Bài viết báo cáo một trường hợp lâm sàng: Người bệnh nữ, nhập viện vì ung thư đại tràng chậu hông di căn gan, được áp dụng hoá trị tân hỗ trợ với bevacizumab và XELOX, tiếp theo phẫu thuật và hóa trị hỗ trợ. Việc phối hợp điều trị này cho kết quả bước đầu khả quan.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP UNG THƯ ĐẠI TRÀNG DI CĂN GAN PHỐI HỢP ĐIỀU TRỊ HĨA TRỊ TÂN HỔ TRỢ VÀ PHẪU THUẬT Võ Thị Mỹ Ngọc*, Lê Bá Thảo*, Nguyễn Văn Hải* TĨM TẮT Ung thư đại tràng là bệnh thường gặp, người bệnh đến bệnh viện vào giai đoạn trễ, đã có di căn gan. Vấn đề điều trị lúc này gặp nhiều thách thức.Hóa trị tân hỗ trợ giúp làm giảm khối u ở gan và giúp việc phẫu thuật triệt để và hóa trị sau mổ được thành cơng hơn. Chúng tơi báo cáo một trường hợp lâm sàng: người bệnh nữ, nhập viện vì ung thư đại tràng chậu hơng di căn gan, được áp dụng hố trị tân hỗ trợ với Bevacizumab và XELOX, tiếp theo phẫu thuật và hóa trị hỗ trợ. Việc phối hợp điều trị này cho kết quả bước đầu khả quan. Từ khóa: Ung thư đại trực tràng di căn gan, Bevacizumab. ABSTRACT A CASE REPORT OF COLORECTAL LIVER METASTASE TREATED BY COMBINATION OF NEOADJUVANT CHEMOTHERAPY AND OPERATION Vo Thi My Ngoc, Le Ba Thao, Nguyen Van Hai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 187 ‐ 190 Colorectal cancer is common. The patients comes to hospital at the late stages, with metastasis to liver. The treatment of metastatic colon cancer faces to much of challenge. Neoadjuvant chemotherapy helps to reduce the diameter of liver tumor, hence, radical surgery and postoperative chemotherapy can get more success. Case report: a female patient, admitted to hospital due to sigmoid liver metastase, was used neoadjuvant chemotherapy with Bevacizumab and XELOX, followed by surgery and adjuvant chemotherapy. This combination of regimen gives optimiscally early result. Key words: Colorectal liver metastase, Bevacizumab. BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Người bệnh nữ, 53 tuổi (số nhập viện là 62967,12), nhập viện ngày 21/11/2012 với triệu chứng khởi phát là đi cầu ra máu khoảng 2‐3 tháng, kèm phân nhầy, có khi mót rặn, thỉnh thoảng đau âm ỉ bụng dưới trái. Người bệnh ăn uống được nhưng sụt cân 2 kilogram trong thời gian bệnh. Khi nhập viện, người bệnh có tổng trạng trung bình với BMI là 23, khơng dấu hiệu thiếu máu, khơng phù, bụng khơng chướng, ấn bụng khơng đau, khơng sờ được u bụng. Thăm hậu môn trực tràng không chạm được u, rút găng không máu. Kết quả nội soi đại tràng cho thấy cách rìa hậu mơn 17cm, có sang thương dạng u sần sùi kích thước 2*3cm, dễ chảy máu. Kết quả sinh thiết là carcinoma tuyến đại tràng, biệt hóa trung bình, xâm lấn. Người bệnh được chụp cắt lớp điện tốn cho thấy ở hạ phân thùy VI và VIII có cấu trúc bắt thuốc tương phản khơng đồng nhất ở trung tâm và bắt thuốc tương phản viền, kích thước là 61*67*80mm; dày không đều thành trực tràng cao, dày nhất 8mm, trên 1 đoạn 30mm, không thâm nhiễm, không hạch, không dịch bụng. Xét nghiệm CEA tăng cao (> 1000ng/ml). X quang ngực chưa có hình ảnh di căn. Chẩn đốn là ung thư đại tràng chậu hơng di căn gan, xếp giai đoạn T3NxM1. Sau hội chẩn và giải thích với người bệnh và người nhà, dùng *Khoa Ngoại Tiêu Hóa ‐ Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: BS. CKI. Võ Thị Mỹ Ngọc ĐT: 0909287181 Email: xitrumnoitru@yahoo.com.vn Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 187 