Vỡ tử cung (VTC) là một trong năm tai biến Sản khoa, không chỉ đe dọa tính mạng của mẹ mà còn dẫn đến tử vong cho thai nhi trong hầu hết các trường hợp. Vỡ tử cung thường xảy ra trong chuyển dạ với những triệu chứng lâm sàng điển hình, nhưng cũng có những trường hợp vỡ tử cung xảy ra trong thời kỳ mang thai mà không có triệu chứng lâm sàng điển hình làm cho chẩn đoán khó khăn và xử trí thường muộn, để lại những hậu quả đáng tiếc.
Tạp chí phụ sản - 12(3), 129-132, 2014 VỠ TỬ CUNG TRONG THAI KỲ: BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP VÀ ĐIỂM QUA Y VĂN Lê Hồi Nhân, Trần Đình Lực, Nguyễn Việt Đức Bệnh viện đa khoa Quảng Trị Tóm tắt Vỡ tử cung (VTC) năm tai biến Sản khoa, khơng đe doạ tính mạng mẹ mà dẫn đến tử vong cho thai nhi hầu hết trường hợp Vỡ tử cung thường xãy chuyển với triệu chứng lâm sàng điển hình, có trường hợp vỡ tử cung xãy thời kỳ mang thai mà triệu chứng lâm sàng điển hình làm cho chẩn đốn khó khăn xữ trí thường muộn, để lại hậu đáng tiếc Chúng báo cáo trường hợp VTC tự nhiên sản phụ khơng có sẹo tử cung, tuổi thai 18 tuần, trước chuyển Đây trường hợp gặp lần đầu thường Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng trị Đặt vấn đề Vỡ tử cung (VTC) năm tai biến sản khoa, không đe doạ tính mạng mẹ mà cịn dẫn đến tử vong cho thai nhi hầu hết trường hợp, tử cung vỡ, thai nhi chết khơng xữ trí kịp thời, thai phụ tử vong Vỡ tử cung thường xãy chuyển với triệu chứng lâm sàng điển hình, có trường hợp vỡ tử cung xẫy thời kỳ mang thai hoăc người có tổn thương củ tử cung (sẹo mổ lấy thai, bóc nhân xơ, tái tạo lại tử cung, ) mà khơng có triệu chứng lâm sàng điển hình làm cho chẩn đốn khó khăn xữ trí thường muộn, để lại hậu đáng tiếc Tiền chấn thương tử cung (sẹo tử cung, can thiệp buồng tử cung nhiều lần ) làm gia tăng nguy VTC, tỉ lệ VTC thực < 1% số sản phụ có vết sẹo tử cung VTC thường gặp sản phụ có thai lần đầu hay khơng có sẹo tử cung Tỉ lệ VTC Mỹ năm 1989 1/1500 đẻ Theo hội sản phụ khoa Việt Nam, năm 2000 VTC chiếm 2,08% tổng số năm tai biến sản khoa, 2001 tăng lên 2,45% Từ năm 1976 đến 2012 25 nghiên cứu đuợc công bố tỉ lệ VTC tổng thể 1/1146 (0,07%) Y văn giới nhấn mạnh tai biến sản khoa cho thấy tần suất VTC cao nước phát triển, nơi mà việc chăm sóc trước sinh chưa tốt Abstract UTERINE RUPTURE IN PREGNANCY: CASE REPORT AND LITERATURE REVIEW Uterine rupture is one of five obstetric complications, not only threatens the mother’s life but also lead to fetal death in most cases Uterine rupture often occurs during labor with typical clinical symptoms But some cases of uterine rupture, which occurs in pregnancy without typical clinical symptoms, make diagnosis difficult and often late, leaving unfortunate consequences We report a case of spontaneous unterine rupture