Thai ngoài tử cung là một trong những cấp cứu trong sản phụ khoa. Đây vẫn còn là nguyên nhân gây tử vong mẹ hàng đầu trong tam cá nguyệt thứ nhất của thai kỳ, chiếm khoảng 10% các trường hợp tử vong mẹ ở các nước phát triển.
Phạm Chí Kơng, Võ Xn Phúc; Tạp chí phụ sản - 11(1), 117-121, 2013 BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP THAI Ở ĐỒNG THỜI HAI VÒI TỬ CUNG: NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP VÀ ĐIỂM QUA Y VĂN Phạm Chí Kơng1, Võ Xn Phúc1 (*) Bệnh viện Phụ nữ Thành phố Đà Nẵng Tóm tắt Thai đồng thời hai vịi tử cung bệnh lý gặp, tần suất khoảng 1/200.000 ca sinh sống 1/725-1/1580 trường hợp thai tử cung thường chẩn đoán vào thời điểm phẫu thuật Chúng báo cáo trường hợp thai đồng thời hai vòi tử cung điều trị thành công Bệnh viện Phụ nữ Thành phố Đà Nẵng Bệnh nhân 27 tuổi, vơ sinh 1, kích thích buồng trứng clomiphene citrate sau hướng dẫn quan hệ tự nhiên Bệnh nhân trễ kinh 19 ngày, đau bụng, máu âm đạo Bệnh định mổ nội soi với chẩn đoán trước mổ thai sừng phải tử cung chẩn đoán sau mổ (lâm sàng giải phẫu bệnh) thai đồng thời hai vòi tử cung Bệnh nhân xuất viện sau 03 ngày với tình trạng ổn định Abstract Simultaneous bilateral tubal pregnancy: a case report and review of the literature Simultaneous bilateral tubal pregnancy is very rare The incidence of simultaneous bilateral tubal pregnancy is nearly 1/200000 live births and reported to range from in 725 to in 1580 ectopic pregnancy This disease is usually diagnosed at the time of surgery We report a case of simultaneous bilateral tubal pregnancy which was managed successfully at the Danang women’s hospital She was 27 years old, primary infertility, induced ovulation by clomiphene citrate followed nature intercourse She was 19 days from delayed from her menstruation, vaginal bleeding, abdominal pain and indicated laparoscopically due to pre-operative diagnosis as right cornual ectopic pregnancy Post-operative diagnosis (clinical and pathological diagnosis) was simultaneous bilateral tubal pregnancy She was discharged from the hospital with good health Đặt vấn đề Thai tử cung cấp cứu sản phụ khoa Đây nguyên nhân gây tử vong mẹ hàng đầu tam cá nguyệt thứ thai kỳ, chiếm khoảng 10% trường hợp tử vong mẹ nước phát triển[1] Trong vòng 20 năm qua, tỉ lệ thai tử cung tăng gấp lần nhiều yếu tố tăng tỉ lệ bệnh lan truyền qua đường tình dục, sử dụng kháng sinh điều trị bệnh lý viêm nhiễm vùng chậu, chẩn đoán sớm xác trường hợp thai ngồi tử cung, tăng biện pháp điều trị vô sinh kỹ thuật hỗ trợ sinh sản tăng tỉ lệ triệt sản[1],[2] Tỉ lệ thai tử cung sau thụ tinh ống nghiệm dao động từ 2,1-9,4 tất trường hợp thai lâm sàng[3] Thai hai vòi tử cung bệnh lý phụ khoa gặp, tần suất khoảng 1/200.000 ca sinh sống 1/725-1/1580 trường hợp thai tử cung[1],[4] Cho đến ngày nay, có 200 trường hợp thai hai vòi tử cung báo cáo y văn khơng có trường hợp chẩn đốn trước mổ (Shetty JP, Tạp chí Phụ Sản Tập 11, số 01 Tháng 3-2013 117 BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP Phạm Chí Kơng, Võ Xn Phúc 2011)[5] Siêu âm có vai trị hạn chế chẩn đốn thai hai vịi tử cung Có nhiều phương pháp điều trị thai hai vịi tử cung cắt tử cung đường