Đặc điểm giải phẫu bệnh sarcôm tạo xương

Bài viết trình bày nghiên cứu các đặc điểm giải phẫu bệnh của sarcôm tạo xương có giá trị chẩn đoán, có đối chiếu với lâm sàng và hình ảnh học.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH SARCÔM TẠO XƯƠNG Nguyễn Quốc Dũng*, Diệp Thế Hòa**, Lê Chí Dũng***, Ngơ Quốc Đạt**** TĨM TẮT Đặt vấn đề: U xương ác tính chiếm tỉ lệ 1% tổng số ung thư, sarcơm tạo xương loại u ác tính nguyên phát xương thường gặp (54,8%) Sarcơm tạo xương có đặc điểm giải phẫu bệnh đa dạng, dễ chẩn đoán lầm với tổn thương xương lành tính, giáp biên ác ác tính khác Mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh sarcơm tạo xương có giá trị chẩn đốn, có đối chiếu với lâm sàng hình ảnh học Phương pháp nghiên cứu: Mơ tả cắt ngang đặc điểm giải phẫu bệnh 100 bệnh nhân sarcơm tạo xương Kết quả: Tuổi trung bình 19,12 tuổi, thường gặp 10-20 tuổi Nam/nữ = 1,78/1 Hầu hết u Vị trí u: “gần gối xa khuỷu” Nhóm kích thước u từ 10-20 cm chiếm tỉ lệ cao 64% U thường xuất phát từ vùng tủy vị trí đầu thân xương dài Tỷ lệ di phổi chiếm 7% Hình ảnh mơ học đa dạng, dị dạng chiếm tỉ lệ 95% Hình ảnh phân bào chiếm 73%, xuất huyết chiếm 87%, hoại tử chiếm 86% Tỷ lệ loại mô học lần lượt: sarcôm tạo xương qui ước 85%, sarcôm tạo xương dạng giả bọc phình mạch 8%, sarcơm tạo xương nội tủy độ ác thấp, sarcôm cận vỏ chiếm 3% loại, sarcôm tạo xương bề mặt độ ác cao chiếm 1% Kết luận: Sarcơm tạo xương có đặc điểm giải phẫu bệnh đa dạng Do đó, chẩn đốn sarcơm tạo xương cần phối hợp Lâm sàng — X-quang — Giải phẫu bệnh Từ khóa: sarcơm tạo xương ABSTRACT A STUDY OF PATHOLOGIC FEATURES OF OSTEOSARCOMA Nguyen Quoc Dung, Diep The Hoa, Le Chi Dung, Ngo Quoc Dat * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - No - 2015: 274 - 280 Introduction: Malignant bone tumors were about 1% all of cancers, in which osteosarcomas were the most common of primary malignant bone tumors (54,8%) Practically, the diagnosis of osteogenic sarcomas were sometime difficult due to its diversity so far The clinical and pathologic features of osteosarcoma were varied They could, therefore, sometime misdiagnose as boderline or other malignant lessions or even though as other benign Objective: To study the clinicopathologic features of osteosarcoma Methods: A cross-sectional descriptive study of clinicopathologic features of 100 cases diagnosed osteosarcoma Results: Mean age was 19.26 Male to female ratio was 1.78/1 Almost cases were solitary tumor The knee region and proximal humerus were the most common sites Most of tumors (63.9%) were measured from 10 to 20cm in largest diameter The metaphysis region was the most frequent site Pulmonary metastases were 7% at the time of diagnosis Varied microscopic features were found in 95% of cases High mitotic activity was 73%; Hemorrhage was 87%; and tumor necrosis was found in 86% of cases WHO * Khoa Y – Đại học Quốc gia Tp