Túi thừa niệu đạo ở nữ giới là bệnh lý hiếm gặp. Biểu hiện chủ yếu là các triệu chứng đường tiết niệu dưới biến đổi rất đa dạng. Việc chẩn đoán đôi khi là một thử thách, nếu không nghĩ đến bệnh lý này, điều trị phẫu thuật cũng tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể. Mục tiêu của chúng tôi là mô tả túi thừa niệu đạo ở nữ giới với các triệu chứng biểu hiện đa dạng cũng như bàn luận về phương pháp chẩn đoán và điều trị.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học TÚI THỪA NIỆU ĐẠO Ở NỮ GIỚI VÀ PHẪU THUẬT MARTIUS: KINH NGHIỆM LÂM SÀNG VÀ HỒI CỨU Y VĂN Nguyễn Đạo Thuấn*, Ngơ Đại Hải** TĨM TẮT Mục tiêu: Túi thừa niệu đạo nữ giới bệnh lý gặp Biểu chủ yếu triệu chứng đường tiết niệu biến đổi đa dạng Việc chẩn đốn đơi thử thách, khơng nghĩ đến bệnh lý này, điều trị phẫu thuật tùy thuộc vào trường hợp cụ thể Mục tiêu mô tả túi thừa niệu đạo nữ giới với triệu chứng biểu đa dạng bàn luận phương pháp chẩn đoán điều trị Bệnh nhân kết quả: trình bày hai bệnh nhân nữ với biểu lâm sàng đa dạng: bệnh nhân bị tiểu khó, bệnh nhân bị chảy mủ niệu đạo, bệnh nhân bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái phát nhiều lần tiểu khơng kiểm sốt nhỏ giọt sau tiểu Bệnh nhân trẻ có tình trạng đau giao hợp Thăm khám âm đạo lúc nội soi niệu đạo phát túi phồng thành trước âm đạo, bệnh nhân bị chảy mủ niệu đạo ấn chẩn thành trước âm đạo Cả hai bệnh nhân phát túi thừa niệu đạo với nhiều cổ túi qua nội soi niệu đạo–bàng quang, có bệnh nhân có sỏi túi thừa Tất hai bệnh nhân phẫu thuật cắt túi thừa kết hợp thủ thuật chèn vạt mỡ môi lớn âm hộ niệu đạo âm đạo (phẫu thuật Martius) Theo dõi hậu phẫu cho kết tốt Bệnh nhân rút thơng niệu đạo sau bảy ngày Kết luận: Chẩn đốn túi thừa niệu đạo khó khăn dựa triệu chứng ban đầu Chú ý đến tình trạng lặp lại kéo dài triệu chứng đường tiết niệu nghĩ đến phát bệnh lý Thăm khám âm đạo lúc nội soi niệu đạo–bàng quang yếu tố quan trọng chẩn đoán Phẫu thuật cắt túi thừa kết hợp thủ thuật chèn vạt mỡ môi lớn âm hộ niệu đạo âm đạo (phẫu thuật Martius) lựa chọn điều trị an toàn cho kết tốt Từ khóa: Túi thừa niệu đạo, phẫu thuật Martius, vạt mỡ Martius, vạt mỡ môi lớn âm hộ ABSTRACT FEMALE URETHRAL DIVERTICULA WITH MARTIUS PROCEDURE: THE CLINICAL EXPERIENCE AND REVIEW OF THE LITERATURE Nguyen Dao Thuan, Ngo Dai Hai * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 169 - 178 Introduction: A female urethral diverticulum is an uncommon pathologic entity It can manifest with a variety of symptoms involving the lower urinary tract The diagnosis of urethral diverticulum can be challenging given the vague or absent presenting symptoms The surgical treatment is various Our objective is to describe the various aspects of the diverticulum of the female urethra such as etiology, diagnosis and treatment Cases presentation: We report two female patients, without prior medical history They had different symptoms: dysuria in one case, recurrent urinary tract infection in two cases, stress incontinence in two cases and discharge of pus per urethra in one cases, one patient had dyspareunia The physical exams found renitent mass located in the endovaginal side of urethra which drained pus in one case Urethrocystoscopy found a diverticulum of urethra in all cases Our two patients underwent diverticulectomy by endovaginal approach with Martius procedure The course after surgical treatment was favorable The urinary catheter was withdrawn after seven * ĐHYD Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: Ths Bs Nguyễn Đạo Thuấn ** Bv Bình Dân ĐT: 0989036503 Email: thuannguyen0903@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 169 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 days Conclusion: The diagnosis of urethral diverticula based on the vast array of presenting symptoms, is difficult Evaluation of recurrent urinary complaints in women can lead to the finding of a diverticulum of urethra Vaginal exams with urethrocystoscopy can reveal this entity Diverticulectomy