Tạo xương và tạo huyết ngoài tủy ở tuyến giáp: Báo cáo một trường hợp

Tạo huyết ngoài và tạo xương ngoài xương ở tuyến giáp là một bệnh cảnh rất hiếm được ghi nhận trên toàn thế giới. Theo y văn, có tất cả 17 trường hợp được chẩn đoán. Khi chẩn đoán EMH một câu hỏi đặt đó là bệnh nhân có cần được kiểm tra bệnh lý huyết học tiềm ẩn. Ngoài ra, trong chọc hút tế bào bằng kim nhỏ và sinh thiết lạnh cần phải chẩn đoán phân biệt EMH với các bệnh lý khác và ung thư tuyến giáp.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học TẠO XƯƠNG VÀ TẠO HUYẾT NGOÀI TỦY Ở TUYẾN GIÁP: BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP Bùi Huỳnh Quang Minh*, Phạm Quốc Thắng** TĨM TẮT Tạo huyết ngồi tạo xương ngồi xương tuyến giáp bệnh cảnh ghi nhận tồn giới Theo y văn, có tất 17 trường hợp chẩn đốn Chúng tơi báo cáo trường hợp bướu giáp đơn nhân với tạo huyết tủy (extramedullary hematopoiesis - EMH) tạo xương xương (ectopic bone formation - EBF) Bệnh Viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh Khi chẩn đốn EMH câu hỏi đặt bệnh nhân có cần kiểm tra bệnh lý huyết học tiềm ẩn Ngoài ra, chọc hút tế bào kim nhỏ sinh thiết lạnh cần phải chẩn đoán phân biệt EMH với bệnh lý khác ung thư tuyến giáp Từ khóa: Tạo huyết ngồi tủy, tạo xương xương SUMMARY REPORT A CASE: ECTOPIC BONE FORMATION AND EXTRAMEDULLARY HEMATOPOIESIS IN THE THYROID GLAND Bui Huynh Quang Minh, Pham Quoc Thang * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - No - 2015: 85 - 90 Extramedullary hematopoiesis (EMH) and ectopic bone formation (EBF) in thyroid is very rare condition According to PubMed, there are only 17 cases reported We present a case with EMH and EBF in the thyroid at Oncology hospital Ho Chi Minh City When EMH is diagnosis in the thyroid, the question of whether there is an underlying hematologic disease in the patient Through out, in the Fine needle aspiration (FNA) and frozen section we must differentiate EMH from other conditions and thyroid cancer Key word: Extramedullary hematopoiesis, ectopic bone formation bệnh bạch cầu ngẫu nhiên Ở ĐẶT VẤN ĐỀ người lớn EMH thường gặp gan, lách Phình giáp (goiter) rối loại nội tiết phổ hạch bạch huyết EMH xảy biến đòi hỏi kiểm sốt phẫu thuật, đặc biệt vị trí khác thể hệ thần kinh, tuyến vùng thiếu iod phổ biến Tăng sản thượng thận, thận, tuyến vú, màng bụng, dạng cục (đơn nhân đa nhân) hình thái đường tiêu hóa(9,13,22,29) Trong đó, EMH tuyến phổ biến bệnh lý tuyến giáp, nhân giáp trường hợp giáp trải qua thay đổi thứ cấp OM EBF định nghĩa hình thái xuất huyết, nhồi máu, biến đổi diện mơ xương bình thường lạc chỗ bọc, xơ hóa vơi hóa – thường gặp, chuyển sản mơ mềm, khơng có ý nghĩa lâm sàng xương (osseous metaplasia – OM) EBF Hóa xương lành tính tuyến giáp EMH gặp(22,29) tượng đặc biệt hiếm(5) EBF kết hợp với EMH diện thành phần tạo EMH tuyến giáp theo y máu thành phần dòng tủy, dòng hồng văn có trường hợp ghi nhận(1,2,5,13,22,29) cầu dòng tiểu cầu quan khác ngồi CA LÂM SÀNG tủy xương, gặp nhiều trường hợp thiếu máu mạn tính rối loạn tạo máu Bệnh nhân nữ 43 tuổi với bướu vùng cổ phát * Bộ Môn Giải Phẫu Bệnh Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch ***Bộ Môn Giải Phẫu Bệnh Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc:: BS