HCM ** Bệnh viện CTCH Tp HCM Hội nội soi xương khớp Tp HCM **** Đại học Y Dược Tp HCM Tác giả liên lạc: ThS BS Nguyễn Quốc Dũng ĐT: 0944323264 Email: bsnguyenquocdung@gmail.com *** 274 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học histologic subtype classification, Conventional osteosarcoma was the most common with 85%; followed by Telangiectatic osteosarcoma was 8%; Low-grade central osteosarcoma was 3%; Parosteal osteosarcoma was 3%; High-grade surface osteosarcoma was 1% Conclusions: The clinical and pathologic features of osteosarcoma were very varied Hence, the definitive diagnosis of osteosarcoma should be based on the combination of clinical symtoms, radiographic appearances and pathologic features Key words: Osteosarcoma ĐẶT VẤN ĐỀ U xương ác tính chiếm tỉ lệ 1% tổng số ung thư, sarcơm tạo xương loại u ác tính ngun phát xương thường gặp (54,8%) loại u xương thường gặp (25,8%)(6,7,11) Bệnh nhân thường chẩn đoán giai đoạn trễ nên dự hậu xấu Với tiến chẩn đoán điều trị đa mô thức, khoảng 90-95% bệnh nhân phẫu thuật bảo tồn chi góp phần cải thiện tiên lượng chất lượng sống bệnh nhân(2,7,12) Chẩn đốn sarcơm tạo xương khó hình ảnh tổn thương đại thể vi thể sarcôm tạo xương đa dạng, dễ chẩn đoán lầm với tổn thương xương lành tính, giáp biên ác ác tính khác xương viêm mủ xương – tuỷ đường máu, loạn sản sợi, bọc xương phồng máu, bướu đại bào xương sarcơm sụn, sarcơm sợi, …(6,7,11) Vì thực nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh sarcơm tạo xương có giá trị chẩn đoán tiên lượng mối tương quan thể với triệu chứng lâm sàng hình ảnh học ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Nghiên cứu mô tả cắt ngang 100 trường hợp sarcơm tạo xương chẩn đốn Khoa bệnh học Bệnh viện Chấn Thương chỉnh hình Tp.HCM từ 01/08/2013 đến 30/04/2015 dựa hồ sơ bệnh án, hình ảnh y học lưu trữ phòng hồ sơ BV Chấn thương Chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh mẫu bệnh phẩm mơ u, cố định Formol đệm trung tính 10%, khảo sát đại thể cắt lọc từ 2-3 mẫu vị trí khác sau xử lý, đúc khối paraffin, cắt mỏng khảo sát mô bệnh học tiêu nhuộm H&E, đánh giá loại mô học dựa hệ thống phân loại Tổ chức Y tế giới 2013 Xử lí số liệu phần mềm SPSS 16.0 Sử dụng phép kiểm thống kê để kiểm chứng so sánh kết thu KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học: Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học Đặc điểm Tuổi Nam Nữ Gần gối Xa khuỷu Vị trí u Nhiều xương Khác < 10 cm Kích thước u 10 - 20 cm (cm) > 20 cm =< tháng >3 tháng - tháng Thời gian khởi bệnh > tháng - năm > năm Đầu thân xương ± Vị trí vùng lân cận1 giải phẫu Thân xương xương Đẫu xương Vùng tổn Tủy xương thương Vỏ xương Kiểu mối ăn Kiểu lỗ nhỏ Hình ảnh Kiểu khối hủy xương Kiểu kết hợp Kiểu khác Giới Kết 19,12 ± 9,37 (4-69 tuổi) 64 (64%) 36 (36%) 71 (71%) 11 (11%) (1%) 17 (17%) 32 (32%) 64 (64%) (3%) 48 (48%) 37 (37%) 10 (10%) (5%) 93 (93%) (7%) (0%) 