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học điều trị tân hỗ trợ với Avastin (Bevacizumab) kết hợp Xelox (Oxaliplatin + capecitabine). Qua 2 chu kỳ (19/02/2013), kiểm tra lại cho thấy tổng trạng người bệnh vẫn tốt, ăn uống được, khơng đau bụng, khơng còn đi cầu nhầy máu. Hình ảnh qua nội soi kiểm tra là sang thương lt trợt, khoảng 1cm, cách rìa hậu mơn 15cm. Sinh thiết cho kết quả viêm lt mạn tính, khơng đặc hiệu. Xét nghiệm CEA là 78,34ng/ml. Chúng tơi kiểm tra chụp cắt lớp ngực và bụng chậu. Tầng ngực cho hình ảnh bình thường. Tầng bụng cho thấy ở hạ phân thùy VI‐ VIII có khối mật độ khơng đồng nhất, đóng vơi bên trong, khơng bắt thuốc tương phản viền, kích thước 50*40*35mm, chỉ bắt thuốc tương phản thì tĩnh mạch muộn, khơng huyết khối tĩnh mạch cửa. Tầng chậu vẫn cho thấy dày không đều thành trực tràng, nơi dày nhất 15mm, trên 1 đoạn dài 45mm, thâm nhiễm mỡ xung quanh, không hạch. Người bệnh được kiểm tra thêm bằng cộng hưởng từ vùng chậu (MRI). Kết quả là thành trực tràng dày khơng đều 1 đoạn dài 46mm, cách rìa hậu mơn 27mm, thâm nhiễm mỡ nhẹ quanh trực tràng, chưa xâm lấn vào cân mạc treo trực tràng. Sau 3 tuần, người bệnh được hóa trị hỗ trợ tiếp tục với XELOX trong 8 chu kỳ. Kiểm tra chụp cắt lớp sau 3 chu kỳ và 7 chu kỳ cho thấy chưa có dấu hiệu di căn và gieo rắt tế bào ung thư. Hiện tại người bệnh đang ở vào chu kỳ thứ VII. Hình 1: U ở đại tràng trước điều trị tân hỗ trợ Hình 2: Sang thương ở đại tràng sau hóa trị tân hỗ trợ Chẩn đốn là ung thư đại tràng di căn gan T1‐2, NxM1‐ tân hóa trị 2 chu kỳ. Hướng xử trí là phẫu thuật cắt đoạn đại trực tràng và cắt gan. Phẫu thuật (ngày 05‐3‐2013): Sang thương ghi nhận trong mổ là ở đại tràng không thấy u rõ, không dấu hiệu xâm nhiễm vùng chậu, có một chỗ hơi dày của thành đại tràng chậu hơng nơi tiếp nối với trực tràng. Sau cắt bệnh phẩm thấy là sang thương loét, đường kính khoảng 1,5cm, bờ khơng đều, hơi sượng, bờ cắt dưới cách u 5cm. Ở gan là u chắc ở hạ phân thùy VII, sát vòm hồnh, đường kính khoảng 5cm, mặt cắt vàng, không đồng nhất. Giải phẫu bệnh sau mổ ở bệnh phẩm gan là carcinoma tuyến đại tràng di căn gan. Khơng ghi nhận tế bào ung thư trên mẫu thử đại tràng, khơng xâm lấn hạch vùng và mạc treo. 188 Hình 3‐4: Dày thành đại tràng chậu hơng và khối u ở hạ phân thùy VII trước tân hóa trị Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hình 5: U gan sau tân hóa trị Hình 6‐7: Sang thương ở đại tràng và gan sau mổ BÀN LUẬN Ung thư đại tràng là loại ung thư thường gặp, đứng hàng thứ 3 về xuất độ và hàng thứ 4 về tử xuất trên thế giới. Tại Việt Nam, đây cũng là ung thư đứng hàng thứ 4 (sau ung thư gan, phổi, dạ dày). Nếu bệnh được phát hiện sớm, việc điều trị sẽ rất hiệu quả với phẫu thuật và hóa trị hỗ trợ sau mổ. Tuy nhiên, người bệnh thường đến khám khi giai đoạn bệnh khơng còn sớm nữa, thường đã có di căn xa hay xâm lấn mơ xung quanh , thậm chí khi đã có biến chứng như tắc ruột, vỡ đại tràng Lúc này, vấn đề điều trị mới gặp nhiều thách thức. Ngày nay, cùng với sự phát triển của ngành sinh học phân tử, hóa trị liệu cũng có nhiều tiến bộ song hành. Phương pháp chẩn đốn mơ bệnh học giúp chúng ta định vị những đột biến ở mức Nghiên cứu Y học độ phân tử và tế bào, tìm ra những đột biến trong quá trình sinh ung để sản xuất những thuốc hóa trị nhắm trúng đích vào những gen đột biến này. Trong ung thư đại trực tràng, người ta đã tìm ra các đột