Bùi Huỳnh Quang Minh ĐT: 01279889861 Email: quanminh@outlook.com 85 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học năm, chưa điều trị gì, khơng khó thở, khơng khàn tiếng hay nuốt khó, khoảng tháng này, có triệu chứng mệt mỏi nên nhập viện Bệnh viện Ung Bướu Thành Phố Hồ Chí Minh vào tháng cuối tháng 3/2015 định mổ cắt tuyến giáp thùy phải, bảo tồn thùy trái Khám lâm sàng, bướu thùy phải, kích thước 15 mm, mật độ chắc, giới hạn rõ, không đau, di động theo nhịp nuốt, dấu hiệu sinh tồn hồn tồn giới hạn bình thường Các xét nghiệm cận lâm sàng Siêu âm: thùy phải, ½ mặt trước có nhân echo kém, kích thước 14 x mm, giới hạn rõ, vơi hóa to, khơng tăng sinh mạch máu  Kết luận: theo dõi phình giáp hạt thùy phải Đề nghị FNA hướng dẫn siêu âm nhân echo thùy phải Hình 1: Vùng tạo huyết tủy tạo xương giới hạn rõ với mô giáp lành H&E 1X FNA hướng dẫn siêu âm: chất keo đặc, lẫn cụm tế bào nang tuyến nhỏ nhiều tế bào viêm  Viêm giáp kinh niên Các xét nghiệm thường quy (công thức máu, sinh hóa máu, ion đồ, siêu âm bụng tổng quát, Xquang) xét nghiệm chức tuyến giáp giới hạn bình thường Các xét nghiệm giới hạn bình thường, chưa loại trừ khối vơi hóa nhân giáp echo thùy phải, bệnh nhân Hình 2: Vùng tạo huyết ngồi tủy H&E 40X Hình 3: Vùng chuyển sản sụn sương H&E 10X 86 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học Hình 4: Các tế bào dòng tủy, nguyên mẫu tiểu cầu tiểu cầu tiêu FNA (Papanicolaou (T) H&E 20X; (P) H&E 40X 10% dân số; thường thuộc vùng núi Bướu giáp mổ kích thước 15mm, nằm vùng nằm sâu đất liền, có hàm cực thùy phải, mặt cắt trắng ngà, láng, vỏ luợng iod đất nước thấp Phình bao rõ, gửi sinh thiết cắt lạnh: phình giáp giáp lẻ tẻ (nonendemic/ sporadic goiter): tuyến kèm chuyển sản sụn, chờ kết cắt trường hợp phình giáp xảy ngồi thường vùng địa dư nói Tuyến giáp Kết cắt thường: phình giáp tuyến kèm phình to, khởi đầu có dạng lan toả tạo huyết tủy tạo xương sau thời gian ngắn xuất cục có (Hình 1,2,3) đường kính từ đến vài cm; số lượng cục Bệnh nhân xuất viện đề nghị tầm tăng dần theo thời gian diễn tiến bệnh, soát bệnh lý máu tiềm ẩn Bệnh viện chuyên chiếm tồn tuyến giáp Tuyến giáp khoa huyết học lớn, cân nặng đến kg; gây biến dạng cổ Chúng tiến hành đánh giá lại tiêu chèn ép khí quản Trên mặt cắt, cục có FNA ghi nhận hình ảnh EMH với tế màu nâu, mật độ thay đổi, bao quanh bào dòng tủy, nguyên mẫu tiểu cầu tiểu cầu dải sợi vỏ bao sợi khơng (hình 4) hồn tồn Giữa cục mơ giáp bình thường, khơng bị chèn ép Trong cục lớn, BÀN LUẬN thấy tượng xuất huyết, thoái hoá Tăng sản cục (nodular hyperplasia): Là loại bọc, hố calci Tuy nhiên, hình thành xương bệnh lý tuyến giáp thường gặp nhất; trưởng thành kèm EMH tăng phát lâm sàng 3-5% người lớn, 50% sản cục tuyến giáp tượng trường hợp tử thiết Tăng sản cục thường xảy ra(3) xảy người trẻ (từ sau tuổi dậy đến tuổi EMH, biết đến với tên gọi “loạn trưởng thành), giới nữ nhiều giới nam sinh tủy”, định nghĩa sản xuất Tuỳ theo nguyên nhân chế bệnh sinh, thành phần dòng tủy, dòng hồng cầu, dòng tiểu phân biệt loại tăng sản cục: Phình giáp dịch cầu khơng quan bình thường – bên vùng (endemic goiter): tình trạng phình ngồi tủy xương(22,29), mơ tả bệnh giáp xảy số địa phương với xuất độ 87 Nghiên cứu Y học lý