Mục đích của đề tài nghiên cứu nhằm đánh giá các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng ở các giai đoạn tiền phẫu, trong phẫu thuật, hậu phẫu và kết quả sau phẫu thuật một tháng của các trường hợp tứ chứng fallot được sửa chữa hoàn toàn tại Bệnh viện Nhi Đồng 1.
Trang 1ĐẶC ĐIỂM TRẺ TỨ CHỨNG FALLOT ĐƯỢC PHẪU THUẬT SỬA CHỮA HOÀN TOÀN TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 TỪ 11-2007 ĐẾN 05-2010
Phan Cao Minh*, Huỳnh Thị Duy Hương**
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Xác định các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng ở các giai đoạn tiền phẫu,
trong phẫu thuật, hậu phẫu và kết quả sau phẫu thuật một tháng của các trường hợp tứ chứng Fallot được sửa chữa hoàn toàn tại BV Nhi đồng 1
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca Từ 11-2007 đến 05-2010 phẫu thuật 45 trẻ tứ
chứng Fallot tại bệnh viện Nhi đồng 1 Chẩn đoán dựa vào 2 lần siêu âm tim Tất cả được phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn Các biến số thu thập trong các thời điểm trước, trong, ngay sau phẫu thuật và 1 tháng sau phẫu thuật theo mẫu thống nhất
Kết quả: Có 45 trường hợp, 23 nam và 22 nữ Tuổi trung bình 22,5±15,8 tháng, cân nặng trung bình
9,05±2,89 kg, trẻ nhỏ nhất 4,2 kg 35,6% có Hct > 50% Siêu âm tim cho thấy phần lớn là thông liên thất rộng đường kính trung bình là 10,78 mm, 86,7% ở phần màng; hẹp phổi nặng với chênh áp thất phải-động mạch phổi trung bình là 87 mmHg Thời gian trung bình tuần hoàn ngoài cơ thể là 127,4±30,5 phút, của kẹp động mạch chủ là 67,5±22 phút Tỷ lệ mở rộng buồng tống thất phải là 97,8%, mở rộng động mạch phổi không băng ngang vòng van là 75,6%, có băng ngang vòng van là 24,2%, tái tạo van động mạch phổi 1 mảnh là 26,7% Thơi gian lưu nội khí quản là 74,7±126,3 giờ, lưu ống dẫn lưu ngực là 100,42±80,4 giờ Thời gian hậu phẫu trung bình là 12,4±8,3 ngày Biến chứng thường gặp là giảm cung lượng tim 53,3%, viêm phổi 44,4%, rối loạn nhịp 15,6%, chảy máu sau mổ 11,1% nhưng không phải phẫu thuật lại Sau 1 tháng tử vong là 2,2%, thông liên thất tồn lưu nhỏ 20,5% (không phải mổ lại), hẹp phổi nặng 9,1%
Kết luận: Cần hoàn thiện kỹ năng phẫu thuật và hồi sức để giảm tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật và tỉ lệ
viêm phổi hậu phẫu
Từ khóa: Tứ chứng Fallot
ABSTRACT
CHARACTERISTICS OF TETRALOGY OF FALLOT PATIENTS REPAIRED TOTALLY IN NHI DONG
1 HOSPITAL FROM NOVEMBER 2007 TO MAY 2010
Phan Cao Minh, Huynh Thi Duy Huong
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 1 - 2011: 240 - 246
Objectives: To determine pre- and post-operative characteristics of tetralogy (TOF) patients repaired totally