during pregnancy at 18 weeks of an unscared uterus befor labour This is an exceptional case that we observe for the first time at Quang Tri Genaral Hospital Chúng báo cáo trường hợp VTC tự nhiên sản phụ khơng có sẹo tử cung, tuổi thai 18 tuần, trước chuyển Đây trường hợp lần đầu gặp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng trị Báo cáo truờng hợp Chúng báo cáo trường hợp VTC thai kỳ sản phụ khơng có sẹo tử cung, khơng có yếu tố nguy nào, chưa có dấu hiệu chuyển dạ, tuổi thai giai đoạn đầu thai kỳ Bệnh sử: Dương Thị L 40 tuổi, số bệnh án 928 (năm 2013) PARA 1001, lần đầu sinh thường đường âm đạo, thai đủ tháng Mang thai lần thứ hai, tuổi thai 18 tuần (theo kinh cuối cùng), trình mang thai bình thường, khám thai có siêu âm lần tuyến duới không phát thai làm tổ bất thường Trước ngày nhập viện (ngày 11/01/2013), sản phụ tự nhiên đau bụng kèm theo nôn mữa, rối loạn tiêu hố cầu phân lỏng, khơng máu âm đạo Sản phụ vào bệnh viện Vĩnh Linh chẩn đoán điều trị: choáng nhiễm trùng/thai tháng, nghi tiêu điểm từ đường tiêu hóa Sau điều trị chuyển vào khoa Hồi sức tích cực với tình trạng da tái nhợt, mạch nhẹ 100 - 120 lần/phút, huyết áp 65/40 mmHg, bụng chướng, gõ đục, phản ứng thành bụng dương tính, cơng thức máu: HC 1,72 x 1012/l; HCT 15,7%; BC 19,0 x109/l Siêu âm giường thai 18 tuần, tim thai âm tính, máu tụ vùng nhau, máu ổ phúc Tác giả liên hệ (Corresponding author): Lê Hoài Nhân, email: nhanbsobs@gmail.com Ngày nhận (received): 31/05/2014 Ngày phản biện đánh giá báo (revised): 30/06/2014 Ngày báo chấp nhận đăng (accepted): 04/07/2014 Tạp chí Phụ Sản Tập 12, số 03 Tháng 7-2014 129 BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP & NHÓM BỆNH mạc mức độ vừa Bệnh nhân hội chẩn với chẩn đoán choáng, khả VTC thai tháng/chẩn đoán gián biệt thai ổ bụng, xuất huyết nội Bệnh nhân định mổ cấp cứu, mô tả phẫu thuật: Mở bụng thấy máu ngập ổ phúc mạc, có nhiều máu cục, thai nhi gái bị đẩy vào ổ bụng, chết, trọng lượng 180g, 3/4 bánh bong vào ổ bụng, 1/4 bám tử cung vỡ Kiểm tra thấy tử cung vỡ sừng thô sơ dạng tử cung sừng (Unicornuate uterus either with rudimentary horn), thai làm tổ sừng thơ sơ vỡ hồn tồn Chúng tơi tiến hành cắt tử cung vỡ, khâu lại, để lại tử cung lớn hai phần phụ Trong trình điều trị sản phụ đuợc chuyền đơn vị hồng cầu khối, đơn Hình 2: Vỡ tử cung sừng thô sơ nhỏ Sản phụ tử cung sừng (Unicornuate) Hình 4: Vỡ tử cung: thai nhi phần lớn bánh rơi ổ bụng Hình 6: Vỡ tử cung: Tử cung vỡ hoàn toàn sừng thô sơ (Tử cung nhỏ) tử cung sừng, thai rơi ổ bụng, thai 18 tuần chết.Tử cung lớn hai phần phụ nguyên vẹn Hình 8: Thai nhi 18 tuần chết, trọng lượng 200 gam Tử cung vỡ cắt bỏ bảo tồn tử cung lớn với đầy đủ hai phần phụ Tạp chí Phụ Sản 130 Tập 12, số 03 Tháng 7-2014 Lê Hồi Nhân, Trần