Viêm màng não - não thất do acinetobacter baumannii đa kháng thuốc: một trường hợp điều trị thành công

Nội dung bài viết báo cáo về một bệnh nhân (BN) nam 20 tuổi, được chẩn đoán xác định rò dịch não tủy (DNT), viêm phổi , viêm màng não - não thất do acinetobacter baumannii đa kháng thuốc (MDRAB) sau phẫu thuật lấy máu tụ dưới màng cứng thái dương trái do tai nạn giao thông.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 VIÊM MÀNG NÃO – NÃO THẤT DO ACINETOBACTER BAUMANNII ĐA KHÁNG THUỐC: MỘT TRƯỜNG HỢP ĐIỀU TRỊ THÀNH CÔNG Lê Quốc Hùng*, Nguyễn Đức Viễn** TÓM TẮT Một bệnh nhân (BN) nam 20 tuổi, chẩn đoán xác định rò dịch não tủy (DNT), viêm phổi , viêm màng não – não thất Acinetobacter baumannii đa kháng thuốc (MDRAB) sau phẫu thuật lấy máu tụ màng cứng thái dương trái tai nạn giao thông Colistin kháng sinh nhạy với tác nhân gây bệnh Một liệu trình điều trị 21 ngày với phương pháp bơm trực tiếp 10mg colistin/ngày vào não thất qua ống dẫn lưu não thất (EVD) kết hợp truyền tĩnh mạch (TTM) 02 kháng sinh colistin liều triệu đơn vị/ngày meropenem liều 6g/ngày Bệnh nhân hết sốt sau ngày, DNT cải thiện vi trùng sau 03 14 ngày điều trị Vết mổ vùng thái dương T lành tốt, hết rò dịch não tủy Khơng có tác dụng phụ phát trình điều trị Trường hợp điều trị thành cơng chúng tơi góp phần cho thấy tính hiệu an toàn phương pháp bơm thuốc kháng sinh colistin trực tiếp vào não thất điều trị nhiễm trùng hệ TKTW MDRAB Từ khóa: Acinetobacter baumannii đa kháng thuốc, colistin, polymycin E, viêm màng não, viêm não thất, bơm thuốc vào não thất/ kênh tủy ABSTRACT MULTIDRUG-RESISTANT ACINETOBACTER BAUMANNII MENINGITIS AND VENTRICULITIS: A SUCCESSFUL TREATMENT CASE Le Quoc Hung, Nguyen Duc Vien * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No - 2014: 75-79 A 20-year-old male was diagnosed to be suffering from leakage of cerebrospinal fluid (CSF), pneumonia, and meningitis/ventriculitis caused by multidrug-resistant Acinetobacter baumannii (MDRAB) after having a surgery to remove subdural hematoma at the left temporal due to traffic accident Colistin is the only antibiotic, which is still sensitive with the pathogen A 21-days treatment course was applied by using intraventricular administration of 10 mg colistin/day through the ventricular drain, plus intravenous transfusion of colistin dose million units/day and meropenem dose 6g/day After days of treatment, the patient’s conditions were improved No fever, surgery wound heal perfectly and stop having CSF leakage Also, CSF become better and had no bacteria at the 3rd and 14th day Furthermore, no side effect had been observed during the treatment time The success of this case has contributed to the efficacy and safety of colistin intraventricular administration method for central nervous system infection caused by MDRAB Key words: Multidrug resistant Acinetobacter baumannii, colistin, polymycin E, ventriculitis, meningitis, intraventricular/ intrathecal admistration thứ phát sau chấn thương hở sọ, phẫu thuật GIỚI THIỆU sọ não, phẫu thuật vùng tai mũi họng(1,4,5,6,10) Nhiễm trùng hệ TKTW MDRAB