Nội dung bài viết báo cáo về một bệnh nhân (BN) nam 20 tuổi, được chẩn đoán xác định rò dịch não tủy (DNT), viêm phổi , viêm màng não - não thất do acinetobacter baumannii đa kháng thuốc (MDRAB) sau phẫu thuật lấy máu tụ dưới màng cứng thái dương trái do tai nạn giao thông.
Trang 1VIÊM MÀNG NÃO – NÃO THẤT DO ACINETOBACTER BAUMANNII ĐA
KHÁNG THUỐC: MỘT TRƯỜNG HỢP ĐIỀU TRỊ THÀNH CÔNG
Lê Quốc Hùng*, Nguyễn Đức Viễn**
TÓM TẮT
Một bệnh nhân (BN) nam 20 tuổi, được chẩn đoán xác định rò dịch não tủy (DNT), viêm phổi , viêm màng não – não thất do Acinetobacter baumannii đa kháng thuốc (MDRAB) sau phẫu thuật lấy máu tụ dưới màng cứng thái dương trái do tai nạn giao thông Colistin là kháng sinh duy nhất còn nhạy với tác nhân gây bệnh Một liệu trình điều trị 21 ngày với phương pháp bơm trực tiếp 10mg colistin/ngày vào não thất qua ống dẫn lưu não thất (EVD) kết hợp truyền tĩnh mạch (TTM) 02 kháng sinh colistin liều 6 triệu đơn vị/ngày và meropenem liều 6g/ngày Bệnh nhân hết sốt sau 7 ngày, DNT cải thiện và sạch vi trùng sau 03 và 14 ngày điều trị Vết mổ vùng thái dương T lành tốt, hết rò dịch não tủy Không có tác dụng phụ nào được phát hiện trong quá trình điều trị Trường hợp điều trị thành công của chúng tôi góp phần cho thấy tính hiệu quả và an toàn của phương pháp bơm thuốc kháng sinh colistin trực tiếp vào não thất trong điều trị nhiễm trùng hệ TKTW do MDRAB
Từ khóa: Acinetobacter baumannii đa kháng thuốc, colistin, polymycin E, viêm màng não, viêm não thất,
bơm thuốc vào não thất/ kênh tủy
ABSTRACT
MULTIDRUG-RESISTANT ACINETOBACTER BAUMANNII MENINGITIS AND VENTRICULITIS:
A SUCCESSFUL TREATMENT CASE
Le Quoc Hung, Nguyen Duc Vien
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No 2 - 2014: 75-79
A 20-year-old male was diagnosed to be suffering from leakage of cerebrospinal fluid (CSF), pneumonia, and meningitis/ventriculitis caused by multidrug-resistant Acinetobacter baumannii (MDRAB) after having a surgery to remove subdural hematoma at the left temporal due to traffic accident Colistin is the only antibiotic, which is still sensitive with the pathogen A 21-days treatment course was applied by using intraventricular administration of 10 mg colistin/day through the ventricular drain, plus intravenous transfusion of colistin dose 6 million units/day and meropenem dose 6g/day After 7 days of treatment, the patient’s conditions were improved
No fever, surgery wound heal perfectly and stop having CSF leakage Also, CSF become better and had no bacteria
at the 3 rd and 14 th day Furthermore, no side effect had been observed during the treatment time The success of this case has contributed to the efficacy and safety of colistin intraventricular administration method for central nervous system infection caused by MDRAB
Key words: Multidrug resistant Acinetobacter baumannii, colistin, polymycin E, ventriculitis, meningitis,
intraventricular/ intrathecal admistration
GIỚI THIỆU
Nhiễm trùng hệ TKTW do MDRAB đã và
đang là thách thức lớn cho các nhà điều trị Bệnh
lý này thường gặp ở những bệnh nhân nội viện
và thứ phát sau chấn thương hở sọ, phẫu thuật