bụng kèm cắt phần phụ hai bên, nơi soi cắt vịi tử cung hay mở thong vịi tử cung Chưa có trường hợp thai hai vòi tử cung điều trị methotrexate báo cáo y văn[1],[4] Chúng báo cáo trường hợp thai hai vòi tử cung điều trị thành công Bệnh viện Phụ nữ Thành phố Đà Nẵng Bệnh án - Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Thị Thùy D., 27 tuổi - Ngày nhập viện: 05/02/2013 Mã số vào viện: 1130005101P - Lý vào viện: đau bụng máu âm đạo - Quá trình bệnh lý: Bệnh nhân lập gia đình 03 năm, vô sinh Bệnh nhân điều trị vơ sinh phịng mạch tư kích thích buồng trứng với clomiphene citrate hướng dẫn quan hệ tự nhiên Bệnh nhân trễ kinh 19 ngày, sau đau bụng máu âm đạo Bệnh nhân đến khám Bệnh viện Phụ nữ Thành phố Đà Nẵng định nhập viện - Tình trạng lúc nhập viện: + Mạch 100 lần/phút, HA 120/80mmHg + Bụng mềm, ấn hố chậu phải đau nhiều + Khám trong: tử cung lớn bình thường, cạnh phải tử cung có khối 2x2cm, ấn đau, di động Phần phụ trái bình thường Túi sau đau nhẹ + Siêu âm: tử cung trung gian Lòng tử cung có túi thai giả 25x32mm Sát sừng phải tử cung có cấu trúc hình nhẫn 24x28mm Buồng trứng phải buồng trứng trái khơng u Dịch đồ (hình 2) + Xét nghiệm β-hCG: 3235mIU/mL - Bệnh nhân hội chẩn định mổ nội soi với chẩn đoán trước mổ là: Theo dõi thai Tạp chí Phụ Sản 118 Tập 11, số 01 Tháng 3-2013 Hình 1: Lịng tử cung có túi thai giả e Hình 2: Sát sừng phải tử cung có cấu trúc hình nhẫn sừng phải tử cung - Tường trình phẫu-thủ thuật: + PTV: BS Võ Xuân Phúc- BS Phạm Chí Kơng + Vào trocart khơng tai biến + Quan sát: Ổ bụng có # 100ml máu Thai sừng phải tử cung kích thước 2,5x2,5cm, căng mọng, chảy máu Thai đoạn bóng vịi tử cung trái 1,5cmx2cm, vỡ chảy máu (hình 4) Tử cung lớn e Tạp chí phụ sản - 11(1), 117-121, 2013 Hình 4: Thai sừng phải tử cung vòi tử cung trái + Hội ý kíp mổ, giải thích cho chồng bệnh nhân Sau đó, tiến hành, cắt sừng phải tử cung hình chêm, đốt cầm máu (hình 5) Cắt vịi tử cung trái, đốt cầm máu Hình 5: Cắt sừng phải tử cung + Rửa bụng + Gởi bệnh phẩm làm giải phẫu bệnh lý (Bệnh viện C Đà Nẵng) + Nạo buồng tử cung: dịch đà nâu tổ chức giống nội mạc tử cung Gởi bệnh phẩm làm giải phẫu bệnh lý - Kết giải phẫu bệnh: + Mẫu bệnh phẩm sừng phải tử cung (W13-70): Thấy nhiều tế bào rụng, tế bào nuôi co cụm thành đám nhỏ lan tỏa, xen lấn nhiều gai non đứng rời rạc, nhiều tế bào viêm đa nhân trung tính đơn nhân, xen lẫn số mô hoại tử đông, số tế bào trơn thối hóa Khơng thấy ác tính mẫu Chẩn đoán GPBL: Tổ chức thai màng thai thối hóa + Mẫu bệnh phẩm vịi tử cung trái (W13-72): Thấy nhiều tế bào rụng, tế bào nuôi co cụm thành đám nhỏ lan tỏa, xen lấn nhiều gai non đứng rời rạc, nhiều tế bào viêm đa nhân trung tính đơn nhân, xen lẫn số mô hoại tử đông, số tế bào trơn thối hóa Khơng thấy ác tính mẫu Chẩn đoán GPBL: Tổ chức thai màng thai thối hóa + Mẫu bệnh phẩm buồng tử cung (W13-71): ống tuyến tăng sinh, tế bào tuyến hình trụ cao, có tính chế tiết mạnh, mơ đệm phù nề, xung huyết nhẹ, có hình ảnh phản ứng giả màng rụng, tế bào viêm đơn nhân xâm nhiễm Chẩn đoán GPBL: Nội mạc tử cung phản ứng có thai Bàn luận Thai đồng thời hai vòi tử cung bệnh lý gặp Trường hợp Rodenberg TA báo cáo vào năm 1918[6] Fishback tác giả