Bài viết trình bày nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả sớm phẫu thuật triệt để tứ chứng Fallot sau phẫu thuật thông nối Blalock – Taussig cải tiến.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ TỨ CHỨNG FALLOT SAU PHẪU THUẬT THÔNG NỐI BLALOCK- TAUSSIG CẢI TIẾN Trần Văn Hòa*, Nguyễn Hồng Định** TĨM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu nhằm đánh giá kết sớm phẫu thuật triệt để tứ chứng Fallot sau phẫu thuật thông nối Blalock – Taussig cải tiến Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả 40 trường hợp tứ chứng Fallot sau phẫu thuật thông nối Blalock- Taussig cải tiến điều trị Bệnh viện Tim Tâm Đức từ tháng 4/2011 đến tháng năm 2014 Kết quả: Bảo tồn vòng van 27,5%, miếng vá xuyên vòng van 72,5%, tạo hình van động mạch phổi 70%, mở rộng nhánh động mạch phổi 10%, tỉ lệ ALTT TP/TT sau ngưng tuần hoàn thể (THNCT) 0,55 ± 0,186, hội chứng cung lượng tim thấp 5%, suy thận cấp 5%, viêm phổi 5%, Block nhĩ thất độ III cần phải đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn 2,5%, tử vong 2,5% Kết luận: Phẫu thuật triệt để tứ chứng Fallot sau phẫu thuật thông nối Blalock- Taussig cải tiến trẻ có nguy cao áp dụng với kết sớm khả quan tỉ lệ tử vong thấp Từ khóa: Shunt Blalock-Taussig cải tiến, sửa chữa triệt để, tứ chứng Fallot ABSTRACT EARLY OUTCOME OF COMPLETE REPAIR OF TETRALOGY OF FALLOT AFTER MODIFIED BLALOCK- TAUSSIG SHUNT Tran Van Hoa, Nguyen Hoang Dinh, * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 70 - 75 Objecties: This study aimed at evaluating early outcomes of complete repair of tetralogy of Fallot after modified Blalock- Taussig shunt Method: Our retrospective study reviewed 40 patients with tetralogy of Fallot after modified BlalockTaussig shunt, underwent complete repair at Tam Duc Hospital at Ho Chi Minh City from April 2011 to April 2014 Results: Pulmonary annulus was preserved in 27.5% of all cases Transannular patch was used in 72.5% Pulmonary branch was enlarged with pericardial patch in 10% Monocusp pulmonary valve with PTFE menbrane was reconstructed in 70% Intraoperative systolic RV/LV pressure ratio was 0.55 ± 0.186 Complications in ICU were rare: Low cardiac output syndrome in 5%, completed A-V block required permanent pacemaker 2.5%, acute renal failure in 5%, Pneumonia in 5% The in-hospital mortality was 2.5% Conclusion: Early outcomes of omplete repair of tetralogy of Fallot after modified Blalock- Taussig are quite satisfactory with early remarkably low morbidity and mortality Keywords: Modified Blalock- Taussig, complete repair, tetralogy of Fallot * Bệnh Viện Tim Tâm Đức, TP HCM ** Khoa Phẫu thuật Tim mạch, Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: TS BS Nguyễn Hoàng Định ĐT 0908500090 Email: nguyenhoangdinh@yahoo.com 70 