sọ não, và phẫu thuật vùng tai mũi họng(1,4,5,6,10) MDRAB có khả năng kháng hầu hết các loại kháng sinh phổ rộng như cephalosporin, amikacine hay carbapenem Colistin là một loại
* Khoa Bệnh Nhiệt Đới – BV Chợ Rẫy, ** Khoa Ngoại thần kinh BV Chợ Rẫy
Trang 2kháng sinh có hoạt tính kháng khuẩn tốt đối với
trực khuẩn Gram âm đa kháng thuốc và khoảng
98% các chủng MDRAB(6,7), tuy nhiên khả năng
xâm nhập hệ TKTW của colistin rất kém khi
dùng đường TTM là một rào cản lớn đối với các
bác sĩ lâm sàng(4,6,7,8) Một số báo cáo các trường
hợp gần đây cho thấy hiệu quả điều trị của thuốc
này khá tốt khi được đưa trực tiếp vào hệ TKTW
đã thúc đẩy việc sử dụng nó trong trường hợp
BN của chúng tôi
BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam sinh năm 1992, có tiền sử
khỏe mạnh, là sinh viên đại học, hiện cư ngụ tại
Diên Điền - Diên Khánh - Khánh Hòa Ngày
27/09/2012 BN được đưa nhập bệnh viện tỉnh
Khánh Hòa với chẩn đoán máu tụ dưới màng
cứng bán cầu trái trái T và được phẫu thuật lấy
máu tụ, để hở xương sọ vùng thái dương T Sau
phẫu thuật 1 tháng BN còn mê sâu, sốt xuất hiện
và gia tăng, rò DNT qua vết mổ lấy máu tụ BN
được chuyển tới bệnh viện Chợ Rẫy ngày
08/11/2012
Chẩn đoán viêm màng não mủ do Klebsiella
ozaenae, rò DNT/ hậu phẫu lấy máu tụ vùng thái
dương T do tai nạn giao thông được xác định
sau hai ngày nhập viện Chợ Rẫy Hình ảnh CT
scan đầu cùng ngày nhập viện cho thấy phù não
bán cầu T, thoát vị não bán cầu T qua vùng
khuyết sọ, dãn hệ thống não thất (hình 1) Xét
nghiệm DNT phù hợp với chẩn đoán viêm màng
não mủ (bảng 1) BN được đặt ống dẫn lưu tủy
sống thắt lưng nhằm giải quyết vấn đề làm giảm
áp lực nội sọ trong viêm màng não và góp phần
điều trị rò DNT Phác đồ phối hợp 3 loại kháng
sinh gồm: vancomycin 2g TTM/ ngày, ceftazidim
6g tiêm mạch (TM)/ ngày và metronidazol 1,5g
TTM/ngày được dùng kéo dài 33 ngày Tình
trạng lâm sàng và cận lâm sàng cải thiện chậm
trong giai đoạn đầu Sau 21 ngày điều trị sốt tái
phát và tăng cao dần, vết mổ lấy máu tụ căng
phồng, tụ mủ ngoài da và còn rò DNT BN mê
sâu hơn, tăng tiết đàm và tăng nhu cầu thở
oxygen Cấy DNT và cấy đàm định lượng phân
lập được A baumannii chỉ còn nhạy với colistin
(bảng 1) Hình ảnh CTscan đầu lần 2 (hình 2) biểu hiện thoát vị não bán cầu T nhiều hơn, toàn
bộ các não thất dãn rộng hơn, tăng quang các rãnh vỏ não và thành não thất bên, đường giữa
bị đẩy lệch sang T Kết quả hội chẩn giữa khoa Ngoại Thần Kinh và Bệnh Nhiệt Đới thống nhất chẩn đoán: “viêm màng não-não thất, viêm phổi
do MDRAB, rò dịch não tủy/hậu phẫu lấy máu
tụ dưới màng cứng vùng thái dương T” Một phương thức điều trị được quyết định gồm:
Hình 1: CT scan đầu ngày 8/11/2012: Dãn não
thất, Thoát vị nhu mô não qua vùng khuyết sọ
Hình 2: CT scan đầu ngày 19/11/2012: Dãn não
thất, thoát vi nhu mô não qua vùng khuyết sọ Tăng quang thành não thất bên, vách liên thất và các rãnh vỏ não Đýờng giữa bị đẩy lệch sang T
Ngoại khoa
Phẫu thuật đặt ống dẫn lưu não thất (EVD) vào sừng trán não thất bên bên phải Ống EVD được nối với hệ thống dẫn lưu DNT kín, vô trùng (Hình 3)
Trang 3Hình 3: sơ đồ vị trí đặt ống dẫn lưu và hệ thống dẩn
lưu não thất
Nội khoa dùng phác đồ điều trị: mỗi ngày
