Giá trị của các chỉ số khí máu tĩnh mạch (PH, HCO3- và SBE) trong đánh giá tình trạng thăng bằng kiềm – toan ở trẻ sơ sinh suy hô hấp tại khoa hồi sức sơ sinh

Khí máu động mạch là xét nghiệm chuẩn vàng cung cấp thông tin về tình trạng thăng bằng kiềm - toan. Tuy nhiên, thủ thuật chích hay đặt catheter động mạch có thể gây ra nhiều biến chứng, nhất là khi thực hiện nhiều lần trên trẻ sơ sinh non tháng. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá tính giá trị của khí máu tĩnh mạch nhằm thay thế cho khí máu động mạch trong đánh giá tình trạng kiềm – toan ở trẻ sơ sinh suy hô hấp tại khoa hồi sức sơ sinh.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 GIÁ TRỊ CỦA CÁC CHỈ SỐ KHÍ MÁU TĨNH MẠCH (PH, HCO3- VÀ SBE) TRONG ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG THĂNG BẰNG KIỀM – TOAN Ở TRẺ SƠ SINH SUY HÔ HẤP TẠI KHOA HỒI SỨC SƠ SINH Nguyễn Thu Tịnh*, Phạm Lê An**, Phan Hữu Nguyệt Diễm*** TÓM TẮT Mở đầu: Khí máu động mạch xét nghiệm chuẩn vàng cung cấp thơng tin tình trạng thăng kiềm toan Tuy nhiên, thủ thuật chích hay đặt catheter động mạch gây nhiều biến chứng, thực nhiều lần trẻ sơ sinh non tháng Chúng tơi tiến hành nghiên cứu đánh giá tính giá trị khí máu tĩnh mạch nhằm thay cho khí máu động mạch đánh giá tình trạng kiềm – toan trẻ sơ sinh suy hô hấp khoa hồi sức sơ sinh Đối tượng – phương pháp nghiên cứu: chúng tơi thực lấy khí máu động mạch tĩnh mạch lúc 322 bệnh nhân suy hô hấp nhập khoa hồi sức sơ sinh Chúng so sánh giá trị pH, HCO3 SBE mẫu máu tĩnh mạch với máu động mạch lấy cách < phút Dữ liệu phân ích tương quan, hồi qui tuyến tính biểu đồ Bland – Altman Mơ hình ngoại kiểm 40 trường hợp thu thập sau mẫu nghiên cứu 20 tháng Kết quả: Qua thời gian 12 tháng thực lấy mẫu, thu thập 322 cặp khí máu động tĩnh mạch Tất các số khí máu tương quan tương đồng chặt chẽ Trung bình khác biệt số khí máu động mạch tĩnh mạch tương ứng: pH -0,029 đơn vị, HCO3 0,7 mmol/L SBE 0,32 mmol/L Tất giới hạn tương đồng 95% hẹp Các ngưỡng phân cắt chẩn đoán kiềm toan cho độ nhạy, độ đặc hiệu diện tích đường cong tốt Ngoại kiểm mơ hình cho thấy có hiệu chỉnh phân loại tốt các số khí máu Kết luận: số khí máu tĩnh mạch có tương quan chặt mức độ tương đồng cao số tương ứng khí máu động mạch trẻ sơ sinh suy hô hấp khoa hồi sức sơ sinh Kết đề xuất số khí máu tĩnh mạch thay tốt cho số khí máu động mạch dân số Từ khoá: pH, HCO3, SBE, thăng kiềm - toan, suy hơ hấp, khí máu động mạch, khí máu tĩnh mạch ABSTRACT THE VALIDITY OF VENOUS BLOOD VALUES (PH, HCO3- AND SBE) IN ASSESSMENT OF BASE – ACID BALANCE IN NEWBORNS WITH RESPIRATORY FAILURE Nguyen Thu Tinh, Pham Le An, Phan Huu Nguyet Diem * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 21 - No - 2017: 166 - 175 Background and objective: Arterial blood gas is the gold standard test in assessment of base – acid balance; however, arterial puncture or arterial cannulation can cause many complications, especially when they are performed in preterm infants or repeatedly in the same patient We investigate the validity of venous blood values (pH, HCO3- and SBE) in assessment of acid – base balance in newborns with respiratory failure Methods: We collected simultaneously venous blood and arterial blood samples from 322 neonates who had been admitted to NICU with respiratory distress We compared pH, HCO3, and SBE on arterial and venous samples that were taken within minutes of each other Data was analysed by using correlation, linear regression, and Bland – Altman plots *: Bộ môn Nhi, Đại Học Y Dược Tp HCM ** Bộ môn BS gia đình, Đại Học Y