Bệnh nhân nữ 18 tuổi nhập viện vì trễ kinh, đau bụng và ra huyết âm đạo. Thăm khám lâm sàng, xét nghiệm beta HCG và siêu âm + CT + MRI cho thấy sự hiện diện một khối nằm dưới phân thùy giữa gan trái, ép vào thùy đuôi và phía trước động mạch chủ bụng. Qua nội soi ổ bụng, phát hiện khối nằm dưới gan, sau phúc mạc, sau cuống gan và sát mạch máu chủ bụng, tiến hành bóc tách khối nghi thai khỏi các mạch máu, xẻ khối thai lấy hết mô.
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC THAI NGỒI TỬ CUNG DƯỚI GAN: BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP BỆNH Lê Xuân Tiên, Võ Minh Tuấn Bộ môn Sản, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Bệnh nhân nữ 18 tuổi nhập viện trễ kinh, đau bụng huyết âm đạo Thăm khám lâm sàng, xét nghiệm beta HCG siêu âm + CT + MRI cho thấy diện khối nằm phân thùy gan trái, ép vào thùy phía trước động mạch chủ bụng Qua nội soi ổ bụng, phát khối nằm gan, sau phúc mạc, sau cuống gan sát mạch máu chủ bụng, tiến hành bóc tách khối nghi thai khỏi mạch máu, xẻ khối thai lấy hết mô Kết giải phẫu bệnh mô Chẩn đốn xác định sau mổ thai ngồi tử cung gan Thông qua trường hợp bệnh này, bàn luận vấn đề liên quan đến q trình chẩn đốn điều trị dựa quan điểm tài liệu khác trường hợp thai ngồi vị trí đặc biệt, từ giúp ích cho việc chẩn đốn sớm ca tương tự sau Từ khóa: thai ngồi tử cung gan, thai gan I ĐẶT VẤN ĐỀ Thai tử cung làm tổ khối ghi nhận 50 năm dựa vào báo thai buồng tử cung Tỉ lệ thai tử cáo ca PubMed tiếng Anh [4] Thai cung trung bình từ - 2%/thai kì Theo liệu ngồi tử cung gan có nguy tử vong điều tra hệ thống Hoa Kỳ từ năm 2000 đến cao gấp 7,7 lần so với thai tử cung nói năm 2011 tỷ lệ thai ngồi tử cung giảm từ chung 2% xuống 1,6% [1] Sự chậm trễ chẩn đốn điều trị dễ Vị trí thai ngồi tử cung: vòi trứng đưa đến biến chứng tử vong khối thai vỡ (97,7%), ổ bụng (1,4%), cổ tử cung Ngày chẩn đoán sớm thai tử cung buồng trứng (< 1%) [2] Thai tử cung gan hay gan thách thức Lựa ổ bụng xảy khó chẩn chọn điều trị tùy thuộc vào tình bệnh đốn Một điều tra lớn có 5221 ca thai cảnh, phẫu thuật thường ưu tiên (có thể ổ bụng, tỉ lệ 10.9 ca thai tử cung nội soi mổ hở), nhiên số ổ bụng 100.000 trẻ sinh sống, 9,2 báo cáo ghi nhận việc sử dụng Meth- ca thai tử cung ổ bụng/1000 ca otrexate (MTX) hay kali chlorua (KCl) để tiêm thai tử cung [3] Trong thai ngồi tử trực tiếp vào khối thai sống mà không cần mổ cung gan hay gan hiếm, [5; 6] Chính vậy, chúng tơi xin báo cáo chiếm tỉ lệ 0,03% ca thai ổ bụng, có trường hợp thai ngồi gan để bàn luận 21 ca thai tử cung gan hay gan phương pháp chẩn đoán cách điều trị II BỆNH ÁN Địa liên hệ: Võ Minh Tuấn, Bộ môn Sản, Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Email: drvo_obgyn@yahoo.com.vn Ngày nhận: 2/1/2018 Ngày chấp thuận: 5/6/2018 TCNCYH 112 (3) - 2018 Bệnh nhân nữ 18 tuổi, Para: 0000 Bệnh nhân trễ kinh tuần, huyết âm đạo kéo dài 10 ngày, huyết đỏ sậm, lượng ít, kèm 83 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC đau bụng trước nhập viện ngày, khởi phát cạnh buồng trứng phải + dịch túi lượng đột ngột vùng hạ vị, đau âm ỉ liên tục, cường vừa, beta hCG = 644,9 mIU/ml Chẩn đoán độ nhẹ, không