết phân tích hồi quy tuyến tính xác nhận mối quan hệ tuyến tính tỷ lệ thuận PvCO2 PaCO2; phương trình hồi quy PaCO2 = -1,6611 + 0,9445 x PvCO2 (KTC 95% PaCO2 = (-3,462 tới 0,1398) + (0,909 tới 0,980) x PvCO2; R2=0,893, p < 0,0001); cho thấy trung bình PaCO2 tăng 0,9445 đơn vị cho đơn vị tăng PvCO2; R2=0,893 cho thấy PvCO2 giải thích 89,3 % biến thiên PaCO2 (Hình 1) Biểu đồ Bland-Altman (Hình 2) cho thấy khác biệt phân bố tương đối ngẫu nhiên, độc lập với giá trị PCO2, đa số trường hợp nằm giới hạn giới hạn trung bình khác biệt, trung bình PvCO2 có khuynh hướng cao PaCO2 4,323 mmHg, ngưỡng phân cắt PCO2 < 35 mmHg có trường hợp nằm giới hạn trung bình khác biệt, có giá trị (PaCO2; PvCO2) (32,5; 48,1), (34,1; 51), (31,4; 49) (13,3; 32,7) cho thấy PvCO2 lớn PaCO2, kết bỏ sót chẩn đốn kiềm hơ hấp trường hợp đầu tiên; với PCO2 từ 35 – 45 mmHg có trường hợp nằm giới hạn trung bình khác biệt, có giá trị (PaCO2; PvCO2) (36,8; 51,3) (39,1; 57,5) cho thấy PvCO2 lớn PaCO2, kết chẩn đoán q mức toan hơ hấp có trường hợp nằm giới hạn trung bình khác biệt, có giá trị (PaCO2; PvCO2) (37,1; 31,1), (43,8; 35,9) cho thấy PvCO2 nhỏ PaCO2, nhiên có giá trị PvCO2 nhỏ ngưỡng 35 mmHg, kết chẩn đốn q mức kiềm hơ hấp; với PCO2 > 45 mmHg có trường hợp nằm giới hạn trung bình khác biệt, có giá trị (PaCO2; PvCO2) (47,6; 41,1), (53,5; 47,7), (59,9; 52,5), (61,7; 54,2), (73,1; 65,8), (76,6; 67,7) (82,7; 74) cho thấy PvCO2 nhỏ PaCO2, nhiên có trường hợp PvCO2 < Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số * 2017 45 mmHg, kết bỏ sót chẩn đốn toan hơ hấp trường hợp Ở trẻ sơ sinh, sơ sinh non tháng hay trẻ bệnh phổi nặng, giúp thở với tăng PaCO2 cho phép với PaCO2 khoảng 55 mmHg(16); với PCO2 > 55 mmHg có trường hợp nằm giới hạn trung bình khác biệt, có giá trị (PaCO2; PvCO2) (59,9; 52,5), (61,7; 54,2), (73,1; 65,8), (76,6; 67,7) (82,7; 74) cho thấy PvCO2 nhỏ PaCO2, nhiên có trường hợp PvCO2 < 55 mmHg, kết bỏ sót chẩn đốn toan hơ hấp trường hợp Như vậy, PvCO2 tin cậy để ước tính PaCO2 dân số nghiên cứu Qua kết ngoại kiểm mơ hình tiên đốn PaCO2 từ PvCO2 (Hình 3) cho thấy biểu đồ phân tán có tương quan tuyến tính cao có ý nghĩa thống kê PaCO2 quan sát PaCO2 dự đoán (r = 0,94 (0,88 – 0,97), p < 0,0001) nên mơ hình cho thấy có độ hiệu chỉnh tốt, R2= 0,875; p < 0,0001, cho thấy PaCO2 dự đốn giải thích 87,5% biến thiên PaCO2 quan sát, mơ hình cho thấy có phân loại tốt Theo nghiên cứu số tác giả: Malatesha cộng 95 cặp khí máu động mạch tĩnh mạch 95 bệnh nhân người lớn khoa cấp cứu Kết cho thấy giá trị trung bình PaCO2 PvCO2 39 ± 15,11 mmHg 42 ± 20,71 mmHg với giới hạn tương đồng 95% số PCO2 6,8 – (7,6)(17) Nghiên cứu Malatesha cho kết mối tương quan giới hạn tương đồng tương tự nghiên cứu Koul cộng nghiên cứu 100 cặp khí máu động mạch tĩnh mạch 100 bệnh nhân người trưởng thành khoa hô hấp nội tổng quát Ấn Độ Kết cho thấy trung vị PaCO2 PvCO2 36,35 (20,70 – 71,00) mmHg 40,10 (26,00 – 74,00) mmHg với giới hạn tương đồng 95% trung bình khác biệt số PCO2 hẹp (-12,80) tới 4,70 (-4,05), chấp nhận lâm Nghiên cứu Y học sàng Có mối tương quan mạnh (r = 0,92) PaCO2 PvCO2, mối tương quan có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001)(15) Nghiên cứu Koul cho kết mối tương quan giới hạn tương đồng tương tự nghiên cứu Chu cộng nghiên cứu 46 cặp khí máu động mạch tĩnh mạch 46 bệnh nhân suy hô hấp thở máy người lớn khoa săn sóc