by endovaginal approach with Martius procedure is the best choice for treatment đoán, điều trị quan điểm cải tiến MỞ ĐẦU bệnh lý gặp Túi thừa niệu đạo (TTNĐ) nữ giới TRƯỜNGHỢPLÂMSÀNGVÀKẾTQUẢ bệnh gặp thực hành lâm sàng, bệnh William Hey mô tả vào năm 1786, Vào cuối năm 2014, Khoa Tiết Niệu, bệnh túi mở thành niệu đạo viện Bình Dân, chúng tơi chẩn đốn điều vào khoang ảo niệu đạo âm đạo(26) Bệnh trị trường hợp TTNĐ Chẩn đoán chủ yếu dựa xảy nam giới với tỉ lệ vào bệnh sử, thăm khám lâm sàng nội soi thấp nhiều(41) Tần suất bệnh thấp, niệu đạo (1) khoảng 1–6% nữ giới ý Tần Trường hợp I suất tăng lên khoảng 16–40% bệnh nhân Bệnh nhân nữ 36 tuổi, khoảng năm bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) tái xuất triệu chứng rối loạn đường tiết phát nhiều lần(38) Tuổi thường gặp 30–60, niệu (LUTS) tăng dần với biểu tiểu gặp tuổi nhũ nhi bé gái(38) Hơn nữa, tỉ khó, tiểu nhiều lần, tiểu khơng kiểm sốt nhỏ lệ phẫu thuật bệnh lý cao bệnh nhân giọt sau tiểu, NKĐTN tái phát giao phụ nữ da đen(3) Bệnh thường chẩn đoán hợp đau Thăm khám lâm sàng nhận thấy miệng sai chậm trễ tình trạng gặp niệu đạo, âm đạo vùng đáy chậu (tầng sinh biểu lâm sàng mơ hồ(41) Do đó, mơn) bình thường, khơng có cầu bàng quang không nghĩ đến bệnh lý này, việc chẩn đoán Siêu âm bụng phát nang gần cổ bàng bệnh thử thách cho bác sĩ Tiết Niệu quang (nghĩ nang niệu quản) Áp lực đồ bàng Chẩn đoán chủ yếu dựa vào bệnh sử, thăm quang cho kết bình thường, nội soi bàng khám lâm sàng kèm với nội soi niệu đạo và/hoặc quang lần đầu không phát bất thường chụp niệu đạo–bàng quang ngược chiều (UCR) Nghi ngờ TTNĐ, nên nội soi niệu đạo lần hai, chụp bàng quang-niệu đạo lúc tiểu phát TTNĐ lớn có lỗ thơng với niệu đạo (VCUG)(41,26) Biến chứng thường NKĐTN tái (cổ túi thừa) mặt sau-bên, 1/3 niệu đạo phát, sỏi túi thừa hóa ác tính(41) Việc điều trị gần cổ bàng quang (các túi thừa có vách phẫu thuật khơng phẫu thuật ngăn thơng với nhau) (Hình 1) Phẫu thuật phụ thuộc vào trường hợp cụ thể thói quen phẫu thuật viên, thường cắt bỏ túi thừa tạo hình lại niệu đạo(41,26) Phẫu thuật thường kết hợp thêm thủ thuật chèn vạt mỡ môi lớn âm hộ niệu đạo âm đạo (phẫu thuật Martius) để giảm tỉ lệ biến chứng hẹp niệu đạo rò niệu đạo–âm đạo sau này(41,26) Chính đặc điểm bệnh lý với hai trường hợp TTNĐ chẩn đoán điều trị, với hồi cứu y văn, tiến hành bàn luận số kinh nghiệm chẩn 170 Hình 1: Túi thừa niệu đạo với nhiều cổ túi (trước phẫu thuật) lòng niệu đạo sau phẫu thuật Thăm khám sau nội soi niệu đạo, phát khối lớn chứa đầy dịch Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học thành trước âm đạo, khối bị xẹp lại chảy dịch miệng niệu đạo ấn chẩn Bệnh nhân phẫu thuật cắt TTNĐ qua đường cắt dọc thành trước âm đạo, khâu đóng niệu đạo kèm thủ thuật chèn vạt mỡ môi lớn âm hộ niệu đạo âm đạo (phẫu thuật Martius - Hình 2) Theo dõi hậu phẫu có diễn tiến bình thường, thơng niệu đạo rút sau ngày Tái khám sau tháng cho kết tốt triệu chứng lâm sàng trước khơng Hình 3: Sỏi túi thừa niệu đạo nhiều ngăn nhiều cổ túi Bệnh nhân điều trị kháng sinh tuần trước phẫu thuật cắt túi thừa tạo hình niệu đạo mơ tả Thơng niệu đạo rút sau ngày Tái khám sau tháng, triệu chứng tiểu nhiều lần Tái khám sau tháng cho kết tốt, khơng triệu chứng bất thường BÀN LUẬN Giải phẫu nguyên nhân sinh bệnh túi thừa niệu đạo Hình 2: Vạt mỡ mơi lớn âm hộ (trái) luồn môi bé chèn vào niệu đạo âm đạo Trường hợp II Bệnh nhân nữ, 62 tuổi, khoảng năm xuất LUTS tái phát nhiều lần, mức độ tăng dần với biểu tiểu khó, tiểu lắt nhắt, tiểu gắt buốt, NKĐTN tái phát, tiểu khơng kiểm sốt nhỏ giọt sau tiểu đôi lúc chảy mủ niệu đạo Thăm khám khơng có cầu bàng quang, âm đạo sạch, thành trước âm đạo có khối căng, ấn vào gây đau chói chảy mủ miệng niệu đạo, có cảm giác vật cứng thay đổi vị trí ngón tay khám Nội soi niệu đạo-bàng quang phát TTNĐ với cổ túi mặt sau–bên, 1/3 niệu đạo gần cổ bàng quang Trong lòng túi thừa có nhiều sỏi trắng vàng, bề mặt nhiều gai, ấn chẩn nhiều dịch mủ chảy bệnh nhân đau chói (Hình 3) Niêm mạc