Đình Lực, Nguyễn Việt Đức vị huyết tương đông lạnh Sau mổ sản phụ hồi phục nhanh chóng, khơng có biến chứng xãy xuất viện sau ngày điều trị (ra viện ngày 16/01/2013) Bàn luận Cơ chế vỡ tử cung: Tử cung chia làm phần thân, eo cổ tử cung Thân tử cung có ba lớp dọc bên ngồi, lớp vòng lớp đan giống hình xoắn ốc Trong chuyển dạ, tử cung co bóp chủ yếu lớp đan làm thân tử cung ngắn lại để đẩy thai xuống phía Khi có nguyên nhân gây đẻ khó, tử cung co mạnh nên cường độ mạnh tần suất nhiều để đưa thai Khi tử cung co thân tử cung ngắn lại làm cho đoạn kéo dài đoạn khơng có lớp đan nên đoạn điểm yếu nơi tử cung bị vỡ Trục tử cung tạo với thân tử cung góc 120o co tử cung có xu hướng chạy chếch từ xuống dưới, từ phải sang trái, trường hợp tử cung khơng có tổn thương cũ vị trí tổn thương tử cung vỡ thường nằm góc bên trái chạy dọc từ xuống dễ làm tổn thương đến động mạch tử cung bên trái Trong trường hợp có tổn thương cũ mổ lấy thai, bóc nhân xơ, sửa chữa lại bất thường dị dạng khâu lỗ thủng nạo phá thai tổ chức sẹo mổ cũ có nhiều tế bào xơ mà sợi chun, co tử cung co mạnh để đẩy thai ngoài, lớp sẹo xấu vị trí chịu lực nhất, sẹo mổ cũ bị rách toác dập nát làm cho mép tổ thương nham nhở dọc theo vết mổ cũ Nghiên cứu mô bệnh học sẹo tử cung sau mổ, người ta thấy ban đầu sẹo tử cung tổ chức xơ, có nhiều tế bào xơ non sau tế bào xơ biến dần thành sợi chun lẫn vào với lớp tử cung Siegel nhấn mạnh đến vai trò tế bào xơ cho phản ứng tế bào xơ (fibroplast) quan trọng trình hình thành sẹo tử cung Bề mặt sẹo bao phủ lớp biểu mô trụ tiết nhầy niêm mạc buồng tử cung lại lồi lõm không q trình hình thành sẹo có nhiều chổ ăn sâu vào tử cung Chính chổ lồi lõm tạo nên điểm yếu tổn thương sẹo Trường hợp bất thường tử cung bẩm sinh, theo Nahum tử cung dị dạng có chất lượng tử cung kém, thể tích buồng tử cung nhỏ, thành tử cung có xu hướng mỏng bất thường mang thai kỳ phát triển, độ dày tử cung không phù hợp phân bố lớp tử cung Tạp chí phụ sản - 12(3), 129-132, 2014 Trường hợp trường hợp VTC với tử cung dị dạng loại tử cung sừng có sừng thô sơ, thông (Communicating rudimentary horn) Thai làm tổ buồng tử cung thơ sơ Do thể tích buồng tử cung nhỏ chất lượng tử cung kém, khiến tử cung không chịu đựng thai nhi phát triển đến tuổi thai gây nên VTC xãy thời kỳ thai nghén (Trường hợp tuổi thai 18 tuần) Tỷ lệ mắc yếu tố nguy cơ: Bình thường tử cung khơng sẹo bị vỡ Trong trường hợp sinh nhiều lần, chuyển không theo dõi, bất thường, ngược can thiệp tử cung dụng cụ… yếu tố liên quan đến vỡ tử cung không sẹo Nghiên cứu 10 năm Irish Gardeil cho biết tỉ lệ vỡ tử cung không sẹo 1/30704 (0,0033%) đẻ, trường hợp vỡ tử cung 21988 trường hợp so có 2/39.529 (0,0051%) trường hợp rạ khơng có sẹo tử cung Một phân tích Meta nghiên cứu lớn (1975-2009) nước công nghiệp phát triển cho thấy VTC không sẹo thời kỳ mang thai 0,012% (1/8.434) Tỷ lệ VTC tự nhiên không thay đổi 50 năm qua Hầu hết trường hợp xảy thai đủ tháng chuyển Ở nước phát triển, tỷ lệ tăng lên lần 0,11% (1/920) liên quan đến chuyển không theo dõi chuyển tắc nghẽn, chuyển không tiếp cận đầy đủ với chăm sóc Y tế Nhiều tác giả cho mang thai nhiều lần nguy VTC Golan 19/61 (31%) trường hợp VTC tự nhiên xảy phụ nữ đẻ lần, Schrinsky Benson 7/22 (32%) VTC có sẹo mổ cũ phụ nữ đẻ lần Nhưng theo Gardel có 2/3.9529 (0,005%) trường hợp mang thai nhiều lần bị VTC mà khơng có sẹo mổ cũ Trường hợp sản phụ đẻ thường lần trước 2.1 Bất thường tử cung bẩm sinh: Theo phân loại Hội sinh sản Hoa Kỳ, bất thường ống Mullerian làm nhóm gồm: Segmental mullerian hypoplasia or agenesis; Unicornuate uterus; Uterine didelphys; Bicornuate uterus; Septate uterus; Arcuate; Diethystibestrol related Trong tử cung sừng gồm có dạng: Communicating rudimentary horn; Noncommunicating horn; No endometrian cavaty; No rudimentary horn Theo báo cáo Nahum dị tật bẩm sinh tử cung xấp xỉ khoảng 1/200 phụ nữ Ravasia cộng báo cáo tỷ lệ 8% (2/25) vỡ tử cung phụ nữ có tử cung bất thường bẩm sinh so với 0,61% (11/1788) trường hợp VTC người tử cung bình thường (p= 0,013) Cả trường hợp VTC phụ nữ có tử cung bất thường liên quan đến thúc đẩy chuyển với Prostaglandin E2 Với trường hợp thai làm tổ sừng thô sơ tử cung nguy VTC cao, đặc biệt kết hợp với thúc đẩy chuyển tỷ lệ 81% (387/475) trường hợp nghiên cứu Đặc biệt có 80% VTC người mang thai sừng thô sơ tử cung xãy trước quý thai kỳ, 67% xảy quý Bệnh nhân nằm trường hợp mang thai sừng thô sơ tử cung sừng (loại Communicating rudimentary horn), vỡ tử cung xảy đầu quý hai thai kỳ 2.2 Vỡ tử cung tử cung khơng có sẹo mổ củ trước chuyển so với chuyển Schrinsky Benson báo cáo 22 trường hợp VTC mang thai mà khơng có sẹo trước Có 19 (86%) trường hợp xảy chuyển (14%) trước chuyển Tỷ lệ khác biệt hẳn so với VTC tử cung có sẹo mổ cũ, ghi nhận phân bố đồng trước chuyển Trường hợp trình bày nhấn mạnh khả vỡ tử cung người khơng có sẹo trước hiếm, đặc biệt xãy trước chuyển Do việc chẩn đốn khơng phải dễ dàng khơng có yếu tố nguy cơ, biểu lâm sàng lại đa dạng Nên chẩn đoán VTC thực có biểu đau bụng, thay đổi tim thai, bụng phản ứng, thường phát muộn, có để lại hậu đáng tiếc Đơi chẩn đoán xác định thực bộc lộ tử cung hay mổ bụng 2.3 Khởi phát thúc đẩy chuyển tử cung khơng có sẹo Oxytocin Việc sử dụng oxytocin cho khởi phát thúc đẩy chuyển khác Năm 1967, Mokgokong Marivate báo cáo 260 trường hợp VTC số 182807 đẻ tử cung không sẹo, có 32/260 (12%) trường hợp sử dụng oxytocin Rahman cộng cho thấy oxytocin liên quan đến 9/65 trường hợp VTC tử cung không sẹo Tuy nhiên Plauche cộng báo cáo có 1/23 trường