Dược Tp HCM Tác giả liên lạc: Ths.BS Nguyễn Thu Tịnh ĐT: 0937911277 Email tinhnguyen@ump.edu.vn 166 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học Results: A total of 322 paired samples were collected during 12 months The mean differences between arterial and venous values for pH was -0.029 units, for HCO3 was 0.7 mmol/L, and for SBE was 0.32 mmol/L All values showed narrow 95% limits of agreement The cut-offs for metabolic acidosis or alkalosis showed very good sensitivity, specificity, and ROC-AUC The models were externally validated from a separate group of 40 patients who were gathered 20 months later External validation showed good calibration, and good discrimination Conclusion: venous variables showed a very strong correlation and high level of agreement with arterial variables, respectively These results suggest that venous values may replace arterial values respectively in assessment of base – acid balance in this clinical setting Keywords: pH, HCO3, SBE, PCO2, acid – base balance, respiratory failure, ABG, VBG quán Tại Việt Nam, chưa ghi nhận có MỞ ĐẦU nghiên cứu liên quan dùng khí máu tĩnh mạch Suy hơ hấp hội chứng thường gặp nhất, đánh giá thăng kiềm - toan suy hô hấp sơ nguyên nhân gây tử vong hàng đầu thời sinh Trong điều kiện Việt Nam, hầu kỳ sơ sinh chi phí điều trị tốn (2), (13), (16) hết đơn vị chăm sóc trẻ sơ sinh tỉnh Khí máu động mạch xét nghiệm chuẩn vàng thành phố có máy xét nghiệm khí máu cung cấp thông tin thăng kiềm toan (1), (9) tồn khó khăn việc lấy mẫu máu động Trong thực hành lâm sàng khoa Hồi sức sơ mạch để xét nghiệm, đặc biệt trẻ sơ sinh non sinh, xét nghiệm khí máu động mạch để cung tháng hay trẻ suy hô hấp nặng cần lấy mẫu máu cấp thông tin thăng kiềm toan xét động mạch nhiều lần nghiệm phổ biến hầu hết bệnh nhân có suy hơ Vì tiến hành nghiên cứu với hấp cần đánh giá thăng kiềm mục tiêu: xác định tính giá trị khí máu tĩnh toan Lấy mẫu máu động mạch để đánh giá mạch nhằm thay cho khí máu động mạch thăng kiềm - toan thường thực đánh giá tình trạng kiềm – toan trẻ sơ nhiều lần bệnh nhân suốt sinh suy hô hấp khoa hồi sức sơ sinh trình điều trị Để lấy mẫu cho phân tích toan – ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU kiềm trẻ sơ sinh cần phải chích động mạch hay đặt ống thơng động mạch, thủ thuật Thiết kế nghiên cứu gây biến chứng tụ máu chỗ, co Nghiên cứu cắt ngang mơ tả phân tích thắt động mạch, huyết khối hay thuyên tắc động Dân số chọn mẫu mạch gây thiếu máu phần xa chi, viêm xương - tuỷ xương, đặc biệt lấy mẫu lặp lại Tất trẻ sơ sinh nhập khoa hồi sức (3), (17) nhiều lần Hơn nữa, thủ thuật chích sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng I có xét nghiệm khí động mạch hay đặt ống thông động mạch máu động mạch từ tháng 5/2013 đến tháng khó khăn trẻ sơ sinh, trẻ sơ sinh 4/2014 non tháng Ước tính cỡ mẫu Một số Bệnh viện châu Âu Bắc Mỹ dùng khí máu tĩnh mạch thay cho khí máu động mạch để theo dõi tình trạng thăng kiềm toan trẻ em suy hô hấp (11), (12), (8); người lớn bị cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hay khoa săn sóc tăng cường (1), (7) Các nghiên cứu thực bệnh nhân người lớn hay trẻ em kết chưa Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Ước tính cỡ mẫu cho hệ số tương quan: chọn sai lầm loại I α= 0,05; sai lầm loại II  = 1-power = 0,1 r hệ số tương quan Pearson, lấy từ nghiên cứu tham khảo tương ứng Chúng tơi ước tính cỡ mẫu cho hệ số tương quan dựa phần mềm Medcalc® v13.0.6 Windows 167 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học Bảng Ước lượng cỡ mẫu theo hệ số tương