96 (96%) (4%) 68 (68%) 15(15%) (8%) 6(6%) (1%) Vùng lân cận: vùng đầu xương thân xương 275 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học Đặc điểm Phản ứng màng xương Không xác định2 Tam giác Codman Dạng tia lóe mặt trời Dạng Vỏ hành Khác3 Khơng có phản ứng Hình ảnh tạo xương Hình ảnh ngấm Canxi Xâm lấn mô mềm Gãy xương bệnh lý Tổn thương nhảy cóc Di phổi Kết (2%) 46 (46%) 37 (37%) (8%) - trường hợp tổn thương có hình ảnh lành tính (độ I theo phân độ X-quang theo Lodwick)(6,7) (3%) (6%) 75 (75%) 40 (40%) 79 (79%) (7%) (1%) (8%) Giới Nghiên cứu cho thấy có tỉ lệ mắc bệnh nam nữ 1,78/1 Khi so sánh với nghiên cứu tác giả khác đối chiếu y văn ghi nhận tỉ lệ nam mắc bệnh nhiều nữ(6,7,8,10,12) Tuổi A Trong nghiên cứu tuổi trung bình 19,12 ± 9,37 tuổi, thường gặp nhóm tuổi từ 11-20 tuổi Kết phù hợp với nghiên cứu tác giả khác(6,7,12,8,10) Các đặc điểm khác Ngoài kết tương đồng với nghiên cứu khác với y văn, nghiên cứu ghi nhận số điểm đáng lưu ý: - Sarcôm tạo xương xảy vị trí gặp: trường hợp xương chậu, trường hợp xương gót, trường hợp xảy đầu xương trụ - trường hợp tổn thương di kiểu nhảy cóc, trường hợp cho di phổi - 32% tổng số trường hợp tổn thương lan khỏi vùng đầu thân xương đến đầu xương thân xương, 7% trường hợp tổn thương vùng thân xương Có thể có hủy xương tỉ lệ < 30% nên chưa ghi nhận hình ảnh X-quang Khác: lớp, hủy xương hồn tồn 276 B Hình 1: X-quang sarcơm tạo xương A: Hình ảnh tổn thương di kiểu nhảy cóc (BN: Đào Minh S, Nam, tuổi, MS lam H1124-14) B: Sarcơm tạo xương xương gót (BN Trần Thị L, Nữ, 17 tuổi, MS lam H1058-14) Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Đặc điểm giải phẫu bệnh Bảng 2: Đặc điểm giải phẫu bệnh Đặc điểm Trắng xám Nâu Trắng đục Trắng xám + nâu Màu sắc Trắng xám + ngà vàng Nâu + ngà vàng Ngà vàng Trắng xám + nâu + ngà vàng Mềm Sượng + mềm Sượng Cứng Mật độ Cứng + mềm Chắc Chắc + sượng Chắc + mềm Cứng + + mềm Chất dạng xương Chất dạng xương + chất dạng sợi Chất mô Chất dạng xương + chất dạng bướu sụn + chất dạng sợi Chất dạng xương + chất dạng sụn Nhiều Chất dạng Trung bình xương Ít Đường viền Ít ngun bào Nhiều xương Đa dạng Tính chất mơ học Đồng dạng Ít Hình ảnh đại Trung bình bào Nhiều Thành đám Sự xếp Thành dãy tế bào Thành bó > 10/ 10 QT x 400 Chỉ số phân < 10/ 10 QT x 400 bào Không Xuất huyết Hoại tử u Dạng hình thoi Dị dạng Dạng biểu mô Loại mô học Tế bào sụn Dạng tương bào Dạng tròn Kết 30 (30%) 20 (19%) 15 (15%) 14 (14%) 11 (11%) (6%) (3%) (1%) 58 (58%) 16 (16%) (7%) (4%) (5%) (3%) (3%) (3%) (1%) 38 (38%) 34 (34%) 18 (18%) 10(10%) 45 (45%) 41 (41%) 14 (14%) 14 (14%) (6%) 95 (95%) (5%) 35 (35%) (8%) (3%) 97 (97%) 46 (46%) 36 (36%) 43(43%) 30 (30%) 27 (27%) 87 (87%) 86 (86%) 96 (96%) 95 (95%) 54 (54%) 20 (20%) 15(15%) (3%) Nghiên cứu Y học Hầu hết tác giả mô tả nhận xét không đưa số liệu cụ thể Nên NC khơng có đối chiếu so sánh Tuy nhiên qua kết nghiên cứu, có số đặc điểm cần