huyết học thiếu máu thiếu sắt mạn tính, bệnh Hodgkin, thalassemia, thiếu máu hồng cầu hình liềm, thiếu máu ác tính bệnh hồng cầu hình cầu EMH thường kết tăng sản bù trừ hệ thiệt hại giảm số lượng tế bào tủy xương tạo máu chỗ, kết hội chứng kích tạo máu(28) Xơ tủy, đặc biệt bối cảnh loạn sinh tủy vô nguyên nhân thường gặp EMH(20) Hầu EMH xảy quan nào, đặc biệt quan thời kì phơi thai có tham gia chức tạo huyết, thường gặp gan, lách hạch bạch huyết(28) EMH xảy quan khác phổi, thực quản, dày, thận, tuyến tiền liệt, niệu đạo, ruột non phúc mạc, mạc nối, mạc treo, màng bụng, tuyến thượng thận, da, tuyến vú, nội mạc tử cung, tai giữa, mắt hệ thần kinh trung ương(8,9,16,26,29) Điều kiện cần thiết cho phát triển ổ EMH diện tiền thân tạo máu môi trường thích hợp, bao gồm phù hợp tế bào lân cận, chất ngoại bào yếu tố tăng trưởng yếu tố kích thích nhóm đại thực bào bạch cầu hạt, cytokine khác và/hoặc hormone(6) Các thay đổi phản ứng viêm, hoại tử, xơ hóa rộng, tăng sinh mạch máu hỗ trợ hình thành ổ EMH, đặc biệt bướu(7,16) Trong bướu tuyến tuyến giáp, tế bào trung mô mao mạch cho tạo thành vi mơi trường thích hợp phân hóa tế bào tạo máu đa năng(24) Tuy nhiên, EMH xảy tuyến giáp Trên FNA diện tế bào mẫu tiểu cầu, kèm theo đám hồng cầu nhân xen kẽ tế bào nang tuyến giáp đặc điểm gợi ý EMH bệnh nhân khơng có xơ tủy ngun phát(12) Chẩn đốn EMH cần phải phân biệt với bệnh lý viêm, thay đổi thuốc tia xạ bướu ác tính Các tế bào khổng lồ giống tế bào nguyên mẫu tiểu cầu thường diện viêm hạt, gặp bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế hormone tuyến giáp bệnh 88 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 nhân tiếp xúc với xạ ion hóa(25) Ngồi ra, số bệnh lý ác tính carcinơm khơng biệt hóa tuyến giáp kèm với tế bào khổng lồ, cần phân biệt với EMH Hóa mơ miễn dịch giúp ích trường hợp EBF hay OM xảy ngồi hệ xương hội chứng loạn sản sợi hóa xương (fibrodysplasia ossificans) Mặc dù nhiều nghiên cứu khác đưa giả thuyết protein tạo hình xương (bone morphogenetic protein – BMP) đóng vai trò quan trọng OM / EBF tuyến giáp, sinh bệnh học OM / EBF chưa rõ ràng Q trình hóa xương khởi xướng yếu tố tạo xương chỗ, kích thích nguyên bào xương để phân biệt tổng hợp chất collagen Hình thành tinh thể hydroxyapatite, bước cuối trình hình thành xương, phụ thuộc vào diện nồng độ calci phosphate(1,22) Các nhóm BMP có 30 thành viên, BMP từ đến phân lập ban đầu từ khử khống xương, có khả gây hình thành xương lạc chỗ(19) Một nghiên cứu Basbug thực Trung tâm nghiên cứu Ung bướu, cho thấy mơ tuyến giáp vơi hóa có biểu cao đáng kể BMP-2 so với mơ tuyến giáp bình thường(4) OM khơng có ý nghĩa nhiều lâm sàng tiên lượng, phát tình cờ vi thể Các phát có báo cáo bướu lành ác tính nhiều quan, bao gồm tuyến giáp(5,17,22) Theo ghi nhận y văn, có tất 17 trường hợp tạo huyết tủy / kết hợp tạo xương tuyến giáp, có 16 bệnh nhân nữ bệnh nhân nam ( độ tuổi 28 – 82 tuổi) Trong EMH phát mơ bệnh học bệnh nhân, vừa có EMH EBF bệnh nhân, có EBF bệnh nhân(1,2,11,10,13,15,17,19,18,21,23,27,29) FNA trước phẫu thuật chẩn đoán EMH tổng số 17 trường hợp Điều phù hợp với trường hợp báo cáo chúng tôi, FNA bệnh nhân chẩn Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học đốn viêm giáp kinh niên, sau