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học MỞ ĐẦU phân tích phần mềm thống kê SPSS 22.0 Tứ chứng Fallot bệnh tim bẩm sinh tím phức tạp thường gặp Để chữa khỏi bệnh lý cần phẫu thuật triệt để Đa số trẻ bệnh tứ chứng Fallot phẫu thuật (khơng cần phẫu thuật thông nối chủ phổi trước mà phẫu thuật triệt để lần đầu) Một số tình bệnh tứ chứng Fallot có nguy cao như: nhỏ tuổi, nhỏ ký, tím nặng, dung tích hồng cầu > 60%, nhánh ĐMP nhỏ, thất trái nhỏ, bệnh tứ chứng Fallot kèm kênh nhĩ thất tranh cãi nên phẫu thuật hay (thì thứ phẫu thuật thông nối chủ phổi mà hay sử dụng phẫu thuật thông nối Blalock- Taussig cải tiến, thứ phẫu thuật triệt để) Các biến định lượng trình bày dạng trị số trung bình ± độ lệch chuẩn trung vị (khoảng tứ phân vị) Chính có nhiều quan điểm điều trị khác cho bệnh tứ chứng Fallot có nguy cao trên, nên câu hỏi đặt cách thức điều trị tốt Việt Nam Trường hợp phẫu thuật thì, thứ phẫu thuật BlalockTaussig cải tiến, thứ phẫu thuật triệt để có kết nào? Mục tiêu Đánh giá kết sớm phẫu thuật triệt để tứ chứng Fallot sau phẫu thuật thông nối Blalock – Taussig cải tiến ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu mô tả loạt ca Trích lục liệu hồ sơ bệnh án Khoa Phẫu Thuật Tim Mạch, Bệnh Viện tim Tâm Đức 40 bệnh nhân tứ chứng Fallot từ tháng 04/2011 đến tháng 04/2014 Tiêu chuẩn chọn lựa: Bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật thông nối Blalock- Taussig cải tiến phẫu thuật triệt để Loại trừ trường hợp tứ chứng Fallot thể không lỗ van động mạch phổi (ĐMP)sau phẫu thuật thông nối BlalockTaussig cải tiến phẫu thuật triệt để Xử lí số liệu Số liệu nhập vào máy tính, xử lý Các biến định tính trình bày dạng tần suất tỷ lệ phần trăm So sánh trung bình quan sát dùng phép kiểm “T” biến có phân phối chuẩn So sánh trung bình quan sát dùng phép kiểm MannWhitney biến không phân phối chuẩn So sánh trung bình quan sát trước mổ, mổ sau mổ dùng phép kiểm trung bình mẫu bắt cặp (Paired samples) So sánh tỷ lệ phép kiểm chi bình phương Trị số p < 0,05 xem có ý nghĩa thống kê KẾT QUẢ Đặc điểm chung Trong 40 trường hợp nghiên cứu có đặc điểm chung sau: Tỷ lệ nam / nữ: / 1,1 Tuổi lúc phẫu thuật có trung vị tuổi (3 – 6,75) Tuổi phẫu thuật thông nối Blalock-Taussig cải tiến có trung vị tuổi (1 – 3,75), nhỏ tháng, lớn 24 tuổi Khoảng thời gian từ phẫu thuật thông nối Blalock- Taussig cải đến phẫu thuật triệt để có trung vị năm (2 – 3), nhỏ năm, lớn năm Đặc điểm trước phẫu thuật: Bảng 1: Lý phẫu thuật thông nối Blalock- Taussig cải tiến Lý phẫu thuật thông nối Blalock- Taussig cải tiến Cấp cứu tím Nhánh nhỏ Thất trái nhỏ Khơng ĐMP trái Bất thường ĐMV kèm vòng van ĐMP nhỏ Bệnh nhân 16 Tỷ lệ (%) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh 2016 40 17,5 7,5 2,5 2,5 71 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Lý