Nghiên cứu tiến hành báo cáo về một trường hợp điều trị dinh dưỡng sau cắt toàn bộ thực quản dạ dày do bỏng hóa chất đó là một bệnh nhân nam 25 tuổi, sụt 19kg thể trọng (cân nặng 39kg, chiều cao 1,65m) trong 14 tháng sau cắt toàn bộ thực quản và dạ dày do bỏng thuốc sát trùng dù với chế độ dinh dưỡng qua ống thông hỗng tràng ra da từ 4000-5000 ml dịch/ ngày (3000-4000kcal, 90-100g năm/ngày).
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP ĐIỀU TRỊ DINH DƯỠNG SAU CẮT TỊAN BỘ THỰC QUẢN- DẠ DÀY DO BỎNG HĨA CHẤT Lưu Ngân Tâm* TÓM TẮT Suy dinh dưỡng kết tình trạng suy giảm chức tiêu hóa hấp thu thức ăn thay đổi nội tiết tố đường tiêu hóa sau cắt tòan thực quản dày Suy dinh dưỡng nặng xảy khơng có chế độ chăm sóc dinh dưỡng phù hợp, làm ảnh hưởng ñến phẫu thuật phục hồi lưu thơng tiêu hóa Đây bệnh nhân nam 25 tuổi, sụt 19kg thể trọng (cân nặng 39kg, chiều cao 1,65m) 14 tháng sau cắt toàn thực quản dày bỏng thuốc sát trùng dù với chế độ dinh dưỡng qua ống thơng hỗng tràng da từ 4000 - 5000 ml dịch/ ngày (3000 - 4000kcal, 90 -100g ñạm/ngày) Sau ñược tư vấn, ñiều trị theo dõi dinh dưỡng tháng, bệnh nhân tăng 4kg thể trọng số hóa sinh ion đồ máu, BUN, creatinine albumin/ máu mức bình thường Từ khóa: Suy dinh dưỡng, ñiều trị dinh dưỡng, cắt thực quản- dày ABSTRACT NUTRITION THERAPY AFTER ESOPHAGOGASTRECTOMY COMPLICATED BY CORROSIVE DETERGENT: A CASE REPORT Luu Ngan Tam * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 440 - 443 Malnutrition is a result from nutrient maldigestion and – absorption and changes in gastrointestinal hormone after total esophagogastrectomy As a consequence of no appropriate diet, it becomes more severe and affects significantly the reconstruction after esophagogastrectomy This was a 25 year old male patient, who loss 19 kg body weight within 14 months (body weight 39kg, height 1, 65m) after esophagogastrectomy complicated by corrosive detergent, despite jejunostomy feeding achieved 4000- 5000ml fluid/day (3000 - 4000kcal, 90 - 100g protein per day) After months of consulted enteral nutrition his body weight increased kg and blood biochemical parameters including electrolytes, BUN, creatinine, and albumin were within the normal levels Key words: malnutrition, nutrition therapy, esophagogastrectomy ĐẶT VẤN ĐỀ Vấn ñề dinh dưỡng cho bệnh nhân nhà sau xuất viện thật cho ñến chưa ñược quan tâm ñúng mức, khơng làm ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng mà làm giảm chất lượng sống người bệnh Điều thấy rõ nhóm bệnh nhân sau phẫu thuật, ñặc biệt sau phẫu thuật cắt ñọan ống tiêu hóa Những bệnh nhân nhóm thường hay có rối lọan dinh dưỡng tiêu hóa hấp thu chất dinh dưỡng kèm theo số rối lọan nội tiết liên quan đến hệ tiêu hóa(6) Tuy nhiên người bệnh thiếu thông tin cần thiết từ nhân viên y tế liên quan ñến dinh dưỡng nhà trước xuất viện, nên việc chăm sóc dinh dưỡng sai khơng phải gặp, hậu tình trạng suy dinh dưỡng nặng, giảm chất lượng sống giảm may phẫu thuật lưu thơng ống tiêu hóa sớm Nhân trường hợp khoa Dinh dưỡng bệnh viện Chợ Rẫy khám tư vấn dinh dưỡng cho bệnh nhân nam 25 tuổi sau năm tự chăm sóc dinh