Thai ngoài tử cung ở tử cung một sừng báo cáo trường hợp bệnh

Bài viết giới thiệu trường hợp bệnh hiếm gặp, cung cấp cái nhìn tổng quan cho người đọc về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, diễn tiến bệnh để từ đó rút ra phương pháp điều trị hiệu quả, kịp thời.

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC THAI NGỒI TỬ CUNG Ở TỬ CUNG MỘT SỪNG BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP BỆNH Trần Duy Anh, Võ Minh Tuấn Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh Tỷ lệ dị dạng bẩm sinh tử cung chiếm khoảng 4,0 - 4,3% dân số Tử cung sừng thất bại trình phát triển di chuyển lạc chỗ ống Müller, chiếm khoảng 0,3% dân số chung, 0,6% bệnh nhân vơ sinh Tử cung có kích thước nửa tử cung bình thường có bên vòi trứng hoạt động, bên phát triển gọi sừng nguyên thủy MüllerMüller Thai tử cung làm tổ sừng nguyên thủy hiếm, chiếm tỷ lệ khoảng 1/76.000 - 1/140.000 Khoảng 80 - 90% thai tử cung sừng nguyên thủy có nguy vỡ vào tam cá nguyệt gây đe dọa mạng sống chảy máu nhiều Chúng tơi xin giới thiệu hai trường hợp thai ngồi tử cung tử cung sừng Một trường hợp thai nằm ống dẫn trứng tử cung sừng khơng có sừng ngun thủy, trường hợp thai làm tổ sừng nguyên thủy tử cung sừng Phương pháp điều trị lựa chọn hàng đầu phẫu thuật nội soi, thai tử cung tử cung sừng bệnh gặp, cần phát sớm điều trị kịp thời để tránh biến chứng Từ khóa: Thai ngồi tử cung, tử cung sừng, sừng nguyên thủy, phẫu thuật nội soi I ĐẶT VẤN ĐỀ Dị tật bẩm sinh tử cung kết khoảng 4% [4] Thêm vào đó, phụ nữ bất thường hình thành hợp có dị tật này, tỷ lệ sẩy thai vào khoảng 24,3% hệ thống ống Müller suốt trình bào tam cá nguyệt 1, 9,7% tam cá thai Những bất thường xuất khoảng nguyệt hai 10,5% thai chết lưu tử từ đến 10% dân số chung, - 8% cung phụ nữ muộn từ - 30% phụ nữ có tiền sử sẩy thai [1] Tử cung sừng kết thất bại q trình phát triển hồn chỉnh Sự bất thường tử cung người mẹ liên hai ống Müller với kết hợp không quan đến tăng nguy sinh non, ối vỡ non, hoàn toàn ống đối bên, tử cung có ngơi bất thường, mổ lấy thai, vỡ tử cung, kích thước nhỏ tử cung bình thường bong non thai chậm tăng trưởng tử (thường nửa bình thường) có cung Khả sinh sản phụ nữ ống dẫn trứng hoạt động Bên lại có tử cung sừng thường khơng khả quan, phát triển gọi sừng nguyên thủy, có tỷ lệ sinh khỏe mạnh khoảng 29,2%, tỷ thể thơng khơng thơng với phần lại lệ sinh non khoảng 44% thai tử cung tử cung âm đạo Tử cung sừng phân nhóm II Địa liên hệ: Võ Minh Tuấn, Bộ môn Sản, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Email: vominhtuan@ump.edu.vn Ngày nhận: 5/3/2018 Ngày chấp thuận: 10/6/2018 92 hệ thống phân loại Hiệp hội sinh sản Hoa Kỳ năm 1998 (American Society of Reproductive Medicine) với thiểu sản bất sản bên tử cung TCNCYH 114 (5) - 2018 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Hình Phân loại bất thường ống Müller * (Theo Hiệp hội sinh sản Hoa Kỳ năm 1998) Trong 83% trường hợp, sừng nguyên kênh cổ tử cung lòng tử cung thủy không thông nối liên quan đến thai mang thai, có diện mơ tử cung ngồi tử cung [6] Ngun nhân quanh túi thai [7] di chuyển lạc chỗ tinh