U quái giáp là một u quái trưởng thành hiếm gặp với nổi bật thành phần tuyến giáp. Hình thái mô học của mô giáp có thể từ mô giáp lành, u tuyến hoặc ung thư biểu mô tuyến giáp (chuyển dạng ác tính). Đôi khi các đặc điểm mô bệnh học của u quái giáp dẫn đến chẩn đoán nhầm với các khối u buồng trứng khác và rất khó có thể dự đoán được sự tiến triển của bệnh.
ĐẦU VÀ CỔ UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN GIÁP KÉM BIỆT HÓA PHÁT SINH TỪ U QUÁI GIÁP BUỒNG TRỨNG: THÔNG BÁO MỘT TRƯỜNG HỢP VÀ HỒI CỨU Y VĂN TRẦN THỊ THÚY1, NGUYỄN VĂN CHỦ2 TÓM TẮT U quái giáp u quái trưởng thành gặp với bật thành phần tuyến giáp Hình thái mơ học mơ giáp từ mơ giáp lành, u tuyến ung thư biểu mô tuyến giáp (chuyển dạng ác tính) Đơi đặc điểm mơ bệnh học u quái giáp dẫn đến chẩn đoán nhầm với khối u buồng trứng khác khó dự đoán tiển triển bệnh Chúng báo cáo trường hợp bệnh nhân nữ, 64 tuổi vào viện đau bụng vùng hạ vị, thăm khám phát khối u buồng trứng phải kích thước 8×5cm Chẩn đốn tiền phẫu u ác tính buồng trứng, giai đoạn FIGO II Bệnh nhân tiến hành phẫu thuật cắt bỏ u Chẩn đốn mơ bệnh học sau mổ ung thư biểu mô tuyến giáp biệt hóa phát sinh từ u qi giáp Chúng tơi xin báo cáo đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hóa mơ miễn dịch trường hợp hồi cứu y văn bệnh gặp Từ khóa: Ung thư biểu mơ tuyến giáp biệt hóa, u qi giáp SUMMARY Poorly differentiated thyroid carcinoma arising in struma ovarii: A case report and literature review Struma ovarii is an uncommon type of ovarian mature teratoma with a predominant thyroid component The morphological spectrum of the thyroid tissue ranges from that of normal thyroid to proliferative adenomalike lesions and thyroid-type carcinomas (malignant transformation) The histologic features of ovarian strumal lesions sometimes cause diagnostic problems due to the confusion with other types of ovarian neoplasms and the difficulty in the prediction of their clinical behavior We reported a case of 64-year-old female patient hospitalized with abdominal pain, who examined ovarian tumors at × 5cm The preoperative diagnosis was a ovarian malignant tumor, stage FIGO II Patients underwent surgery to remove tumors The post-operative pathology diagnosis was a poorly differentiated thyroid carcinoma arising in struma ovarii We report clinical, tests, immunohistochemistry and review of the literature of this rare disease Keywords: Poorly differentiated thyroid carcinoma, struma ovarii GIỚI THIỆU U quái giáp u quái thành thục gặp, mô tả lần năm 1888 Bottlin sau Pick năm 1902[14] Mặc dù mơ giáp phát 15% trường hợp u quái thành thục, theo định nghĩa Tổ chức y tế giới có 50% mơ giáp gọi u qi giáp Do đó, u quái giáp chiếm 2,7% tất u qi buồng trứng[7] Hình thái mơ học mơ giáp từ mơ giáp lành, q sản dạng u tuyến ung thư biểu mô typ tuyến giáp giống ung thư biểu mô tuyến giáp thông thường (chuyển dạng ác tính)[5],[10] Sự chuyển dạng ác tính u quái giáp chiếm 5-10%, thường gặp ung thư biểu mô thể nhú thể nang[14] Đôi đặc điểm mô bệnh học u quái giáp khiến việc chẩn đoán nhầm với khối u buồng trứng khác đặc biệt