dưỡng nhà sau phẫu thuật cắt toàn thực quản dày bỏng thuốc sát trùng, thể yếu, suy mòn dần giảm chất lượng sống, để từ với hy vọng mang đến vài thơng tin hữu ích dinh dưỡng trị liệu, qua nhà phẫu thuật quan tâm ñến vấn ñề dinh dưỡng cho bệnh nhân, giúp cải thiện chất lượng sống cho người bệnh * Khoa Dinh Dưỡng Bệnh Viện Chợ Rẫy Liên hệ: TS BS Lưu Ngân Tâm ĐT: 0989590507 E-mail: tamnganluu@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 440 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Bệnh nhân Dương Đình Anh L, nam, sinh năm 1985 Nghề nghiệp: Làm ruộng Nhập viện ngày: 11/ 08/ 2008 Lý nhập viện: Ngộ ñộc thuốc sát trùng Bệnh sử Sau uống rượu bệnh nhân uống thuốc sát trùng gốc Aldehyde khoảng 100ml, sau đau bụng đưa vào bệnh viện Tiền Khơng có bệnh lý Tình trạng lúc nhập viện Tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm tím M: 90lần/phút; T: 37oC; HA: 90/60mmHg; Nhịp thở: 25 lần/phút Cân nặng: 58kg; chiều cao: 1, 65m Khám lâm sàng có dấu hiệu tràn khí da vùng cổ ngực Âm phế bào giảm phổi trái Xquang phổi: tràn khí màng phổi trái Loét vùng hầu họng Chẩn đốn lúc nhập viện: Bỏng họng, thực quản, khí quản ngộ độc thuốc sát trùng gốc Aldehyde Bệnh nhân ñược dẫn lưu màng phổi trái, Gelofusin 500ml, lactate ringer 1500ml, glucose 20% 500ml, Forkaxim 2g/ngày, Solcer 40mg Diễn tiến lâm sàng ñiều trị Ngày 13/08: tỉnh, khơng khó thở, khơng đau ngực, rút dẫn lưu màng phổi Bụng ấn đau ½ bụng trái, có ñề kháng thành bụng Chỉ ñịnh mổ cấp cứu với chẩn đốn trước mổ viêm hoại tử ống tiêu hóa bỏng hóa chất Chẩn đốn sau mổ: viêm phù nề toàn dày- tá tràng Phương pháp mổ mở dày hút giải áp, mở thông hỗng tràng da để ni ăn Điều trị: glucose 20% 500ml, Dextrose saline 1000ml, NaCl 0, 9% 500ml, Lemibet 500mg, Ranitidine 1000mg, Tramadol 300mg Ngày 14/08: bụng chướng căng, ấn đau ít, dẫn lưu dày 500ml dịch vàng lợn cợn, ống thông hỗng tràng da 300ml dịch vàng Chẩn đốn trước sau mổ: họai tử thực quản dày bỏng hóa chất Phương pháp mổ: Cắt toàn thực quản dày khơng mở ngực, đưa đầu thực quản cổ da, dẫn lưu màng phổi bên, dẫn lưu trung thất, hỗng tràng da nuôi ăn Điều trị: Glucose 5% 500ml, NaCl 500ml Các ngày sau tình trạng ổn ñịnh dần Được ñiều trị Dextrose saline 1000ml, NaCl 0,9% 500ml, Lemibet 500mg, Ranitidine 1000mg, Tramadol 300mg Dinh dưỡng ñạt 800kcal (Aminiplasmal Hepa 10% 500ml, Glucose 30% 500ml) ñến 1400 kcal 15 ngày (Aminiplasma Hepa 10% 500ml, Glucose 30% 500ml, Lipofundin 10% 250ml; súp xay 800ml) Đến ngày 04/09/2008 bệnh nhân ñược xuất viện Cân nặng lúc xuất viện 55kg (sụt kg thể trọng 23 ngày nằm viện) Sau tháng xuất viện: Nhập viện lần II (tháng 03/2009) với lý nhập viện phục hồi lưu thơng tiêu hóa, thất bại Lúc cân nặng 48kg (sụt 10kg, 17% cân nặng năm) Một năm sau xuất viện (Từ tháng 03/2009 ñến tháng 09/2009): bệnh nhân ñược người nhà nuôi dưỡng: 4000 - 5000ml dịch (súp xay kèm sữa Ensure với 3000 - 4000kcal/ngày, ñạm 90 -100g/ ngày) Cơ thể ốm dần, ñi lại yếu, tiểu liên tục khoảng 5-6 lít/ ngày, thường tiêu phân lỏng Tư vấn Khoa Dinh Dưỡng Tháng 09/2009 bệnh nhân ñược tư vấn dinh dưỡng khoa Dinh dưỡng bệnh viện Chợ Rẫy với