lan không tư giảm đau, trước mổ: Xuất huyết nội nghi thai ngồi tử khơng hoa mắt chóng mặt, tiêu tiểu bình cung vỡ Xử trí: Nội soi chẩn đốn điều trị thường, khơng buồn nơn, khơng sốt Bệnh Kết phẫu thuật: ổ bụng có 150ml máu, nhân đến khám Bệnh viện đa khoa Kiên phần phụ bình thường, khơng thấy khối thai Giang với tổng trạng sinh hiệu bình ngồi, đặt dẫn lưu ổ bụng Sau phẫu thuật thường, làm xét nghiệm beta hCG bệnh nhân làm lại xét nghiệm beta hCG siêu âm Kết siêu âm: khối echo hỗn hợp 48h Bảng Diễn tiến beta hCG trước sau mổ bệnh viện đa khoa Kiên Giang Ngày Kết nồng độ beta hCG (mIU/mL) 11/08/2016 (trước mổ) 644,9 13/08 (sau mổ) 606 15/08 673,2 Sau theo dõi tình trạng hậu phẫu thấy nồng độ beta hCG tăng, đồng thời lúc mổ chưa xác định vị trí thai nên bệnh nhân chuyển lên Bệnh viện Từ Dũ để tiếp tục điều trị Tình trạng nhập viện Bệnh viện Từ Dũ (16/8/2016): Bệnh nhân không huyết âm đạo, không đau bụng, tổng trạng khá, sinh hiệu ổn Các xét nghiệm thực hiện: siêu âm + CT+ MRI beta hCG, số xét nghiệm thường quy khác Hình Siêu âm phụ khoa Nội mạc tử cung dày 7,4 mm, lòng tử cung trống, phần phụ khơng thấy bất thường 84 Hình Siêu âm bụng Khối echo hỗn hợp gan, cạnh trái cột sống TCNCYH 112 (3) - 2018 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng Kết cận lâm sàng qua lần thực khác Ngày Kết siêu âm βhCG (mIU/mL) Kết CT, MRI Niêm mạc tử cung = 7mm, lòng tử cung trống, khối echo hỗn hợp cạnh 16/08 buồng trứng phải(P) + dịch đồ > kết luận: Theo dõi thai tử cung (P), phân biệt với ứ dịch tai vòi (P) 786,7 Không thực ( không phù hợp với mô tả phẫu thuật lần đầu phần phụ bình thường) 19/08 Sát bờ gan trái gần đầu tụy có khối echo hỗn hợp đường kính 34 x 28 CT: Thương tổn giảm đậm độ thùy đuôi gan, giới hạn mm, không tăng sinh mạch máu Dopler, quanh khối có dịch -> rõ, bờ đều, kích thước 33mm, bắt cản quang nhẹ Kết luận: Khối echo hỗn hợp gần đầu pha động mạch tụy chưa rõ chất, theo dõi thai ổ bụng phân biệt với nang giả mạnh pha tĩnh mạch -> Kết luận: Thương tổn thùy đuôi gan nghĩ u mạch máu 21/08 23/08 1016 856 Dưới gan trái (T) cạnh (T) cột sống có khối echo kém, khơng đồng nhất, MRI: Khối bất thường tín hiệu mặt phân thùy không tăng sinh mạch máu, có giới hạn rõ, kích thước 30 x 47 x 50 mm -> gan (T) đến bờ tụy, có đặc điểm gợi ý khối máu Kết luận: khối u gan chưa rõ chất, lòng tử cung có dạng echo hỗn hợp 517.5 tụ chưa loại trừ thai tử cung, tổn thương nằm động mạch tĩnh mạch chủ bụng, ép nhẹ thùy đuôi Trong q trình theo dõi: Bệnh nhân khơng đau bụng, tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, sinh hiệu ổn bệnh nhân nạo sinh thiết lòng tử cung (24/8) kết giải phẫu bệnh: nội mạc tử cung giai đoạn phát triển Ngày 26/8/2016, sau thực việc xác định chẩn đoán thời gian 10 ngày, bệnh nhân hội chẩn mổ nội soi thám sát để tìm lấy bỏ khối thai Phẫu thuật thực bác sĩ sản phụ khoa Bệnh viện Từ Dũ bác sĩ ngoại tổng quát Bệnh viện Chợ Rẫy, kết tường trình phẫu thuật: Vào bụng có dịch hồng loãng đồ gan, tử cung phần phụ bình thường, có khối máu tụ đường kính cm, nằm gan, phía sau bên trái cuống gan, có vỏ bao rõ Tiến hành: Lấy khối máu tụ lẫn vỏ bao gửi giải