tăng cường Kết cho thấy giá trị trung bình PaCO2 PvCO2 39,5 ± 8,83 mmHg 47,77 ± 9,89 mmHg Có mối tương quan mạnh (r = 0,86) PaCO2 PvCO2, mối tương quan có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001) Phương trình hồi quy dự đốn PaCO2 từ PvCO2 y = 3,06 + 0,76x, r = 0,86(8) Nghiên cứu Chu không đề cập tới độ tin cậy giá trị PvCO2 tương quan PaCO2 PvCO2 yếu so với nghiên cứu Ak cộng nghiên cứu 132 cặp khí máu động mạch tĩnh mạch bệnh nhân cấp bệnh phổi tắc nghẽnmạn tính Kết cho thấy giá trị trung bình PaCO2 PvCO2 44,7 ± 12,4 mmHg 51,3 ± 12,3mmHg, với trung bình khác biệt ± SD 6,6 ± 5,3 Có mối tương quan mạnh (r = 0,908) PaCO2 PvCO2 Phương trình hồi quy PaCO2= 0,873 x PvCO2, R2 = 0,987(3) Kết nghiên cứu tương tự với nghiên cứu Rang cộng nghiên cứu 218 cặp khí máu động mạch tĩnh mạch ngoại biên tuổi từ 15 – 90 Kết cho thấy PvCO2 PaCO2 có mối tương quan mạnh mối tương quan có ý nghĩa thống kê (r = 0,921); giá trị trung bình PaCO2 PvCO2 43,5 (41,1 – 45,9) mmHg 49,6 (47,3 – 51,9) mmHg với trung bình khác biệt trung bình (KTC 95%) hai phương pháp ± 13,9 mmHg(20) Nghiên cứu Rang cho kết mối tương quan tương tự nghiên cứu giới hạn tương đồng rộng nghiên cứu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 175 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số * 2017 Kelly cộng (2002) nghiên cứu 196 cặp khí máu động mạch tĩnh mạch khoa cấp cứu người lớn Kết cho thấy giá trị trung bình PaCO2 46 mmHg trung bình khác biệt 5,8 mmHg với PvCO2 cao hơn; giới hạn tương đồng 95% số PCO2 -8,8 tới 20,5 Giới hạn tương đồng rộng so với nghiên cứu Hạn chế nghiên cứu cỡ mẫu nhỏ, lấy mẫu thuận tiện nguyên nhân phân tán, bao gồm COPD, viêm phổi, suy tim, suyễn, thuyên tắc động mạch phổi, khó thở khơng rõ ngun nhân, tràn dịch màng phổi, xơ nang phổi, ho máu, viêm quản, ung thư phổi, chấn thương ngực nguyên nhân khác(13) Chính tác giả thực tổng quan khác (2016) cho kết luận tương tự, giới hạn tương đồng 95% PCO2 ± 20 mmHg cho thấy mối tương đồng Hạn chế nghiên cứu tổng quan theo bàn luận tác giả nghiên cứu mẫu nhỏ, nguyên nhân đa dạng bệnh nhân rối loạn huyết động đưa vào nhóm nghiên cứu(12) Raoufy cộng cho nghiên cứu 132 cặp khí máu động mạch tĩnh mạch bệnh nhân cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính(21) Kết cho thấy giá trị trung bình PaCO2 PvCO2 53,18 ± 7,04 mmol/L 61,02 ± 7,86 mmol/L, với trung bình khác biệt -7,84 ± 7,86 Có mối tương quan mạnh (r = 0,749) PaCO2 PvCO2 PaCO2= 12,247 + 0,677 x PvCO2, R2 = 0,487 Nghiên cứu Routy không đề cập tới độ tin cậy giá trị PvCO2 tương quan PaCO2 PvCO2 yếu so với nghiên cứu chúng tơi Mơ hình tiên đốn PaCO2 từ PvCO2 tác giả có hệ số xác định R2 thấp so với nghiên cứu Sở dĩ có khác biệt trị số PaCO2 PvCO2 nghiên cứu tuổi nghiên cứu khác nhau, bệnh gây suy hô hấp khác Tuổi nghiên cứu lứa tuổi sơ sinh nghiên cứu lại thực người lớn hay trẻ em Bệnh 176 nghiên cứu hầu hết bệnh màng trong, viêm phổi nhiễm trùng huyết Bệnh nghiên cứu khác đa số hậu phẫu tim mạch, sau chấn thương, viêm phổi, sốt xuất huyết dengue, viêm màng não, COPD bội nhiễm, hít sặc Các nghiên cứu y văn trước không tiến hành kiểm chứng mơ hình kết thu Như vậy, PvCO2 số xâm lấn PaCO2, tin cậy thay cho PaCO2 đánh giá tình trạng thơng khí trẻ sơ sinh suy hô hấp khoa hồi sức sơ sinh Nghiên cứu chúng tơi có điểm mạnh là: (1) nghiên cứu thực trẻ sơ sinh, (2) phân tích tương quan, hồi qui, độ tin cậy qua biểu đồ BlandAltman, ngoại kiểm mơ hình tiên đốn mơ hình tiên đốn Tuy nhiên, nghiên cứu chúng tơi có hạn chế tất bệnh nhân có định xét nghiệm khí máu động mạch, chúng tơi lấy mẫu phần lớn trẻ sơ sinh suy hơ hấp, khơng lấy hết mẫu khí máu bệnh nhân lấy mẫu bệnh nhân có catheter động mạch Do đó, để tăng thêm giá trị kết luận, giải hạn chế nghiên cứu, mở rộng kết nghiên cứu chúng tôi, hướng nghiên cứu khác thực tương lai: (1) nghiên cứu liên quan đến kiểm chứng mơ hình tiên đốn PaCO2 từ PvCO2 trẻ sơ sinh suy hơ hấp khoa sơ sinh Bệnh viện khác nhau, (2) nghiên cứu bệnh lý khác bệnh màng trong, viêm phổi, sốt xuất huyết dengue, hậu phẫu, chấn thương, ngạt nước đối tượng nghiên cứu khác khoa hồi sức sơ sinh, (3) xây dựng mơ hình tiên đốn PaCO2 từ PvCO2 dân số sơ sinh có huyết động khơng ổn định KẾTLUẬN Chỉ số PvCO2 có giá trị tin cậy thay cho PaCO2 để đánh giá tình trạng thơng Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số * 2017 khí phổi dân số nghiên cứu; phương trình hồi quy PaCO2 = -1,661 + 0,945 x PvCO2 (R2=0,893, p < 0,0001) Kết ngoại kiểm mô hình tiên đốn PaCO2 từ PvCO2 cho thấy có hiệu chỉnh tốt (r = 0,94, p < 0,0001) phân loại tốt (R2= 0,875; p < 0,0001) TÀILIỆUTHAMKHẢO 10 11 12 13 Lê Thị Tuyết Lan (1999), "Cách đọc kết phân tích khí máu" Sổ tay hướng dẫn phương pháp phân tích khí máu TP.HCM, Nhà xuất Y học Ak A., Ogun C O., Bayir A., Kayis S A., Koylu R (2006) "Prediction of arterial blood gas values from venous blood gas values in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease", Tohoku J Exp Med, 210 (4), pp 285-290 American Academy of Pediatrics Committee on F., Newborn (2012) "Levels of neonatal care", Pediatrics, 130 (3), pp 587-597 Angus D C., Linde-Zwirble W T., Clermont G (2001) "Epidemiology of neonatal respiratory failure in the United States: projections from California and New York", Am J Respir Crit Care Med, 164 (7), pp 1154-1160 Bilan N., Behbahan A G., Khosroshahi A J (2008) "Validity of venous blood gas analysis for diagnosis of acid-base imbalance in children admitted to pediatric intensive care unit", World J Pediatr, (2), pp 114-117 Bland J M., Altman D G (1999) "Measuring agreement in method comparison studies", Stat Methods Med Res, (2), pp 135-160 Chu Y C., Chen C Z., Lee C H., Chen C W., Chang H Y., Hsiue T R (2003) "Prediction of arterial blood gas values from venous blood gas values in patients with acute respiratory failure receiving mechanical ventilation", J Formos Med Assoc, 102 (8), pp 539-543 Crowley M.A (2015), "Neonatal Respiratory Disorders." In: Martin R J., Fanaroff A A., Walsh M C (eds) Fanaroff and Martin’s neonatal - perinatal medicine, Elsevier, pp 1113-1133 Dawn M Walton (2002), "Arterial Puncture" In: Mhairi G MacDonald, Jayashree Ramasethu (eds) Atlas of Procedures in Neonatology Lippincott Williams & Wilkins Kelly A M., McAlpine R., Kyle E (2001) "Venous pH can safely replace arterial pH in the initial evaluation of patients in the emergency department", Emerg Med J, 18 (5), pp 340342 Kelly A M (2016) "Can VBG analysis replace ABG analysis in emergency care?", Emerg Med J, 33 (2), pp 152-154 Kelly A M., Kyle E., McAlpine R (2002) "Venous pCO(2) and pH can be used to screen for significant hypercarbia in emergency patients with acute respiratory disease", J Emerg Med, 22 (1), pp 15-19 Kirubakaran C., Gnananayagam J