niệu đạo vùng gần cổ bàng quang cấu tạo biểu mơ tế bào chuyển tiếp, bên ngồi niêm mạc chuyển dần thành biểu mô tế bào vảy, giống miệng niệu đạo Các tuyến cạnh niệu đạo tuyến Skène tập trung chủ yếu mặt sau sau bên dọc theo 2/3 niệu đạo Các tuyến tiết chất nhầy đổ vào niệu đạo qua ống quanh niệu đạo Về nguyên nhân TTNĐ nữ giới bàn cãi, có số giả thuyết đưa Hầu hết cho nguyên nhân mắc phải phù hợp với cấu trúc giải phẫu hệ niệu dục Túi thừa thường tìm thấy 2/3 ngồi niệu đạo, mặt sau bên vị trí giờ(22), giống với vị trí giải phẫu tuyến quanh niệu đạo Chính vậy, giả thuyết Routh(31) ủng hộ chấp nhận nhiều cả, giả thuyết cho tuyến quanh niệu đạo bị tắc nghẽn, nhiễm khuẩn tạo nên ổ áp xe niêm mạc, ổ áp xe bị vỡ thông với niệu đạo tạo thành túi thừa niệu đạo(19) Các thuyết khác chấn thương niệu đạo sau phẫu thuật vùng đáy chậu, chấn thương lúc sinh đẻ đề cập Tuy nhiên, bệnh lý lại gặp Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 171 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 nhiều phụ nữ chưa sinh đẻ nguyên nhân bẩm sinh gặp(16) Trong trường hợp chúng tôi, túi thừa lớn nhiều ngách nằm mặt sau bên niệu đạo, xảy bệnh nhân tuổi trung niên, NKĐTN tái phát nhiều lần nên đồng quan điểm nguyên nhân sinh bệnh Đặc điểm lâm sàng Bệnh nhân có TTNĐ thường khơng có triệu chứng triệu chứng niệu dục mơ hồ khơng đặc hiệu Ngồi tam chứng cổ điển bao gồm tiểu khó (10–80%), giao hợp đau (10–70%) tiểu khơng kiểm sốt nhỏ giọt sau tiểu (25%), lâm sàng chủ yếu dựa vào triệu chứng tiểu nhiều lần tiểu gấp (40–100%), NKĐTN tái phát (30–80%), tiểu khơng kiểm sốt (TKKS) gắng sức tiểu gấp (4–70%) tiểu máu (10–35%) Các triệu chứng gặp đau niệu đạo, đau hạ vị, khối thành trước âm đạo, chảy dịch mủ niệu đạo, tiểu ngập ngừng bí tiểu(2) Tuy nhiên, NKĐTN tái phát nhiều lần dấu hiệu chảy dịch niệu đạo yếu tố quan trọng việc gợi ý chẩn đoán túi thừa niệu đạo(10) Khám lâm sàng cho kết nghèo nàn, số trường hợp phát khối thành trước âm đạo, ấn chẩn có cảm giác căng nước tiểu mủ tràn miệng niệu đạo(21,30) Mặc dù gặp, khối cứng gợi ý hóa ác tính sỏi túi thừa Bướu ác chiếm khoảng 6% bệnh nhân bị túi thừa niệu đạo, tình trạng chấn thương thành túi thừa lặp lại nhiều lần(17), thường dạng adenocarcinoma gặp nhiều phụ nữ da đen(39) Sỏi túi thừa gặp 10 % ứ đọng nước tiểu chất cặn bã túi thừa(2) Trong bệnh nhân chúng tôi, triệu chứng đầy đủ tác giả nên thực cận lâm sàng lại không đưa chẩn đốn xác Chúng tơi rút kinh nghiệm rằng, yếu tố quan trọng phải nghĩ đến bệnh lý này, với triệu chứng gợi ý tiểu khơng kiểm sốt 172 nhỏ giọt sau tiểu Từ có định nội soi niệu đạo khám thành trước âm đạo sau soi, phát TTNĐ căng đầy dịch nội soi Đặc điểm cận lâm sàng Chỉ có khoảng 50–60% TTNĐ chẩn đoán qua thăm khám lâm sàng Do đó, việc chẩn đốn xác định cần phải có phương tiện cận lâm sàng(13) Lee Fynes(21) cho rằng, phương tiện chẩn đốn phải thích hợp cung cấp cho phẫu thuật viên thơng tin chi tiết vị trí, số lượng, kích thước, hình dạng, biến chứng cổ túi thừa Golomb cs(14) cho rằng, việc chẩn đoán xác túi thừa lớn phải cắt bỏ quan trọng việc xác định túi thừa nhỏ khó chẩn đốn túi thừa bị tắc nghẽn (tịt) Các kinh nghiệm sử dụng phương tiện chẩn đoán TTNĐ tóm lược sau: Nội soi niệu đạo Saito(33) cho nội soi niệu đạo cho phép nhìn thấy trực tiếp niệu đạo, xác định xác vị trí cổ túi thừa Tuy nhiên, dễ bỏ sót đặc biệt túi thừa xẹp cổ túi thừa nhỏ Lee and Fynes(21) cho phương tiện sử dụng khó đánh giá kích thước hình dạng túi thừa, chưa kể đến quang trường mờ tình trạng viêm niêm mạc niệu đạo kèm theo Chụp bàng quang–niệu đạo lúc tiểu (VCUG) chụp niệu đạo-bàng quang ngược chiều(UCR) Phim chụp cho biết vị trí, kích thước tương quan túi thừa với quan lân cận niệu đạo, bàng quang, âm đạo(10,26) Lee and Fynes(21) cho VCUG phương tiện lựa chọn để chẩn đoán TTNĐ với độ nhạy khoảng 65% Tuy nhiên, Colomb cs(14) nghi ngờ vai trò VCUG, khuyến cáo nên sử dụng thêm phương tiện chẩn đoán khác Một số tác giả cho rằng, nội soi niệu đạo, VCUG UCR sử dụng trước đây, khơng sử