trùng trứng Thai tử cung điều trị thụ tinh xuyên qua màng phúc mạc vào sừng phương pháp nội khoa ngoại khoa Tuy nguyên thủy [7] Tỷ lệ vào khoảng nhiên, thai sừng nguyên thủy có khả 1/76.000 trường hợp Nguy vỡ tử cung vỡ cao nên phẫu thuật phương 50 - 90%, thường xảy vào cuối tam cá pháp thường chọn nguyệt thứ hai Chẩn đoán sớm điều trị kịp thời thai II MỤC TIÊU sừng nguyên thủy trước vỡ tử cung Giới thiệu trường hợp bệnh gặp, sừng quan trọng Các phương tiện chẩn cung cấp nhìn tổng quan cho người đọc đốn sử dụng siêu âm, CT scanner, nguyên nhân, chế bệnh sinh, diễn tiến MRI chẩn đoán xác định nội soi ổ bệnh để từ rút phương pháp điều trị hiệu bụng chẩn đốn [8] Hình ảnh cộng hưởng từ quả, kịp thời công cụ hữu ích để chẩn đốn thai sừng ngun thủy thai vị trí bất thường khác Siêu âm có độ nhạy khoảng 33,3% để chẩn đốn bất thường III GIỚI THIỆU CA BỆNH Trường hợp giảm độ nhạy thai phát triển lớn [9] Các Bệnh nhân nữ, 27 tuổi, PARA 0010 (01 lần đặc điểm giúp chẩn đoán thai làm tổ sừng phá thai nội khoa) Kỳ kinh cuối quên, cách nguyên thủy dựa siêu âm Tsafri đề nhập viện tuần, bệnh nhân bị trễ kinh, đau xuất năm 2005 gồm: hình ảnh giả tử cung bụng, huyết âm đạo, chẩn đoán sẩy hai sừng bất đối xứng, khơng có liên tục thai tuần bệnh viện tư hút thai TCNCYH 114 (5) - 2018 93 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Cách nhập viện ngày, bệnh nhân đau sàng ghi nhận bụng mềm, không đau, âm đạo bụng vùng hạ vị liên tục, âm ỉ, không lan, sạch, cổ tử cung đóng, lắc khơng đau, thân tử không tư tăng giảm, không kèm huyết cung lớn bình thường, phần phụ trái ấn âm đạo, khơng sốt đau nhẹ, phần phụ phải bình thường, túi Bệnh nhân chưa ghi nhận bệnh lý bất trống, không đau thường nội ngoại khoa, chưa ghi nhận tiền Cận lâm sàng: Beta HCG: 13,843 mUI/ml, phẫu thuật Bệnh nhân có chu kỳ kinh Siêu âm: Cạnh buồng trứng trái có túi phản khơng đều, hành kinh khoảng ngày, lượng âm trống bờ dày, kích thước 21 x 22 mm, vừa, lập gia đình khoảng năm có phơi thai dài mm, khơng thấy tim Tình trạng lúc nhập viện bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, dấu hiệu sinh tồn ổn Khám lâm thai, kết luận: theo dõi thai tử cung trái lưu Hình Siêu âm: theo dõi thai ngồi tử cung trái Bệnh nhân chẩn đốn theo dõi thai ngồi tử cung trái định nội soi ổ bụng chẩn đoán điều trị Bệnh nhân mổ nội soi vào ngày 18/12/2017 Vào bụng qua lỗ Trocar Quan sát thấy ổ bụng sạch, khơng dính Kiểm tra tử cung phần phụ: tử cung lớn bình thường, phần phụ phải khơng thấy, buồng trứng trái bình thường, ống dẫn trứng trái: khối có kích thước x cm đoạn bóng, căng mỏng, chưa vỡ Tiến hành nội soi cắt Hình Thai ngồi tử cung ống dẫn ống dẫn trứng trái Thời gian phẫu thuật 30 phút, lượng máu # 30 ml Kết luận: Thai trứng trái (đã cắt)/Tử cung sừng khơng có sừng ngun thủy ngồi tử cung trái chưa vỡ/tử cung sừng Kết giải phẫu bệnh: Thai ống dẫn khơng có sừng ngun thủy 94 trứng Hậu phẫu ngày ổn, xuất viện TCNCYH 114 (5) - 2018 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Trường hợp 2: Bệnh nhân nữ, 24 tuổi, PARA 0000 Kỳ kinh cuối 15/12, trễ kinh 01 tuần, bệnh nhân có cảm giác buồn