phẫu thuật thông nối Blalock- Taussig cải tiến Nhỏ ký + tím nặng Nhánh nhỏ + thất trái nhỏ + tím nặng Bệnh nhân 10 Tỷ lệ (%) 25 Bảng 2: Hẹp đường thất phải Giá trị Z Vòng van ĐMP Thân ĐMP Nhánh phải ĐMP Nhánh trái ĐMP Trung bình Nhỏ Lớn -3,07 ± 1,59 -1,25 ± 1,65 0,86 ± 1,20 1,18 ± 1,22 -6,81 -4,64 -3,07 -2,04 3,15 3,15 3,8 Bảng 3: Tổn thương phối hợp Tổn thương phối hợp Còn ống động mạch Tồn lỗ bầu dục Tĩnh mạch chủ trái Thông liên nhĩ Tuần hoàn phụ chủ- phổi ĐMV bắc ngang vùng phễu thất phải Quai ĐMC quay sang phải Không nhánh ĐMP trái Bệnh nhân 3 Tỷ lệ (%) 10 7,5 7,5 2,5 2,5 1 2,5 2,5 Tỷ lệ (%) 85 15 29 72,5 28 70 Bảng 6: Mở rộng nhánh ĐMP Tỷ lệ (%) 2,5 7,5 Bảng 7: Đánh gía tỷ lệ áp lực tối đaTP- TT chênh áp tối đa TP- ĐMP sau ngưng THNCT Đặc điểm Trung bình Nhỏ Lớn Tỷ lệ áp lực tối 0,55 ± 0,186 0,28 1,04 đaTP- TT Chênh áp tối đa TP18,85 ± 14,14 61 ĐMP (mmHg) 72 Dài 672 (2 – 4) 28 Bảng 9: Biến chứng hậu phẫu Biến chứng Tràn khí màng phổi cần phải dẫn lưu Hội chứng cung lượng tim thấp Suy thận cấp cần phải thẩm phân phúc mạc Viêm phổi Tràn dịch màng tim cần phải dẫn lưu Block nhĩ thất độ III cần phải đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn Tử vong Bệnh nhân Tỷ lệ (%) 7.5 5 5 2.5 2.5 Bảng 10: Đánh giá siêu âm tim trước xuất viện Bệnh nhân 34 Bệnh nhân Ngắn 223 Dài Bảng 5: Phương pháp phẫu thuật Mở rộng nhánh Mở rộng nhánh phải Mở rộng nhánh trái Thời gian thở máy (giờ) Thời gian nằm hồi sức (ngày) Trung vị (Tứ phân vị) 18.5 (9.25 – 46.5) 111 Bảng 4: Thời gian kẹp ĐMC thời thời gian THNCT Phương pháp Qua đường mở nhĩ phải Qua đường mở thất phải Miếng vá xuyên vòng van Tạo hình van ĐMP Đặc điểm Nhận xét: Tổng số 12 biến chứng trường hợp (một số trường hợp có biến chứng) Tỷ lệ trường hợp có biến chứng 20%, trường hợp khơng biến chứng 80% trường hợp tử vong viêm phổi nặng không đáp ứng với điều trị kháng sinh, bệnh nhân tử vong vào ngày thứ 28 hậu phẫu Đặc điểm lúc phẫu thuật Thời gian(phút) Trung bình Ngắn Thời gian kẹp 50,13 ± 18 30 ĐMC Thời gian THNCT 99,63 ± 32,13 58 Bảng 8: Đặc điểm thời gian thở máy thời gian nằm hồi sức Đặc điểm Kích thước thơng liên thất tồn lưu (mm) Chênh áp tối đaTP- ĐMP (mmHg) Phân suất tống máu (%) Trung bình Nhỏ Lớn 2,35 ± 0,35 1,8 2,9 16,84 ± 8,55 40 66,46 ± 6,29 54 79 Nhận xét: Có trường hợp thơng liên thất tồn lưu, chiếm tỷ lệ 20% Tất thông liên thất nhỏ < mm không cần phải can thiệp lại Đa số chênh áp TP- ĐMP nhẹ chiếm tỷ lệ 92,5%, chênh áp trung bình chiếm tỷ lệ 7,5%, khơng có trường hợp chênh áp TP- ĐMP nặng > 50 mmHg Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Bảng 11: Mức độ hở van ĐMP đánh giá qua siêu âm trước xuất viện Mức độ hở van ĐMP Khơng hở hở nhẹ Hở trung bình Hở nặng Số bệnh nhân 32 Tỷ lệ (%) 80 20 BÀN LUẬN Phẫu thuật triệt để