biến trên gen K‐ras, làm tăng biểu hiện của thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGFR) và liên quan đến tiên lượng xấu. Tuy nhiên, đột biến EGFR trong ung thư đại trực tràng rất hiếm. Trong số này, chỉ có 70%‐80% là đích của điều trị kháng thể đơn dòng (Cetuximab)(5). Yếu tố tăng trưởng nội mơ mạch máu (VEGF) là một trong những cơ chế điều hòa q trình sinh mạch. Ở mơ bướu, q trình sinh mạch nằm ngồi sự kiểm sốt của ức chế sinh lý bình thường, có sự mất cân bằng giữa yếu tố sinh mạch và kháng sinh mạch, trong đó yếu tố sinh mạch biểu hiện mạnh mẽ hơn. Và đích điều trị trong trường hợp này là một chất kháng sinh mạch, Bevacizumab được ra đời từ cơ chế này(10). Bevacizumab là một kháng thể đơn dòng ở người nhằm vào một yếu tố quan trọng nhất trong q trình sinh mạch khối u là yếu tố tăng trưởng nội mơ mạch máu (VEGF) và là thuốc đầu tiên được sử dụng rất hiệu quả trong điều trị ung thư đại trực tràng di căn; nó được đánh giá trong các nghiên cứu có sự phối hợp với các phác đồ FOLFIRI, FOLFOX, và XELOX. Những nghiên cứu này đã khẳng định hiệu quả của Bevacizumab trong mức độ đáp ứng thuốc, tỷ lệ sống còn tồn bộ và tỷ lệ sống khơng bệnh. Việc sử dụng Bevacizumab trong hố trị đã giúp cải thiện sống còn được hơn 24 tháng(9,4). Trường hợp của chúng tơi, ung thư đại tràng di căn gan, là vị trí di căn thường gặp nhất trong ung thư đại trực tràng. Khoảng 1/3 trường hợp đến với chúng ta khi đã có di căn gan. Tiên lượng các bệnh ở giai đoạn này thường xấu nhưng gần đây đã cải thiện hơn. Phẫu thuật cắt phần gan di căn được xem xét trong một phẫu thuật triệt để nếu khối di căn còn cắt được và khơng có di căn xa khác ngồi gan(1,10). Tỷ lệ sống còn 5 năm có thể tăng từ 8% đến 25% hay 40% khi chỉ dùng hóa trị giảm nhẹ và khi chuyển qua Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 189 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học dùng điều trị đa mơ thức (phối hợp phẫu thuật và hóa trị)(6,1,3). Tuy nhiên, chỉ có khoảng 15% các trường hợp di căn gan có thể cắt bỏ được(1,8). Trong trường hợp này, khối u lớn ở gan phải, nên việc cắt bỏ gặp nhiều khó khăn và có thể ảnh hưởng chức năng gan sau mổ, mà khối u ở đại tràng cũng chưa có biến chứng. Vì thế chúng tơi đã chọn lựa hóa trị trước mổ nhằm làm giảm khối ung thư ở gan di can để có thể thực hiện phẫu thuật triệt để hơn. Theo 1 số nghiên cứu, hóa trị tân hỗ trợ giúp giảm kích thước di căn ở gan, để có thể chuyển từ 10%‐ 30% các trường hợp khơng cắt được thành cắt được(2,8). Chúng tôi đã dùng công thức phối hợp Bevacizumab với Oxaplilatin và Capecitabin (Xeloda). Mục tiêu là ở gan, nhưng sau 2 chu kỳ, khi kiểm tra lại tổng thể cho người bệnh, chúng tôi cũng rất bất ngờ khi khối u ở đại tràng cũng biến mất, sang thương còn lại chỉ là 1 vết lt, thậm chí, xét nghiệm mơ học cũng khơng còn tế bào ung thư. Lúc này chúng tôi lại phân vân, khơng biết nên tiếp tục hóa trị thêm hay phẫu thuật. Vấn đề tài chính là điều cần phải cân nhắc, nhưng chúng tơi cũng thấy được mục tiêu đã đạt được khi khối u ở gan đã nhỏ hơn gần 40% và có thể cắt được nên chúng tơi đã tiến hành phẫu thuật. Cho đến hiện tại, qua 7 chu kỳ hóa trị hỗ trợ, với XELOX, người bệnh chưa có biểu hiện của tái phát tại chỗ hay di căn xa thêm. Về biến chứng của hóa trị, trên người bệnh cũng khơng rõ ràng, người bệnh vẫn ăn uống bình thường, khơng sụt cân và khơng tê tay chân. Cũng có nhiều nghiên cứu khác trên thế giới dùng Bevacizumab phối hợp như một điều trị tân hỗ trợ hay để giảm nhẹ. Và kết quả cũng rất khả quan(9,11). TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 Adam R (2003), ʺChemotherapy and surgery: new perspectives on the treatment of unresectable liver metastases.