in Nhi dong 1 hospital pre-operation from November 2007 to May 2010
Method: 45 TOF casees were totally repaired in Nhi dong 1 hospital Diagnosis was done based on 2 times
of Doppler untrasound Data were collected before and after operation when patients stayed in hospital and 1 month after surgery
Result: There were 45 cases, 23 males and 22 females Average age was 22.5±15.8 months Mean weight
was 9.05± 2.89 kg; the lowest weight was 4.2 kg 35.6% of cases had Hct > 50% Echocardiography demonstrated that almost is perimembranous VSD (86.7%), large VSD (mean diameter 10.78 mm) and severe pulmonary
* BV Nhi đồng 1 – TP.HCM, ** ĐHYD TP.HCM,
Tác giả liên lạc: BS Phan Cao Minh Email: phancaominh2000@yahoo.com
Trang 2stenosis (mean gradient PA-RV is 87 mmHg) The time of cardiopulmonary bypass was 127.4±30.5 minutes, of aortic clamps was 67.5±22 minutes Enlargement of right ventrivular outflow tract was done in 97.8% of cases, enlargement of pulmonary artery in 75.6% in which 24.4% were transanular patch enlarged 26.7% of cases were done pulmonary monocusp valve The average time of intubation is 74.7±126.3 hours, of chest tube is 100.42±80.4 hours, of staying in CVICU is 12,4±8,3 days Common complications were low cardiac output 53.3%, pneumonia 44.4%, arrhythmias 15.6%, bleeding 11.1% (no cases needed re-operation) One month after operation, the mortality was 2.2%, 20.5% had small residual VSD, 9.1% had residual severe pulmonary stenosis
Conlusions: Skills in surgery and in post-operative resuscitation need to be much improved to decrease the
rate of post-operative complications and of nosocomial pneumonia
Key words: Tetralogy of fallot
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong các tật tim bẩm sinh ở trẻ em, tứ
chứng Fallot là một trong 7 tật tim thường gặp
nhất , chiếm tỷ lệ 10%(16,23,36) Trên thế giới, phẫu
thuật cho trẻ tứ chứng Fallot được tiến hành từ
1945 bởi phẫu thuật Blalock- Taussig, sau đó
1954 Lillehei sửa chữa hoàn toàn tật tim bẩm
sinh này và hiện nay được tiến hành sớm ngay
trong giai đoạn nhũ nhi của trẻ, giúp giảm thấp
tần suất các biến chứng Trong khi đó, ở điều
kiện của Việt Nam và cụ thể là Nhi Đồng 1 số trẻ
mắc bệnh rất cao, từ năm 2003- 2009, tứ chứng
Fallot chiếm 6,5% các bệnh tim bẩm sinh nhập
khoa Tim Mạch(23) Vì vậy, việc phát triển và ứng
dụng điều trị phẫu thuật là điều thiết yếu cho
các trẻ mắc bệnh tim bẩm sinh, trong đó có trẻ bị
mắc tứ chứng Fallot.Trước tình hình đó, tháng
11-2007, bệnh viện Nhi Đồng 1 đã triển khai
phẫu thuật tứ chứng Fallot Vì thế, cần thiết phải
có một cái nhìn đánh giá việc điều trị bằng phẫu
thuật triệt để cho các trẻ tứ chứng Fallot ở Nhi
Đồng 1
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế
Mô tả hàng loạt ca
Đối tượng
Bệnh nhi tứ chứng Fallot được phẫu thuật
sửa chữa hoàn toàn tại bệnh viện Nhi Đồng 1
trong thời gian từ tháng 11-2007 đến tháng
05-2010
Cỡ mẫu
Tất cả những bệnh nhi thỏa tiêu chuẩn đã
nêu trong phần đối tượng nghiên cứu và tiêu chí đưa vào lô nghiên cứu
Tiêu chí chọn mẫu
- Bệnh nhi nhập viện vào khoa Tim mạch bệnh viện Nhi đồng 1 với chẩn đoán xác định
Tứ chứng Fallot dựa trên 2 lần siêu âm tim Doppler màu
- Được thực hiện phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tại bệnh viện Nhi đồng 1
KẾT QUẢ Đặc điểm tiền phẫu
* Giới tính: Nam:23 ca (51,1%); Nữ:22 ca (48,9%)
* Tuổi trung bình: 22,5 ± 15,8 tháng(1,5 tháng-5 tuổi 4 tháng)
≤ 12 tháng: 12 ca(26,7%), >12 tháng-3 tuổi: 25 ca(55,6%), >3 tuổi: 8 ca(17,7%)
* Cân nặng trung bình: 9,05 ± 2,89 kg
(4,2-19 kg)
< 10 kg:33 trẻ (73,3%); ≥ 10 kg: 12 trẻ (26,7%)
Đặc điểm bệnh lý
Tím trung ương: 39 ca (86,7%), ngón tay dùi trống: 25 ca (55,6%)
SpO2 trước mổ < 90%: 35 ca (77,8%),SpO2
trung bình trước mổ: 81,3 ± 11,7% (38- 99%) -Bệnh lý răng hàm mặt trước mổ (sâu răng):
8 ca (17,8%), bệnh lý tai mũi họng (viêm họng): 2
ca (4,4%) Tiền căn cơn tím:32 ca (71,1%)
Trang 3- Các dị tật khác ngoài tim kèm theo: Hội
chứng Di George 2 ca (4,4%), không có lỗ tai ,
vành tai phải: 1 ca (2,2%), chậm phát triển tâm
thần vận động: 1 ca (2,2%)
Suy dinh dưỡng
Bảng 2:Tỉ lệ suy dinh dưỡng của 45 trẻ tứ chứng
Fallot
Có suy dinh dưỡng 21 46,7
Đặc điểm cận lâm sàng
Dung tích hồng cầu (Hct) trung bình trước
mổ: 46,3±9,6 % (30,6-70%), 16 ca (35,6 %) cô đặc
máu với Hct ≥ 50%
Bảng 3: Đặc điểm Xquang ngực
Giảm tuần hoàn phổi 19 42,2
Tuần hoàn phổi bình thường 19 42,2
Bóng tim to hình chiếc giày 30 66,7
Bảng 4: Đặc điểm điện tâm đồ
Lớn thất phải 44 97,8
Đặc điểm siêu âm tiền phẫu
Kích thước thông liên thất: 10,78 ± 2,18 mm
(7-15,4 mm)
Kích thước động mạch phổi trung bình
Vòng van: 8,05 ± 2,46 mm (3,1-15,3 mm)
Thân: 9,49 ± 4,14 mm (3,8-23,5 mm)
Động mạch phổi phải: 8,09 ± 3,33 mm
(4-23,6 mm)
Động mạch phổi trái: 7,65 ± 2,86 mm
(3,7-18,6 mm)
Chênh áp thất phải- đọng mạch phổi: 87± 23
mmHg (50-180 mmHg)
Động mạch chủ cưỡi ngựa lên vách liên thất
trung bình 45,11 ± 11,1% (10- 60%)
Phân suất co rút (SF): 36,4 ± 7,9% (10-50%)
Bảng 5: Đặc điểm siêu âm tiền phẫu
Vị trí thông liên thất Thông liên thất phần màng 39 86,7
Vị trí hẹp van động mạch phổi
Không có van động mạch phổi 3 6,6 Chênh áp thất phải – ĐMP > 75
mmHg
32 71,1 Kích thước buồng tim
Có tuần hoàn bàng hệ chủ phổi 5 11,1
Vị trí động mạch vành bất thường 4 8,8 Thông liên nhĩ lỗ thứ phát 2 4,4
Đặc điểm phẫu thuật
Bảng 6: Đặc điểm phẫu thuật
Phương pháp phẫu thuật
Mở rộng buồng tống thất phải: 44 97,8