khối u biểu mô u mô đệm - dây sinh dục[3],[12] Chẩn đốn ung thư biểu mơ tuyến giáp phát sinh từ u quái giáp nên dựa tiêu chuẩn ung thư biểu mô tuyến giáp thông thường Do tính chất gặp bệnh, mà chưa có thống điều trị phẫu thuật sau phẫu thuật cho bệnh nhân CA LÂM SÀNG Bệnh nhân nữ, 64 tuổi, vào viện đau bụng vùng hạ vị, bệnh diễn biến tháng Bệnh nhân khơng sốt, đại tiện bình thường, không máu âm đạo Khám lâm sàng phát khối vùng hạ vị, BSNT Giải phẫu bệnh - Đại học Y Hà Nội Bệnh viện K 70 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM ĐẦU VÀ CỔ hố chậu phải kích thước 8cm, khó xác định ranh giới Kết siêu âm ổ bụng Buồng trứng phải có khối hỗn hợp âm gồm phần dịch đặc, bờ khơng đều, ranh giới khơng rõ, kích thước 81×56mm Hình Hình ảnh u hỗn hợp âm, ranh giới khơng rõ Kết chụp CLVT 128 dãy có tiêm thuốc cản quang Buồng trứng phải có khối tổn thương dạng nang, vỏ mỏng, có nhiều vách phần tổ chức ngấm thuốc mạnh sau tiêm, bờ ranh giới rõ, kích thước 54×85mm Các xét nghiệm sinh hóa, huyết học, chất điểm u: CA125 (16,13U/mL), HE4 (53,25 Pmol/L) giới hạn bình thường Bệnh nhân chẩn đốn: Ung thư buồng trứng, giai đoạn FIGO II định phẫu thuật cắt bỏ u, sinh thiết tức thi mổ Kết giải phẫu bệnh sau mổ Về đại thể Bệnh phẩm bao gồm u, tử cung toàn kèm phần phụ bên, mạc nối lớn nhân di phúc mạc U kích thước 6×5×3cm, chia nhiều thùy múi, cắt qua có nhiều nang, kích thước thay đổi, nang lớn kích thước 3×2cm, lịng chứa dịch nhầy, xen lẫn vùng đặc, chắc, diện cắt qua trắng đục Phần phụ đối bên cắt qua buồng trứng trắng hồng dai, có vài nang nhỏ, lịng chứa dịch trong, có tổ chức sùi vào lịng nang, cắt qua trắng xám mềm Thân tử cung cổ tử cung khơng phát đặc biệt Về vi thể Tổ chức u dày đặc ổ, đám tế bào dạng hình thoi, nhân lớn khơng đều, kiềm tính, ranh giới bào tương khơng rõ, tỷ lệ nhân chia cao (10/10 HPF), xếp thành đám, ổ tế bào bị ngăn cách vách xơ mạch, hyalin hóa Xen kẽ với mơ giáp trưởng thành, đa dạng kích thước nang, lịng nang chứa chất keo, có chỗ tạo nhú, vi nhú với tế bào hình trụ, vuông xếp lộn xộn, nhân lớn tăng sắc, bào tương chế tiết U di phúc mạc Nhuộm hóa mơ miễn dịch Tế bào u dương tính với CKAE1/AE3, PAX-8, TTF-1 âm tính với WT-1, thyroglobulin, desmin, CD34 caldesmon A Kết luận chẩn đoán: Ung thư biểu mơ tuyến giáp biệt hóa phát sinh từ u quái giáp B Hình A, B: Hình ảnh CT, u buồng trứng phải A TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM B 71 ĐẦU VÀ CỔ C D Hình A: Tế bào u xếp thành đám, đảo, ổ tế bào ngăn cách mơ liên kết xơ mạch, hyaline hóa; B: Mơ u với nang giáp trưởng thành; C, D: Các tế bào u hình thoi, nhân lớn khơng đều, kiềm tính, ranh giới bào tương không rõ A B C D Hình A, B: Mơ giáp trưởng thành xen kẽ đám tế bào u; C, D: Cấu trúc nang dịch phối hợp A 72 B TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM ĐẦU VÀ CỔ C D Hình Tế bào u dương tính với TTF1 (A, B) CK (C, D) A B C D E F Hình Tế bào u dương tính với PAX8 (A), âm tính với thyroglobulin (B), caldesmon (C), CD34 (D), desmon (E), WT1 (F) TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 73 ĐẦU VÀ CỔ BÀN LUẬN U quái giáp