hợp VTC liên quan đến tử cung không sẹo sử dụng oxytocin Qua số liệu cho thấy việc tăng nguy vỡ tử cung sử dụng oxytocin chuyển tử cung không sẹo chưa thể khẳng định Tuy nhiên với phụ nữ có vết mổ cũ trước có nguy VTC cao liên quan với việc sử dụng oxytocin để khởi phát thúc đẩy chuyển Quyết định khởi phát chuyển phụ nữ có TC bất thường bẩm sinh đặc biệt trường hợp mổ lấy thai trước phải xem xét cách cẩn thận tỷ lệ VTC cao trường hợp khác Mặc dù Tạp chí Phụ Sản Tập 12, số 03 Tháng 7-2014 131 BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP & NHÓM BỆNH tỉ lệ VTC TC dị dạng khơng có sẹo tăng lên tương đối so với TC bình thường, song gia tăng nguy VTC TC dị thường chưa chắn Thái độ chẩn đoán điều trị: Bệnh nhân không siêu âm trước nên việc chẩn đốn sớm tình trạng bệnh khó khăn Khơng có triệu chứng lâm sàng hay bệnh sử nghi nghờ BN vào viện với đau bụng kèm theo nôn mữa, cầu phân lỏng, khơng máu âm đạo Tình trạng rối loạn huyết động rõ sau giúp nghĩ tới khả xuất huyết ổ bụng nghi VTC Còn việc chẩn đoán nguyên nhân gây vỡ xác định mở bụng trường hợp tử cung sừng mà thai nhi làm tổ sừng thô sơ, dạng tử cung sừng có sừng thơ sơ thơng Dấu hiệu lâm sàng vỡ tử cung mang thai khơng đặc hiệu gây nhầm lẫn Không phải luôn dễ dàng để phân biệt với trường hợp khẩn cấp khác bụng (viêm ruột thừa, sỏi mật, viêm tụy… ) Triệu chứng quan trọng cho đau bụng rối loạn tiêu hóa Trong tất trường hợp đau bụng thời kỳ mang thai, tình trạng thai nhi phải kiểm tra cách hệ thống có may phát Đặc biệt cần kết hợp cận lâm sàng siêu âm, chụp CT Scanner để chẩn đốn VTC thai kỳ khơng có yếu tố nguy chưa chuyển Vỡ tử cung tử cung khơng sẹo có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh tử vong đáng kể thai mẹ Schrinsky Benson nghiên cứu họ, tìm thấy tỷ lệ tử vong bà mẹ thai nhi tương ứng 20,8% 64,6 % Bệnh nhân mang thai 18 tuần nên tử vong thai nhi chắn Về phía mẹ việc chẩn đoán muộn lâm sàng đa dạng khơng điển hình, ảnh hưởng lớn đến nguy tử vong mẹ Khi dấu hiệu xuất huyết ổ bụng rõ ràng định mở bụng cấp cứu bắt buộc để cứu mẹ Mổ cấp cứu định tuyệt đối VTC Sau hồi sức tích cực tình trạng chống bệnh nhân Tài liệu tham khảo Bộ môn phụ sản Trường Đại học Y khoa Hà Nội (2000), Vỡ tử cung, Bài giảng sản phụ khoa, Nxb Y học, tr 153- 156 Bộ môn Phụ sản Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh (2005), Vỡ tử cung, Sản phụ khoa, Nxb TP HCM, tr 425- 428 Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y Dược Huế (2006), Vỡ tử cung, Sản phụ khoa, NXB Y học tr 285-289 Vương Tiến Hòa (2005), Vỡ tử cung, Sản khoa Sơ sinh, Nxb Y học, tr 339-345 Axelsen SM, Henriksen TB (1995), Characteristics of vaginal bleeding during pregnancy, Eur J Obstet Gynecol Tạp chí Phụ Sản 132 Tập 12, số 03 Tháng 7-2014 Lê Hoài