Nghiên cứu kết quả sớm phẫu thuật triệt căn điều trị ung thư dạ dày (UTDD) trên người cao tuổi tại Bệnh viện Quân y 103. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu trên 65 bệnh nhân (BN) cao tuổi UTDD 1/3 dưới được phẫu thuật triệt căn cắt bán phần dưới dạ dày, vét hạch D2 tại Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 01/2018 - 4/2020.
Tạp chí y - dợc học quân số 9-2020 KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT TRIỆT CĂN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY 1/3 DƯỚI Ở NGƯỜI CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Hồ Chí Thanh1, Trương Đức Tuấn1, Lại Bá Thành1 TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu kết sớm phẫu thuật triệt điều trị ung thư dày (UTDD) người cao tuổi Bệnh viện Quân y 103 Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu 65 bệnh nhân (BN) cao tuổi UTDD 1/3 phẫu thuật triệt cắt bán phần dày, vét hạch D2 Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 01/2018 - 4/2020 Quy trình phẫu thuật thực thống theo hướng dẫn Hội Ung thư dày Nhật Bản Kết quả: Thời gian phẫu thuật trung bình: 187,5 ± 53,386 phút, hạch vét trung bình 18,3 ± 4,19 hạch/BN Giai đoạn bệnh sau mổ Ia, Ib, IIa, IIb, IIIa, IIIb IIIc 3,07%; 18,46%; 18,46%; 20,0%; 21,53%; 12,30% 6,15% Thời gian trung tiện sau mổ 3,9 ± 0,80 ngày, ngày điều trị sau mổ trung bình: 9,7 ± 5,67 ngày Biến chứng sau mổ gặp 13,84%, rị mỏm tá tràng 4,61%, rị miệng nối 3,07%, nhiễm khuẩn huyết 1,53%, viêm phổi 1,53%, huyết khối động mạch phổi, suy hô hấp dẫn đến tử vong sau mổ: 1,53% Kết luận: Biến chứng huyết khối động mạch phổi biến chứng nặng dẫn đến tử vong sau mổ Cần có biện pháp điều trị dự phịng biến chứng huyết khối động mạch phổi phẫu thuật điều trị UTDD người cao tuổi * Từ khóa: Ung thư dày; Người cao tuổi; Kết sớm điều trị triệt Early Results of Radical Surgery Treatment of Lower Third Gastric Cancer in the Elderly at Military Hospital 103 Summary Objectives: To study early results of radical surgery treatment of lower third gastric cancer in the elderly patients at Military Hospital 103 Subjects and methods: A cross-sectional study on 65 elderly patients with lower gastric cancer undergoing radical gastrectomy with D2 lymphadenectomy at Military Hospital 103 from January 2018 to April 2020 In all the cases, D2 lymph node dissection was performed according to Guidelines of the Japanese Gastric Cancer Association Analysis and processing of data using SPSS software version 22.0 Results: The average surgery time was 187.5 ± 53.386 minutes, the average lymph node was 18.3 ± 4.19 lymph nodes per patient The postoperative stage of Ia, Ib, IIa, IIb, IIIa, IIIb and IIIc was 3.07%; 18.46%; 18.46%; 20.0%; 21.53%; 12.30% and 6.15% The time to first flatus after surgery were 3.9 ± 0.80 days, the average postoperative treatment day were 9.7 ± 5.67 days Complications after surgery encountered 13.84%, of which duodenal fistula 4.61%, anastomosis leakage 3.07%, sepsis 1.53%, pneumonia 1.53%, pulmonary thromboembolism, respiratory depression leading to postoperative death was 1.53% Conclusions: Pulmonary thrombotic complications are serious complications leading to death after surgery Preventive treatment of pulmonary thrombotic