u quái trưởng thành gặp với bật thành phần tuyến giáp (>50%) Hình thái mơ học mơ giáp từ mơ giáp lành, dạng u tuyến ung thư biểu mô typ tuyến giáp (chuyển dạng ác tính)[5],[10] Trường hợp chuyển dạng ác tính u quái giáp hiếm, với tỷ lệ ước tính hàng năm 1/10000000 phụ nữ[4] Thường gặp thập kỷ thứ thứ đời Việc chẩn đoán xác định thường thực sau phẫu thuật, khơng có đặc điểm đặc trưng cho khối u Triệu chứng lâm sàng thường gặp bao gồm: Phát khối khung chậu (45%), đau bụng (40%), cổ trướng (17%) phát tế bào ung thư dịch ổ bụng, rối loạn kinh nguyệt (9%), cường giáp (5-8%) huyết khối tĩnh mạch sâu (4%) CA125 tăng số trường hợp[6] Siêu âm ổ bụng thường cho thấy khối hỗn hợp âm với vùng nang vùng đặc không đồng Hình ảnh Doppler cho thấy tăng sinh mạch mạnh đặc biệt vùng trung tâm khối u Hình ảnh CLVT mơ tả khối u nang hỗn hợp với ngấm thuốc khác vùng đặc vùng nang Có thể thấy vùng canxi hóa Chụp cộng hưởng từ cho thấy khối u nang hỗn hợp với tăng giảm tín hiệu khác vùng u[8] Các u quái buồng trứng thường dễ chẩn đoán nhầm với khối u buồng trứng khác, đặc biệt mơ giáp điển hình thành phần u quái không rõ ràng[3],[12] Thành phần mơ qi điển hình đơi nhỏ khơng tìm thấy khai thác thêm bệnh phẩm Rất trường hợp ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú di buồng trứng Ung thư biểu mơ tuyến giáp ngun phát di buồng trứng phân biệt dựa vào thăm khám lâm sàng siêu âm tuyến giáp[11] Trong trường hợp u hai bên buồng trứng khơng có hình thái mơ bệnh học u qi gợi ý khả ung thư biểu mô tuyến giáp nguyên phát di tới buồng trứng [8] Devaney CS[2] đề xuất tiêu chuẩn chẩn đoán UTBM tuyến giáp phát sinh từ u quái giáp giống tiêu chuẩn sử dụng để chẩn đoán UTBM tuyến giáp nguyên phát Bao gồm UTBM tuyến giáp thể nhú, thể nang, thể biệt hóa, UTBM khơng biệt hóa Trong số hay gặp UTBM thể nhú với 44% chẩn đoán kịp thời với cấu trúc nhú nhân kính mờ, sau thể nang với 30%, biến thể nang UTBM thể nhú với 26% Tuy nhiên u qi giáp khơng có vỏ nên tiêu chuẩn xâm nhập vỏ UTBM tuyến giáp thể nang bỏ qua u quái giáp Để chẩn đoán UTBM thể nang phát sinh từ u quái giáp tình trạng xâm 74 nhập mạch quan trọng nhiên tìm thấy[5] UTBM khơng biệt hóa đặc trưng hình thái nhân khơng điển hình cần phải phân biệt với nhân khơng điển hình biến đổi tế bào Hurthle[10] UTBM biệt hóa typ gặp ung thư tuyến giáp nguyên phát gặp u quái giáp[11] Cho đến nay, tiêu chuẩn chẩn đoán UTBM tuyến giáp biệt hóa cịn vấn đề gây tranh cãi Trong đồng thuận gần đây, dựa đề xuất Turin[8] cho việc sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán thống nhất, bao gồm (1) diện cấu trúc đặc bè đảo, (2) vắng mặt đặc điểm nhân UTBM tuyến giáp thể nhú (3) diện đặc điểm sau: nhân khơng điển hình, hoạt động nhân chia ≥ 3/10 vi trường độ phóng đại lớn (HPF) hoại tử u Sử dụng tiêu chuẩn này, trường hợp chúng tơi có cấu trúc ổ đặc, đảo tế bào với tỷ nhân nhân chia cao khơng có đặc điểm nhân UTBM tuyến giáp thể nhú xác định UTBM tuyến giáp biệt hóa phát sinh từ u quái giáp Sự có mặt thành phần biệt hóa yếu tố tiên lượng xấu, thành phần biệt hóa khơng chiếm đa số (10-50%) làm giảm tỷ lệ sống