tứ chứng Fallot sau phẫu thuật thông nối Blalock- Taussig phẫu thuật phức tạp, giải phẫu không thuận lợi, nhiều thời gian bóc tách thơng nối BlalockTaussig, bóc tách dính Thời điểm từ phẫu thuật BlalockTaussig cải tiến đến thời điểm phẫu thuật triệt để trung vị năm (2 năm – năm), ngắn năm, dài năm Theo Kouchoukos thời điểm thích hợp từ phẫu thuật thông nối chủ phổi tạm thời đến thời điểm phẫu thuật triệt để từ tháng đến 12 tháng Không nên để cầu nối lâu, để lâu có nhiều bất lợi: tăng mức lượng máu lên phổi gây suy thất trái bệnh lý mạch phổi tắc nghẽn Ngoài ra, làm hẹp động mạch phổi miệng nối.Tuy nhiên, bệnh nhân tím lại sớm, ống Gore- Tex hẹp hay tắc nên phẫu thuật sớm hơn(9) Bệnh nhân chúng tơi có thời điểm từ phẫu thuật Blalock- Taussig cải tiến đến thời điểm phẫu thuật triệt để kéo dài bệnh nhân chủ yếu tỉnh, đời sống khó khăn, trình độ nhận thức hạn chế, chi phí phẫu thuật đa số dựa vào nguồn tài trợ Phẫu thuật qua đường mở nhĩ phải nghiên cứu chiếm 85% Ngày nay, kỹ thuật phẫu thuật qua đường mở nhĩ phải đánh giá cao áp dụng nhiều trung tâm giới Ưu điểm phương pháp giảm tỷ lệ hở ĐMP, bảo tồn toàn vẹn thất phải nên bảo tồn chức co bóp thất phải, giảm tỷ lệ suy thất phải biến chứng khác như: suy thận, hội chứng cung lượng tim thấp sau phẫu thuật, giảm tỷ lệ tử vong Nhược điểm phẫu thuật phẫu trường hẹp, khó thao tác cắt phì đại thất phải khơng tốt làm tăng tỷ lệ hẹp đường Nghiên cứu Y học thoát thất phải tồn lưu(7) Phẫu thuật qua đường mở thất phải nghiên cứu chiếm 15% Phẫu thuật qua đường mở thất phải có ưu điểm phẫu trường rộng, bộc lộ rõ ràng, kỹ thuật đơn giản, tiến hành nhanh, rút ngắn thời gian phẫu thuật(10) Tuy nhiên, phẫu thuật có nhược điểm tỷ lệ miếng vá xuyên vòng van cao, làm toàn vẹn phễu thất phải nên giảm khả co bóp phễu thất phải, tăng nguy hở van ĐMP, miếng vá di động nghịch thường làm giảm khả tống máu thất phải, tỷ lệ suy thất phải sau phẫu thuật biến chứng khác suy thận, hội chứng cung lượng tim thấp, tử vong viện cao sau phẫu thuật Tỷ lệ trào ngược ĐMP- TP, giãn thất phải theo dõi xa cao phương pháp không mở thất phải(7) Miếng vá xuyên vòng van chiếm tỷ lệ 72.5% Tỷ lệ đặt miếng vá xun vòng van chúng tơi cao nhóm nghiên cứu chúng tơi trường hợp tứ chứng Fallot có nguy cao, giải phẫu khơng thuận lợi cho phẫu thuật triệt để Giá trị Z vòng van ĐMP bảo tồn vòng van ĐMP chưa thống Theo Airan, Karl , Castaneda định miếng vá xuyên vòng van giá trị Z < 2(7,1.5) Còn Bove, Kouchoukos định đặt miếng vá xuyên vòng van giá trị Z ≤ -3(9,4) Theo Boni, bảo tồn vòng van ĐMP giá trị Z > -4 chấp nhận tỉ số áp lực TP/TT = 0,9 chắn chắn hẹp tồn lưu vòng van ĐMP (khơng có hẹp tồn lưu vùng phễu) huyết động ổn định Theo dõi dài hạn tác giả thấy chênh áp TP- ĐMP giảm có ý nghĩa thống kê(3) Tuy nhiên, Awori không chấp