lưu cần thiết cho chẩn đoán phân biệt: - Đại thể ghi nhận đa dạng màu sắc mật độ bướu, thể đa dạng mặt mô học sarcôm tạo xương - Chất bướu đa dạng, bao gồm chất dạng xương, dạng sụn, dạng sợi Chẩn đốn xác định sarcơm tạo xương dựa vào diện chất dạng xương, nhiên có đến 14% trường hợp bướu sản xuất chất dạng xương ít, 62% trường hợp có kết hợp hay nhiều kiểu chất nền, cần quan kỹ để tránh sai sót chẩn đốn - 20% trường hợp diện đường viền ngun bào xương, đường viền bình thường (tế bào bình thường, lớp lót quanh mơ xương bình thường) bất thường (tế bào dị dạng, nhiều lớp quanh chất dạng xương với tạo thành) Cần khảo sát kỹ để chẩn đón phân biệt với u đường viền ngun bào xương ví dụ u xương dạng xương, u nguyên bào xương, Trong nghiên cứu có trường hợp xếp vào phân nhóm sarcơm tạo xương dạng giống u ngun bào xương - Các loại tế bào thường gặp vi thể sarcơm tạo xương bao gồm: dạng hình thoi 96 trường hợp chiếm 96%, tế bào dị dạng 95 trường hợp chiếm 95%, dạng biểu mô 54 trường hợp chiếm 54%, tế bào sụn 20 trường hợp chiếm 20%, dạng tương bào 15 trường hợp chiếm 15%, dạng tròn trường hợp chiếm 3% Chính đa dạng sarcơm tạo xương gây nhầm lẫn với tổn thương ác tính khác mặt mơ học 277 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học A B Hình 2: Sarcơm tạo xương qui ước A: Hình ảnh phân bào bất thường, đại bào tế bào dạng biểu mô chất dạng xương B: Tế bào dạng biểu mơ, chất dạng sụn hình ảnh ngấm khống (BN Phạm Thanh N, Nữ, 10 tuổi, MS lam H437-15) Phân loại sarcôm tạo xương Biểu đồ 1: Các dạng Sarcôm tạo xương xương nội tủy độ ác thấp chiếm 3%, trường hợp sarcôm cận vỏ chiếm 3%, trường hợp sarcôm tạo xương bề mặt độ ác cao chiếm tỉ lệ 1% Trong 100 trường hợp nghiên cứu có 85 trường hợp chẩn đốn sarcơm tạo xương qui ước chiếm 85%, trường hợp chẩn đốn sarcơm tạo xương dạng giả bọc phình mạch chiếm tỉ lệ 8%, trường hợp sarcôm tạo Bảng 3: Xuất độ STX NC tác giả Tác giả STX NC Qui ước Dạng GBPM Nội tủy độ ác thấp Cận vỏ Bề mặt độ ác cao 85% 8% 3% 3% 1% 278 (16) J S Whelan 92% 4% 1% (4) Fechner 90% 0,4-12% < 5% - (3 Dorfman ) Helen (15) Trihia L.C (6) Dũng N.Q (11) Đạm 89% 4% 3% - 75-85% 4% 1-2% 5% - 70-75% 4% 5% - 85% 9,3% 1,1% 0,55% - N.V (13) Thắng 75% 10,9% 1,5% - Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 So sánh nghiên cứu với nghiên cứu tác giả khác ghi nhận tương đồng mặt kết sarcôm tạo xương qui ước chiếm tỉ lệ cao dạng sarcôm tạo xương từ 70-90%, dạng giả bộc phình mạch Trong 85 trường hợp sarcơm tạo xương qui ước có 53 trường hợp dạng nguyên bào xương Nghiên cứu Y học chiếm 63,1%, 12 trường hợp dạng nguyên bào sụn chiếm tỉ lệ 14,3%, trường hợp dạng nguyên bào sợi chiếm 10,7%, trường hợp dạng biểu mô chiếm 8,3%, trường hợp dạng giống nguyên bào xương chiếm 2,4%, trường hợp sarcôm tạo xương thứ phát hóa ác từ bướu sụn xương chiếm 1,2%, trường hợp thể nhiều xương chiếm 1,2% Bảng 4: Phân nhóm sarcơm tạo xương qui ước NC