E., Sundaravalli E K (2003) "Comparison of blood gas values in arterial and venous blood", Indian J Pediatr, 70 (10), pp 781-785 Nghiên cứu Y học 14 Koul P A., Khan U H., Wani A A., Eachkoti R., Jan R A., Shah S., et al (2011) "Comparison and agreement between venous and arterial gas analysis in cardiopulmonary patients in Kashmir valley of the Indian subcontinent", Ann Thorac Med, (1), pp 33-37 15 Ma J., Ye H (2016) "Effects of permissive hypercapnia on pulmonary and neurodevelopmental sequelae in extremely low birth weight infants: a meta-analysis", Springerplus, (1), pp 764 16 Malatesha G., Singh N K., Bharija A., Rehani B., Goel A (2007) "Comparison of arterial and venous pH, bicarbonate, PCO2 and PO2 in initial emergency department assessment", Emerg Med J, 24 (8), pp 569-571 17 Michael S Kornhauser (2005), "Blood Gas Interpretation" In: Alan R Spitzer (eds) Intensive Care of The Fetus & Neonate, Elsevier Mosby, pp 523-537 18 Middleton P., Kelly A M., Brown J (2006) "Agreement between arterial and central venous values for pH, bicarbonate, base excess, and lactate", Emerg Med J, 23, pp 622–624 19 Rang L C., Murray H E., Wells G A., Macgougan C K (2002) "Can peripheral venous blood gases replace arterial blood gases in emergency department patients?", CJEM, (1), pp 7-15 20 Raoufy M R., Eftekhari P., Gharibzadeh S., Masjedi M R (2011) "Predicting Arterial Blood Gas Values from Venous Samples in Patients with Acute Exacerbation Chronic Obstructive Pulmonary Disease Using Artificial Neural Network", J Med Syst Aug; 35(4):483-8 21 Razi E., Moosavi G A (2007) "Comparison of arterial and venous blood gases analysis in patients with exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease", Saudi Med J, 28 (6), pp 862-865 22 Rumsey D J (2011), "Correlation and Regression Interpreting the correlation" In: Rumsey D J (eds) Statistics for Dummies, Wiley Publishing, Inc., pp 298-299 23 Victorian The (1997) "Economic outcome for intensive care of infants of birthweight 500-999 g born in Victoria in the post surfactant era The Victorian Infant Collaborative Study Group", J Paediatr Child Health, 33 (3), pp 202-208 24 Wambach J.A., Hamvas A (2015), "Respiratory Distress System in the Neonate." In: Martin R J., Fanaroff A A., Walsh M C (eds) Fanaroff and Martin’s neonatal perinatal medicine, Elsevier, pp 1074-1083 25 Yildizdas D., Yapicioglu H., Yilmaz H L (2004) "Correlation of simultaneously obtained capillary, venous, and arterial blood gases of patients in a paediatric intensive care unit", Arch Dis Child, 89 (2), pp 176-180 Ngày nhận báo: 07/12/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: Ngày báo đăng: 15/12/2016 10/04/2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 177 ... máu tĩnh mạch (PvCO2) đánh giá tình hơ hấp cần đánh giá thơng khí phổi trạng thơng khí phổi trẻ sơ sinh suy hô hấp Lấy mẫu máu động mạch để đánh giá PaCO2 khoa hồi sức sơ sinh thường thực nhiều... failure Keywords: PaCO2, PvCO2, lung ventilation, respiratory failure, ABG, VBG máu tĩnh mạch (PvCO2) đánh giá tình trạng MỞĐẦU thơng khí phổi suy hơ hấp sơ sinh Trong điều Suy hô hấp hội chứng thường... tất trẻ sơ sinh mạch hay đặt ống thơng động mạch khó suy hơ hấp, thở máy hay thở CPAP, nhập khăn trẻ sơ sinh, trẻ sơ sinh non khoa hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng I có tháng xét nghiệm khí máu