phẫu bệnh lí, chèn miếng surgicell cầm máu TCNCYH 112 (3) - 2018 85 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Hình Bộc lộ khối máu tụ gan có vỏ bao Bảng Kết giải phẫu bệnh Mơ tả đại thể - Mơ có đường kính cm, nâu đặc dai Mô tả vi thể - Trong khối máu đơng có mơ lơng bình thường Kết luận - Lơng bình thường khối huyết tụ (lấy vùng gan sau cuống gan) Sau mổ bệnh nhân không đau bụng, sinh hiệu ổn, siêu âm lại không phát bất thường sau mổ, đồng thời xét nghiệm beta hCG lần sau kết giảm nhiều (101 mIu/mL -> 25,8 mIU/ mL) Bệnh nhân xuất viện ngày sau mổ III BÀN LUẬN Bệnh viện Parklan từ năm 1980 đến năm Thai tử cung làm tổ bề mặt phúc 2005 ghi nhận: số 10 ca thai tử mạc theo sau di trú khối thai ban đầu cung ổ bụng để tiến triển đến 18 nằm vòi trứng Khoang chậu vị trí phổ tuần có 6/10 ca chẩn đốn trước mổ; biến nhất, ghi nhận thai tử xuất huyết nội xảy 9/10 ca cần truyền cung ổ bụng số vị trí khác [7] máu Thai tử cung gan dạng Thai nằm gan tình trạng gặp, với tỉ gặp nhóm thai ổ bụng Phần lệ 1: 15000 ca thai tử cung [8] Hơn 50 lớn ca thai tử cung gan ghi nhận năm (1967 - 2017), có 21 ca thai tử trước thường liên quan đến vỡ gan cung gan báo cáo tạp chí y xuất huyết nội, tình trạng bệnh nguy hiểm khoa tiếng Anh, số có 29% [9] thai vượt qua tam cá nguyệt [4] Thường nghĩ tới thai tử cung Thai tử cung ổ bụng thường gan có chẩn đốn thai ngồi tử cung chẩn đốn nhầm chậm trễ, lí bệnh khơng thấy khối thai vùng chậu, xung gặp, vị trí thai đặc biệt, đồng thời triệu chứng quanh tử cung biểu hiển lâm sàng khơng điển hình Hình ảnh học đóng vai trò quan trọng Một nghiên cứu Worley cộng chẩn đốn thai ngồi tử cung nói chung 86 TCNCYH 112 (3) - 2018 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC thai gan nói riêng Mặc dù siêu âm lựa cho phép Quay trở lại với số báo chọn hàng đầu để chẩn đoán, nhiên cáo thai tử cung gan nước ngồi, nhiều tình khơng điển hình, đặc biệt hình ảnh học lựa chọn đa dạng: thai ngồi tử cung có biến chứng cần cơng siêu âm, CT có khơng cản quang, PET - cụ cao cấp CT MRI Sau bệnh CT, MRI Wang cộng ghi nhận kết nhân nghiên cứu nhập viện siêu âm mô tả khối hỗn hợp vùng chậu Từ Dũ, siêm âm, CT MRI thực nhỏ, chụp CT không cản quang phát hiện để xác định chẩn đoán Kết siêu âm khối có đậm độ vừa phải thùy trái gan, lần đầu Bệnh viện Từ Dũ có nhiều điểm CT có cản quang khơng đem lại thêm khơng hợp lí nghi ngờ thai ngồi tử cung dấu hiệu gì; kết MRI cho thấy tổn thương vòi trứng phân biệt với hình ảnh ứ dịch vòi tròn có đậm độ thấp WI có tín hiệu cao trứng, bệnh nhân mô tả T2WI, MRI có cản quang tổn lần mổ đầu phần phụ bình thường thương biểu mảng không đều, rõ Bác sĩ lâm sàng đọc kết cần yêu tĩnh mạch [10] Bên cạnh cầu siêu âm hội chẩn lại lúc Chính có trường hợp sử dụng PET - CT, thiếu xác lần siêu âm thực tế hiếm, báo cáo ca nên ngày sau bệnh nhân làm thai gan tác giả Ye-Yu-Cai cộng lại siêu âm lúc ghi nhận khối bất năm 2017 Trung Quốc cho thấy: kết thường gần đầu tụy gan, CT siêu âm khối phản âm dày thùy phải làm sau xác định hình ảnh gan có vùng trung tâm dạng nang; tiếp đến khối tương tự siêu âm Sau ngày bệnh bệnh nhân làm CT với mô tả tổn thương nhân