quan Biến số pH HCO3 r 0,83 0,91 n 10 Tham khảo (5) Chu (5) Chu Ước tính cỡ mẫu cho kiểm định giá trị trung bình: với sai lầm loại I α= 0,05 sai lầm loại II  = 0,1; tỷ số cỡ mẫu nhóm 1/1 Bảng Cỡ mẫu ước tính cho kiểm định giá trị trung bình theo số khí máu Biến số µ1 pH 7,400 HCO3 29,27 µ2 7,437 26,34 n Tham khảo 1 2 (5) 0,053 0,060 50 Chu (5) 5,53 5,01 69 Chu Chúng tơi ước tính cỡ mẫu cho kiểm định giá trị trung bình dựa phần mềm Medcalc® v13.0.6 Windows Phương pháp chọn mẫu: thuận (convenience) với cách chọn liên (consecutive sample) tiện tiếp Tiêu chí chọn vào nhóm nghiên cứu Tất trẻ sơ sinh nhập khoa hồi sức sơ sinh, Bệnh viện Nhi Đồng I hỗ trợ hô hấp thở áp lực dương liên tục, thở máy thông thường hay thở máy tần số cao, SpO2 khoảng 80% 98%, có catheter động mạch, thời gian từ tháng 5/2013 đến tháng 4/2014 gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu Tiêu chí loại khỏi nhóm nghiên cứu Trẻ khơng lấy mẫu máu (tĩnh mạch động mạch) lúc với đo SpO2 (khoảng cách > phút), hay bệnh nhân hạ huyết áp hay sốc, hay tim bẩm sinh tím Kiểm sốt sai lệch chọn lựa Tn thủ tiêu chí chọn vào loại khỏi nhóm nghiên cứu Kiểm sốt sai lệch thơng tin Thu thập thơng tin theo phiếu thu thập liệu thống nhất; mẫu xét nghiệm nhóm nghiên cứu lấy vào dụng cụ lượng giá máy phân tích khí máu phòng xét nghiệm, ghi nhận lại trường hợp loại khỏi lô nghiên cứu (nếu có) 168 Lấy mẫu cho kiểm chứng mơ hình Trong thời gian khoảng tháng, từ 12/2015 – 1/2016, thu thập mẫu dùng cho kiểm chứng mơ hình theo phương pháp Các mơ hình qua nghiên cứu mẫu đánh giá phân loại hiệu chỉnh dân số cho kiểm chứng Phương pháp đo lường Thể tích máu thường lấy khoa hồi sức sơ sinh cho thử khí máu theo yêu cầu phòng xét nghiệm khoảng 0,3 – 0,4 ml Ghi nhận khoảng cách thời gian hai mẫu máu SpO2, FiO2, MAP thở máy hay áp lực CPAP Cả hai mẫu máu thu thập ống xi lanh ml (của Freedom Eagle Co LTD, Korea) tráng dung dịch Heparin 5000IU/ml Các mẫu máu dán nhãn gởi tới phòng xét nghiệm Xét nghiệm thực máy phân tích khí máu (của Roche COMPACT Blood Gas Analyzer) Xử lý liệu Dữ liệu thu thập bảng câu hỏi kiểm tra tính hồn tất lỗi Dữ liệu mã hóa, nhập liệu quản lý phần mềm Excel Thống kê tần số biến để xem tính logic lỗi Sau đó, liệu xử lý phần mềm Medcalc® v13.0.6 Windows IBM® SPSS® 20 for Mac Phân tích liệu Được thực theo kế hoạch phân tích xác định trước nhằm trả lời cho mục tiêu nghiên cứu Thống kê mô tả: biến số liên tục trình bày dạng trung bình  độ lệch chuẩn (tối thiểu - tối đa) hay trung vị (25% ile; 75% ile); biến số không liên tục trình bày tần số (tỷ lệ) KẾTQUẢ Qua thời gian 12 tháng lấy mẫu nghiên cứu từ 5/2013 tới 4/2014, thu thập 322 trường hợp thỏa tiêu chí nhận vào nhóm nghiên cứu Thời gian lấy mẫu cho kiểm chứng mơ hình thời gian tháng từ 12/2015 tới 1/2016, Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 thu thập 40 trường hợp thỏa tiêu chí nhận vào Bảng Vị trí lấy mẫu máu động mạch tĩnh mạch Vị trí Bảng Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng dân số nghiên cứu Đặc điểm Kết Đặc điểm dịch tễ học (n=322) Cân nặng lúc sanh (gam) 2367,3 ± 857,3 (700 – 4800) Tuổi thai (tuần) 34,9 ± 4,5 (25 – 40) Địa dư Hồ Chí Minh 91 (28,3) Tỉnh 230 (74,1) Nước 1(0,3) Tuổi lúc nhập viện (ngày) (1; 4) Tuổi lúc lấy khí máu (ngày) (2; 8) Giới Nam 189 (41,3%) Nữ 133 (58,7%) Đặc điểm lâm sàng (n=322) Thân nhiệt lúc lấy khí máu Hạ thân nhiệt (0%) Tăng thân nhiệt (0%) Bình thường 322 (100%) Phương tiện hỗ trợ hô hấp Máy thở tần số cao 43 (13,4%) Thở máy thông thường 219 (68%) CPAP 60 (18,6%) Nghiên cứu Y học n (%) Động mạch Quay Chày sau Khác 312 (96,9) (2,5) (0,6) Tĩnh mạch Mu tay Mu chân Đầu Khác 262 (81,4) 57 (17,7) (0,3) (0,6) Bảng Chẩn đoán lâm sàng dân số nghiên cứu Chẩn đoán Bệnh màng trẻ non tháng Viêm phổi Nhiễm trùng huyết Teo ruột non Bệnh màng sinh mổ chủ động Cao áp phổi tồn Tim bẩm sinh khơng tím Thốt vị hồnh bẩm sinh Ngạt Viêm phổi hít ối phân su Teo thực quản Hở thành bụng bẩm sinh Vỡ dày Suy thận n (%) 147 (45,6) 132 (41) 124 (38,5) 22 (6,8) 20 (6,2) 17 (5,3) 17 (5,3) 15 (4,7) 14 (4,3) 13 (4,0) 13 (4,0) (1,8) (1,25) (0,06) Hầu hết trường hợp có nhiều chẩn đốn bệnh nhân thời điểm lấy mẫu nghiên cứu Phương trình hồi quy pHa = 0,38 + 0,95 x pHv (R2 = 0,84; p < 0,0001) Phương trình hồi quy aHCO3- = 1,90 + 0,88 x vHCO3- (R2 = 0,8; p < 0,0001) Phương trình hồi quy aSBE = - 0,69 + 0,91 x vSBE (R2 = 0,86; p < 0,0001) Hình Phân tích hồi quy tuyến tính số khí máu Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 169 Nghiên cứu Y học Trung bình khác biệt pHv pHa, giới hạn trên, giới hạn trung bình khác biệt Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Trung bình khác biệt vHCO3 aHCO3, giới hạn trên, giới hạn trung bình khác biệt Trung bình khác biệt vSBE aSBE, giới hạn trên, giới hạn trung bình khác biệt Hình Biểu đồ Bland-Altman số khí máu pHv chẩn đoán toan máu (pHa < 7,25): < 7,24 (độ nhạy = 93,3%; độ đặc hiệu = 84,2%; AUC = 0,95) vHCO3- chẩn đốn toan chuyển hóa (< 20 mmHg): < 20,2 (độ nhạy = 77,27; độ đặc hiệu = 91,58; AUC = 0,899) pHv chẩn đoán toan máu (pHa < 7,35): < 7,33 (độ nhạy = 92,2%; độ đặc hiệu = 83,8%; AUC = 0,94) pHv chẩn đoán kiềm máu (pHa > 7,45): > 7,4 (độ nhạy = 73,9; độ đặc hiệu = 97,7; AUC = 0,93) vHCO3- chẩn đốn kiềm chuyển hóa (> 24 mmHg): > 24,2 mmol/L (độ nhạy = 84,81; độ đặc hiệu = 88,89; AUC = 0,931) vSBE chẩn đoán toan chuyển hóa (aSBE < -4 mmol/L): < -4,7 mmol/L (độ nhạy = 76,33; độ đặc hiệu = 93,46; AUC = 0,921) vSBE chẩn đốn kiềm chuyển hóa (aSBE > mmol/L): > 1,8 mmol/L cho độ nhạy = 100; độ đặc hiệu = 94,7; AUC = 0,992) Hình Đường cong ROC cho số khí máu 170 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Sự hiệu chỉnh: r = 0,91; p< 0,0001) Sự phân loại R2= 0,828; p < 0,0001 Sự hiệu chỉnh: r=0,82; p < 0,0001 Sự phân loại R2= 0,679; p < 0,0001 Nghiên cứu Y học Sự hiệu chỉnh:(r = 0,85; p < 0,0001) Sự phân loại R2= 0,725; p < 0,0001) Hình Kiểm chứng mơ hình số khí máu BÀNLUẬN Mối tương quan mức độ tương đồng pHv với pHa đánh giá tình trạng thăng kiềm – toan Kết khảo sát mối tương quan pHv pHa cho thấy có mối tương quan mạnh pHv pHa (r = 0,919; KTC 95% 0,891 0,940) mối tương quan có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001) (Hình 1A) Kết phân tích hồi quy tuyến tính xác nhận quan hệ tuyến tính tỷ lệ thuận pHv pHa Phương trình hồi quy pHa = 0,38 + 0,95 x pHv (R2 = 0,84; p < 0,0001) cho thấy trung bình pHa tăng 0,95 đơn vị cho đơn vị tăng pHv R2=0,84 cho thấy pHv giải thích 84% biến thiên pHa Biểu đồ Bland-Altman (Hình 2A) cho thấy khác biệt phân bố tương đối ngẫu nhiên, độc lập với thang đo pH Đa số trường hợp nằm giới hạn giới hạn trung bình khác biệt Trung bình pHv có khuynh hướng thấp pHa 0,0287 đơn vị (0,0239 – 0,0336) Qua kết ngoại kiểm mơ hình tiên đốn pHa từ pHv (Hình 4A) cho thấy biểu đồ phân tán có tương quan tuyến tính mạnh có ý nghĩa thống kê pHa quan sát pHa dự đoán (r = 0,91; p < 0,0001) nên mơ hình cho thấy có độ hiệu chỉnh tốt R2=0,828 cho thấy pHa dự đốn giải thích 82,8% biến thiên pHa quan sát, mơ hình cho thấy có phân loại tốt Dùng pHv để thay cho pHa trong chẩn đoán toan hoá máu kiềm hoá máu: tương ứng với ngưỡng pHa < 7,25 ngưỡng pHv < 7,24 với độ nhạy = 92,3%; độ đặc hiệu = 84,2%; diện tích Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức đường cong AUC = 0,95; KTC 95% AUC 0,91 – 0,97; tương ứng với ngưỡng pHa < 7,35 ngưỡng pHv < 7,33 với độ nhạy = 92,2%; độ đặc hiệu = 83,8%; diện tích đường cong AUC = 0,94; KTC 95% AUC 0,92 – 0,97; tương ứng với ngưỡng pHa > 7,45 ngưỡng pHv > 7,40 với độ nhạy = 73,9%; độ đặc hiệu = 97,7%; diện tích đường cong AUC = 0,93; KTC 95% AUC 0,89 – 0,95 Ở ngưỡng phân cắt trên, cho thấy diện tích đường cong có độ phân biệt tốt Malatesha cộng (11) nghiên cứu 95 cặp khí máu động mạch tĩnh mạch 95 bệnh nhân người trưởng thành khoa cấp cứu Kết cho thấy giá trị trung bình pHa pHv 7,384 ± 0,124 mmHg 7,369 ± 0,120 mmHg với giới hạn tương đồng 95% số pH 0,13 – (-0,1) Koul cộng (10) nghiên cứu 100 cặp khí máu động mạch tĩnh mạch 100 bệnh nhân người trưởng thành khoa hô hấp nội tổng quát Ấn Độ Kết cho thấy giá trị trung bình pHa pHv 7,46 ± 0,56 mmHg 7,43 ± 0,06 mmHg với giới hạn tương đồng 95% trung bình khác biệtcủa số pH hẹp, chấp nhận lâm sàng 0,03, giới hạn thay đổi -0,028 tới 0,088 Có mối tương quan cao (r = 0,88) pHv pHa, mối tương quan có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Ak cộng nghiên cứu 132 cặp khí máu động mạch tĩnh mạch bệnh nhân cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (1) Kết cho thấy giá trị trung bình pHa pHv lần 171 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 lượt 7,405 ± 0,08 mmHg 7,37 ± 0,07 mmHg, với trung bình khác biệt 0,031 ± 0,029 Có mối tương quan cao (r = 0,934) PaCO2 PvCO2 Phương trình hồi quy pHa= 1,004 x pHv, R2 = Raoufy cộng nghiên cứu 132 cặp khí máu động mạch tĩnh mạch bệnh nhân cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (15) Kết cho thấy giá trị trung bình pHa pHv 7,37 ± 0,047đơn vị 7,34 ± 0,04đơn vị, với trung bình khác biệt 0,026 ± 0,045 Có mối tương quan cao (r = 0,839) pHa pHv Phương trình hồi quy pHa= 1,119 + 0,851 x pHv, R2 = 0,668 Brandenburg cộng nghiên cứu 44 cặp khí máu động mạch tĩnh mạch 38 bệnh nhân người trưởng lớn, nghi bị nhiễm toan Ketoacid đía tháo đường, nhập khoa cấp cứu (4) Kết cho thấy giá trị trung bìnhpHa pHv 7,20 ± 0,14 đơn vị 7,17 ± 0,13 đơn vị Có mối tương quan cao (r = 0,969) pHa pHv Phương trình hồi quy pHa= 0,37 + 1,06 x pHv, R2 = 0,94, p < 0,0001 Như pHv số xâm lấn pHa thay tốt cho pHa đánh giá tình trạng kiềm – toan trẻ sơ sinh suy hô hấp khoa hồi sức sơ sinh Mối tương quan mức độ tương đồng vHCO3- với aHCO3- đánh giá tình trạng thăng kiềm – toan Kết khảo sát mối tương quan aHCO3- vHCO3- cho thấy có mối tương quan mạnh aHCO3- vHCO3- (r = 0,893; KTC 95% 0,865 - 0,916) mối tương quan có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001) Kết phân tích hồi quy tuyến tính xác nhận quan hệ tuyến tính tỷ lệ thuận aHCO3- vHCO3- (Hình 1B) Phương trình hồi quy aHCO3- = 1,90 + 0,88 x vHCO3- (R2 = 0,8; p < 0,0001) cho thấy trung bình aHCO3- tăng 0,88 mmHg cho mmHg tăng vHCO3- R2=0,8 cho thấy vHCO3- giải thích 80% biến thiên aHCO3- Biểu đồ Bland-Altman (Hình 2B.) cho thấy khác biệt phân bố ngẫu nhiên, độc lập với thang đo 172 aHCO3- Đa số trường hợp nằm giới hạn giới hạn trung bình khác biệt Trung bình vHCO3- có khuynh hướng cao aHCO3- 0,7mmol/L (-3,9 tới 5,3) Qua kết ngoại kiểm mơ hình tiên đốn aHCO3- từ vHCO3(Hình 4B.) cho thấy biểu đồ phân tán có tương quan tuyến tính mạnh có ý nghĩa thống kê aHCO3- quan sát aHCO3- dự đoán (r = 0,82; p < 0,0001) nên mơ hình cho thấy có độ hiệu chỉnh tốt R2=0,68 cho thấy aHCO3- dự đốn giải thích 68% biến thiên aHCO3- quan