complications is needed in surgery to treat stomach cancer in the elderly * Keywords: Gastric cancer in the elderly; Radical treatment; Early outcomes Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y Người phản hồi: Hồ Chí Thanh (hochithanhbv103@gmail.com) Ngày nhận bài: 15/6/2020 Ngày báo ng: 15/12/2020 49 Tạp chí y - dợc học quân sù sè 9-2020 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dày bệnh lý ác tính phổ biến hàng đầu bệnh ung thư đường tiêu hóa [1] Những năm gần đây, tuổi thọ trung bình tồn giới tăng lên, tỷ lệ BN cao tuổi mắc bệnh UTDD ngày tăng Theo nghiên cứu Tomaiuolo P CS Mĩ từ năm 2003 2007, tuổi trung bình BN UTDD 70, 24% BN độ tuổi từ 65 - 74; 27% BN độ tuổi từ 75 - 84 12% > 85 tuổi [2] Tại Nhật Bản, quốc gia có tuổi thọ trung bình cao giới có tỷ lệ mắc bệnh UTDD cao nhất, khoảng 60% BN chẩn đoán UTDD tuổi > 65 [3] Phẫu thuật triệt điều trị UTDD người cao tuổi thách thức phẫu thuật viên [4] Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu đánh giá kết sớm Phương pháp nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả cắt ngang - Bệnh nhân chẩn đốn UTDD bệnh kết hợp có - Phẫu thuật cắt bán phần dày vét hạch D2 - Đánh giá bệnh phẩm đại thể, giai đoạn bệnh sau mổ - Điều trị hậu phẫu sau mổ, tai biến mổ biến chứng sau mổ đến viện * Thu thập số liệu: - Các tiêu, thông số ghi chép theo bệnh án thống - Đánh giá giai đoạn bệnh sau mổ theo JGCA ver * Xử lý số liệu: Bằng phần mềm SPSS 22.0 phẫu thuật triệt điều trị UTDD người KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU cao tuổi Vì vậy, chúng tơi nghiên cứu đề * Đặc điểm mắc bệnh kết hợp người cao tuổi: tài nhằm: Đánh giá kết sớm phẫu thuật triệt điều trị UTDD 1/3 người cao tuổi Bệnh viện Quân y 103 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân ≥ 60 tuổi, chẩn đốn ung thư biểu mơ tuyến 1/3 dày, phẫu thuật triệt cắt bán phần dày vét hạch D2 theo hướng dẫn Hội Ung thư dày Nhật Bản lần thứ (JGCA ver 4) [5] Trung tâm Phẫu thuật Tiêu hóa, Bệnh viện Quân y 103 50 65 BN có 27 BN (41,5%) mắc bệnh kết hợp Trong đó, tăng huyết áp: 15 BN (23,07%), bệnh tim: BN (9,23%), tiểu đường: BN (7,69%), COPD phì đại tuyến tiền liệt: BN (4,61%) Thời gian phẫu thuật phương pháp phẫu thuật - 38 BN phẫu thuật nội soi (PTNS) hỗ trợ, 27 BN mổ mở - Thời gian phẫu thuật trung bình: 187,5 ± 53,386 phút - Hạch nạo vét được: 1.191 hạch, trung bình: 18,3 ± 4,19 hạch/BN T¹p chÝ y - dợc học quân số 9-2020 Bng 1: Liờn quan thời gian phẫu thuật với phương pháp mổ Thời gian n ± SD (phút) Min - max (phút) Mổ nội soi 38 211,1 ± 47,654 105 - 360 Mổ mở 27 154,2 ± 42,623 100 - 240 65 187,5 ± 53,386 100 - 360 p Phương pháp mổ 0,000 Chung Bảng 2: Liên quan thời gian phẫu thuật với nhóm tuổi Thời gian n ± SD (phút) ≥ 70 14 203,2 ± 33,085 105 - 360 < 70 24 215,8 ± 54,527 150 - 270 ≥ 70 15 142,6 ± 40,790 120 - 240 < 70 12 168,7 ± 42,002 100 - 210 65 187,5 ± 53,386 100 - 360 Tuổi Nội soi Mổ mở Min - max (phút) p 0,381 0,118 Chung Bảng 3: Thời gian phẫu thuật với phục hồi lưu thông Thời gian Phương pháp phục hồi liên thông n ± SD (phút) Nối Roux-en-Y 52 191,5 ± 48,925 100 - 300 Nối Polya 189,4 ± 73,333 120 - 360 Pean 131,2 ± 35,444 105 - 180 65 187,5 ± 53,386 100 - 360 Chung Min - max (phút) p* 0,092 * One way Anova Test: p1-3 = 0,02; p1-2 = 0,913 p2-3 = 0,166 Bảng 4: Giai đoạn hạch sau mổ Giai đoạn hạch n % pN0 22 33,8 pN1 16 24,6 pN2 22 33,8 pN3 7,7 Tổng 65 100,0 51 Tạp chí y - dợc học quân số 9-2020 Bảng 5: Giai đoạn bệnh sau mổ Giai đoạn n % Ia 3,07 Ib 12 18,46 IIa 12 18,46 IIb 13 20,00 IIIa 14 21,53 IIIb 12,30 IIIc 6,15 Tổng 65 100,00 Bảng 6: Hồi phục sớm sau mổ Triệu chứng ± SD Min - max Vận động 3,4 ± 0,82 2-6 Trung tiện 3,9 ± 0,80 2,5 - Ăn nhẹ 4,7 ± 0,93 3-8 Rút dẫn lưu 7,1 ± 4,48 - 32 Ngày điều trị sau mổ 9,7 ± 5,67 - 34 Tỷ lệ biến chứng: Gặp BN (13,84%), đó: - BN (4,61%) rò mỏm tá tràng; BN (3,07%) rò miệng nối; BN (1,53%) chảy máu ổ bụng; BN (1,53%) viêm phế quản điều trị nội khoa, BN khỏi bệnh viện - Nhiễm khuẩn huyết BN, điều trị nội khoa, kháng sinh theo kháng sinh đồ, BN khỏi bệnh viện - Huyết khối động mạch phổi bên ngày thứ 10, can thiệp mạch lấy cục máu đông, nhiên bệnh diễn biến nặng, BN tử vong sau can thiệp mạch 52 BÀN LUẬN * Điều trị bệnh kết hợp: Tỷ lệ mắc bệnh kết hợp 27 BN (41,5%), bệnh tăng huyết áp gặp 23,07% Trước phẫu thuật phải điều trị bệnh tăng huyết áp bệnh tim ổn định với huyết áp tối đa ≤ 140 mmHg Bệnh tim gặp BN (9,23%), chủ yếu block nhánh phải (4 BN) ngoại tâm thu (2 BN) điều trị ổn định trước mổ Bệnh tiểu đường BN (7,69%) bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính BN (4,61%), điều trị ổn định đường máu tập thở trước mổ Điều trị bệnh kết hợp trước mổ tiên lượng sau mổ UTDD người cao tuổi khó khăn ảnh hưởng rõ rệt đến kết điều trị Riêng bệnh phì đại tuyến tiền liệt BN (4,61%) chưa cần điều trị Theo Matsuk A nghiên cứu UTDD người cao tuổi Nhật Bản thấy tỷ lệ mắc bệnh kết hợp 73,1%, bệnh tim mạch chiếm phần lớn (43,6%) [3], Sakurai K thấy tỷ lệ bệnh kết hợp chiếm 74,1%, bệnh tăng huyết áp cao nhất, chiếm 41,1% [4] * Kết phẫu thuật: Phẫu thuật nội soi hỗ trợ 38 BN (58,46%), mổ mở 27 BN (41,54%) Cả PTNS mổ mở theo quy trình thống cắt bán phần dày, vét hạch D2 Phục hồi lưu thơng đường tiêu hóa theo phương pháp Roux-en-Y: 52 BN (80%), theo Polya BN (13,8%) Péan BN (6,2%) Thời gian phẫu thuật chung 187,5 ± 53,386 phút, ngắn 100 phút, dài 360 phút Nhóm PTNS hỗ trợ thời gian phẫu thuật trung bình: 211,1 ± 47,654 phút; nhóm mổ mở thời gian phẫu thuật trung bình: 154,2 ± 42,623 phút, T¹p chí y - dợc học quân số 9-2020 khỏc biệt nhóm có ý nghĩa với p < 0,01 (bảng 1) Phù hợp với tác giả so sánh PTNS mổ mở: Tanimura S (2008) [6], Cui M (2012) [7] Tính riêng nhóm PTNS, nhóm tuổi ≥ 70 có thời gian phẫu thuật trung bình: 203,2 ± 33,085 phút, nhóm < 70 tuổi: 215,8 ± 54,527 phút, khác biệt khơng có ý nghĩa (p > 0,05) Đối với nhóm mổ mở, tuổi ≥ 70 có thời gian phẫu thuật trung bình: 142,6 ± 40,790 phút, nhanh nhóm < 70 tuổi: 168,7 ± 42,002 phút, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa (p > 0,05) (bảng 2) Matsuki A CS thấy thời gian phẫu thuật nhóm ≥ 85 tuổi ngắn nhóm < 75 tuổi có ý nghĩa (p < 0,01) [3] So sánh nhóm phục hồi lưu thơng khơng có khác biệt thời gian với p > 0,05 (bảng 3) Tuy nhiên, so sánh cặp thấy có khác biệt nối Roux-en-Y Péan với p1-3 = 0,02; p1-2 = 0,913 p2-3 = 0,166 Adachi Y CS so sánh 49 BN PTNS với 53 BN cắt dày mổ mở nối Péan, kết quả: thời gian phẫu thuật nhóm khơng có khác biệt [8] Kết vét hạch, tổng số vét 1.191 