nôn, cương tức vú, không kèm đau bụng, không huyết âm đạo Bệnh nhân chưa ghi nhận bệnh lý bất thường nội ngoại khoa, chưa ghi nhận tiền phẫu thuật Bệnh nhân có chu kỳ kinh đều, chu kỳ 33 ngày, hành kinh khoảng ngày, lượng vừa, lập gia đình khoảng năm Tình trạng lúc nhập viện bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, dấu hiệu sinh tồn ổn Khám lâm sàng ghi nhận bụng mềm, không đau, âm đạo sạch, cổ tử cung đóng, lắc khơng đau, thân tử cung lớn bình thường, phần phụ phải nề, phần phụ trái bình thường, túi trống, không đau Bệnh nhân tiến hành xét nghiệm để chẩn đoán: Beta HCG: 183.153 mUI/ml, Siêu âm: Cạnh phải tử cung có khối kích thước # 59 x 42 mm, bên có phơi thai sống, chiều dài # 34 mm, bờ ngồi túi thai # 2,3 mm, kết luận: Thai tử cung bên phải sống # - 10 tuần, chẩn đoán phân biệt: thai sống # - 10 tuần tử cung chột bên phải thường, ống dẫn trứng phải bình thường, nối với tử cung chột bên phải,phần phụ trái bình thường Tiến hành nội soi cắt sừng nguyên thủy chứa khối thai + ống dấn trứng phải, gửi giải phẫu bệnh Thời gian phẫu thuật 50 phút, lượng máu # 50 ml Hình Siêu âm có diện mơ tử cung quanh khối thai Bệnh nhân chẩn đốn: theo dõi thai ngồi tử cung phải sống # - 10 tuần Bệnh nhân mổ nội soi chẩn đoán điều trị ngày 22/01/2018 Vào bụng qua lỗ Trocar Quan sát thấy ổ bụng sạch, khơng dính Kiểm tra tử cung phần phụ: tử cung kích thước bình thường, cạnh phải tử cung có sừng nguyên thủy chứa khối thai x x cm thành căng mỏng, tăng sinh mạch máu nhiều, buồng trứng phải bình TCNCYH 114 (5) - 2018 Hình Thai sừng nguyên thủy phải/tử cung sừng Kết luận: Thai sừng nguyên thủy phải # - 10 tuần chưa vỡ/tử cung sừng Kết giải phẫu bệnh: thai tử cung Hậu phẫu ngày ổn, xuất viện 95 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC IV BÀN LUẬN Thai nằm sừng nguyên thủy Mariceau and Vassal công bố lần đầu vào năm 1669, kỉ 20, có khoảng 600 trường hợp mơ tả [10] Thai làm tổ sừng có thơng thương hay khơng thơng thương với tử cung có tỷ lệ vỡ gần tương đương Tỷ lệ vỡ tử cung ghi nhận vào khoảng 50 - 90%, hầu hết (khoảng 80%) xảy vào cuối tam cá nguyệt [10] Những số bao gồm trường hợp chẩn đoán xác định phẫu thuật tam cá nguyệt thấy khả theo dõi tiếp thai kỳ trường hợp thấp đặt hoàn toàn đắn, phù hợp với tiêu chuẩn điều trị phẫu thuật thai tử cung với βhCG > 10,000 mIU/ml kèm hình ảnh phơi thai ngồi lòng tử cung Tuy nhiên cho thấy khó khăn siêu âm chẩn đoán tử cung sừng khơng có sừng ngun thủy với kết siêu âm phụ khoa bình thường Ở bệnh nhân này, sau phẫu thuật cắt bỏ tai vòi nhất, bệnh nhân chắn khơng khả mang thai tự nhiên Vì vậy, cần phát sớm tử cung sừng để điều trị thai ngồi tử cung vòi trứng bệnh nhân phương pháp nội khoa, cố gắng bảo tồn vòi trứng giúp tăng khả có thai tự nhiên bệnh nhân Trong trường hợp này, bệnh nhân có Chẩn đốn trước thai sừng nguyên sừng nguyên thủy kèm theo, nên cân nhắc cắt thủy vỡ làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong mẹ bỏ sừng nguyên thủy để tránh nguy vỡ tử [11] Tuy nhiên, độ nhạy siêu âm chẩn cung có thai sừng đoán trường hợp thai sừng nguyên thủy thấp vào khoảng 26 % [12] Siêu âm 