bơm một liều duy nhất 10mg colistin vào não
thất qua ống EVD và truyền tĩnh mạch 6 triệu đơn vị colistin (chia 3 lần), 6g meropenem (chia 3 lần) Liệu trình điều trị kéo dài 21 ngày Cần chú
ý một số điểm sau: 1/ trên 03 ml DNT phải được lấy ra trước mỗi khi bơm thuốc vào để tránh làm tăng áp lực nội sọ do bơm thuốc 2/ bơm 1 – 2 ml Nacl 0,9% qua ống EVD ngay sau khi bơm thuốc
để đảm bảo toàn bộ số lượng thuốc được đưa vào não thất 3/ sau khi hoàn tất thủ thuật, ống EVD thất phải đảm bảo được đóng kín tối thiểu
1 giờ để tránh thất thoát thuốc ra ngoài
Kết quả điều trị
Bảng 1: kết quả một số xét nghiệm DNT của bệnh nhân từ 08/11/2012 – 05/01/2013
Thuốc điều trị Vancomycin + ceftazidim + metronidazol Colistin + meropenem
Cấy DNT Klebsiella ozaenae A baumannii A baumannii Âm tính Âm tính Âm tính
DNT cải thiện sau 3 ngày và trở về gần bình
thường sau 15 ngày điều trị (bảng 1) BN hết sốt
vào ngày thứ 8, tình trạng hô hấp cải thiện tốt,
vết mổ lấy máu tụ nội sọ xẹp dần, hết rò DNT,
CT scan đầu lần 3 cho thấy đường giữa hết bị
đẩy lệch sang T Sau 21 ngày điều trị tình trạng
bệnh ổn định hoàn toàn ngoại trừ tri giác chưa
cải thiện tốt Ống EVD được rút bỏ và BN xuất
viện ngày 08/01/2013
BÀN LUẬN
Colistin: đường dùng, liều và thời gian điều
trị
Colistin là một loại kháng sinh được tìm thấy
năm 1949 nhưng sau đó ít được sử dụng do có
độc tính với thận và thần kinh khá cao Trong
giai đoạn hiện nay, khi mà đại đa số các kháng
sinh đều bị A baumannii đề kháng thì colistin
được tái sử dụng do có khả năng diệt được phần lớn các vi trùng Gram âm đa kháng thuốc kể cả
A baumannii Colistin thường được dùng dưới dạng colistin methanesulfonate (CMS) là dạng không hoạt động nhưng các gốc methanesulfonate sẽ được chuyển đổi thành colistin qua quá trình thủy phân Colistin là dạng
hoạt động có tính kháng khuẩn cả trong in vitro
và in vivo
Nhiễm trùng hệ TKTW do A baumannii đa
kháng kháng sinh ngoại trừ colistin là một thách thức to lớn cho các nhà điều trị do khả năng colistin thấm qua hàng rào máu não rất kém dẫn đến không đạt nồng độ diệt khuẩn trong mô não(6,8,10) Một nghiên cứu được công bố vào tháng 8/2012 của Roberto Imbertl cho thấy hình ảnh khá rõ nét về dược động học và dược lực
Hệ thống dẫn lưu não thất ra Giải phẫu dẫn lưu não
Trang 4học của colistin dùng đường TTM và đường
bơm vào não thất(10)
Trong nghiên cứu của mình Roberto chứng
minh được colistin khi dùng đường TTM gần
như không làm thay đổi nồng độ thuốc trong
DNT(10) Kết quả này phù hợp với kết quả của
một số nghiên cứu trước đó cho rằng colistin
thấm vào dịch não tủy rất hạn chế ở cả bệnh
nhân không có hay có bị viêm màng não(6,8) Một
số báo cáo khác cũng cho thấy sự thất bại khi sử
dụng colistin đường TTM để điều trị nhiễm
trùng TKTW do MDRAB(9,1) Do đó cách dùng
colistin hợp lý nhất trong điều trị nhiễm trùng hệ
TKTW do MDRAB có lẽ là bơm thuốc trực tiếp
vào não thất/tủy sống (BTNTTS)
Nhiều kết quả báo cáo cho thấy liều dùng
colistin BTNTTS rất khác nhau, biến thiên từ
1.6mg đến 20mg mỗi ngày(9,4,10) Nghiên cứu của
Roberto đã xác định được rằng khi dùng colistin
đường BTNTTS với liều ≥ 5.5mg sẽ đảm bảo