có kết bệnh phẩm mổ chẩn đoán EMH kèm EBF Mặc dù không phát bệnh lý huyết học trước 15 trường hợp trường hợp biết có xơ tủy nguyên phát giai đoạn trước mổ Ở bệnh nhân phạm vi báo cáo này, ghi nhận hai tượng biến đổi chuyển sản sụn xương – tạo xương tạo huyết tủy phình giáp Mặt khác, chúng tơi chưa phát thấy bệnh lý huyết học bệnh nhân thời điểm báo cáo Tuy nhiên, khuyến cáo nên tiếp tục theo dõi khoảng thời gian – năm tiếp theo, theo tác giả Leoni (1996) ghi nhận trường hợp bệnh nhân nữ với EMH khơng có bệnh lý huyết học thời điểm báo cáo, năm sau ghi nhận bệnh lý xơ tủy không rõ nguyên(18) KẾT LUẬN: 16 Tạo huyết tủy chuyển sản sụn xương – tạo xương biến đổi lành tính tuyến giáp trường hợp vơ gặp Ln ln phải tầm sốt - phát bệnh lý huyết học khác kèm theo thời điểm chẩn đoán tiếp tục theo dõi sau chẩn đốn khơng ghi nhận bệnh lý huyết học trước TÀI LIỆU THAM KHẢO Akbulut S, Yavuz R, Akansu B, Sogutcu N, Arikanoglu Z, Basbug M (2011), “Ectopic bone formation and extramedullary hematopoiesis in the thyroid gland: report of a case and literature review”, Int Surg, 96:260–265 Ardito G, Fadda G, Revelli L, Modugno P, Lucci C, Ardito F et al (2001), Follicular adenoma of the thyroid gland with extensive bone metaplasia J Exp Clin Cancer Res; 20(3):443– 445 Bài giảng lý thuyết Giải phẫu bệnh – Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch (2015): 261-262 Basbug M, Yavuz R, Dablan M, Akansu B (2012), Extensive osseous metaplasia with mature bone formation of thyroid gland J Endocrine Met.;2:99 – 101 Bataille S, Daniel L, Legris T, Vacher-Coponat H, Purgus R, Berland Y et al (2010), Osseous metaplasia in a kidney allograft Nephrol Dial Transplant;25(11):3796–3798 Bazer FW, Worthington-White D, Fliss MF, Gross S (1991), Uteroferrin: A progesterone-induced hematopoietic growth factor of uterine origin Exp Hematol 19:910 Beckman EN, Oehrle JS (1982), Fibrous hematopoietic tumors arising in agnogenic myeloid metaplasia Hum Pathol 13:804 10 11 12 13 14 15 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Creagh TM, Bain BJ, Evans DJ, et al (1995): Endometrial extramedullary haematopoiesis J Pathol 176:99 Dewan U, Kumari N, Jaiswal A, Behari S, Jain M (2010), Extramedullary hemopoiesis with undiagnosed, early myelofibrosis causing spastic compressive myelopathy: case report and review Indian J Orthop;44(1):98–103 Fassina A, Fedeli U, Borsato S (1999), Extramedullary hematopoiesis of the thyroid gland diagnosed by FNA cytology A case report Acta Cytol;43(6):1181–1183 Gay JD, Bjornsson J, Goellner JR (1985) Hematopoietic cells in thyroid fine-needle aspirates for cytologic study: report of two cases Mayo Clin Proc;60(2):123–124 Gay JD, Bjornsson J, Goellner JR (1985), Hematopoietic cells in thyroid fine-needle aspirates for cytologic study: Report of two cases Mayo Clin Proc 60:123 Harsh M, Dimri P, Nagarkar NM (2009), Osseous metaplasia and mature bone formation with extramedullary hematopoiesis in follicular adenoma of thyroid gland Indian J Pathol Microbiol;52(3):377–378 Hopkins DR, Keles S, Greenspan DS (2007), The bone morphogenetic protein 1/Tolloid-like metalloproteinases Matrix Biol.;26:508–523 [PMC free article] [PubMed] Ji-Sun Chun, Ran Hong, Jung-A Kim (2013), Osseous metaplasia with mature bone formation of the thyroid gland: Three case reports Oncol Lett; 6(4): 977–979 Lara JF, Rosen PP (1990): Extramedullary hematopoiesis in a bronchial carcinoid tumor An unusual complication of agnogenic myeloid metaplasia Arch Pathol Lab Med 114:1283 Lazzi S, Als C, Mazzucchelli L, Kraft R, Kappeler A, Laissue J (1996), Extensive extramedullary hematopoiesis in a thyroid nodule Mod Pathol;9(11):1062–1065 Leoni F, Fabbri R, Pascarella A, Marrani C, Nozzoli C, Ciolli S et al (1996), Extramedullary haematopoiesis in thyroid multinodular goitre preceding clinical evidence of agnogenic myeloid metaplasia Histopathology;28(6):559–561 Leung N, Yazdi HM, Walsh SM, Lewandowski BJ, Markman SJ, Ooi TC (1998), Extramedullary hematopoiesis in a thyroid nodule Endocrinologist;8(5):369–371 Lichtman MA (1990): Agnogenic myeloid metaplasia In Hematology, edited by Williams WJ, Beutler E, Erlsev AJ, Lichtman MA, p 223 New York, McGraw-Hill Magalhaes LC, Oliveira DN, Nogueira TN, Rocha Filho FD (2007), Hematopoietic cells in thyroid fine needle aspirates Acta Cytol;51(2):251–252 Pontikides N, Botsios D, Kariki E, Vassiliadis K, Krassas GE (2003), Extramedullary hemopoiesis in a thyroid nodule with extensive bone metaplasia and mature bone formation Thyroid;13(9):877–880 Schmid C, Beham A, Seewann HL (1989), Extramedullary haematopoiesis in the thyroid gland Histopathology; 15(4):423–425 Schmid C, Beham A, Seewann HL (1989): Extramedullary haematopoiesis in the thyroid gland Histopathology 15:423 Schneider AB, Pinsky S, Bekerman C, Ryo UY (1980): Characteristics of 108 thyroid cancers detected by screening in a population,with a history of head and neck irradiation Cancer 46:1218 Sirgi KE, Swanson PE, Gersell DJ (1994): Extramedullary hematopoiesis in the endometrium Report of four cases and review of the literature Am J Clin Pathol 101:643 89 Nghiên cứu Y học 27 28 29 90 Tzanakakis GN, Scopa CD, Vezeridis MP, Vagenakis A (1989), Ectopic bone in multinodular goiter R I Med J;72(5):171– 172 Ward HP, Block MH (1971): The natural history of agnogenic myeloid metaplasia (AMM) and a critical evaluation of its relationship with the myeloproliferative syndrome Medicine (Baltimore) 50:357 Westhoff CC, Karakas E, Dietz C, Barth PJ (2008) Intrathyroidal hematopoiesis: a rare histological finding in an Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 otherwise healthy patient and review of the literature Langenbecks Arch Surg;393(5):745–749 Ngày nhận báo: 10/07/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 01/08/2015 Ngày báo đăng: 05/09/2015 ... lý huyết học trước 15 trường hợp trường hợp biết có xơ tủy nguyên phát giai đoạn trước mổ Ở bệnh nhân phạm vi báo cáo này, ghi nhận hai tượng biến đổi chuyển sản sụn xương – tạo xương tạo huyết. .. nhận trường hợp bệnh nhân nữ với EMH khơng có bệnh lý huyết học thời điểm báo cáo, năm sau ghi nhận bệnh lý xơ tủy khơng rõ nguyên(18) KẾT LUẬN: 16 Tạo huyết tủy chuyển sản sụn xương – tạo xương. .. goiter): tuyến kèm chuyển sản sụn, chờ kết cắt trường hợp phình giáp xảy ngồi thường vùng địa dư nói Tuyến giáp Kết cắt thường: phình giáp tuyến kèm phình to, khởi đầu có dạng lan toả tạo huyết tủy tạo