thêm đáng kể Sự phát triển mở rộng khối u ngồi buồng trứng với hình thành polyp nốt sần bề mặt u coi tiêu chuẩn chẩn đốn ác tính cho trường hợp khơng rõ ràng biệt hóa cao[10] Những chẩn đoán phân biệt đặt với u quái giáp ác tính bao gồm u thần kinh nội tiết, u Brenner, u tế bào hạt, u tuyến nang dịch nhú ung thư biểu mô tuyến nang [8] Nhuộm hóa mơ miễn dịch, đặc biệt với thyroglobulin, TTF1, inhibin, WT1, PAX8 CA125 hỗ trợ nhiều cho chẩn đoán phân biệt Diễn biến lâm sàng UTBM tuyến giáp phát sinh từ u quái giáp thường kéo dài với tái phát muộn thời gian sống thêm kéo dài hầu hết trường hợp Ở bệnh nhân có hình thái mơ học ác tính, tỷ lệ sống thêm 10 năm 25 năm 81% 60% Trong số bệnh nhân tử vong bệnh, thời gian sống thêm trung bình khoảng 21 năm bệnh nhân giai đoạn 1A, dài năm so với giai đoạn muộn hơn[9] Trong nghiên cứu lớn gần u quái giáp ác tính, diễn biến lâm sàng dự đốn dựa hình thái mơ bệnh học khối u Tuy nhiên, diện phần nhỏ UTBM bất thục sản UTBM không biệt hóa cho thấy tiên lượng kém, thời gian sống thêm ngắn so với UTBM loại khác (thể nhú, thể nang)[11],[10] TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM ĐẦU VÀ CỔ Cũng ung thư tuyến giáp nhóm khơng biệt hóa khơng nhạy cảm với điều trị I131, trường hợp sau phẫu thuật cần điều trị hóa chất bổ trợ Số lượng bệnh nhân cơng bố khơng nhiều khó khăn để tìm phương pháp điều trị phù hợp cho khối u Đối với phụ nữ muốn bảo tồn khả sinh sản thực phẫu thuật cắt bỏ u đơn chắn khối u không xâm nhập vỏ không di Những trường hợp bệnh nhân có di căn, xâm nhập vỏ sinh thiết tức khẳng định UTBM giáp phát sinh từ u quái giáp nên thực phẫu thuật cắt bỏ hồn toàn cho bệnh nhân[12] Theo nghiên cứu DeSimone CS[1], 24 bệnh nhân có bệnh nhân tái phát sau phẫu thuật tất bệnh nhân tái phát không sử dụng biện pháp điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật Chính mà nhóm tác giả cho việc điều trị iod phóng xạ sau phẫu thuật ưu tiên hàng đầu việc quản lý bệnh nhân Yassa CS[13] nghiên cứu yếu tố nguy tái phát bệnh nhân UTBM tuyến giáp phát sinh từ u quái giáp ghi nhận, khối u cm có nồng độ thyroglobulin 10 ng/ml có khả tái phát cao hơn, mà phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp gần toàn với liệu pháp iod phóng xạ khuyến cáo sử dụng KẾT LUẬN UTBM biệt hóa typ gặp ung thư tuyến giáp nguyên phát gặp u quái giáp Rất khó khăn để chẩn đoán phân biệt với loại u khác buồng trứng phần lớn chẩn đoán xác định bệnh phẩm phẫu thuật với hỗ trợ hóa mơ miễn dịch Phương pháp điều trị sử dụng cho bệnh nhân u quái giáp ác tính phẫu thuật cắt bỏ u điều trị hóa chất bổ trợ Về tiên lượng, bệnh nhân UTBM khơng biệt hóa UTBM biệt hóa tiên lượng xấu loại ung thư khác TÀI LIỆU THAM KHẢO DeSimone CP, Lele SM, Modesitt SC Malignant struma ovarii: a case report and analysis of cases reported in the literature with focus on 131 survival and I therapy Gynecol Oncol 2003; 89: 543-8 Devaney K, Snyder R, Norris H, Tavassoli F Proliferative and histologically malignant struma ovarii: a clinico- pathologic study of 54 cases Int J Gynecol Pathol 1993; 12:333-43 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM E Oliva, T Alvarez, and R H Young, “Sertoli cell tumors of the ovary: a clinicopathologic and immunohistochemical study of 54 cases,” American Journal of Surgical Pathology, vol 29, no 2, pp 143–156, 2005 J Prat, D Cao, S G Carinelli, F F Nogales, R Vang, and C J Zaloudek, “Monodermal teratomas and somatic-type tumors arising in a dermoid cyst,” in WHO Classi cation of Tumors of Female Reproductive Organs, R J Kurman, M L Carcangiu, S Herrington, and R H Young, Eds., pp 63–66, IARC, Lyon, France, 2014 K Devaney, R Snyder, H J Norris, and F A Tavassoli, “Proliferative and histologically malignant struma ovarii: a clinicopathologic study of 54 cases,” International Journal of Gynecological Pathology, vol 12, no 4, pp 333– 343, 1993 Leite I, Cunha TM, Figueiredo JP, Felix A Papillary carci- noma arising in struma ovarii versus ovarian metastasis from primary thyroid carcinoma: a case report and review of the literature J Radiol Case Rep 2013; 7: 24-33 Makani M, Kim W, Gaba AR Struma ovarii with a focus of papillary thyroid cancer: a case report and review litera- ture Gynecol Oncol 2004; 94: 835-9 Pisutt Srichaikul, Wasan Yotchai, Atthapon Jaishuen, Mongkol Boonsripitayanon (2016) Poorly Differentiated Thyroid Carcinoma Arising in Struma Ovarii: Case Report and Review of the Literature Siriraj Med J 2016; 68: 109-113 R.Shacolevy, S.M.Bean,R.C.Bentley,andS.J.Robboy,“Nat- ural history of biologically malignant struma ovarii: analysis of 27 cases with extraovarian spread,” International Journal of Gynecological Pathology, vol 29, no 3, pp 212–227, 2010 10 S J Robboy, R Shaco-Levy, R Y Peng et al., “Malignant struma ovarii: an analysis of 88 cases, including 27 with extraovarian spread,” International Journal of Gynecological Pathology, vol 28, no 5, pp 405–422, 2009 11 Surapan Khunamornpong, Jongkolnee Settakorn, Kornkanok Sukpan (2015) Poorly Differentiated Thyroid Carcinoma Arising in Struma Ovarii Hindawi Publishing Corporation 12 W M Szyfelbein, R H Young, and R E Scully, “Struma ovarii simulating ovarian tumors of other types: a report of 30 cases,” American Journal of 75 ĐẦU VÀ CỔ Surgical Pathology, vol 19, no 1, pp 21–29, 1995 13 Yassa L, Sadow P, Marqusee E Malignant struma ovarii Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2008; 4: 469-72 76 14 Zhang X, Axiotis C Thyroid type carcinoma of struma ovarii Arch Patho Lab Med 2010; 134: 786-91 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM ... ung thư bi? ?u mơ tuyến giáp nguyên phát di tới buồng trứng [8] Devaney CS[2] đề xuất ti? ?u chuẩn chẩn đoán UTBM tuyến giáp phát sinh từ u quái giáp giống ti? ?u chuẩn sử dụng để chẩn đoán UTBM tuyến. .. trứng Ung thư bi? ?u mô tuyến giáp nguyên phát di buồng trứng phân biệt dựa vào thăm khám lâm sàng si? ?u âm tuyến giáp[ 11] Trong trường hợp u hai bên buồng trứng khơng có hình thái mơ bệnh học u qi... giáp (>50%) Hình thái mơ học mơ giáp từ mơ giáp lành, dạng u tuyến ung thư bi? ?u mô typ tuyến giáp (chuyển dạng ác tính)[5],[10] Trường hợp chuyển dạng ác tính u quái giáp hiếm, với tỷ lệ ước tính