Sarcôm mô mềm thể hốc là một sarcôm đặc biệt, hiếm gặp, chiếm 0,5-1% tất cả sarcôm mô mềm. Hiện nay, TFE3 đã được tìm thấy là một dấu ấn hóa mô miễn dịch hữu ích để chẩn đoán loại sarcôm này. Bài viết trình bày nhận xét đặc điểm mô bệnh học và sự bộc lộ dấu ấn miễn dịch TFE3 trên 04 trường hợp Sarcôm mô mềm thể hốc tại Bệnh viện Việt Đức.
GIAI PHÃU BỆNH ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC VÀ SỰ BỘC LỘ TFE3 CỦA SARCÔM MÔ MỀM THỂ HỐC: NHÂN 04 TRƯỜNG HỢP TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC VÀ HỒI CỨU Y VĂN HỒ ĐỨC THƯỞNG1, NGUYỄN THỊ KHUYÊN2 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Sarcôm mô mềm thể hốc sarcôm đặc biệt, gặp, chiếm 0,5-1% tất sarcơm mơ mềm Hiện nay, TFE3 tìm thấy dấu ấn hóa mơ miễn dịch hữu ích để chẩn đốn loại sarcơm Mục tiêu: Nhận xét đặc điểm mô bệnh học bộc lộ TFE3 Phương pháp: Hồi cứu 04 trường hợp sarcôm mô mềm thể hốc năm, nhuộm hóa mơ miễn dịch với TFE3 số dấu ấn khác, đối chiếu với y văn Kết quả: Cả 04 bệnh nhân nam giới, tuổi từ đến 50 (trung bình 27 tuổi) Khối u phát triển chủ yếu vị trí mơ mềm sâu (75%), đầu-mặt-cổ (25%, hốc mắt) Về mặt mô bệnh học, khối u gồm tế bào dạng biểu mô với cấu trúc thể hốc-nang, 04 trường hợp dương tính với TFE3 mức độ 2+ đến 3+, âm tính với dấu ấn (Desmin, Myogenin, SMA) 01 trường hợp có di tới phổi não Kết luận: TFE3 dấu ấn hóa mơ miễn dịch hữu ích để chẩn đốn sarcôm mô mềm thể hốc Nhận thức khối u khác có bộc lộ với TFE3 quan trọng Sarcơm mơ mềm thể hốc có tỷ lệ di cao Phẫu thuật cắt bỏ với hình thức theo dõi quản lý Từ khóa: Sarcôm mô mềm thể hốc, TFE3, Alveolar soft part sarcoma SUMMARY Background: Alveolar soft part sarcoma accounts for 0,5-1% of all soft tissue sarcomas Currently, TFE3 has been found to be a useful immunohistochemical marker for diagnosing this sarcoma Methods: We reviewed 04 cases of alveolar soft part sarcoma in Viet Duc Hospital TFE3 immunohistochemical staining was performed on 04 alveolar soft part sarcomas and another markers Results: 100% of patients were males The ages ranged from to 50 years (median 27 years) Tumors were located in the deep soft tissues of lower extremities (75%), head and neck (25%, orbit) Histopathologically, all tumors composed of epithelioid cells arranged in alveolar structuresand were positive for TFE3 (4/4, 100%), negative for Desmin, Myoglobin and Smooth muscle actin (4/4, 100%) of (25%) metastasised, to the lungs and brain Conclusions: TFE3 is a useful immunohistochemical marker for diagnosis of an alveolar soft part sarcoma Awareness of other tumours expressing TFE3 is vital Alveolar soft part sarcoma has a high metastasis rate Surgical excision with follow-up forms the present management ĐẶT VẤN ĐỀ Sarcôm mô mềm thể hốc (Alveolar soft part sarcoma-ASPS) sarcôm đặc biệt, gặp, chiếm 0,5-1% sarcôm mô mềm (SMM) Mỹ U gồm tế bào dạng biểu mơ, kích thước lớn, nhau, có bào tương rộng, dạng hạt, ưa toan, xếp thành ổ đặc và/hoặc dạng hốc[1] Về mặt di truyền học phân tử, u đặc trưng chuyển đoạn der (17) t (X,17) (p11.2, q25), dẫn đến hợp gen TFE3 ASPSCR1 Về mặt điều trị, thường kết hợp phẫu thuật cắt bỏ rộng rãi, kết hợp xạ trị hóa trị Về mặt tiên lượng, ASPS thường phát triển chậm tái phát chỗ sau cắt bỏ; nhiên, u lại có tỷ lệ di cao Di xuất