thực tổng kết y văn vào năm 1939 báo Tạp chí Phụ Sản Tập 11, số 01 Tháng 3-2013 119 BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP cáo 76 trường hợp thai hai vịi tử cung Sau đó, Edelstein tìm kiếm y văn tiếng Anh vào năm 1989 tìm thấy thêm 22 trường hợp Năm 2007, Andrews J Farrell tìm kiếm tạp chí tiếng Anh Medline phát thêm 45 trường hợp kể từ tổng kết Edelstein vào năm 1989 Trong đó, 17 trường hợp liên quan với phương pháp khác điều trị vô sinh kỹ thuật hỗ trợ sinh sản 28 trường hợp có thai tự nhiên[1] Trường hợp chúng tơi có thai sau kích thích phóng nỗn clomiphene citrate Tìm kiếm tạp chí tiếng Anh Medline, chúng tơi nhận thấy có 06 trường hợp thai hai vịi tử cung sau kích thích buồng trứng clomiphene citrate Có nhiều giả thuyết đưa để giải thích cho xuất thai hai vòi tử cung Có giả thuyết cho thai hai vịi tử cung cần phải có nhiều nỗn phóng ra, thụ tinh sau làm tổ vị trí tổn thương vòi tử cung Một nguyên nhân khác di cư ngang qua phúc mạc tế bào ni từ vịi tử cung đến vịi tử cung khác Một lý giải khác thụ tinh khác kỳ, có nghĩa thụ tinh phát triển noãn thứ hai người phụ nữ vừa có thai Một giả thuyết thai thứ hai xảy sau thai thứ bị hư Nếu thai thứ bị sẩy thai tự nhiên, q trình sẩy thai phóng nỗn lần hai xảy q trình này, dẫn đến thai hai vòi tử cung[1] Bệnh nhân chúng tơi có sử dụng clomiphene citrate để kích thích buồng trứng, điều làm cho nhiều nỗn phóng, thụ tinh làm tổ nơi vịi tử cung bị tổn thương Ngồi ra, việc sử dụng clomiphene citrate điều trị vô sinh rối loạn phóng nỗn cho làm tăng tần suất thai tử cung Nghiên cứu Shao R cộng in vivo cho thấy sử dụng clomiphene Tạp chí Phụ Sản 120 Tập 11, số 01 Tháng 3-2013 Phạm Chí Kơng, Võ Xn Phúc citrate, chết tế bào theo chương trình tế bào biểu mơ vùng eo vịi tử cung với hoạt hóa thụ thể ESR-2A nhung mao ức chế giao tử đường di chuyển phơi qua vịi tử cung, cuối dẫn đến thai tử cung[7] Hầu hết bệnh nhân thai hai vịi tử cung có triệu chứng lâm sàng yếu tố nguy tương tự bệnh nhân bị thai tử cung bên Tam chứng thường gặp trễ kinh, máu âm đạo đau bụng Nồng độ β-hCG vùng phân biệt (discriminatory zone) không đủ độ tin cậy bệnh nhân bị thai hai vòi tử cung Siêu âm khơng hữu ích việc xác định thai hai vịi tử cung Vì vậy, thường chẩn đốn thai hai vịi tử cung lúc phẫu thuật Điều nhấn mạnh việc xác định đánh giá cẩn thận hai vòi tử cung lúc phẫu thuật trường hợp có dính nhiều vùng chậu Giống trường hợp thai hai vịi tử cung báo cáo trước đây, chúng tơi khơng chẩn đốn xác thai hai vịi tử cung trước phẫu thuật Về mô học, Fishback tác giả đưa tiêu chuẩn chẩn đoán thai đồng thời hai vòi tử cung, bao gồm phần thai bánh (1939) Sau (1953), Norris tun bố việc xác định có lơng mặt vi thể đủ để chẩn đốn[1],[4] Có nhiều biện pháp điều trị thai hai vòi tử cung lúc Phần lớn trường hợp phẫu thuật cắt hai vòi tử cung[8] Phẫu thuật nội soi biện pháp lựa chọn tốt thời gian hồi phục nhanh[9] Trường hợp thai hai vòi tử cung lúc điều trị phẫu thuật nội soi Takeuchika vào năm 1995 Kể từ đó, có nhiều báo cáo điều trị thai hai vòi tử cung lúc cách cắt vịi tử cung mở thơng vịi tử cung qua nội soi Cũng có báo cáo trường hợp Tạp chí phụ sản - 11(1), 117-121, 2013 khơng chẩn đốn