3D MRI cho thấy hữu ích việc cung cấp đánh giá chi tiết thai và mơ tả xác đặc điểm tử cung dị dạng mang thai khơng có thai [13; 14] Sau thai sừng nguyên thủy chẩn đoán xác định, nghiên cứu khuyến cáo cắt bỏ sừng nguyên thủy chứa khối thai ống dẫn trứng bên Phẫu thuật nội soi xem an toàn hiệu để điều trị trường hợp chưa vỡ phát sớm [9; 15] Cần phải phân biệt rõ sừng nguyên thủy tách rời dính với tử cung, tử cung khơng mang thai, việc cắt bỏ sừng dính liền với tử cung làm tăng nguy xuất huyết [12] Tuy nhiên, giữ lại sừng nguyên thủy mang nhiều nguy bệnh tật Trong trường hợp một, định phẫu thuật 96 Ở trường hợp hai, hình ảnh siêu âm gợi ý thai sừng nguyên thủy ghi nhận diện mơ quanh túi thai ngồi lòng tử cung Chỉ định phẫu thuật phù hợp với βhCG > 10.000 mIU/ml kích thước khối thai > cm Trong trường hợp này, phẫu thuật viên thực theo y văn cách tiến hành nội soi cắt sừng nguyên thủy chứa khối thai ống dẫn trứng bên Sừng nguyên thủy nằm tách rời so với tử cung nên phẫu thuật tiến hành tương đối dễ dàng, cần sử dụng Bipolar đốt cắt phần thông tử cung sừng nguyên thủy,lượng máu ít, niệu quản bên kiểm tra kỹ lưỡng trước đóng bụng V KẾT LUẬN Thai làm tổ sừng nguyên thủy tử cung sừng dạng thai tử cung gặp Đa số trường hợp vỡ vào cuối TCNCYH 114 (5) - 2018 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC tháng đầu thai kỳ, có khả đe dọa tính Robinson (2009) Pregnancy outcomes in mạng bệnh nhân Việc chẩn đoán dị dạng unicornuate uteri: a review Fertil Steril 91(5), 1886 - 1894 bẩm tật bẩm sinh tử cung tương đối khó soi cắt bỏ khối thai sừng nguyên thủy Thakur, S., A Sood, and C Sharma (2012) Ruptured noncommunicating rudimentary horn pregnancy at 19 weeks with previous cesarean delivery: a case report Case Rep lựa chọn hàng đầu để điều trị tính hiệu Obstet Gynecol, 2012, 308476 an tồn nó, cân nhắc khả điều trị Tsafrir, A (2005) Rudimentary horn pregnancy: first-trimester prerupture sono- khăn tính phổ biến chúng Các phương tiện chẩn đốn hình ảnh gợi ý siêu âm, MRI, CT scanner Phẫu thuật nội Methotrexate để bảo tồn ống dẫn trứng bệnh nhân kết hợp với cắt sừng nguyên thủy dự phòng Lời cảm ơn Chúng xin cam đoan nghiên cứu không trùng lặp với nghiên cứu graphic diagnosis and confirmation by magnetic resonance imaging J Ultrasound Med 24(2), 219 - 223 Dhar, H (2012) Ruptured rudimentary horn at 22 weeks Niger Med J, 53(3), 175 177 hoàn toàn xác, trung thực khách Chopra, S(2009) Obstetric morbidity and the diagnostic dilemma in pregnancy in rudimentary horn: retrospective analysis Arch quan Chúng xin chân thành cảm ơn lãnh Gynecol Obstet 280(6), 907 - 910 khác Các số liệu thông tin nghiên cứu đạo Bệnh viện Từ Dũ tạo điều kiện thuận 10 Nahum, G.G (2002) Rudimentary uter- lợi để chúng tơi hồn thành nghiên cứu ine horn pregnancy The 20th-century world- Chúng xin cảm ơn bác sĩ khoa Nội soi wide experience of 588 cases J Reprod Med, bệnh viện Từ Dũ giúp đỡ 47(2), 151 - 163 trình thực nghiên cứu TÀI LIỆU THAM KHẢO Chan, Y.Y (2011) Reproductive outcomes in women with congenital uterine anomalies: a systematic review Ultrasound Obstet Gynecol, 38(4), 