nhận chênh áp TP- ĐMP ≥ 30 mmHg làm tăng nguy tử vong sau phẫu thuật, tác giả đề nghị đặt miếng vá xuyên vòng van giá trị Z vòng van ĐMP < 1,3(2) Tác giả Kim G.S so sánh nhóm bảo vệ vòng van ĐMP nhóm miếng vá xun vòng van ĐMP tứ chứng Fallot có vòng van nhỏ Về lâu dài, nhóm bảo vệ vòng van ĐMP có nguy thấp nhóm miếng vá xun vòng van ĐMP(8) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh 2016 73 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Trong nghiên cứu chúng tơi, miếng vá xun vòng van có 29 trường hợp (trong có 28 trường hợp tạo hình van ĐMP miếng Gore- Tex 0,1 mm chiếm tỷ lệ 96,55% ) Karl TR so sánh nhóm có khơng tạo hình van ĐMP (cùng có miếng vá xun vòng van) thấy nhóm có tạo hình van ĐMP có tác dụng giảm thời gian thở máy, giảm thời gian nằm hồi sức, giảm tỷ lệ dùng thuốc vận mạch, giảm tỷ lệ hở van ĐMP nặng Tuy nhiên, sau 7.5 tháng van ĐMP dần tác dụng(7) Theo Sasikumar D, tạo hình van ĐMP làm giảm hở van ĐMP kết trung hạn Sau năm van chức hở van ĐMP diễn tiến(12) Trong nghiên cứu chúng tơi có tỷ lệ áp lực tối đa TP-TT trung bình 0,55 ± 0,186 Tác giả Hirsch cộng chứng minh tỷ lệ áp lực tối đaTP- TT > 0,7 yếu tố nguy cho phẫu thuật lại(13,6) Naito cộng chứng minh tỷ lệ áp lực tối đaTP- TT > 0,8 làm giảm tỷ lệ sống còn, tỷ lệ áp lực tối đa TP- TT > 0,85 gây tăng nguy chết gấp 2,5 lần tăng nguy phẫu thuật lại gấp 7,3 lần(13,11) Theo Kirlin tỷ lệ áp lực tối đa TP- TT = 0,75- 0,85 tỷ lệ tử vong sau mổ 9%, tỷ lệ áp lực tối đaTP- TT = 0,85- 5,5 mm/l, toan chuyển hóa, hội chứng cung lượng tim thấp Mặc dù hiệu chạy thận nhân tạo có ưu điểm nước rút từ từ 24 nên dung nạp huyết động tốt, thích hợp cho điều trị suy thận cấp trẻ em sau phẫu thuật tim Có trường hợp viêm phổi: trường hợp thứ viêm phổi Pseudomonas aegusinosa đáp ứng tốt với điều trị kháng sinh, trường hợp thứ viêm phổi nặng (2 bên phổi thâm nhiễm nặng, nhiên cấy máu cấy đàm âm tính) điều trị kháng sinh, kháng nấm phổ rộng không đáp ứng Bệnh nhân tử vong vào ngày thứ 28 hậu phẫu Chúng tơi có trường hợp TLT tồn lưu, chiếm tỷ lệ 20% Tất TLT tồn lưu lỗ nhỏ < mm không cần phải can thiệp lại Trong nghiên cứu chúng tôi, trước xuất viện không hở van ĐMP hở nhẹ chiếm 80%, hở trung bình chiếm 20%, khơng có trường hợp hở nặng Nguyên nhân hở van ĐMP tổn thương thực thể van ĐMP van dày, thiểu sản, dính mép mở rộng vòng van Vì vậy, tạo hình van ĐMP cần thiết để hạn chế hở van ĐMP nặng Kết chúng tơi khơng có trường hợp hở van ĐMP nặng chứng tỏ hiệu tạo hình van ĐMP xẻ vòng van ĐMP KẾT LUẬN Phẫu thuật triệt để tứ chứng Fallot sau phẫu thuật thông nối Blalock- Taussig cải tiến với kết sớm khả quan tỉ lệ tử vong thấp Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 TÀI LIỆU THAM KHẢO Airan B et al (2006) "Total Transatrial Correction of Tetralogy of Fallot: No Outflow Patch Technique" Ann Thorac Surg, 82, pp 1316-1321 Awori MN et al (2012) "Tetralogy of Fallot: optimal Z- score use for transannular patch insertion" European Journal of Cardio-thoracic surgery, pp 1-4 Boni L et al (2009) "Current strategies in tetralogy of Fallot repair: pulmonary valve sparing and evolution of right ventricle/ left ventricle pressures ratio" European Journal of Cardio-thoracic surgery, 35, pp 885-890 Bove EL (2005) "Transatrial Repair of Tetralogy of Fallot" Congenital Surgery, Elsevier, pp 54-62 Castaneda AR (1994) "Tetralogy of Fallot" Cardiac Surgery of the Neonate and Infant, Saunders (13), pp 215-234 Hirsch JC et al (2000) "Complete repair of tetralogy of Fallot in the neonate: results in the modern era" Ann Surg, 232, pp 508-514 Karl TR (2008) "Tetralogy of Fallot: Current surgical perspective" Ann Pediatr Card, (2), pp 93-100 Kim GS et al (2014) "Pulmonary Annulus Preservation Lowers the Risk of Late Postoperative Pulmonary Valve Implantation After the Repair of Tetralogy of Fallot" Pediatric Cardiology, 36(2):402-8 10 11 12 13 Nghiên cứu Y học Kouchoukos NT, Blackstone EH, Hanley FL, Kirklin JK (2013) "Ventricular septal defect with pulmonary sterosis or atresia" Cardiac Surgery, Saunders, 4th edition, volume (38), pp 1359- 1467 Monro JL (2005) "Transventricular Repair of Tetralogy of Fallot" Congenital Surgery, Elsevier, pp 45-53 Naito Y et al (1980) "The criteria for reconstruction of the right ventricular outflow tract in total correction of tetralogy of Fallot" Thorac Cardiovasc Surg, 80, pp 574-581 Sasikumar D et al (2014) "Early and 1-year outcome and predictors of adverse outcome following monocusp pulmonary valve reconstruction for patients with tetralogy of Fallot: A prospective observational study" Annals of Pediatric Cardiology, (1), pp.5-12 Stewart RD et al (2005) "Tetralogy of Fallot: Results of a Pulmonary Valve-Sparing Strategy" Ann Thorac Surg, (80), pp.1431-1439 Ngày nhận báo: 10/03/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 15/03/2016 Ngày báo đăng: 25/03/2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh 2016 75 ... phẫu thuật BlalockTaussig cải tiến, thứ phẫu thuật triệt để có kết nào? Mục tiêu Đánh giá kết sớm phẫu thuật triệt để tứ chứng Fallot sau phẫu thuật thông nối Blalock – Taussig cải tiến ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU... Blalock- Taussig cải tiến phẫu thuật triệt để Loại trừ trường hợp tứ chứng Fallot thể không lỗ van động mạch phổi (ĐMP )sau phẫu thuật thông nối BlalockTaussig cải tiến phẫu thuật triệt để Xử lí số... từ phẫu thuật thông nối Blalock- Taussig cải đến phẫu thuật triệt để có trung vị năm (2 – 3), nhỏ năm, lớn năm Đặc điểm trước phẫu thuật: Bảng 1: Lý phẫu thuật thông nối Blalock- Taussig cải tiến