lặp lại siêu âm thêm MRI với đậm độ vừa ngoại vi đậm độ thấp trung mong muốn có kết rõ ràng tâm thuộc thùy phải gan, phim có cản Tuy nhiên việc trị hoãn điều trị nội soi thám sát quang phần ngoại vi cản quang phần sớm cho bệnh nhân để thực cận trung tâm khơng, PET - CT phần ngoại lâm sàng hình ảnh học muộn sau vi có chuyển hóa đường glucose phần vấn đề cần xem xét Theo chúng tơi, ca trung tâm khơng có Như rõ ràng tập hợp lâm sàng chẩn đoán cần thực dấu hiệu điển hình khơng điển hình thời gian ngắn bệnh nhân nên siêu âm, CT, MRI, PET - CT tạo điều kiện định nội soi chẩn đoán + điều trị thuận lợi cho việc chẩn đoán để từ giúp ích lần phát khối bất thường gan Từ cho điều trị tình đặc biệt lúc bệnh nhân nhập viện Từ Dũ đến lúc mổ Điều trị thai tử cung gan tùy thuộc vào bệnh cảnh Nếu khối thai vỡ gây 10 ngày, chậm trễ q trình chẩn đốn, cần rút kinh nghiệm qua trường hợp Một lưu ý lần mổ vào ổ bụng có 150 ml máu, phần xuất huyết nội phẫu thuật cấp cứu mở bụng lựa chọn hàng đầu, mục đích tìm phụ vùng chậu bình thường cần thám nhanh khối thai vỡ hay gan vỡ để cầm máu Nếu khối thai chưa vỡ sau sát thật kĩ ổ bụng, hội chẩn với ngoại tổng chẩn đoán xác định lên kế hoạch mổ nội quát để tìm nguồn máu chảy từ soi hay mổ hở để tiếp cận khối thai lấy Đặc biệt tình khối thai sống có tim đâu, tránh bỏ sót tổn thương điều kiện TCNCYH 112 (3) - 2018 87 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC thai điều trị nội,thất bại chuyển đưa đến tử vong Bốn nghĩ đến thai sang phẫu thuật [5; 6] Điều quan tâm lúc phẫu thuật tìm khối bất ổ bụng hay thai tử cung gan- thường nghi thai Nếu rơi vào tình khơng có hình ảnh học gợi ý cụ thể khoa ngoại tổng quát lúc mổ để thám trước đó, lần mổ đầu ca này, tiếp cận cần lưu ý vấn đề: ổ bụng có biến chứng xảy gan cần kết hợp bác sĩ sản phụ sát kĩ lưỡng xử trí thật tốt, giảm thiểu Lời cảm ơn máu hay không, nguồn chảy máu từ đâu, phần phụ vùng chậu bình thường tiến hành quan sát tầng ổ bụng, cần hỗ trợ bác sĩ ngoại tổng quát, thay đổi vị trí Trocar để việc thám sát dễ dàng hơn, tồn quai ruột cần thăm dò kĩ kể mặc treo ruột mạc nối, tiếp đến rãnh đại tràng đặc biệt góc lách góc gan, sau gan- gan- vòm hoành khoảng quanh tá tụy, kĩ nội soi hạn chế mở bụng Tình nghi ngờ vị trí cụ thể sau quan sát tổng thể ổ bụng Chúng chân thành cảm ơn hỗ trợ từ phía Bệnh viện Từ Dũ, hướng dẫn đóng góp sâu sắc Thầy PGS.TS Võ Minh Tuấn TÀI LIỆU THAM KHẢO Perkins K M., Boulet S L., Kissin D M., Jamieson D J (2015) Risk of ectopic pregnancy associated with assisted reproductive technology in the United States, 2001- tiến hành tiếp cận khối nghi ngờ, việc bóc tách cẩn thận mạch máu tăng sinh 2011 Obstet Gynecol, 125(1), 70 - 78 nhiều, lấy khối thai cách 654 ectopic pregnancies Am J Obstet Gyne- tương đối để không đánh đổi nguy biến chứng nặng lúc mổ, sau hỗ trợ col, 106(7), 1004 - 1019 MTX IV KẾT LUẬN Qua trường hợp ca bệnh cần rút điều sau: Một nên nghĩ đến thai ổ bụng hay thai tử cung gan thai tử cung mà vùng chậu + phần phụ bình thường dựa vào hình ảnh học hay lúc mổ thám sát Hai chẩn Breen J L (1970) A 21 year survey of Atrash H K., Friede A., Hogue C J (1987) Abdominal