dụng thường qui chẩn đoán TTNĐ Với VCUG Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 UCR, thuốc cản quang vào lòng túi thừa cổ túi thừa đủ rộng, chúng có độ nhạy khơng cao(14,21) Siêu âm cắt lớp Nếu phương tiện khơng có siêu âm phương tiện quan trọng thay thế(2,24) Siêu âm phương tiện chẩn đốn đơn giản khơng xâm hại, khơng có nguy gây dị ứng hay bị ảnh hưởng phóng xạ, có độ nhạy cao chẩn đốn TTNĐ (86 – 100%)(4,37) Tuy nhiên siêu âm phụ thuộc vào trình độ kinh nghiệm người làm dễ bỏ sót túi thừa nhỏ(26) Một nghiên cứu cho thấy siêu âm có độ nhạy cao phương tiện chẩn đoán cổ điển (nội soi niệu đạo, chụp VCUG)(24) Cụ thể Siegel cs(36) so sánh VCUG kỹ thuật siêu âm cắt lớp lên tiếp qua âm đạo, qua niệu đạo qua đáy chậu cho thấy phương tiện phát túi thừa niệu đạo 13 15 bệnh nhân Siêu âm cắt lớp quan sát cổ túi thừa tất trường hợp, VCUG phát cổ túi thừa trường hợp Hơn nữa, siêu âm cắt lớp phát bất thường lân cận nang quanh niệu đạo, bướu trơn niệu đạo mà bất thường không VCUG phát Chụp cộng hưởng từ (MRI) MRI cho độ nhạy cao chẩn đoán TTNĐ(9), đặc biệt túi thừa nhỏ (70–100%), lại có độ đặc hiệu thấp(26) MRI cho kết chi tiết vị trí, số lượng, kích thước, hình dạng, biến chứng cổ túi thừa phân biệt thương tổn bất thường giải phẫu niệu đạo(23) Nhiều kỹ thuật MRI thực để chẩn đoán TTNĐ kỹ thuật xoắn nội âm đạo(25), xoắn nội trực tràng(7) có nhiều lợi điểm độ xác cao, khơng cần đặt thơng niệu đạo, khơng cần tiểu, không phơi nhiễm với tia X thực xong sau lần nín thở liên tiếp(34) Việc lựa chọn phương tiện hình ảnh giúp chẩn đoán xác định TTNĐ, rõ ràng tùy thuộc vào Nghiên cứu Y học hoàn cảnh bệnh nhân trang thiết bị có Lý tưởng MRI, nhiên phương tiện tốn chưa phổ biến Với hồn cảnh Việt Nam tại, chúng tơi cho nghĩ đến TTNĐ, nên thực nội soi niệu đạo-bàng quang, phát túi thừa, muốn đánh giá thêm tương quan quanh túi thừa thực thêm VCUG/UCR Nếu chưa phát được, nghĩ có túi thừa (túi thừa nhỏ, túi thừa tịt) nên thực thêm MRI để xác định chẩn đoán Chẩn đoán Như vậy, thơng tin lâm sàng, hình ảnh cận lâm sàng cổ điển chẩn đốn xác định TTNĐ loại trừ bệnh lý khác tương tự nang ống Gartner, thương tổn loét quanh miệng niệu đạo áp xe tuyến Skène quanh niệu đạo(26) Tuy nhiên, theo chúng tơi túi thừa nhỏ, túi thừa tịt cần thêm phương tiện chẩn đoán chuyên sâu MRI Chẩn đoán phân biệt khối quanh niệu đạo bao gồm nang thành trước âm đạo, áp xe tuyến Skène, nang ống Gartner, nang niệu quản lạc chỗ, xơ hóa quanh niệu đạo, nang niệu đạo, bướu trơn âm đạo, bướu niệu đạo bướu lạc nội mạc tử cung(8) Điều trị Điều trị không phẫu thuật Fortunato cs(12) cho với bệnh nhân khơng triệu chứng triệu chứng nhẹ chưa có định điều trị phẫu thuật Tác giả khuyến cáo nên điều trị kháng sinh hai nhóm bệnh nhân nên nghĩ đến bướu ác tính trường hợp xuất dấu hiệu âm thầm Với bệnh nhân có triệu chứng mức độ nhẹ xét điều trị bảo tồn theo dõi uống kháng sinh dự phòng Thủ thuật đè ép ngón tay vào thành trước âm đạo sau tiểu, chọc hút kim nong niệu đạo định kỳ sử dụng(12) Tuy nhiên, phương pháp điều trị triệu chứng, không điều trị nguyên nhân Cũng có tài liệu nghiên cứu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 173 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 kết phương pháp điều trị nội khoa bảo tồn TTNĐ thường khơng tự hết, nguy có biến chứng cao Để tránh biến chứng sau này, theo chúng tơi nên chủ động can thiệp phẫu thuật cắt túi thừa phát Điều trị phẫu thuật Các bệnh nhân có TTNĐ gây triệu chứng có định điều trị phẫu thuật Scarpero cs(34) khuyến cáo tất trường hợp viêm mưng mủ cấp tính cần điều trị kháng sinh thời gian ngắn trước lúc phẫu thuật Greenberg cs(15) khuyến cáo bị nhiễm khuẩn nặng, việc cắt mở dẫn lưu nên thực trước phẫu thuật cắt túi thừa Trong trường hợp túi thừa kèm TKKS gắng sức cổ bàng quang ln mở, phải phẫu thuật băng treo niệu đạo lúc với phẫu thuật cắt bỏ túi thừa Một số tác giả(11,13) báo cáo kết thành công phẫu thuật lúc Tuy nhiên, Patel Chapple(27) có khuynh hướng điều trị cắt túi thừa trước, sau đánh