nồng độ thuốc trên MIC trong suốt 24 giờ(10) Tuy
vậy để tránh không đạt được liều điều trị do thất
thoát thuốc trong quá trình thủ thuật và dẫn lưu
DNT tác giả vẫn khuyến cáo nên dùng liều 10mg
colistin mỗi 24 giờ theo khuyến cáo của Hiệp hội
bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ năm 2004(2) Cũng
qua kết quả nghiên cứu này cho thấy việc
BTNTTS chỉ cần thực hiện mỗi ngày một lần duy
nhất để hạn chế khả năng nhiễm trùng mới khi
thực hiện thủ thuật nhiều lần
Thời gian duy trì BTNTTS phụ thuộc vào
nhiều yếu tố nhưng có lẽ quan trọng nhất là
bằng chứng sạch vi trùng trong DNT Trong một
báo cáo của John N năm 2006, tác giả đã tóm tắt
16 trường hợp điều trị thành công bệnh viêm
màng não – não thất do MDRAB cho thấy thời
gian duy trì BTNTTS biến thiên từ 3 tới 42
ngày(9,1) Không một nghiên cứu nào xác định
được thời gian cần thiết duy trì BTNTTS trong
một đợt điều trị hay thời gian cần thiết duy trì
bơm thuốc sau khi sạch vi trùng trong DNT Kết
quả cấy DNT ở BN của chúng tôi đã âm tính vào
ngày thứ 15 của đợt điều trị, nhưng các chỉ số xét
nghiệm khác của DNT chưa cải thiện tốt do đó
việc BTNTTS chỉ được quyết định ngưng sau ngày 21 khi kết quả xét nghiệm DNT đã tốt hơn nhằm đảm bảo điều trị thành công
Phối hợp kháng sinh
Trong trường hợp bệnh nhân của chúng tôi cùng lúc bị viêm phổi và viêm màng não-não thất bởi cùng một tác nhân là MDRAB do vậy không thể chỉ dùng colistin BTNTTS đơn độc mà còn cần phối hợp dùng colistin đường truyền tĩnh mạch để điều trị viêm phổi
Meropenem là một kháng sinh thuộc nhóm carbapenem Khi mới được đưa vào sử dụng, nó cũng là một trong những kháng sinh được chọn lựa để điều trị MDRAB Tuy nhiên chỉ sau vài thập kỷ mức độ đề kháng meropenem của MDRAB đã gia tăng đáng kể(7,3) Mặc dù kết quả kháng sinh đồ cho thấy meropenem đã bị MDRAB kháng ở BN của chúng tôi, tuy nhiên phác đồ kết hợp meropenem với colistin TTM vẫn được dùng do những lý do sau: 1/ meropenem thấm vào dịch não tủy tốt 2/ meropenem kết hợp với colistin cho hiệu quả hiệp đồng làm tăng khả năng diệt khuẩn của kháng sinh 3/ nhằm tránh tạo khả năng vi khuẩn kháng colistin – một loại kháng sinh duy nhất hiện nay còn nhạy với phần lớn vi khuẩn Gram âm đa kháng thuốc – nhiều tác giả khuyến cáo không nên dùng colistin đơn độc 4/ không ít kháng sinh bị vi khuẩn kháng khi sử dụng đơn độc nhưng khi kết hợp với một hay nhiều loại kháng sinh khác lại có khả năng diệt khuẩn tốt
Tác dụng phụ
Mặc dù đã kéo dài BTNTTS 7 ngày sau khi cấy DNT âm tính nhưng các chỉ số xét nghiệm DNT vẫn chưa hoàn toàn trở về bình thường ở
BN của chúng tôi Điều này không thể loại trừ khả năng bệnh nhân của chúng tôi bị viêm màng não vô trùng do chính colistin gây ra khi được BTNTTS Trong báo cáo của John N có tới 03 trong 05 BN bị mắc viêm màng não vô trùng do colistin(9) Để xác minh điều này có xảy ra ở BN của chúng tôi hay không, có lẽ một mẫu DNT trước khi xuất viện cần phải được kiểm tra Đáng
Trang 5tiếc điều này không được thực hiện, do vậy
không đủ bằng chứng xác định BN đã bị viêm
màng não vô trùng Những tác dụng phụ khác
của colistin(9,5) đã không được phát hiện ở bệnh
nhân của chúng tôi Điều này cũng góp phần