sát, mơ hình cho thấy có phân loại Vì hệ số tương quan (r) hệ số xác định (R2) mẫu kiểm chứng thấp mẫu nghiên nghiên cứu, nên đề xuất nghiên cứu khác với cỡ mẫu lớn để kiểm chứng thêm cho mơ hình tiên đốn aHCO3ở dân số suy hơ hấp sơ sinh Dùng vHCO3- để thay cho aHCO3- trong chẩn đoán toan chuyển hoá kiềm chuyển hoá: tương ứng với ngưỡng aHCO3- < 20 mmol/L ngưỡng vHCO3< 20,2 mmol/L với độ nhạy = 77,27%; độ đặc hiệu = 91,58%; diện tích đường cong AUC = 0,90; KTC 95% AUC 0,86 – 0,93; tương ứng với ngưỡng aHCO3- > 24 mmol/L ngưỡng vHCO3> 24,2 mmol/L với độ nhạy = 84,81%; độ đặc hiệu = 88,89%; diện tích đường cong AUC = 0,93; KTC 95% AUC 0,90 – 0,96 Ở ngưỡng phân cắt trên, cho thấy diện tích đường cong có độ phân biệt tốt Malatesha cộng (11) nghiên cứu trến 95 cặp khí máu động mạch tĩnh mạch 95 bệnh nhân người trưởng thành khoa cấp cứu Kết cho thấy giá trị trung bình aHCO3và vHCO3- 23,58 ± 8,86 mmHg 24,32 ± 9,43 mmHg với giới hạn tương đồng 95% số pH 4,3 – (-5,8) Kelly cộng (7) nghiên cứu trến 246 cặp khí máu động mạch tĩnh mạch 246 bệnh nhân người trưởng thành khoa cấp cứu Kết cho thấy giá trị trung bình aHCO3- vHCO3- 23,58 ± 8,86 mmol/L 24,32 ± 9,43 mmol/L với giới hạn tương đồng 95% số HCO3- 4,3 tới -5,8 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Koul cộng (10) nghiên cứu 100 cặp khí máu động mạch tĩnh mạch 100 bệnh nhân người trưởng thành khoa hô hấp nội tổng quát Ấn Độ Kết cho thấy giá trị trung bình aHCO3- vHCO3- 27,98 ± 6,23 mmol/L 28,84 ± 6,68 mmHg với giới hạn tương đồng 95% trung bình khác biệt số HCO3- hẹp, chấp nhận lâm sàng (-5,1) - 3,4 (-0,9) Có mối tương quan (r = 0,32) aHCO3- vHCO3-, mối tương quan có ý nghĩa thống kê (p = 0,0012) Ak cộng nghiên cứu 132 cặp khí máu động mạch tĩnh mạch bệnh nhân cấp bệnh phổi tắc nghẽnmạn tính (1) Kết cho thấy giá trị trung bình aHCO3- vHCO3- 27,2 ± 4,7mmol/L 28,6 ± 4,7 mmHg, với trung bình khác biệt -1,39 ± 1,81 Có mối tương quan cao (r = 0,908) aHCO3và vHCO3- Phương trình hồi quy aHCO3- = 0,951 x vHCO3-, R2 = 0,996 Raouty cộng nghiên cứu 132 cặp khí máu động mạch tĩnh mạch bệnh nhân cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (15) Kết cho thấy giá trị trung bình aHCO3- vHCO3- 30,41 ± 4,16 mmHg 32,29 ± 4,06 mmol/L, với trung bình khác biệt -1,88 ± 4,06 Có mối tương quan cao (r = 0,728) aHCO3- vHCO3- Phương trình hồi quy aHCO3- = 6,892 + 0,725 x vHCO3-, R2 = 0,627 Brandenburg cộng nghiên cứu 44 cặp khí máu động mạch tĩnh mạch 38 bệnh nhân người trưởng lớn, nghi bị nhiễm toan Ketoacid đái tháo đường, nhập khoa cấp cứu (4) Kết cho thấy giá trị trung bình aHCO3- vHCO3- 11,0 ± 6,0 mmol/L 12,8 ± 5,5 mmol/L Có mối tương quan cao (r = 0,954) aHCO3- vHCO3- Phương trình hồi quy aHCO3- = -2,38 + 1,04 x vHCO3-, R2 = 0,91; p < 0,0001 Như vHCO3- số xâm lấn aHCO3- thay tốt cho pHa đánh giá tình trạng kiềm – toan trẻ sơ sinh suy hô hấp khoa hồi sức sơ sinh Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học Mối tương quan mức độ tương đồng vSBE với aSBE đánh giá tình trạng thăng kiềm – toan SBE số kiềm dư dịch ngoại bào, thực tế lâm sàng hay dùng để giúp chẩn đoán nhanh rối loạn toan kiềm chuyển hố giúp tính tốn lượng bicarbonate cần bù trường hợp toan chuyển hoá (7) Kết khảo sát mối tương quan aSBE vSBE cho thấy có mối tương quan mạnh aSBE vSBE (r = 0,927; KTC 95% 0,905 - 0,945) mối tương quan có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001) Kết phân tích hồi quy tuyến tính xác nhận quan hệ tuyến tính tỷ lệ thuận aSBE vSBE Phương trình hồi quy aSBE = -0,686 + 0,905 x vSBE (R2= 0,8601; p < 0,0001; r = 0,927; p < 