MDRAB có khả kháng hầu hết loại thách thức lớn cho nhà điều trị Bệnh kháng sinh phổ rộng cephalosporin, lý thường gặp bệnh nhân nội viện amikacine hay carbapenem Colistin loại * Khoa Bệnh Nhiệt Đới – BV Chợ Rẫy, ** Khoa Ngoại thần kinh BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS.BS Lê Quốc Hùng; ĐT: 0918030343; Email: hung64vien@gmail.com 76 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 kháng sinh có hoạt tính kháng khuẩn tốt trực khuẩn Gram âm đa kháng thuốc khoảng 98% chủng MDRAB(6,7), nhiên khả xâm nhập hệ TKTW colistin dùng đường TTM rào cản lớn bác sĩ lâm sàng(4,6,7,8) Một số báo cáo trường hợp gần cho thấy hiệu điều trị thuốc tốt đưa trực tiếp vào hệ TKTW thúc đẩy việc sử dụng trường hợp BN Nghiên cứu Y học BỆNH ÁN lập A baumannii nhạy với colistin (bảng 1) Hình ảnh CTscan đầu lần (hình 2) biểu vị não bán cầu T nhiều hơn, toàn não thất dãn rộng hơn, tăng quang rãnh vỏ não thành não thất bên, đường bị đẩy lệch sang T Kết hội chẩn khoa Ngoại Thần Kinh Bệnh Nhiệt Đới thống chẩn đoán: “viêm màng não-não thất, viêm phổi MDRAB, rò dịch não tủy/hậu phẫu lấy máu tụ màng cứng vùng thái dương T” Một phương thức điều trị định gồm: Bệnh nhân nam sinh năm 1992, có tiền sử khỏe mạnh, sinh viên đại học, cư ngụ Diên Điền - Diên Khánh - Khánh Hòa Ngày 27/09/2012 BN đưa nhập bệnh viện tỉnh Khánh Hòa với chẩn đoán máu tụ màng cứng bán cầu trái trái T phẫu thuật lấy máu tụ, để hở xương sọ vùng thái dương T Sau phẫu thuật tháng BN mê sâu, sốt xuất gia tăng, rò DNT qua vết mổ lấy máu tụ BN chuyển tới bệnh viện Chợ Rẫy ngày 08/11/2012 Hình 1: CT scan đầu ngày 8/11/2012: Dãn não thất, Thốt vị nhu mơ não qua vùng khuyết sọ Chẩn đốn viêm màng não mủ Klebsiella ozaenae, rò DNT/ hậu phẫu lấy máu tụ vùng thái dương T tai nạn giao thông xác định sau hai ngày nhập viện Chợ Rẫy Hình ảnh CT scan đầu ngày nhập viện cho thấy phù não bán cầu T, thoát vị não bán cầu T qua vùng khuyết sọ, dãn hệ thống não thất (hình 1) Xét nghiệm DNT phù hợp với chẩn đoán viêm màng não mủ (bảng 1) BN đặt ống dẫn lưu tủy sống thắt lưng nhằm giải vấn đề làm giảm áp lực nội sọ viêm màng não góp phần điều trị rò DNT Phác đồ phối hợp loại kháng sinh gồm: vancomycin 2g TTM/ ngày, ceftazidim 6g tiêm mạch (TM)/ ngày metronidazol 1,5g TTM/ngày dùng kéo dài 33 ngày Tình trạng lâm sàng cận lâm sàng cải thiện chậm giai đoạn đầu Sau 21 ngày điều trị sốt tái phát tăng cao dần, vết mổ lấy máu tụ căng phồng, tụ mủ da rò DNT BN mê sâu hơn, tăng tiết đàm tăng nhu cầu thở oxygen Cấy DNT cấy đàm định lượng phân Hình 2: CT scan đầu ngày 19/11/2012: Dãn não thất, vi nhu mơ não qua vùng khuyết sọ Tăng quang thành não thất bên, vách liên thất rãnh vỏ não Đýờng bị đẩy lệch sang T Ngoại khoa Phẫu thuật đặt ống dẫn lưu não thất (EVD) vào sừng trán não thất bên bên phải Ống EVD nối với hệ thống dẫn lưu DNT kín, vơ trùng (Hình 3) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 77 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học thất qua ống EVD truyền tĩnh mạch triệu đơn vị colistin (chia lần), 6g meropenem (chia lần) Liệu trình điều trị kéo dài 21 ngày Cần ý số điểm sau: 