hạch, trung bình: 18,3 ± 4,19 hạch/BN, di 171 hạch, tỷ lệ hạch di căn/hạch vét được: 14,35% Kết thấp Giuliani A CS (20,72%) [9] Giai đoạn hạch sau mổ theo JGCA ver 4: pN0: 22 BN (33,8%), pN1: 16 BN (24,6%), pN2: 22BN (33,8%) pN3: BN (7,7%) (bảng 4), phù hợp với Fujiwara CS nghiên cứu UTDD người cao tuổi ≥ 80 tuổi thấy pN0: 66,08%, tác giả vét D2 31,3% số BN [10] Kitano S CS PTNS điều trị UTDD sớm 1.185 BN, pN1: 68 BN pN2: BN [11] Trong 65 BN nghiên cứu có BN UTDD sớm, 2/4 BN có di hạch chặng 2, UTDD nên vét hạch D2 Giai đoạn bệnh sau mổ: Ia, Ib, IIa, IIb, IIIa, IIIb IIIc 3,07%; 18,46%; 18,46%; 20,00%; 21,53%; 12,30% 6,15% Kết phù hợp với tác giả nước, phản ánh UTDD nước ta chủ yếu giai đoạn tiến triển So với tác giả Nhật Bản Hàn Quốc nghiên cứu người cao tuổi Matsuki A CS [3], Sakurai CS [4], Fujiwara Y CS [10], Kim MS CS [12], tỷ lệ UTDD sớm nước ta thấp * Kết hồi phục sớm: Sau mổ, BN phải thở máy theo dõi Khoa Hồi sức tích cực (3,07%), sau 12 BN tỉnh táo dần bỏ máy thở 24 giờ, lại 63 BN sau mổ tỉnh táo tự thở hoàn toàn Kết hồi phục sớm sau mổ: Vận động nhẹ sau mổ trung bình: 3,4 ± 0,829 ngày, trung tiện: 3,9 ± 0,805 ngày, ăn nhẹ: 4,7 ± 0,931 ngày, rút dẫn lưu sau: 7,1 ± 4,488 ngày, nằm điều trị sau mổ trung bình: 9,7 ± 5,671 ngày (bảng 6) Kết cao so với nghiên cứu phẫu thuật UTDD của: Tanimura S CS [6], Cui M CS [7], Điều dễ hiểu hồi phục sau mổ người cao tuổi chậm hơn, sức đề kháng chịu đựng thấp so với người trẻ tuổi * Biến chứng sớm sau mổ: Với PTNS hỗ trợ mổ mở, không gặp tai biến phẫu thuật Biến chứng sớm biến chứng xảy 30 ngày đầu sau mổ, gặp BN chim 53 Tạp chí y - dợc học quân sè 9-2020 13,84% (bảng 7) Trong số biến chứng, có BN (4,61%) rò mỏm tá tràng, BN (3,07%) rò miệng nối, BN (1,53%) nhiễm khuẩn huyết, BN (1,53%) viêm phổi, BN chảy máu ổ bụng BN (1,53%) huyết khối động mạch phổi bên, suy hô hấp Kim MS nghiên cứu người cao tuổi thấy tỷ lệ biến chứng sau mổ 25,8% [12], Sakurai K CS gặp biến chứng người cao tuổi 23,2% [4], không khác biệt so với nhóm chứng Rị mỏm tá tràng rị miệng nối điều trị nội khoa, BN khỏi bệnh, viện Kim MS gặp rị tiêu hóa 3,2% [12]; Sakurai K gặp rị tiêu hóa 4,2%, rị tụy 5,3% [4]; chúng tơi khơng gặp trường hợp rị tụy Nhiễm khuẩn huyết viêm phế quản điều trị nội khoa, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ, BN khỏi bệnh viện Tác giả Sakurai K CS gặp 4,2% viêm phổi sau mổ Có thể sức đề kháng người cao tuổi thấp tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn huyết viêm phổi sau mổ [4] Biến chứng huyết khối động mạch phổi bên gây suy hô hấp gặp BN (1,53%), nữ, 68 tuổi, BMI 27,1 kg/m2, ung thư hang vị giai đoạn IIb, khơng có tiền sử bệnh lý tim mạch huyết áp Quá trình PTNS hỗ trợ thuận lợi, hồi phục nhanh, trung tiện sau mổ 3,5 ngày, cho ăn qua miệng ngày thứ 4, rút dẫn lưu ngày thứ xuất viện ngày thứ Ngày thứ 10 sau mổ, BN xuất khó thở, đau tức ngực bên, khám chụp CLVT lồng ngực thấy hình ảnh huyết khối động mạch phổi bên BN nhập viện trở lại, điều trị can thiệp mạch lấy huyết khối động mạch phổi, nhiên bệnh diễn biến nặng, suy tim 54 không hồi phục tử vong ngày thứ 11 sau mổ Huyết khối động mạch phổi sau phẫu thuật lớn Hội Tim mạch Mĩ cảnh báo năm 2007 với tỷ lệ từ 0,8 - 1,7% khuyến cáo dự phòng heparin liều