chứng minh tính an toàn của phương pháp điều
trị
Một số vấn đề có liên quan
Bên cạnh MDRAB, hiện nay ngày càng có
nhiều loại vi trùng đa kháng thuốc gây nhiễm
trùng hệ TKTW trong quá trình bệnh nhân nằm
viện và có lẽ phương pháp BTNTTS là phương
pháp duy nhất hiện nay có hiệu quả điều trị Tuy
nhiên không phải cơ sở y tế nào cũng thực hiện
được phương pháp này Mặt khác việc dẫn lưu
DNT ra ngoài cơ thể có nhiều nguy cơ gây
nhiễm trùng hệ TKTW do các tác nhân gây bệnh
mới Do vậy công tác chống nhiễm khuẩn bệnh
viện nói chung và nhiễm trùng hệ TKTW hậu
phẫu nói riêng cần được chú trọng nhiều hơn
Việc quản lý, sử dụng kháng sinh hợp lý cũng là
vấn đề cần thực hiện chặt chẽ hơn nhằm tránh
làm gia tăng tình trạng vi trùng đa kháng thuốc
KẾT LUẬN
Một trường hợp nhiễm trùng hệ TKTW và
viêm phổi do MDRAB được điều trị thành công
bằng phương pháp bơm trực tiếp colistin vào
não thất kết hợp với phác đồ điều trị phối hợp
colistin - meropenem đường toàn thân Kết hợp
với nhiều báo cáo khác đã được đăng tải trên các
tạp chí y khoa cho thấy đây là một phương pháp
hiệu quả, an toàn để điều trị bệnh nhân bị viêm
màng não/não thất do MDRAB
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Al Shirawi N.,Memish ZA., Cherfan A., Al Shimemeri A (2006) Post-neurosurgical meningitis due to multidrug-resistant Acinetobacter baumanii treated with intrathecal colistin: case report and review of the literature Journal of Chemotherapy, 18 (5): 554-8
2 Allan R et al (2004) Practice Guidelines for the Management
of Bacterial Meningitis IDSA Guidelines, CID 2004: 39 (1 November): 1280
3 Baumgart AM ,Molinari MA., Silveira AC (2010) Prevalence
of carbapenem resistant Pseudomonas aeruginosa and
Brazillian Journal Infectious Diseases 14 (5): 433-6
4 Cascio A., et al (2010) Post-neurosurgical multidrug-resistant
intrathecal colistin A new case and a systematic review of the literature Int J Infect Dis 572-9
5 Falagas ME., Bliziotis IA., Tam VH (2007) Intraventricular or intrathecal use of polymyxins in patients with Gram-negative meningitis: a systematic review of the available evidence Int
J Antimicrob Agents, 29:9 – 25
6 Jiménez-Mejías ME., et al (2002) Cerebrospinal fluid penetration and pharmacokinetic/ pharmacodynamic parameters of intravenously administered colistin in a case of
multidrug-resistant Acinetobacter baumannii meningitis Eur J
Clin Microbiol Infect Dis., 21: 212 – 214
7 Kim BN, Peleg AY, Lodise TP, et al (2009) Management of meningitis due to antibiotic-resistant Acinetobacter species Lancet Infectious Diseases, 9:245-55
8 Markantonis SL., et al (2009) Penetration of colistin into cerebrospinal fluid Antimicrob Agents Chemother., 53:4907–
4910
9 Ng J., Gosbell IB., Kelly JA., Boyle MJ., Ferguson JK (2006)
Cure of multiresistant Acinetobacter baumannii central nervous
system infections with intraventricular or intrathecal colistin: case series and literature review J Antimicrob Chemother, 58: 1078 –1081
10 Roberto I., et al (2012) Pharmacokinetics of Colistin in
Cerebrospinal Fluid after Intraventricular Administration of
Colistin Methanesulfonate Antimicrob Agents Chemother.,
56 (8):4416