1/ 03 ml DNT phải lấy trước bơm thuốc vào để tránh làm tăng áp lực nội sọ bơm thuốc 2/ bơm – ml Nacl 0,9% qua ống EVD sau bơm thuốc để đảm bảo toàn số lượng thuốc đưa vào não thất 3/ sau hoàn tất thủ thuật, ống EVD thất phải đảm bảo đóng kín tối thiểu để tránh thất thuốc ngồi Giải phẫu dẫn lưu não Hệ thống dẫn lưu não thất Hình 3: sơ đồ vị trí đặt ống dẫn lưu hệ thống dẩn lưu não thất Nội khoa dùng phác đồ điều trị: ngày bơm liều 10mg colistin vào não Kết điều trị Bảng 1: kết số xét nghiệm DNT bệnh nhân từ 08/11/2012 – 05/01/2013 Biến số Thuốc điều trị Màu sắc Bạch cầu/ml Tỷ lệ BCĐNTT % Đạm mg% Đường mg% 08/11/12 4/12/12 Vancomycin + ceftazidim + metronidazol Ánh vàng Trong 148 11 66 20 391 87 10 30 Clo mEq/L 101 Cấy DNT Klebsiella ozaenae Đường huyết mg% 120 11/12/2012 14/12/12 20/12/12 24/12/12 05/01/13 Colistin + meropenem Cam 2283 100 1850 01 Ánh vàng 470 82 151 Đục 360 84 118 23 Trong 29 06 126 27 110 120 100 103 Âm tính Âm tính Âm tính 133 80 A baumannii A baumannii Trong 24 16 148 44 DNT cải thiện sau ngày trở gần bình thường sau 15 ngày điều trị (bảng 1) BN hết sốt vào ngày thứ 8, tình trạng hô hấp cải thiện tốt, vết mổ lấy máu tụ nội sọ xẹp dần, hết rò DNT, CT scan đầu lần cho thấy đường hết bị đẩy lệch sang T Sau 21 ngày điều trị tình trạng bệnh ổn định hoàn toàn ngoại trừ tri giác chưa cải thiện tốt Ống EVD rút bỏ BN xuất viện ngày 08/01/2013 tái sử dụng có khả diệt phần lớn vi trùng Gram âm đa kháng thuốc kể A baumannii Colistin thường dùng dạng colistin methanesulfonate (CMS) dạng không hoạt động gốc methanesulfonate chuyển đổi thành colistin qua trình thủy phân Colistin dạng hoạt động có tính kháng khuẩn in vitro in vivo BÀN LUẬN Nhiễm trùng hệ TKTW A baumannii đa kháng kháng sinh ngoại trừ colistin thách thức to lớn cho nhà điều trị khả colistin thấm qua hàng rào máu não dẫn đến không đạt nồng độ diệt khuẩn mô não(6,8,10) Một nghiên cứu công bố vào tháng 8/2012 Roberto Imbertl cho thấy hình ảnh rõ nét dược động học dược lực Colistin: đường dùng, liều thời gian điều trị Colistin loại kháng sinh tìm thấy năm 1949 sau sử dụng có độc tính với thận thần kinh cao Trong giai đoạn nay, mà đại đa số kháng sinh bị A baumannii đề kháng colistin 78 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 học colistin dùng đường TTM đường bơm vào não thất(10) Trong nghiên cứu Roberto chứng minh colistin dùng đường TTM gần không làm thay đổi nồng độ thuốc DNT(10) Kết phù hợp với kết số nghiên cứu trước cho colistin thấm vào dịch não tủy hạn chế bệnh nhân khơng có hay có bị viêm màng não(6,8) Một số báo cáo khác cho thấy thất bại sử dụng colistin đường TTM để điều trị nhiễm trùng TKTW MDRAB(9,1) Do cách dùng colistin hợp lý điều trị nhiễm trùng hệ TKTW MDRAB có lẽ bơm thuốc trực tiếp vào não thất/tủy sống (BTNTTS) Nhiều kết báo cáo cho thấy liều dùng colistin BTNTTS khác nhau, biến thiên từ 1.6mg đến 20mg ngày(9,4,10) Nghiên cứu Roberto xác định dùng colistin đường BTNTTS với liều ≥ 5.5mg đảm bảo nồng độ thuốc MIC suốt 24 giờ(10) Tuy để tránh khơng đạt liều điều trị thất thuốc trình thủ thuật dẫn lưu DNT tác giả khuyến cáo nên