thai hai vịi tử cung lúc vào thời điểm phẫu thuật Trong trường hợp này, bệnh nhân quay lại đau bụng nhiều vỡ vòi tử cung đối bên Vì vậy, chẩn đốn thai hai vịi tử cung lúc đưa lần phẫu thuật thứ hai Khơng có báo cáo việc điều trị nơi khoa thai hai vịi tử cung lúc Tuy nhiên, thai hai vòi tử cung lúc thường chẩn đoán lúc phẫu thuật nên có trường hợp thầy thuốc khơng biết việc điều trị nội khoa dẫn đến thành cơng trường hợp thai hai vịi tử cung lúc Walter báo cáo trường hợp thai hai vịi tử cung lúc mãn tính thai vịi tử cung cấp tính sau điều trị thất bại trường hợp thai tử cung trước methotrexare[1] Trong trường hợp chúng tơi, thai sừng tử cung vỡ thai đoạn bóng vỡ nên chúng tơi chọn phương pháp cắt hai vịi tử cung sau giair thích cho chồng bệnh nhân biết khả sinh sản cô ta sau Kết luận Thai hai vòi tử cung lúc bệnh lý gặp Hiện nay, với việc ứng dụng ngày nhiều kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, tỉ lệ có xu hướng tăng lên Chẩn đốn trước phẫu thuật thách thức nhà sản phụ khoa phần lớn trường hợp chẩn đoán phẫu thuật Nội soi phương pháp chẩn đốn điều trị thai hai vòi tử cung lúc Al-Quraan GA, Al-Taan MI, Nusair BM et al (2007), Spontaneous ruptured and intact bilateral tubal ectopic pregnancy, Eastern Mediterranean Health Journal, 13(4), 972-974 Ghaffari F, Yazdi PE, Kiani K (2011), A case report of bilateral tubal ectopic pregnancy following day embryo transfer, Arch Med Sci, 7(6), 1087-1088 Wali AS, Khan RS (2012), Spontaneous bilateral tubal pregnancies, Journal of the College of Physicians and Surgeons Pakistan, 22(2), 118-119 Shetty JP, Shetty B, Makkanavar JH, Chandrika (2011), A rare case of bilateral tubal pregnancy, J Indian Med Assoc, 109, 506-507 Rodenberg TA, DJ (1918), Bilateral spontaneous tubal pregnancy, South Med J, 74(11), 1426 Shao R, Nutu M, Weijdegard B et al (2009), Clomiphene citrate causes aberrant tubal apoptosis and estrogen receptor activation in rat fallopian tube: implications for tubal ectopic pregnancy, Biology of reproduction, 80, 1262-1271 Sommer EM, Reisenberger K, Bogner G, Nagele F (2002), Laparoscopic management of an unrecognized spontaneous bilateral tubal pregnancy, Acta Obstet Gynecol Scand, 81, pp.366-368 Rajapaksha RKLS, Tharangani MDV, Ratnayake UP (2010), a case of spontaneous bilateral tubal pregnancy, Sri Lanka Juornal of Obstetrics and Gynecology, 32, 89-90 Tài liệu tham khảo Andrews J, Farrell S (2008), Spontaneous bilateral tubal pregnancies: a case report, J Obstet Gynaecol Can, 30(1), 51-54 Tạp chí Phụ Sản Tập 11, số 01 Tháng 3-2013 121 ... vừa có thai Một giả thuyết thai thứ hai x? ?y sau thai thứ bị hư Nếu thai thứ bị s? ?y thai tự nhiên, trình s? ?y thai phóng nỗn lần hai x? ?y trình n? ?y, dẫn đến thai hai vịi tử cung[1] Bệnh nhân chúng... phần phụ hai bên, nơi soi cắt vịi tử cung hay mở thong vịi tử cung Chưa có trường hợp thai hai vòi tử cung điều trị methotrexate báo cáo y văn[ 1],[4] Chúng báo cáo trường hợp thai hai vòi tử cung... khoa thai hai vòi tử cung lúc Tuy nhiên, thai hai vòi tử cung lúc thường chẩn đốn lúc phẫu thuật nên có trường hợp th? ?y thuốc việc điều trị nội khoa dẫn đến thành cơng trường hợp thai hai vòi tử