cân nặng 39kg (sụt 19 kg vòng 14 tháng, BMI 14, lại yếu, da khơ, tróc da nhẹ cẳng chân với chẩn đốn suy dinh dưỡng thể marasmus Được ñiều trị dinh dưỡng sau: Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 441 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học cử ăn ngày: súp xay 300 - 350ml * cử (900 - 1000 kcal, 35g ñạm, béo 30g ); sữa Peptamen: 300- 350ml * cử (900 - 1000 kcal, 40g ñạm, 35g béo, chứa 27g MCT); glutamin 20g/ ngày Bổ sung vi chất dinh dưỡng qua ñường ruột theo RDA tháng sau kể từ ngày ñược tư vấn dinh dưỡng: Bệnh nhân vẻ mặt hồng hào, cảm thấy khỏe, tự ñi lại tốt, cân nặng 42kg (tăng kg tháng), lượng nước tiểu khoảng 1, 5- lít ngày Kết cận lâm sàng: ion đồ máu: Na+ 141mmol/ L, K+ 5, 1mmol/L, Cl- 102mmol/L, CaTP 2, 2mmol/L; BUN 19mg/dL; creatinine 1, 0mg/dL, albumin/máu 4, 9g/dL BÀN LUẬN Phẫu thuật cắt toàn thực quản, dày làm tính liên tục đọan ống tiêu hóa tính chứa đựng thức ăn dày Những thay ñổi làm giảm chức tiêu hóa, vận chuyển tiết, dẫn đến triệu chứng cảm giác căng tức, đầy bụng, nơn tiêu chảy tuần ñầu sau mổ hay hội chứng Dumping sớm hay muộn dinh dưỡng qua đường ruột khơng cách Đồng thời có gia tăng nội tiết tố thuộc hệ tiêu hóa polypeptid hệ tiêu hóa (GIP) Cholecystokinin (CCK), làm giảm nồng ñộ nội tiết tố khác gastrin, polypetid tụy, motilin secretin Sự gia tăng hormon CCK giảm secretin gây suy giảm chức tụy ngọai tiết, nguyên nhân gây tiêu hóa sụt cân nhiều bệnh nhân sau cắt dày(6) Trong nghiên cứu 71 bệnh nhân cắt bán phần hay toàn phần dày ñược theo dõi vòng ñến 24 tháng hay 24 đến 60 tháng, có đến 70% bệnh nhân sụt cân, suy dinh dưỡng thiếu lượng ñạm xuất sớm trầm trọng nhóm cắt tồn dày Đáng ý có sụt giảm hematocrit, hemoglobin sắt, tình trạng nặng nhóm bị cắt tồn dày(5) Theo khuyến nghị dinh dưỡng sau phẫu thuật Hội Dinh dưỡng tiêu hóa tĩnh mạch Châu Âu năm 2006 (EPSEN guideline 2006), dinh dưỡng ñường ruột nên ñược ñịnh sớm, vòng 24 tiếng sau mổ ñối với phẫu thuật đường tiêu hóa (mức độ A)(7) Vì dinh dưỡng ñường ruột sớm giúp làm giảm tỷ lệ biến chứng sau mổ nhiễm trùng, bung vết mổ, làm giảm tỷ lệ tử vong dinh dưỡng ñường ruột giúp làm tăng sức ñề kháng thể cách tăng tiết IgA thông qua hệ thống lympho liên quan ñến ruột–Gut associated lympho tissue GALT, trì tính tồn vẹn niêm mạc ruột ngăn ngừa tình trạng thẩm lậu vi khuẩn vào máu(1,Error! Reference source not found.,4) Tuy nhiên trường hợp bệnh dù có ống thơng hỗng tràng da ñể nuôi dưỡng bệnh nhân, dinh dưỡng qua ñường ruột ñược thực sau ngày ñược ñặt ống thông hỗng tràng da Đồng thời bệnh nhân nhận ñược từ 800 ñến 1400 kcal ngày, tương ứng 15 ñến 25 kcal/ kg thể trọng/ ngày, nhu cầu dinh dưỡng cho lọai bệnh nhân với tình trạng stress chuyển hóa nặng (theo phân lọai EPSEN 2002)(3), nên khoảng 30 - 35 kcal/kg/ngày(2) Tuy tác giả xin không bàn luận thêm vấn ñề dinh dưỡng cho bệnh nhân thời gian nằm viện Điều ñặt báo việc chăm sóc dinh dưỡng người bệnh sau xuất viện Rõ ràng dinh dưỡng thiếu lượng, ñạm vi chất dinh dưỡng kéo dài dẫn đến tình trạng suy dinh dưỡng, ngược lại việc ni dưỡng q mức dẫn đến biến chứng liên quan đến chuyển hóa tăng đường