giá lại tình trạng TKKS, số trường hợp tình trạng khơng Quan điểm chúng tơi vấn đề tùy thuộc vào mức độ TKKS, tình trạng nhiễm khuẩn túi thừa Phẫu thuật lúc có ưu điểm lần thực hiện, thuận lợi cho bệnh nhân phẫu thuật viên Tuy nhiên nhược điểm băng treo làm niệu đạo khó lành, nguy rò niệu đạo-âm đạo cao, chưa kể đến số bệnh nhân hết TKKS sau phẫu thuật Martius(27) Mặt khác, phẫu thuật điều trị TKKS sau đợi phẫu thuật cắt TTNĐ ổn định, chọn băng treo niệu đạo có lẽ khó khăn để bóc tách mơ thành trước âm đạo, có nguy thủng niệu đạo cao, phải lựa chọn phương pháp phẫu thuật khác phẫu thuật Burch qua nội soi ổ bụng Chỉ định Với bệnh nhân có triệu chứng, số phương pháp phẫu thuật áp dụng, tùy thuộc chủ yếu vào vị trí túi thừa so với niệu đạo(21,27) Aspera cs(2) cho có ba lựa chọn 174 điều trị phẫu thuật: (1) nội soi niệu đạo cắt rộng cổ túi thừa, (2) cắt mở túi thừa âm đạo (3) cắt bỏ túi thừa kết hợp khơng phẫu thuật tạo hình Nếu túi thừa 2/3 niệu đạo nên phẫu thuật cắt bỏ túi thừa Đường tiếp cận phẫu thuật lựa chọn ngả âm đạo(18) Nếu túi thừa 1/3 niệu đạo nên phẫu thuật cắt mở túi thừa âm đạo Phẫu thuật không định túi thừa sâu bên có nguy tai biến cao TKKS phạm thắt niệu đạo, thủ thuật cắt rộng cổ túi thừa qua nội soi niệu đạo đề nghị(21) Để giảm thiểu tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính cần phải điều trị kháng sinh trước phẫu thuật ý kiến hầu hết tác giả Trong Patel Chapple(27) cho không cần thiết phải nội soi cắt mở rộng cổ túi thừa, tình trạng nhiễm khuẩn túi thừa giải điều trị kháng sinh Phẫu thuật cắt mở túi thừa âm đạo nguyên nhân thường gặp bị rò niệu đạo – âm đạo thực tế túi thừa trải rộng qua tất lớp niệu đạo Do đó, tác giả khuyến cáo nên phẫu thuật cắt bỏ túi thừa qua ngả âm đạo với tư bệnh nhân nằm sấp theo kỹ thuật Leach cs(20) Chúng nhận thấy phẫu thuật cắt trọn túi thừa điều trị triệt để khơng q khó khăn Do đó, để tránh tái phát triệu chứng, rõ ràng cắt mở túi thừa âm đạo Spence Duckett cắt rộng cổ túi thừa qua nội soi niệu đạo lựa chọn tốt để điều trị dứt điểm bệnh lý Tư phẫu thuật Tư phẫu thuật có nhiều bàn cãi, số phẫu thuật viên đề nghị tư bệnh nhân nằm sấp bộc lộ túi thừa dễ dàng hơn(27,10) Trong đó, chúng tơi đồng quan điểm với phẫu thuật viên khác, cho tư nằm ngửa sản phụ khoa dễ dàng bộc lộ phần xa túi thừa cắt bỏ trọn túi thừa dễ dàng hơn(26) Hơn tư ngửa sản phụ khoa thực tiếp ln phẫu thuật băng treo điều trị TKKS Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 kèm theo Tư thuận lợi cho việc vô cảm vùng (tê tủy sống, tê ngồi màng cứng)(10) Phẫu thuật tạo hình Bằng cách lựa chọn đường rạch niêm mạc thành trước âm đạo hình chữ U theo khuyến cáo Raz(42), tránh tình trạng đường khâu bị chồng lớp, hẹp niệu đạo hay rò niệu đạo–âm đạo sau phẫu thuật(26,42) Các đường rạch ngang thành trước âm đạo, đường cong chữ U ngược số phẫu thuật viên lựa chọn với kết không thay đổi Cách tốt để khâu đóng cổ túi thừa khâu đóng theo lớp: niệu đạo, cân quanh niệu đạo thành âm đạo Kỹ thuật làm giảm đáng kể nguy rò niệu đạo–âm đạo hay TKKS sau phẫu thuật(10,26) Phẫu thuật Martius (Hình 4) Vạt mơ Martius Heinry Martius, giáo sư sản phụ khoa Gottingen, Đức mô tả áp dụng phẫu thuật vá rò niệu đạo–âm đạo vào năm 1928(35) Trong mơ tả ngun thủy mình, Heinry Martius sử dụng vạt hành hang/hành xốp để phẫu thuật vá lỗ rò niệu đạo–âm đạo Tuy nhiên, có nhầm lẫn đáng kể việc xem xét thành phần vạt mơ Martius Vạt mơ cho bao gồm da, mỡ vùng môi lớn âm hộ Ngày nay, vạt mô Martius sử dụng bao gồm vạt mô mỡ môi lớn âm hộ không liên quan đến Phẫu tích xác cho thấy, vạt mỡ mơi lớn vạt hành hang chứng minh hai thành phần riêng biệt Hình 4: Vạt mơ Martius ngun thủy gồm hành hang để điều trị rò niệu đạo-âm đạo(35) Như vậy, vạt mô Martius đề cập tác giả khác nhóm vạt mô đa dạng Lịch sử vạt mô Martius xem xét lại, giải phẫu chứng minh phẫu Nghiên cứu Y học tích xác ứng dụng lâm sàng thường sử dụng vạt mô phẫu thuật vùng đáy chậu, đặc biệt phẫu thuật vá rò trực tràng–âm đạo Cụ thể vạt mơ Martius cải biên (vạt mỡ môi lớn âm hộ) sử dụng phẫu thuật rò niệu dục đơi lúc sử dụng rò trực tràng– âm đạo(5,28) Phẫu thuật dễ thực hiện, gây tai biến– biến chứng ảnh hưởng đến tính thẩm mỹ không ảnh hưởng chức vùng phẫu thuật Vạt mỡ Martius có đặc điểm quan sau(40) Chỉ định Vạt mỡ Martius định phẫu thuật niệu dục qua ngả âm đạo: (1) mơ vùng phẫu thuật bị xơ hóa sợi tạo sẹo, (2) có tiền xạ trị vùng chậu, (3) mơ cân quanh niệu đạo, (4) TTNĐ tái phát (5) rò bàng quang – âm đạo vị trí thấp Mục đích (1) cung cấp mơ tân sinh mạch máu dẫn lưu bạch huyết, (2) lấp đầy khoảng chết vết khâu (3) tăng tái tạo mô hạt vùng phẫu thuật Kết đạt Vạt mỡ Martius đặt tập trung mô cân quanh niệu đạo phần thành trước âm đạo khâu đóng lại Tiến trình thực bao gồm bước sau (1) tạo đường cắt đứng dọc mơi lớn âm hộ, (2) bóc tách mơ mỡ bên dưới, (3) buộc cắt phần đầu trước vạt mỡ (bỏ phần cung cấp máu từ động mạch sinh dục ngoài), giữ lại chân vạt mỡ cung cấp máu từ sau đến (động mạch môi sau xuất phát từ động mạch sinh dục – Hình 5), (4) tạo đường hầm từ vết cắt xẻ thành trước âm đạo đến đường cắt môi lớn, (5) đầu tự vạt mỡ môi lớn luồn qua đường hầm để phủ lên vị trí niệu đạo hay bàng quang khâu đóng (vạt mỡ Martius luồn bên mơi nhỏ âm hộ phải đảm bảo đủ kích thước để tránh căng thắt gây giảm cung cấp máu nuôi), (6) khâu cố định vạt mỡ vicryl 3.0 (7) khâu đóng vết cắt xẻ mơi lớn âm hộ Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 175 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 TTNĐ Nguy hiểm hơn, bướu ác túi thừa tái phát cao hay di sớm sau phẫu thuật chẩn đốn trễ(29) Ngồi ra, có yếu tố tiên lượng nhiễm khuẩn niệu đạo, viêm nhiễm chỗ vấn đề dẫn lưu(42) Hình 5: Phân bố mạch máu vạt mỡ môi lớn âm hộ(40) Không phải tất phẫu thuật vá rò niệu đạo– âm đạo phải sử dụng kỹ thuật chèn vạt mỡ Martius Việc áp dụng tùy thuộc vào vị trí, kích thước mơ niệu đạo bị tình trạng mơ lại quanh niệu đạo (viêm, sẹo xơ, mỏng) Kết kỹ thuật vạt mỡ Martius mô tả khác nhau, ứng dụng khác tỉ lệ thành công khác Trong bệnh nhân chúng tơi, túi thừa lớn sâu, sau cắt bỏ túi thừa, nhận thấy mô niệu đạo bị nhiều, mơ lại mỏng nên chúng tơi mạnh dạn thực thêm phẫu thuật Martius vạt mỡ môi lớn âm hộ Phẫu thuật khơng q khó khăn, có tính an tồn cho kết tốt sau phẫu thuật Kết phẫu thuật Có số nghiên cứu cắt mở túi thừa âm đạo cho kết hết 100% triệu chứng có biến chứng túi thừa 1/3 ngồi niệu đạo Một nghiên cứu hồi cứu sau phẫu thuật cắt bỏ túi thừa cho kết hết hoàn toàn triệu chứng 70%, với tỉ lệ tái phát 10–20%(13) Biến chứng thường gặp phẫu thuật cắt bỏ túi thừa tái phát túi thừa (1–25%), rò niệu đạo–âm đạo (1–8%), tiểu khơng kiểm sốt gắng sức (1–16%), hẹp niệu đạo (0–5%) nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái phát (7–31%)(13,27,30) Ngoài ra, LUTS với biểu tiểu nhiều lần 3–10%(32) Có mối tương quan rõ rệt tỉ lệ tái phát với tình trạng chậm trễ chẩn đoán điều trị TTNĐ(29) Một nghiên cứu cho thấy thời gian trung bình từ có triệu chứng đến lúc chẩn đốn 5,2 năm(30) Các bệnh nhân chẩn đoán trễ 12 tháng có nguy cao bị biến chứng sau phẫu thuật cắt 176 Porpiglia cs(29) cho yếu tố nguy gây biến chứng phẫu thuật bao gồm: (1) chẩn đoán muộn (> 12 tháng), (2) kích thước túi thừa (> cm) (3) cấu trúc túi thừa phức tạp (như hình móng ngựa) Aspera cs(2) cho việc phát túi thừa sau điều trị phẫu thuật cắt TTNĐ túi thừa hình thành tái phát Chúng cho tái phát túi thừa cắt khơng hết, nhiễm khuẩn tiến triển, bóc tách khó khăn, khâu khơng kín hay đường khâu q căng, khoảng chết lớn hay yếu tố kỹ thuật khác Việc cắt lại túi thừa thực cần thiết Chăm sóc theo dõi sau phẫu thuật Đối với dẫn lưu nước tiểu có nhiều vấn đề chưa thông nhất, số tác giả đặt thông niệu đạo 10 ngày(26), vài tác giả khác khuyến cáo nên mở bàng quang da(10) kết hợp đặt thông niệu đạo mở bàng quang da(26) Theo chúng tơi, tình trạng NKĐTN khơng rõ ràng, rút bỏ thơng niệu đạo sau 7-10 ngày, bệnh nhân viện sớm với thông niệu đạo KẾT LUẬN TTNĐ bệnh gặp với hiểu biết sinh bệnh học nghèo nàn Việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng để định hướng, nội soi niệu đạo–bàng quang chụp UCR VCUG giúp chẩn đoán xác định Trong thực tế, túi thừa niệu đạo xảy nhiều so với số bệnh nhân chẩn đoán Chẩn đoán chậm trễ ảnh hưởng xấu đến kết điều trị Do đó, nên nhận thức túi thừa niệu đạo chẩn đoán phân biệt, bác sĩ lâm sàng làm giảm thiểu tình trạng chẩn đốn trễ, qua làm giảm biến chứng liên quan đến tình trạng Điều trị đơn phẫu thuật cắt bỏ túi thừa qua ngả âm đạo kèm theo thủ thuật Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 chèn vạt mỡ môi lớn âm hộ (phẫu thuật Martius) Kết điều trị thường tốt với tai biến – biến chứng TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 14 15 16 17 Antosh D D, Gutman R E (2011) Diagnosis and management of female urethral diverticulum Female Pelvis Med Reconstr Surg; 17(6): 264 – 271 Aspera A M, Rackley R R, Vasavada S P (2002) Contemporary evaluation and management of the female urethral diverticulum Urol Clin North Am; 29(3): 617 – 624 Burrows L J, Howden N L, Meyn L, et al (2005) Surgical procedures for urethral diverticula in women in the United Stated, 1979 – 1997 Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct; 16(2): 158 – 161 Chancelelor MB, Liu JB, Rivas DA, Karasick S, Bagley DH, Golodberg BB (1995) Intraoperative endo-luminal ultrasoundevaluation of urethral diverticula J Urol, 153:72–75 Chitrathara K, Namratha D, Francis V, Gangadharan VP (2001) Spontaneous rectovaginal fistula and repair using bulbocavernosus muscle flap Tech Coloproctol; 5: 47–49 Chou C P, Levenson R D, Elsayer K M, et al (2008) Imaging of female urethral diverticulum: an update Radiographics; 28(7): 1917 – 1930 Daneshgari F, Zimmern P E, Jacomides L (1999) Magnetic Resonance Imaging detection of symptomatic noncommunicating intraurethral wall diverticula in women J Urol; 161: 1259 – 1261 [discussion 1261 – 1262] Dmochowski R R, Ganabathi K, Zimmem P E, Leach G E (1994) Benign female periurethral masses J Urol; 152(6 Pt 1):1943 – 1951 Dwarkasing R S, Dinkelaar W, Hop W C, Steensma A B, Dohle G R, Krestin G P (2011) MRI evaluation of urethral divercula and differential diagnosis in symptomatic women AJR Am J Roentgenol; 197(3): 676 – 682 El Khader K, Ouali M, Nouri M, et al (2001) Diverticules de l’urèthre chez la femme Analyse de 15 cas Prog Urol, 11:97– 102 Faeber G J (1998) Urethral diverticulectomy and pubovaginal sling for simultaneous treatment of urethral diverticulum and intrinsic sphincter deficiency Tech Urol; 4: 192 – 197 Fortunato P, Schettini M, Gallucci M (2001) Diagnosis and therapy of the female urethral diverticula Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct; 12(1): 51 – 57 Ganabathi K, Leach G E, Limmem P E, et al (1994) Experience with the management of urethral diverticulum in 63 women J Urol; 152 (5 Pt1): 1445 – 1452 Golomb J, Leibovitch I, Morag B, Ramon J (2003) Comparison of voiding cystourethrography and double-balloon urethrography in the diagnosis of complex female urethral diverticula Eur Radiol; 13(3): 536 – 542 Greenberg M, Stone D, Cochran S T, et al (1981) Female urethral diverticula: double balloon catheter study AJR Am J Roentgenol; 136: 259 – 264 Jiledar Rawat, Tanvir Roshan Khan, Sarita Singh, Madhukar Maletha, Shivnarain Kureel (2009) Congenital anterior urethral valves and diverticula: Diagnosis and management in six cases African Journal of Paediatric Surgery; 6(2): 102-105 Khati N J, Javitt M C, et al (1998) MRImaging diagnosis of a urethral diverticulum Radiographics; 18(2): 517 – 522 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 Nghiên cứu Y học Lapides J (1978) Transurethral treatment of urethral diverticula in women Trans Am Assoc Genitourin Surg; 70: 135 – 137 Leach G E, Bavendam T G (1987) Female urethral diverticula Urology; 30(5): 407 – 415 Leach G E, Schmidbauer C P, Hadley H R, et al (1986) Surgical treatment of female urethral diverticulum Semin Urol; 4: 33 - 42 Lee J W, Fynes M M (2005) Female