thấp sau mổ [13] Tại Nhật Bản, nghiên cứu Saka M phẫu thuật UTDD 1.706 BN thấy tỷ lệ huyết khối động mạch phổi: 0,8% tỷ lệ tử vong: 31% [14] Các tác giả Nhật Bản khuyến cáo dự phòng huyết khối heparin liều thấp trước mổ ngày sau mổ KẾT LUẬN Phẫu thuật cắt bán phần dày vét hạch D2 điều trị UTDD người cao tuổi gặp biến chứng sau mổ 13,84%, rị mỏm tá tràng 4,61%, rò miệng nối 3,07%, nhiễm khuẩn huyết 1,53%, viêm phổi 1,53%, chảy máu ổ bụng 1,53% suy hô hấp huyết khối động mạch phổi 1,53% gây tử vong sau mổ Cần có biện pháp điều trị dự phòng biến chứng huyết khối động mạch phổi phẫu thuật điều trị UTDD người cao tuổi TÀI LIỆU THAM KHẢO Bray F, Ferlay J, I Soerjomataram Global Cancer Statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries CA Cancer J Clin 2018:1-31 Tomaiuolo P, et al Surgical treatment of gastric cancer in elderly patients Surgery in the Multimodal Management of Gastric Cancer Springer-Verlag, Italia 2012:139-147 Matsuki A, et al Surgical treatment for gastric cancer in extremely aged patients Journal of Aging Science 2014; 3(1):1-3 Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 9-2020 Sakurai K, et al The outcome of surgical treatment for elderly patients with gastric carcinoma Journal of Surgical Oncology 2015; 111:848-854 Japanese Gastric Cancer Association Japanese gastric cancer treatment guidelines (ver 4) Gastric Cancer 2016:1-19 Tanimura S, et al Laparoscopic gastrectomy for gastric cancer: experience with more than 600 cases Surg Endosc 2008; 22:1161-1164 Cui M, et al D2 dissection in laparoscopic and open gastrectomy for gastric cancer World J Gastroenterol 2012; 18(8):833-839 Adachi Y, Shiraishi N Laparoscopicassisted billroth i gastrectomy compared with conventional open gastrectomy Arch Surg 2000; 135:806-810 Giuliani A, et al Lymphadenec-tomy in gastric cancer: Influence on prognosis of lymph node count J Exp Clin Cancer Res 2004; 23(2):215-224 10 Fujiwara Y, et al Effects of age on survival and morbidity in gastric cancer patients undergoing gastrectomy World J Gastrointest Oncol 2017; 9(6):257-262 11 Kitano S, et al A multicenter study on oncologic outcome of laparoscopic gastrectomy for early cancer in Japan Annals of Surgery 2007; 245(1):68-72 12 Kim MS, Kim S Outcome of gastric cancer surgery in elderly patients J Gastric Cancer 2016; 16(4):254-259 13 Zurawska U, et al Prevention of pulmonary embolism in general surgery patients Circulation 2007:e302-e307 14 SAKA M, et al Incidence of pulmonary thromboembolism in gastric cancer surgery using routine thromboprophylaxis Gastric Cancer 2010; 13:117-122 55 ... 22.0 phẫu thuật triệt điều trị UTDD người KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU cao tuổi Vì v? ?y, nghiên cứu đề * Đặc điểm mắc bệnh kết hợp người cao tuổi: tài nhằm: Đánh giá kết sớm phẫu thuật triệt điều trị UTDD 1/3. .. 1/3 người cao tuổi Bệnh viện Quân y 103 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân ≥ 60 tuổi, chẩn đốn ung thư biểu mơ tuyến 1/3 d? ?y, phẫu thuật triệt cắt bán phần d? ?y vét... gia có tuổi thọ trung bình cao giới có tỷ lệ mắc bệnh UTDD cao nhất, khoảng 60% BN chẩn đoán UTDD tuổi > 65 [3] Phẫu thuật triệt điều trị UTDD người cao tuổi thách thức phẫu thuật viên [4] Tại Việt