pregnancy in the United States: frequency and maternal mortality Obstet Gynecol, 69(3 Pt 1), 333 - 337 Ye-Yu-Cai, Xiao En-Hua, Shang QuanLiang, Xiao Li-Zhi (2017) Ectopic pregnancy in the liver incidentally diagnosed by imaging: A case report Experimental and Therapeutic Medicine, 14(1), 373 - 376 đốn thai ngồi tử cung chưa tìm Shippey S H., Bhoola S M., Royek A vị trí thai mà ổ bụng có máu định B., Long M E (2007) Diagnosis and man- cách phải tìm nguồn chảy agement of hepatic ectopic pregnancy Obstet máu, khơng đóng bụng theo dõi Gynecol, 109(2 Pt2), 544 - 546 chưa giải vấn đề Ba cần thực Nichols C Koong D, Faulkner K, cận lâm sàng chẩn đoán thật nhanh Thompson G (1995) A hepatic ectopic preg- để sớm đưa chẩn đốn cụ thể, tránh việc trì nancy treated with direct methotrexate injec- hỗn cách vơ ích bệnh lí có nguy tion AustNZJObstet Gynaecol, 35, 221 - 223 88 TCNCYH 112 (3) - 2018 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Børlum KGand Blom R (1988), Primary hepatic pregnancy Int J Gynaecol Obstet, 27, 427 - 429 Lu JH Yang BL and Lin QD (2005) Liver ectopic pregnancy: A case report and analysis Chin J Obstet Gynecol, 40, 699 - 700 Faraji Darkhaneh Roya, Asgharnia Maryam, Farahmand Porkar Nastaran, Ali- poor Ali Akbar (2015) Predictive value of maternal serum β-hCG concentration in the ruptured tubal ectopic pregnancy Iranian Journal of Reproductive Medicine, 13(2), 101 106 10 Wang CL Cheng XY, Yuan ZD and Wang JJ (2008) Imaging diagnosis of ectopic pregnancy in the liver Rare and Uncommon Diseases, 14, - Summary CASE REPORT: AN ECTOPIC PREGNANCY UNDER THE LIVER An 18-year-old woman was referred to our emergency room complaining of absence of menses, pelvic pain and vaginal bleeding Clinical examination, beta hCG test, Ultrasonography, Computed tomography (CT) and Magnetic resonance imaging (MRI) revealed the presence of a mass under the middle hepatic lobe, which pressure on the liver caudate lobe and the frontal adominal aorta Laparoscopy was performed, detecting a mass lying under liver, behind the peritoneum, behind the hepatic vessels adjacent to the adominal aorta; Dissection was performed to remove the lesion Histopathologically, the mass was an ectopic pregnancy The diagnosis after the surgical treatment is ectopic pregnancy under the liver The clinical sign, diagnosis and treatment are presented and discussed to provide helpful information for future diagnosis of similar cases Keywords: Ectopic pregnancy under the liver, hepatic pregnancy TCNCYH 112 (3) - 2018 89 ... có 29% [9] thai vượt qua tam cá nguyệt [4] Thường nghĩ tới thai tử cung Thai tử cung ổ bụng thường gan có chẩn đốn thai ngồi tử cung chẩn đốn nhầm chậm trễ, lí bệnh khơng thấy khối thai vùng... thai tử cung [8] Hơn 50 lớn ca thai tử cung gan ghi nhận năm (1967 - 2017), có 21 ca thai ngồi tử trước thường liên quan đến vỡ gan cung gan báo cáo tạp chí y xuất huyết nội, tình trạng bệnh nguy... thai tử xuất huyết nội xảy 9/10 ca cần truyền cung ổ bụng số vị trí khác [7] máu Thai ngồi tử cung gan dạng Thai nằm gan tình trạng gặp, với tỉ gặp nhóm thai ổ bụng Phần lệ 1: 15000 ca thai tử