sớm, Khoa Giải Phẫu bệnh - Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Trường Đại Học Y Hà Nội 256 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM GIAI PHẪU BỆNH trước phát khối nguyên phát, chí hàng chục năm sau cắt khối ngun phát khơng có tái phát chỗ Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng bao gồm: Tuổi bị bệnh, kích thước u có di thời điểm chẩn đốn hay khơng Các vị trí di hay gặp phổi, xương não Di hạch gặp[1],[2] Hiện nay, TFE3 tìm thấy dấu ấn hóa mơ miễn dịch (HMMD) hữu ích để chẩn đốn loại sarcôm này[1],[2] Chúng tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: Nhận xét đặc điểm mô bệnh học bộc lộ dấu ấn miễn dịch TFE3 04 trường hợp Sarcôm mô mềm thể hốc Bệnh viện Việt Đức ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 04 ca bệnh ASPS chẩn đoán bệnh viện Việt Đức thời gian ba năm từ 2016-2018, có đầy đủ thơng tin lâm sàng - chẩn đốn hình ảnh bệnh án, có đầy đủ tiêu khối nến bệnh phẩm toàn rộng rãi -Sinh thiết khối u mơng tồn trước mổ cắt cụt Kích thước u (cm) 8x6x6 10x8x8,3 2x1,8x1 9,5x6,5x6 Qua bảng cho thấy 04 bệnh nhân có độ tuổi trung bình 27, trường hợp người trưởng thành chiếm 75% có kích thước u > 5cm, trường hợp trẻ em chiếm 25% có kích thước u nhỏ < 5cm 3/4 trường hợp u vị trí sâu mô mềm (mông, đùi, cẳng chân) trường hợp trẻ em hốc mắt Cả 04 trường hợp gặp giới nam chiếm 100% 1/4 trường hợp có di não phổi thời điểm mổ Chẩn đốn hình ảnh: cộng hưởng từ (MRI) cắt lớp vi tính thấy tổ chức u có tăng sinh mạch máu ngấm thuốc mạnh trường hợp người lớn có khối u mơ mềm sâu ranh giới khơng rõ với xung quanh, có ổ chảy máu hoại tử u, trường hợp có khối u vùng mơng ổ di não, phổi Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu ca bệnh, đối chiếu y văn Các tiêu nghiên cứu: tuổi, giới, vị trí u, chẩn đốn hình ảnh, đặc điểm đại thể, đặc điểm vi thể, đặc điểm HMMD Quy trình nghiên cứu Ghi nhận thơng tin lâm sàng: tuổi, giới, vị trí u, chẩn đốn hình ảnh, kích thước, di Nhuộm H.E thường quy để đánh giá: hình thái tế bào u, cấu trúc u, đặc điểm hoại tử, nhân chia, xâm nhập mạch Nhuộm HMMD với dấu ấn TFE3 tất trường hợp Nhuộm dấu ấn khác để chẩn đoán phân biệt như: CK, CD56, ChrommograninA, S100, Synaptophysin, Myogenin, Desmin, RCC, PAX8, HMB45, MelanA, Heppar1, ERG, TTF1, Inhibin… A B Hình Kết chẩn đốn hình ảnh Trường hợp 2: Bệnh nhân Đoàn Văn V (A) MRI sọ não: Khối di não ranh giới rõ; (B) MRI vùng mông thấy mông lớn bên trái có khối chốn chỗ kích thước 10x8x8,3cm, bờ không đều, ranh giới không rõ, tăng sinh mạch Bệnh nhân mổ khối di não sinh thiết khối u vùng mông KẾT QUẢ Một số đặc điểm chung Bảng Một số đặc điểm lâm sàng đại thể Đặc điểm Trường hợp Trường hợp Trường hợp Trường hợp Tuổi 27 29 50 Giới Nam Nam Nam Nam Vị trí Đùi Mơng Hốc mắt Cẳng chân Di Khơng Có(não, phổi) Khơng Không Loại Cắt u -Mổ u não Cắt u Sinh thiết TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM Hình ảnh Đại thể Trường hợp (Bệnh nhân Trần Văn Th.): Khối u nằm sâu cẳng chân với ranh giới khơng rõ, đặc, màu hồng xám-vàng nhạt, có ổ chảy máu, hoại tử trung tâm Bệnh nhân sinh thiết trước mổ chẩn đoán ASPS sau phẫu thuật cắt cụt chi 257 GIAI PHÃU BỆNH Đặc điểm mơ bệnh học Các trường hợp có tế bào u dạng biểu mô với bào tương rộng sáng màu ưa toan, nhân nằm giữa, hạt nhân