tác giả Các phân nhóm Sarcơm tạo xương qui ước Dạng nguyên bào xương Dạng nguyên bào sụn Dạng nguyên bào sợi Dạng biểu mô Giống u nguyên bào xương Sarcôm tạo xương thứ phát Sarcôm tạo xương thể nhiều xương So sánh phân nhóm sarcôm tạo xương qui ước nghiên cứu với nghiên cứu khác ghi nhận sarcôm tạo xương dạng nguyên bào xương chiếm tỉ lệ cao nhất, tiếp đến dạng nguyên bào sụn nguyên bào sợi Các dạng khác chiếm tỉ lệ Bảng phân nhóm cho ta thấy biệt hóa theo nhiều hướng tế bào gốc tạo xương tạo nên đa dạng hình ảnh vi thể sarcơm tạo xương tạo hình ảnh tương tự với tổn thương lành tính, giáp biên ác ác tính khác xương gây khó khăn chẩn đốn Ví dụ: sarcôm tạo xương qui ước dạng giống u nguyên bào xương với hình ảnh đại thể giống tạo chất dạng xương mới, đường viền nguyên bào xương, mô đệm liên kết giàu mạch máu, nhiên u nguyên bào xương thường xảy vị trí cung sau đốt sống, nguyên bào xương lại dị dạng hơn(5,6,7) Một số ví dụ khác sarcơm tạo xương dạng giả bọc phình mạch cần chẩn đốn phân biệt với bọc xương phồng máu, sarcôm tạo xương dạng nguyên bào sụn cần chẩn đoán phân biệt với sarcôm sụn, sarcôm tạo xương dạng nguyên bào sợi cần chẩn đốn phân biệt với sarcơm sợi, bướu ác mơ bào sợi, Các tổn thương ác tính lại khác phương pháp điều trị tiên lượng Vì vậy, trường hợp cần kết hợp theo NC 63,1% 14,3% 10,7% 8,3% 2,4% 1,2% 1,2% (3) Dorfman H.D 78,3% 4,2% 3,9% - (5) Rosenberg 76-80% 10-13% 10% - (1) L Al-Nasrallah 52% 20% 24% - đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học để đưa chẩn đoán cuối cùng(1,5,6,7,11,12) Khảo sát mối tương quan số đặc điểm sarcôm tạo xương Nghiên cứu không ghi nhận mối tương quan thời gian khởi bệnh kích thước u, tuổi vị trí u, loại mơ học số phân bào Nghiên cứu ghi nhận có mối tương quan loại mơ học với vị trí tổn thương tuổi KẾT LUẬN Tuổi trung bình 19,12; nam/nữ = 1,78/1 U thường gặp đầu xương đùi U thường xuất phát từ vùng tủy xương đầu thân xương Nhóm kích thước u từ 10-20 cm chiếm tỉ lệ cao 64% Đa số trường hợp có hình ảnh kết hợp hủy xương tạo xương Phản ứng màng xương thường gặp kiểu tam giác Codman tia lóe mặt trời U đa dạng màu sắc, mật độ Chất nền: chất dạng xương, kết hợp với chất dạng sụn, dạng sợi Mơ học u thường có đặc điểm đa dạng, dị dạng, rãi rác có đại bào, u có số phân bào bất thường cao Sarcôm tạo xương qui ước loại thường gặp chiếm 85% Trong đó, dạng nguyên bào xương chiếm tỉ lệ cao 279 Nghiên cứu Y học TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 280 AL-Nasrallah LJ (2006), "The Pattern of Osteosarcoma in Southern Part of Iraq", University of Basrah Asha K, Sachin A, and Muzammil S, 2012, Chemotherapy in Osteosarcoma, Osteosarcoma (Edited by Agarwal M.) In Tech, pp 93 – 108 Dorfman HD, Czerniak B (1998), “Osteosarcoma”, Bone tumors, Mosby, Inc, St Louis, Chapter 5, p.128 – 246 Fechner RE, Mills SE (1993), “Osteosarcoma”, Tumors of the bones and joints, Amer Registry of