ʺ. Ann Oncol 14,13‐16. Adam R, et al (2004), ʺRescue surgery for unresectable colorectal liver metastases downstaged by chemotherapy: a model to predict long‐term survival.ʺ. Ann Surg, 240(4),644‐ 657. Choti MA, et al (2002), ʺTrends in long‐term survival following liver resection for hepatic colorectal metastases.ʺ. Ann Surg, 235(6),759‐766. Hurwitz H, et al (2004), ʺBevacizumab plus irinotecan, fluorouracil, and leucovorin for metastatic colorectal cancerʺ. N Engl J Med, 350(23),2335‐2342. Hoang Anh Vu (2013), ʺỨng dụng sinh học phân tử trong các bệnh lý ung thưʺ. Bài giảng sinh học phân tử cơ bản‐ sau đại học. Đại học Y Dược TP. HCM. Jemal A, et al (2011), ʺGlobal cancer statistics.ʺ. CA Cancer J Clin, 61(2),69‐90. Nabil Ismaili (2011), ʺTreatment of colorectal liver metastasesʺ. World Journal of Surgical Oncology, 9,154. Nordlinger B, et al (2007), ʺDoes chemotherapy prior to liver resection increase the potential for cure in patients with metastatic colorectal cancer? A report from the European Colorectal Metastases Treatment Group.ʺ. Eur J Cancer, 43(14),2037‐2045. Saltz LB, et al (2008), ʺBevacizumab in combination with oxaliplatin‐based chemotherapy as first‐line therapy in metastatic colorectal cancer: a randomized phase III study.ʺ. J Clin Oncol, 26(12),13‐19. Van Cutsem E, et (2006), ʺTowards a pan‐European consensus on the treatment of patients with colorectal liver metastases.ʺ. Eur J Cancer, 42(14),2212‐2221. Voest EE, et al (2011), ʺA randomized two‐arm phase III study to investigate bevacizumab in combination with capecitabine plus oxaliplatin (CAPOX) versus CAPOX alone in post radical resection of patients with liver metastases of colorectal cancer.ʺ. J Clin Oncol, 29,2011. Weijing Sun (2012), ʺAngiogenesis in metastatic colorecal cancer and the benefits of targeted therapyʺ. Journal of Hematology and oncology, 5,63. KẾT LUẬN Ngày nhận bài báo: 15/8/2013 Tuy vấn đề điều trị ung thư đại trực tràng di căn gan đã có hướng đi mới nhưng khơng phải vì thế mà buông lỏng việc phát hiện sớm ung 190 thư. Vì chúng ta đều biết phát hiện sớm hay muộn ảnh hưởng trực tiếp đến người bệnh, gia đình và xã hội, cả về sức khỏe cũng như tài chính. Khuyến cáo của chúng tơi vẫn là điều trị bệnh khi chưa q muộn do đó chúng ta cần phải có chương trình tầm sốt để phát hiện sớm ung thư đại trực tràng. Ngày phản biện nhận xét bài báo: 23/9/2013 Ngày bài báo được đăng: 10/12/2013 Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 ... đang ở vào chu kỳ thứ VII. Hình 1: U ở đại tràng trước điều trị tân hỗ trợ Hình 2: Sang thư ng ở đại tràng sau hóa trị tân hỗ trợ Chẩn đốn là ung thư đại tràng di căn gan T1‐2, NxM1‐ tân hóa trị 2 chu kỳ. Hướng xử trí ... gan T1‐2, NxM1‐ tân hóa trị 2 chu kỳ. Hướng xử trí là phẫu thuật cắt đoạn đại trực tràng và cắt gan. Phẫu thuật (ngày 05‐3‐2013): Sang thư ng ghi nhận trong mổ là ở đại tràng không thấy u ... nhưng gần đây đã cải thiện hơn. Phẫu thuật cắt phần gan di căn được xem xét trong một phẫu thuật triệt để nếu khối di căn còn cắt được và khơng có di căn xa khác ngồi gan( 1,10). Tỷ lệ sống