rõ, nhân khơng điển hình nhân chia Chúng xếp tạo cấu trúc hốc, nang (dạng phế nang) có vùng cấu trúc đặc, xen kẽ với hệ thống mạch máu tăng sinh Nhuộm PAS thấy bào tương tế bào u dương tính dạng hạt, bắt màu đỏ.3/4 trường hợp có xâm nhập mạch máu (3 trường hợp người lớn).Trường hợp khối u hốc mắt có ranh giới rõ, bật cấu trúc đặc, nhiên có vùng cấu trúc dạng hốc- nang đặc trưng, khơng có xâm nhập mạch Bảng Phân độ mô học (Theo phân độ u mô mềm Pháp)[3] Đặc điểm vi thể Trường hợp Trường hợp Trường hợp Trường hợp Biệt hóa tế bào 3 3 (20%) (30%) (0%) (10%) (4) (7) (2) (5) Tổng điểm 5 Độ mô học II II II II Hoại tử Số nhân chia/10 vi trường độ phóng đại lớn Các trường hợp có độ mơ học II A B C D Hình Trường hợp 2: Bệnh nhân Đồn Văn V., VD17-45138 (khối di não): tế bào u dạng biểu mơ, kích thước lớn, nhau, bào tương rộng, dạng hạt, ưa toan, xếp cấu trúc dạng hốc (nang) (A) và/hoặc ổ đặclan tỏa (B), xen kẽ mao mạch dạng xoang PAS dương tính với bào tương tế bào u (C) Mơ u có vùng hoại tử (D) Bảng Mức độ bộc lộ TFE3 Đặc điểm bộc lộ hóa mơ miễn dịch Cả 04 trường hợp nhuộm HMMD với TFE3 cho kết dương tính nhân mức độ 2+ đến 3+ Mức độ bộc lộ TFE3 Âm tính 1+ 2+ Trường hợp1 x Trường hợp2 x Trường hợp3 x Trường hợp4 Tổng 258 3+ x 0 1/4 (25%) 3/4(75%) TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM GIAI PHẪU BỆNH dục nữ Tăng sinh mạch máu với trội tĩnh mạch dẫn lưu thấy rõ chụp mạch CT có tiêm thuốc cản quang tăng tín hiệu T1 T2 cộng hưởng từ (MRI) gợi ý ASPS[1],[2],[4] Về mặt giải phẫu bệnh Hình Trường hợp 2: TFE3 (+) với nhân tế bào u khối di não (VD17-45138) khối u nguyên phát vùng mông (VD18-00518) Các dấu ấn khác (CK, CD56, ChrommograninA, S100, Synaptophysin, Myogenin, Desmin, RCC, Pax-8, HMB45, MelanA, Hepa-1, ERG, TTF1, Inhibin, GFAP) dùng để chẩn đoán phân biệt âm tính BÀN LUẬN Sarcơm mơ mềm thể hốc sarcôm đặc biệt, gặp U gồm tế bào dạng biểu mơ, kích thước lớn, nhau, có bào tương rộng, dạng hạt, ưa toan, xếp thành cấu trúc dạng hốc nang và/hoặc ổ đặc Nó đặc trưng hợp gen ASPSCR1-TFE3[1] Tần suất gặp chiếm 0.2-0.9% tổng sarcôm mơ mềm Các đặc điểm chung ASPS xảy lứa tuổi, thường gặp 15-35 tuổi U gặp trước tuổi sau 50 tuổi Nữ trội nam lứa tuổi 30, với tỷ lệ 2:1; nhiên, sau 30 tuổi, nam gặp nhiều nữ[1],[2] Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp trẻ em (2 tuổi) tồn nam giới Vị trí u, người lớn, ASPS thường gặp mô mềm vùng sâu đùi mông Ở trẻ nhỏ trẻ sơ sinh, vùng đầu-cổ, đặc biệt lưỡi ổ mắt vị trí thường gặp Các vị trí gặp khác bao gồm: phổi, dày, gan, vú, xương, quản, tim, đường sinh dục nam nữ (thường gặp cổ tử cung)[1],[4] Kết nghiên cứu tương đồng, ba trường hợp người lớn gặp vị trí sâu mông, đùi cẳng chân; trường hợp trẻ nhỏ gặp vị trí hốc mắt (đầu - mặt-cổ), nhắc đến nhiều nghiên cứu Đặc điểm lâm sàng, ASPS thường biểu khối phát triển chậm, không đau Di sớm đặc trưng khối u nhiều trường hợp di đến phổi não biểu ban đầu bệnh Chúng gặp 1/4 trường hợp có di não phổi thời điểm mổ Tổn thương hốc mắt thường gây lồi mắt sưng nề mí mắt (gặp trẻ em) Chảy máu âm đạo biểu thường gặp với khối u xuất phát đường sinh TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM Đại thể ASPS có xu hướng ranh giới không rõ, màu xám nhạt vàng, diện cắt mềm, đồng Hoại tử chảy máu hay gặp, đặc biệt khối u