dùng liều 10mg colistin 24 theo khuyến cáo Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ năm 2004(2) Cũng qua kết nghiên cứu cho thấy việc BTNTTS cần thực ngày lần để hạn chế khả nhiễm trùng thực thủ thuật nhiều lần Thời gian trì BTNTTS phụ thuộc vào nhiều yếu tố có lẽ quan trọng chứng vi trùng DNT Trong báo cáo John N năm 2006, tác giả tóm tắt 16 trường hợp điều trị thành công bệnh viêm màng não – não thất MDRAB cho thấy thời gian trì BTNTTS biến thiên từ tới 42 ngày(9,1) Không nghiên cứu xác định thời gian cần thiết trì BTNTTS đợt điều trị hay thời gian cần thiết trì bơm thuốc sau vi trùng DNT Kết cấy DNT BN chúng tơi âm tính vào ngày thứ 15 đợt điều trị, số xét nghiệm khác DNT chưa cải thiện tốt Nghiên cứu Y học việc BTNTTS định ngưng sau ngày 21 kết xét nghiệm DNT tốt nhằm đảm bảo điều trị thành công Phối hợp kháng sinh Trong trường hợp bệnh nhân lúc bị viêm phổi viêm màng não-não thất tác nhân MDRAB dùng colistin BTNTTS đơn độc mà cần phối hợp dùng colistin đường truyền tĩnh mạch để điều trị viêm phổi Meropenem kháng sinh thuộc nhóm carbapenem Khi đưa vào sử dụng, kháng sinh chọn lựa để điều trị MDRAB Tuy nhiên sau vài thập kỷ mức độ đề kháng meropenem MDRAB gia tăng đáng kể(7,3) Mặc dù kết kháng sinh đồ cho thấy meropenem bị MDRAB kháng BN chúng tôi, nhiên phác đồ kết hợp meropenem với colistin TTM dùng lý sau: 1/ meropenem thấm vào dịch não tủy tốt 2/ meropenem kết hợp với colistin cho hiệu hiệp đồng làm tăng khả diệt khuẩn kháng sinh 3/ nhằm tránh tạo khả vi khuẩn kháng colistin – loại kháng sinh nhạy với phần lớn vi khuẩn Gram âm đa kháng thuốc – nhiều tác giả khuyến cáo không nên dùng colistin đơn độc 4/ khơng kháng sinh bị vi khuẩn kháng sử dụng đơn độc kết hợp với hay nhiều loại kháng sinh khác lại có khả diệt khuẩn tốt Tác dụng phụ Mặc dù kéo dài BTNTTS ngày sau cấy DNT âm tính số xét nghiệm DNT chưa hồn tồn trở bình thường BN Điều loại trừ khả bệnh nhân bị viêm màng não vơ trùng colistin gây BTNTTS Trong báo cáo John N có tới 03 05 BN bị mắc viêm màng não vô trùng colistin(9) Để xác minh điều có xảy BN chúng tơi hay khơng, có lẽ mẫu DNT trước xuất viện cần phải kiểm tra Đáng Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 79 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 tiếc điều không thực hiện, không đủ chứng xác định BN bị viêm màng não vô trùng Những tác dụng phụ khác colistin(9,5) không phát bệnh nhân chúng tơi Điều góp phần chứng minh tính an tồn phương pháp điều trị TÀI LIỆU THAM KHẢO Một số vấn đề có liên quan Bên cạnh MDRAB, ngày có nhiều loại vi trùng đa kháng thuốc gây nhiễm trùng hệ TKTW trình bệnh nhân nằm viện có lẽ phương pháp BTNTTS phương pháp có hiệu điều trị Tuy nhiên khơng phải sở y tế thực phương pháp Mặt khác việc dẫn lưu DNT ngồi thể có nhiều nguy gây nhiễm trùng hệ TKTW tác nhân gây bệnh Do cơng tác chống nhiễm khuẩn bệnh viện nói chung nhiễm trùng hệ TKTW hậu phẫu nói riêng cần trọng nhiều Việc quản lý, sử dụng kháng sinh hợp lý vấn đề cần thực chặt chẽ nhằm tránh làm gia tăng tình trạng vi trùng đa kháng thuốc KẾT LUẬN Một trường hợp nhiễm trùng hệ TKTW viêm phổi MDRAB