urethral diverticula Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol; 19(6): 875 – 893 Mackinnon M, Pratt J H, Pool T L (1959) Diverticulum of the female urethra Surg Clin North Am; 39(4): 953 – 962 Macura K J, Genadry R, Bowman T L, Mostwin J L, Lardo A C, Bluemke D A (2004) Evaluation of the female urethra with intraurethral magnetic resonance imaging J Magn Reson Imaging; 20(1): 153 – 159 Martensson O, Duchek M (1994) Translabial ultrasonography with pulsed colour-Doppler in the diagnosis of female urethral diverticulum Scand J Urol Nephrol; 28(1): 101-104 Nezu F M, Vasavada S P (2001) Evaluation and management of female urethral diverticulum Tech Urol; 7: 169 – 175 Omar Riyach, Mustapha Ahsaini, Mohammed Fadl Tazi, Soufiane Mellas, Roos Stuurman-Wieringa, Abdelhak Khallouk, Mohammed Jamal El Fassi, Moulay Hassan Farih (2014) Female urethral diverticulum: cases report and literature Annals of Surgical Innovation and Research, pp 8-1 Patel A K, Chapple C R (2006) Female urethral diverticula Current Opin Urol; 16(4): 248 – 254 Pinedo G, Phillips R (1998) Labial fat pad grafts (modified Martius graft) in complex perianal fistulas Ann R Coll Surg Engl; 80: 410–412 Porpiglia F, et al (2002) Preoperative risk factors for surgery female urethral diverticula: Our experience Urol int; 69(1): 11 Romanzi L J, Groutz A, Blaivas J G (2000) urethral diverticulum in women: diverse presentations resulting in diagnostic delay and mismanagement J Urol; 164(2): 428 – 433 Routh A (1890), Urethral diverticulum Br Med J; 1:360–365 Sachot JL, Rata Jcza JA (1989) Les urétérocèles féminines Difficultés diagnostiques et thérapeutiques A propos de 10 cas Ann Urol; 23:156–157 Saito S (2000) Usefulness of diagnosis by urethroscopy under anaesthesia and effect of transurethral electrocoagulation in symptomatic female urethral diverticula J Endourol; 14: 455 – 457 Scapero H M, Dmochowski R R, Leu P B (2004) Female urethral diverticula Atlas Urol Clin; 12: 205 – 212[43] Shahram Ghotb Sajjadi, Örs Péter Hortváth, Katalin Kalmár (2012) Martius flap: historical and anatomical considerations European Journal of Plastic Surgery; Volume 35, Issue 10, pp 711 - 716 Siegel C L, Middleton W D, et al (1998) Sonography of the female urethra AJR Am J Roentgenol; 170(5): 1269 – 1274 Siegel CL, Middleton WD, Teefeys SA, Wainstein MA, McDougall EM, Klutke CG (1998): Sonography of the femaleurethra AJR Am J Roentgenol; 1(70):1269–1274 Smith N A (2011) Treatment approach to female urethral diverticulum Rev Col Bras Cir; 38(6): 440 – 443 Thomas A A, Rackley R R, Lee U, Goldman H B, Vasavada S P, Hansel D E (2008) Urethral diverticula in 90 female Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 177 Nghiên cứu Y học 40 41 42 178 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 patients: a study with emphasis on neoplastic alterations J Urol; 180(6): 2463 – 2467 Urologicsurgery.wordpress.com/martius-flap (2015) Operative Recipes For Urologists Venyo A, et al (2012) Female Urethral Diverticula: A Review of the Literature Webmed Central Urology; 3(5): WMC003428 Young GPH, Wahle GR, Raz D (1996) Female urethral diverticulum In Shlomo Raz Female urology Philadelphia: SaundersWB; 477–489 Ngày nhận báo: 10/11/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 16/12/2015 Ngày báo đăng: 22/02/2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 ... khơng phẫu thuật tạo hình Nếu túi thừa 2/3 niệu đạo nên phẫu thuật cắt bỏ túi thừa Đường tiếp cận phẫu thuật lựa chọn ngả âm đạo( 18) Nếu túi thừa 1/3 ngồi niệu đạo nên phẫu thuật cắt mở túi thừa. .. trị, với hồi cứu y văn, tiến hành bàn luận số kinh nghiệm chẩn 170 Hình 1: Túi thừa niệu đạo với nhiều cổ túi (trước phẫu thuật) lòng niệu đạo sau phẫu thuật Thăm khám sau nội soi niệu đạo, phát... chủ y u vào vị trí túi thừa so với niệu đạo( 21,27) Aspera cs(2) cho có ba lựa chọn 174 điều trị phẫu thuật: (1) nội soi niệu đạo cắt rộng cổ túi thừa, (2) cắt mở túi thừa âm đạo (3) cắt bỏ túi thừa