0,0001) cho thấy trung bình aSBE tăng 0,9052 mmol/L cho mmol/L tăng vSBE R2=0,8601 cho thấy vSBE giải thích 86,01% biến thiên aSBE (Hình 1C) Biểu đồ BlandAltman (Hình 2C) cho thấy khác biệt phân bố ngẫu nhiên, độc lập với thang đo aSBE Đa số trường hợp nằm giới hạn giới hạn trung bình khác biệt Trung bình vSBE có khuynh hướng cao aSBE 0,32 mmol/L (0,11 tới 0,54) Qua kết ngoại kiểm mơ hình tiên đốn aSBE từ vSBE (hình 4C.) cho thấy biểu đồ phân tán có tương quan tuyến tính mạnh có ý nghĩa thống kê aSBE quan sát aSBE dự đoán (r = 0,85 (0,74 – 0,92), p < 0,0001) nên mô hình cho thấy có độ hiệu chỉnh tốt R2=0,725 cho thấy aSBE dự đốn giải thích 72,5% biến thiên aSBE quan sát, mơ hình cho thấy có phân loại tốt Dùng vSBE để thay cho aSBE trong chẩn đoán toan chuyển hoá kiềm chuyển hoá: tương ứng với ngưỡng aSBE < -4 mmol/L ngưỡng vSBE < -4,7 mmol/L với độ nhạy = 76,33%; độ đặc hiệu = 93,46%; diện tích đường cong AUC = 0,921; KTC 95% AUC 0,885 – 0,948; tương ứng với ngưỡng aSBE > mmol/L ngưỡng vSBE > 1,8 mmol/L với độ nhạy = 100%; độ đặc hiệu = 94,7%; diện tích đường cong AUC = 0,992; KTC 95% AUC 0,975 – 0,999 Ở ngưỡng 173 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 phân cắt trên, cho thấy diện tích đường cong có độ phân biệt tốt (Hình 3C) Như vSBE số xâm lấn aSBE thay tốt cho aSBE đánh giá tình trạng kiềm – toan trẻ sơ sinh suy hô hấp khoa hồi sức sơ sinh Những điểm mạnh nghiên cứu chúng tôi: (1) Khác với số nghiên cứu khác trước dùng mẫu máu động mạch hóa hay mẫu máu tĩnh mạch trung ương (12), (14), nghiên cứu dùng mẫu máu tĩnh mạch ngoại biên để đánh giá khí máu tĩnh mạch cho thấy tính linh động cao dễ dàng áp dụng tuyến có kỹ thuật tài ngun hạn chế; (2) Kết nghiên cứu trẻ sơ sinh suy hô hấp khoa hồi sức sơ sinh (là nghiên cứu thực trẻ sơ sinh) bổ sung thêm vào kết củng cố cho kết luận nghiên cứu trước trẻ em người lớn dùng khí máu tĩnh mạch ngoại biên ước tính tương đối xác cho kết khí máu động mạch dân số sơ sinh suy hô hấp khoa hồi sức sơ sinh; (3) Phân tích tương quan, hồi qui, độ tin cậy qua biểu đồ BlandAltman, ngoại kiểm mơ hình tiên đốn mơ hình tiên đốn Tuy nhiên, kết số khí máu tĩnh mạch số bão hoà oxy máu khơng thể thay hồn tồn cho kết số khí máu động mạch Nghiên cứu chúng tơi có số hạn chế (1) lấy phần lớn mẫu khí máu khoa hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng I không lấy tất mẫu tất bệnh nhân định lấy khí máu động mạch, bệnh nhân lấy mẫu thuận tiện chủ yếu hành chính; (2) ngưỡng pH < bệnh nhân? khơng thể ước tính tương đồng độ tin cậy pH giá trị ngưỡng thấp KẾT LUẬN Các số khí máu tĩnh mạch (pHv, vHCO3và vSBE) tương quan mạnh tương đồng tốt với số khí máu động mạch tương ứng 174 (pHa, aHCO3- aSBE) Do đó, số khí máu tĩnh mạch thay tốt cho số tương ứng khí máu động mạch; đặc biệt trường hợp khơng lấy khí máu động mạch hay phải lấy khí máu nhiều lần q trình theo dõi TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 Ak A, Ogun CO, Bayir A, Kayis SA, Koylu R (2006) "Prediction of arterial blood gas values from venous blood gas values in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease", Tohoku J Exp Med, 210 (4), pp 285-290 Angus DC, Linde-Zwirble WT, Clermont G (2001) "Epidemiology of neonatal respiratory failure in the United States: projections from California and New York", Am J Respir Crit Care Med, 164 (7), pp 1154-1160 Bilan N, Behbahan AG, Khosroshahi AJ (2008) "Validity of venous blood gas analysis for diagnosis of acid-base imbalance in children admitted to pediatric intensive care unit", World J Pediatr, (2), pp 114-117 