kích thước lớn trường hợp người lớn chúng tơi có hoại tử chảy máu u Trường hợp trẻ em, u vị trí hốc mắt, gây biểu lồi mắt nên phát sớm khối u kích thước nhỏ (2cm), ranh giới rõ khơng có hoại tử Vi thể U đặc trưng cấu trúc dạng ổ dạng nang quan sát vật kính có độ phóng đại thấp; vắng mặt, đặc biệt trẻ em (thường có cấu trúc đặc) Cấu trúc dạng ổ có xu hướng đồng dạng, thấy hình thái kích thước khác Các ổ tế bào chia cắt vách mô liên kết mảnh, chứa mạch máu dạng xoang lót tế bào nội mô dẹt Vùng trung tâm ổ tế bào u thường có hoại tử kết dính tế bào dẫn đến dạng giả hốc thuật ngữ dạng hốc dùng để u Trong số trường hợp, trẻ em trẻ sơ sinh u phát triển tạo thành mảng đặc lan tỏa mà không tạo thành ổ rõ Các tế bào u thường có kích thước nhau, hình trịn hình đa diện, ranh giới tế bào rõ, gợi lại dạng biểu mô Nhân thường nằm trung tâm, hạt nhân rõ Nhiều nhân nhân khơng điển hình gặp Bào tương tế bào rộng, ưa toan, chứa hạt mịn sáng màu Nhân chia gặp xâm nhập mạch thường quan sát thấy (3/4 trường hợp nghiên cứu chúng tơi) Tế bào u thường vùi bào tương có dạng tinh thể hình gậy hình thoi khó quan sát nhuộm HE thơng thường (rõ nhuộm PAS) Thể vùi gặp nhiều hay tùy trường hợp Ngồi ra, u cịn chứa nhiều glycogen nhiều hạt kháng diastase, cho tiền tinh thể hình gậy[1] Hóa mơ miễn dịch Về mặt kiểu hình miễn dịch, đặc trưng ASPS dương tính mạnh với TFE3 (dương tính nhân), CD147 Desmin (50%, thường dương tính ổ), âm tính với CK, EMA, Myogenin, MyoD1, Synaptophyrin, HMB45, Vimentin Tuy nhiên, TFE3 dương tính trội với nhân thấy số u tế bào hạt[1] Tất trường hợp 259 GIAI PHÃU BỆNH nghiên cứu chúng tơi có TFE3 dương tính nhân với cường độ mạnh từ 2+ đến 3+ Các dấu ấn cho dịng (Desmin, Myogenin, SMA) âm tính Các dấu ấn khác sử dụng để chẩn đoán phân biệt CK, CD56, ChrommograninA, S100, Synaptophysin, RCC, Pax-8, HMB45, MelanA, Hepa-1, ERG, TTF1, Inhibin, GFAP âm tính vân thể hốc, u hắc tố ác tính, sarcơm tế bào sáng mô mềm, di ung thư biểu mô…[5],[6],[7] Đối với người trưởng thành chẩn đoán phân biệt hàng đầu di ung thư biểu mô tế bào thận typ chuyển đoạn Xp11.2[5], loại u bộc lộ TFE3, nhiên dấu ấn khác CK, RCC, Pax-8 âm tính giúp chẩn đốn loại trừ U tế bào hạt dương tính nhân với TFE3, nhiên S100 âm tính giúp chẩn đốn phân biệt Chẩn đốn phân biệt sarcơm mơ mềm thể hốc gồm u tế bào hạt, u phó hạch giao cảm, sarcơm Bảng HMMD chẩn đốn phân biệt ASPS với số u HMB45/MelanA S100 TFE3 Desmin CK Myogenin PAX8 ChromoganinA Sarcôm mô mềm thể hốc - - + nhân + ổ (50%) - - - - U tế bào hạt + + -/+ - - - - - U hạch phó giao cảm - + - - - - - + RCC di - - -/+ - + - + - U hắc tố + + - - - - - - PEComa + +/- - + (40%) - - - - Sarcôm vân thể hốc - - - + - + - - Về mặt di truyền học phân tử, u đặc trưng chuyển đoạn không cân nhiễm sắc thể X nhiễm sắc thể 17 mô tả lần Ladanyi cộng năm 2001[8] Sự chuyển đoạn der (17) t (X,17) (p11.2, q25), dẫn đến hợp gen TFE3 ASPSCR1 tìm thấy tất nghiên cứu ASPS Về mặt điều trị tiên lượng, thường kết hợp phẫu thuật cắt bỏ rộng rãi, kết hợp xạ trị, hóa trị ASPS có độ ác tính cao, thường phát triển chậm tái phát chỗ sau cắt bỏ; nhiên u lại có tỷ lệ di cao Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng bao gồm: tuổi bị bệnh, kích thước u tình trạng di thời điểm chẩn đoán Bệnh nhân 10 tuổi, kích thước u