điều trị thành công phương pháp bơm trực tiếp colistin vào não thất kết hợp với phác đồ điều trị phối hợp colistin - meropenem đường toàn thân Kết hợp với nhiều báo cáo khác đăng tải tạp chí y khoa cho thấy phương pháp hiệu quả, an toàn để điều trị bệnh nhân bị viêm màng não/não thất MDRAB 80 10 Al Shirawi N.,Memish ZA., Cherfan A., Al Shimemeri A (2006) Post-neurosurgical meningitis due to multidrugresistant Acinetobacter baumanii treated with intrathecal colistin: case report and review of the literature Journal of Chemotherapy, 18 (5): 554-8 Allan R et al (2004) Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis IDSA Guidelines, CID 2004: 39 (1 November): 1280 Baumgart AM ,Molinari MA., Silveira AC (2010) Prevalence of carbapenem resistant Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii in high complexity hospital The Brazillian Journal Infectious Diseases 14 (5): 433-6 Cascio A., et al (2010) Post-neurosurgical multidrug-resistant Acinetobacter baumannii meningitis successfully treated with intrathecal colistin A new case and a systematic review of the literature Int J Infect Dis 572-9 Falagas ME., Bliziotis IA., Tam VH (2007) Intraventricular or intrathecal use of polymyxins in patients with Gram-negative meningitis: a systematic review of the available evidence Int J Antimicrob Agents, 29:9 – 25 Jiménez-Mejías ME., et al (2002) Cerebrospinal fluid penetration and pharmacokinetic/ pharmacodynamic parameters of intravenously administered colistin in a case of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii meningitis Eur J Clin Microbiol Infect Dis., 21: 212 – 214 Kim BN, Peleg AY, Lodise TP, et al (2009) Management of meningitis due to antibiotic-resistant Acinetobacter species Lancet Infectious Diseases, 9:245-55 Markantonis SL., et al (2009) Penetration of colistin into cerebrospinal fluid Antimicrob Agents Chemother., 53:4907– 4910 Ng J., Gosbell IB., Kelly JA., Boyle MJ., Ferguson JK (2006) Cure of multiresistant Acinetobacter baumannii central nervous system infections with intraventricular or intrathecal colistin: case series and literature review J Antimicrob Chemother, 58: 1078 –1081 Roberto I., et al (2012) Pharmacokinetics of Colistin in Cerebrospinal Fluid after Intraventricular Administration of Colistin Methanesulfonate Antimicrob Agents Chemother., 56 (8):4416 Ngày nhận báo: 11/02/2013 Ngày phản biện đánh giá báo: 16/08/2013 Ngày báo đăng: 30/05/2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 ... tốt nhằm đảm bảo điều trị thành công Phối hợp kháng sinh Trong trường hợp bệnh nhân lúc bị viêm phổi viêm màng não- não thất tác nhân MDRAB dùng colistin BTNTTS đơn độc mà cần phối hợp dùng colistin... 16 trường hợp điều trị thành công bệnh viêm màng não – não thất MDRAB cho thấy thời gian trì BTNTTS biến thiên từ tới 42 ngày(9,1) Không nghiên cứu xác định thời gian cần thiết trì BTNTTS đợt điều. .. sử dụng kháng sinh hợp lý vấn đề cần thực chặt chẽ nhằm tránh làm gia tăng tình trạng vi trùng đa kháng thuốc KẾT LUẬN Một trường hợp nhiễm trùng hệ TKTW viêm phổi MDRAB điều trị thành công phương