Brandenburg MA, Dire DJ (1998) "Comparison of arterial and venous blood gas values in the initial emergency department evaluation of patients with diabetic ketoacidosis", Ann Emerg Med, 31 (4), pp 459-465 Chu YC, Chen CZ, Lee C H, Chen CW, Chang HY, Hsiue TR (2003) "Prediction of arterial blood gas values from venous blood gas values in patients with acute respiratory failure receiving mechanical ventilation", J Formos Med Assoc, 102 (8), pp 539-543 Doherty EG, Simmon CF (2008), "Fluid and Electrolyte Management" In: Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR (eds) Manual of Neonatal Care, LWW, Philadelphia, pp 107109 Kelly AM, McAlpine R, Kyle E (2001) "Venous pH can safely replace arterial pH in the initial evaluation of patients in the emergency department", Emerg Med J, 18 (5), pp 340-342 Kirubakaran C, Gnananayagam JE, Sundaravalli EK (2003) "Comparison of blood gas values in arterial and venous blood", Indian J Pediatr, 70 (10), pp 781-785 Kornhauser MS (2005), "Blood Gas Interpretation" In: Spitzer AR (eds) Intensive Care of The Fetus & Neonate, Elsevier Mosby, pp 523-537 Koul PA, Khan U H, Wani AA, Eachkoti R, Jan RA, Shah S, et al (2011) "Comparison and agreement between venous and arterial gas analysis in cardiopulmonary patients in Kashmir valley of the Indian subcontinent", Ann Thorac Med, (1), pp 33-37 Malatesha G, Singh NK, Bharija A, Rehani B, Goel A (2007) "Comparison of arterial and venous pH, bicarbonate, PCO2 and PO2 in initial emergency department assessment", Emerg Med J, 24 (8), pp 569-571 Middleton P, Kelly AM, Brown J (2006) "Agreement between arterial and central venous values for pH, bicarbonate, base excess, and lactate", Emerg Med J, 23, pp 622–624 No authors listed (1997) "Economic outcome for intensive care of infants of birthweight 500-999 g born in Victoria in the post surfactant era The Victorian Infant Collaborative Study Group", J Paediatr Child Health, 33 (3), pp 202-208 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 14 15 16 Phillips B., Peretz D I (1969) "A comparison of central venous and arterial blood gas values in the critically ill", Ann Intern Med, 70 (4), pp 745-749 Raoufy MR, Eftekhari P, Gharibzadeh S, Masjedi MR (2009) "Predicting Arterial Blood Gas Values from Venous Samples in Patients with Acute Exacerbation Chronic Obstructive Pulmonary Disease Using Artificial Neural Network", J Med Syst Walsh MC, Bauer RE (1994) "Severe respiratory failure in neonates: mortality and morbidity rates and neurodevelopmental outcomes", J Pediatr, 125 (1), pp 104-110 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 17 Nghiên cứu Y học Walton DM (2002), "Arterial Puncture" In: Mhairi G MacDonald, Jayashree Ramasethu (eds) Atlas of Procedures in Neonatology Lippincott Williams & Wilkins Ngày nhận báo: 15/02/2017 Ngày phản biện đánh giá báo: 28/02/2017 Ngày báo đăng: 05/04/2017 175 ... thay tốt cho pHa đánh giá tình trạng kiềm – toan trẻ sơ sinh suy hô hấp khoa hồi sức sơ sinh Mối tương quan mức độ tương đồng vHCO3- với aHCO3- đánh giá tình trạng thăng kiềm – toan Kết khảo sát... mạch thăng kiềm - toan thường thực đánh giá tình trạng kiềm – toan trẻ sơ nhiều lần bệnh nhân suốt sinh suy hô hấp khoa hồi sức sơ sinh trình điều trị Để lấy mẫu cho phân tích toan – ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU... + 1,04 x vHCO3-, R2 = 0,91; p < 0,0001 Như vHCO3- số xâm lấn aHCO3- thay tốt cho pHa đánh giá tình trạng kiềm – toan trẻ sơ sinh suy hô hấp khoa hồi sức sơ sinh Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Nghiên