Pathology, p.36-72 Fletcher CDM, Bridge JA, Hogendoorn PCW, Mertens F (2013), “WHO classification of tumours of soft tissue and bone”, International Agency for Research on Cancer, Lyon Lê Chí Dũng (2003) “Bướu xương, lâm sàng – hình ảnh y học - giải phẫu bệnh điều trị”, Nhà xuất Y học chi nhánh Tp.HCM, Tp Hồ Chí Minh Lê Chí Dũng, Ngô Quốc Đạt, Nguyễn Văn Thắng (2011), “Bệnh xương”, Giải phẫu bệnh học, Nhà xuất Giáo dục Việt Nam, Hà Nội, tr 520-552 Lee JA (2015), "Osteosarcoma in Korean children and adolescents", Korean J Pediatr, 58 (4), pp 123-8 Mankin HJ, Hornicek FJ, Rosenberg AE, et al (2004), "Survival data for 648 patients with osteosarcoma treated at one institution", Clin Orthop Relat Res, (429), pp 286-91 Mirabello L, Troisi RJ, Savage SA (2009), "Osteosarcoma incidence and survival rates from 1973 to 2004: data from the Surveillance, Epidemiology, and End Results Program", Cancer, 115 (7), pp 1531-43 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 11 12 13 14 15 16 Nguyễn Quang Đạm (2002), “Nghiên cứu đặc tính sarcơm tạo xương đối chiếu lâm sàng – hình ảnh học – giải phẫu bệnh”, Luận văn thạc sĩ y học Đại học Y dược Tp.HCM Nguyễn Quang Đạm, Lê Chí Dũng (2008), “Khảo sát đặc tính sarcơm tạo xương (đối chiếu lâm sàng, hình ảnh học, giải phẫu bệnh 183 trường hợp”, Kỷ yếu hội nghị thường niên lần thứ XV cuả Hội chấn thương chỉnh hình Tp.HCM ngày 27-28 tháng 06, tr 115-128 Nguyễn Văn Thắng, Lê Minh Trí (2005), “Sarcơm tạo xương: đặc điểm giải phẫu bệnh – lâm sàng – hình ảnh học”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 9, phụ số 1, tr 162-166 Niu X, Xu H, Inwards CY, et al (2015), "Primary Bone Tumors: Epidemiologic Comparison of 9200 Patients Treated at Beijing Ji Shui Tan Hospital, Beijing, China, With 10 165 Patients at Mayo Clinic, Rochester, Minnesota", Arch Pathol Lab Med, pp Trihia H, Valavanis C (2012), "Histopathology and Molecular Pathology of Bone and Extraskeletal Osteosarcomas", INTECH Open Access Publisher, pp Whelan JS, Bielack SS, Marina N, et al (2015), "EURAMOS-1, an international randomised study for osteosarcoma: results from pre-randomisation treatment", Ann Oncol, 26 (2), pp 407-14 Ngày nhận báo: 20/07/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 01/08/2015 Ngày báo đăng: 05/09/2015 ... H1124-14) B: Sarcôm tạo xương xương gót (BN Trần Thị L, Nữ, 17 tuổi, MS lam H1058-14) Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Đặc điểm giải phẫu bệnh Bảng 2: Đặc điểm giải phẫu bệnh Đặc điểm Trắng... phân nhóm Sarcôm tạo xương qui ước Dạng nguyên bào xương Dạng nguyên bào sụn Dạng nguyên bào sợi Dạng biểu mô Giống u nguyên bào xương Sarcôm tạo xương thứ phát Sarcôm tạo xương thể nhiều xương So... khởi bệnh > tháng - năm > năm Đầu thân xương ± Vị trí vùng lân cận1 giải phẫu Thân xương xương Đẫu xương Vùng tổn Tủy xương thương Vỏ xương Kiểu mối ăn Kiểu lỗ nhỏ Hình ảnh Kiểu khối hủy xương