huyết, rối lọan nước ñiện giải Ở bệnh nhân ñược ni dưỡng vòng năm, ngày từ 4000 - 5000ml dịch gồm súp sữa với giá trị dinh dưỡng từ 3000 - 4000 kcal/ ngày, ñạm từ 90 - 100g/ ngày tình trạng thể yếu suy mòn dần, 39kg (chỉ số khối thể-BMI 14kg/m2), kèm theo lượng nước tiểu ngày khỏang - lít, tiêu phân lỏng từ ñến lần ngày Nhưng thời gian ngắn, sau ñược khám tư vấn dinh dưỡng ñúng cách, với lượng khoảng 2000 kcal/ngày (50 kcal/kg/ngày) lượng ñạm khoảng 75g (1,9g/kg/ngày), ñầy ñủ vi chất dinh dưỡng, người bệnh trở sống bình thường, tăng kg tháng, lượng nước tiểu từ 1500- 2000ml, ñi tiêu phân sệt lần ngày Điều cho thấy người bệnh nhận ñược quan tâm hơn, hướng dẫn chăm sóc dinh dưỡng nhà trước xuất viện phòng tránh tình trạng suy dinh dưỡng, có chất luợng sống tốt Tóm lại dinh dưỡng cho bệnh nhân sau phẫu thuật cắt tồn thực quản dày nhà đóng vai trò quan trọng giai đoạn hồi phục, trì chức sống giúp cho người Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 442 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học bệnh có may phẫu thuật tái tạo lưu thơng ống tiêu hóa sớm hơn, cải thiện chất lượng sống cho người bệnh Vì việc tư vấn, hướng dẫn chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân trước xuất viện việc làm cần thiết TÀI LIỆU THAM KHẢO Carr CS, Ling KDE, Boulos P, Singer M (1996) Randomised trial of safety and efficacy of immediate postoperative enteral feeding in patients undergoing gastrointestinal resection BMJ; 312: 869- 71 (6 April) Empfehlungen fuer die parenterale und enterale Ernaehrungstherapie des Erwachsenen AKE Version (2004) Seite 11- 22 Kondrup J, Allison S P, Elia M, Plauth M (2002) ESPEN Guideline for Nutrition Screening Clinical Nutrition 2003 22 (4): 415- 421 Li J, Kudsk K A, Gocinski BD, Daniel GJ, Langkamp B (1995) Effects of Parenteral and Enteral Nutrition on Gut- Associated Lymphoid Tissue The journal of trauma, July, 39: Papini- Berto SJ, Maio R, Modolo AK, dos Santos, Dichi I, Burini RC (2002) Protein- energy malnutrition in the gastrectomized patient Arq Gastroenterol Jan- Mar; 39 (1): 3-10 Stein J, Jordan A (2003) Ernaehrung bei Krankenheiten des Gastrointestinaltrankts In Stein J, Jauch K W Prakxishandbuch klinische Ernaehrung und Infusionstherapie Springer, page 586- 590 Weimann A, Braga M, Harsanyi L, Laviano A, Ljungqvist O, Soeters P et al (2006) ESPEN Guideline on Enteral nutrition: surgery including organ transplantation Clinical nutrition, 25 224- 244 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 443 ... cho bệnh nhân thời gian nằm viện Điều ñặt báo việc chăm sóc dinh dưỡng người bệnh sau xuất viện Rõ ràng dinh dưỡng thiếu lượng, ñạm vi chất dinh dưỡng kéo dài dẫn đến tình trạng suy dinh dưỡng, ... nguyên nhân gây tiêu hóa sụt cân nhiều bệnh nhân sau cắt dày( 6) Trong nghiên cứu 71 bệnh nhân cắt bán phần hay tồn phần dày theo dõi vòng đến 24 tháng hay 24 đến 60 tháng, có đến 70% bệnh nhân. .. pháp mổ: Cắt tồn thực quản dày khơng mở ngực, đưa ñầu thực quản cổ da, dẫn lưu màng phổi bên, dẫn lưu trung thất, hỗng tràng da nuôi ăn Điều trị: Glucose 5% 500ml, NaCl 500ml Các ngày sau tình