Nhân, Trần Đình Lực, Nguyễn Việt Đức cải thiện Trong VTC ưu tiên cấp cứu mẹ tỷ lệ tử vong thai nhi gần tuyệt đối Xử lý tổn thương tử cung phụ thuộc vào mức độ tổn thương thực thể chổ nhu cầu có hay khơng bệnh nhân Mặt khác kinh nghiệm phẫu thuật viên điều kiện gây mê hồi sức góp phần định xử lý tổn thương Bảo tồn tử cung định trường hợp tử cung vỡ, mép tổn thương gọn, khơng nham nhở, ổ bụng chưa có dấu hiệu nhiễm khuẩn bệnh nhân cịn có nhu cầu sinh Bệnh nhân chúng tơi tử cung vỡ dị dạng, mép tổn thương gọn, vỡ sừng thô sơ (như tử cung nhỏ) Bệnh nhân có mong muốn có lần nên định bảo tồn tử cung phù hợp Chúng tiến hành cắt sừng tử cung vỡ khâu phục hồi lại Phối hợp với điều kiện hồi sức tốt nên bênh nhân nhanh chóng hồi phục xuất viện sau ngày điều trị Nguy tái phát VTC đánh giá khoảng 4% đến 19% vào thời điểm mang thai Do cần khuyến cáo phụ nữ có VTC trước tự chọn sinh mổ sớm có trưởng thành phổi thai nhi Kết luận Nguyên nhân phổ biến vỡ tử cung diện vết sẹo tử cung Tỉ lệ vỡ tử cung không sẹo 1/30.704 (0,0033%) đẻ Tỷ lệ VTC tử cung khơng sẹo trước chuyển nhiều so với chuyển Sử dụng oxytocin khởi phát chuyển thúc đẩy chuyển tử cung dị dạng làm tăng nguy VTC Các biện pháp nhằm giảm tỷ lệ VTC, tử vong bà mẹ trẻ sơ sinh bao gồm giáo dục sức khỏe sinh sản, chăm sóc tiền sản thích hợp cho bệnh nhân có nguy cao chuyển phải theo dõi bệnh viện Các triệu chứng đau bụng rối loạn tiêu hóa phụ nữ mang thai, phản ứng ổ bụng đặc biệt triệu chứng choáng dấu hiệu hướng tới VTC sản phụ khơng có tiền sử cụ thể Cần phải khám xét cách có hệ thống, kết hợp lâm sàng cận lâm sàng Xử trí can thiệp sớm chìa khóa thành cơng điều trị VTC Reprod Biol, 63:131-134 Kaczmarczyk M, Terry P (2007), Risk factors for uterine rupture and neonatal consequences of uterine rupture: A population- based study of successive pregnancies in Sweden, Br J Obstet Gynecol, 114: 1208- 1214 Walsh CA, Baxi LV ( 2007), Rupture of the primigravid uterus: A review of the literature, Obstet Gynecol Surv, 62: 327-334 Mamour G, Magatte M (2012), Spontaneous Uterine Rupture of an unscarred Uterus before Labour, Case reports in Obst and Gynec, Volum 2012, Article ID 598356 ... 2: Vỡ tử cung sừng thô sơ nhỏ Sản phụ tử cung sừng (Unicornuate) Hình 4: Vỡ tử cung: thai nhi phần lớn bánh rơi ổ bụng Hình 6: Vỡ tử cung: Tử cung vỡ hồn tồn sừng thơ sơ (Tử cung nhỏ) tử cung. .. nằm trường hợp mang thai sừng thô sơ tử cung sừng (loại Communicating rudimentary horn), vỡ tử cung x? ?y đầu quý hai thai kỳ 2.2 Vỡ tử cung tử cung khơng có sẹo mổ củ trước chuyển so với chuyển... th? ?y oxytocin liên quan đến 9/65 trường hợp VTC tử cung không sẹo Tuy nhiên Plauche cộng báo cáo có 1/23 trường hợp VTC liên quan đến tử cung không sẹo sử dụng oxytocin Qua số liệu cho th? ?y việc