371 - 382 Hua, M (2011) Congenital uterine anomalies and adverse pregnancy outcomes 11 Fitzmaurice, L.E., R.M Ehsanipoor, and M Porto (2010) Rudimentary horn pregnancy with herniation into the main uterine cavity Am J Obstet Gynecol, 202(3), e5 - 12 Jayasinghe, Y (2005) The presentation and early diagnosis of the rudimentary uterine horn Obstet Gynecol, 105(6), 14561467 Am J Obstet Gynecol, 205(6), 558.e551 - 555 13 Rackow, B.W and A Arici (2007), Raga, F (1997), Reproductive impact of congenital Mullerian anomalies Hum Reprod, Reproductive performance of women with mul- 12(10), 2277 - 2281 19(3), 229 - 237 Akar, M.E (2005) Reproductive outcome of women with unicornuate uterus Aust N Z J Obstet Gynaecol 45(2), 148 - 150 Reichman, D., M.R Laufer, and B.K TCNCYH 114 (5) - 2018 lerian anomalies Curr Opin Obstet Gynecol, 14 Reddy, U.M., R.A Filly, and J.A Copel (2008) Prenatal imaging: ultrasonography and magnetic resonance imaging Obstet Gynecol, 112(1), 145 - 157 97 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 15 Elsayegh, A., E.C Nwosu (1998) Rupture of pregnancy in the communicating rudimentary uterine horn at 34 weeks Hum Reprod 13(12), 3566 - 3568 Summary CASE REPORT OF ECTOPIC PREGNANCY IN A UNICORNUATE UTERUS The prevalence of congenital uterine congestion was between 4.0 - 4.3% Unicornuate uterine was due to the failure of the development or relocation of a Müller tube, that among 0.3% of the general population, 0,6% of the infertile population separately It is smaller than a typical uterus (often about half the normal size and usually has only one functioning fallopian tube, the other side of the uterus may have what is called a rudimentary horn The incidence of rudimentary horn pregnancy (RHP) is very rare, accounting for about 1/76.000 - 1/140.000 Approximately 80 - 90% of rudimentary horn pregnancies are usually rupture of the pregnant horn in the second trimester, leading to the life-threatening heavy bleeding We would like to introduce two cases of ectopic pregnancy located in unicornuate uterus The first case is in the fallopian tube of unicornate uterus with no horn The second one located in rudimentary horn of unicornuate uterus The first treatment chosen was laparoscopic In summary, Ectopic pregnancy of unicornuate uterus is a rare disease that needs early detection and prompt treatment to prevent complications Key words: Ectopic pregnancy, unicornuate uterus, a rudimentary horn, laparoscopy 98 TCNCYH 114 (5) - 2018 ... 1998) Trong 83% trường hợp, sừng nguyên kênh cổ tử cung lòng tử cung thủy khơng thơng nối liên quan đến thai mang thai, có diện mơ tử cung ngồi tử cung [6] Ngun nhân quanh túi thai [7] di chuyển... Hình Thai tử cung ống dẫn ống dẫn trứng trái Thời gian phẫu thuật 30 phút, lượng máu # 30 ml Kết luận: Thai trứng trái (đã cắt) /Tử cung sừng khơng có sừng ngun thủy ngồi tử cung trái chưa vỡ /tử cung. .. lại sừng nguyên thủy mang nhiều nguy bệnh tật Trong trường hợp một, định phẫu thuật 96 Ở trường hợp hai, hình ảnh siêu âm gợi ý thai sừng nguyên thủy ghi nhận diện mô quanh túi thai ngồi lòng tử