Bằng cắt cơ và mảnh vá 12 26,7 Tách dính mép van 19 42,2
Mở rộng động mạch phổi bằng mảnh
vá
34 75,6 Mảnh vá băng ngang vòng van ĐMP 11 24,4 Tạo hình van động mach phổi 1 mảnh 12 26,7
Các đặc điểm khác Thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể 127,4 ± 30.5 ph
(73-224) Thời gian kẹp động mạch chủ 67,5 ± 22 phút
(31 -141) Thời gian gây mê 363,7 ± 53 ph
(270-480 phút) Tai biến trong phẫu thuật Không có
Tử vong trong khi phẫu thuật Không có
Bảng 7: Đặc điểm cấu trúc giải phẫu tim trong lúc
phẫu thuật so với kết quả siêu tim
Siêu âm Nhận định
của PTV
Thông liên thất phần màng 39 ca (86,7%) 36 ca (80%) TLT phần màng-phần phễu 5 ca (11,1%) 0 TLT doubly-commited 1 ca (2,2%) 6 ca (13,3%) TLT dưới ĐM chủ 0 3 ca (6,7%) Đường kính trung bình TLT 10,78 mm 11,42mm
Trang 4Siêu âm Nhận định
của PTV
Hẹp đường ra thất phải:
Buồng tống 39 ca (86,7%) 42 ca (93,3%)
Tại van 41 ca (91,1%) 11 ca (24,4%)
Thân động mạch phổi 23 ca (51,1% ) 34 ca (75,6%)
Nhánh động mạch phổi trái 2 ca (4,4%) 3 ca (6,7%)
Khác
Van động mạch phổi 2 lá 1 ca (2,2%) 20 ca (44,4%)
Tồn tại ống động mạch 5 ca (11,1%) 12 ca (26,4%)
Không có van động mạch
phổi 3 ca (6,6%) 4 ca (8,8%)
Bất thường động mach vành 4 ca (8,8%) 1 ca (2,2%)
Có tĩnh mạch chủ trên trái 2 ca (4,4%) 1 ca (2,2%)
- Không có tuyến ức phát hiện khi phẫu
thuật: 2 (4,4%)
Đặc điểm hậu phẫu
Bảng 8: Đặc điểm thời gian hậu phẫu
Thời gian lưu nội khí quản 74,7 ± 126,3 giờ
(1–642) Thời gian lưu ống dẫn lưu ngực 100,42 ± 80,4 giờ
(5–381) Thời gian nằm hồi sức ngoại 6,9 ± 6,6 ngày (1–
31) Thời gian hậu phẫu 12,4 ± 8,3 ngày
(1–39) Tổng thời gian nằm viện 20,5 ± 12,9 ngày
(1–61)
Biến chứng trong thời gian hậu phẫu
Tỉ lệ xảy ra biến chứng hậu phẫu : 40 ca
(88,9%)
Bảng 9: Tỉ lệ các biến chứng hậu phẫu
Các loại biến chứng Số ca(%) Thời điểm từ lúc ra
hồi sức (giờ)
Giảm cung lượng tim 24(53,3) 9,67 ± 8,23
Rối loạn nhịp 7(15,6) 18,21 ± 40,83
Chảy máu sau mổ 5(11,1) 1,1 ± 0,65
Phù phổi cấp 4 (8,8) 78 ± 35,88
Sốt sau mổ 23(51,1) 23,91 ± 21,17
Viêm phổi 20(44,4) 59,75 ± 59,15
Tràn dịch màng phổi 5(11,1) 69 ± 24,8
Tràn khí màng phổi 2(4,4) 105 ± 21,2
Tràn dịch màng tim 2(4,4) 81 ± 12,72
Liệt cơ hoành sau mổ 1(2,2) 528
Kết quả tại thời điểm 1 tháng sau phẫu thuật
* Tỉ lệ tử vong: 1 trường hợp (2,2%) vì loạn nhịp thất ( rung thất)
* Kết quả siêu âm tim 1 tháng sau phẫu thuật trên 44 ca còn sống
- Thông liên thất tồn lưu: 9 ca (20,5%), đường kính trung bình: 2,25 ± 0,95 mm (1,2-4,5 mm), không phải phẫu thuật lại trường hợp nào
- Chênh áp thất phải – động mạch phổi (hẹp động mạch phổi tồn lưu) trung bình: 26,9 ± 17,9 mmHg (5-88 mmHg) Nhóm > 50 mmHg: 4 ca (9,1%) Hở van động mạch phổi mức độ nhẹ: 18
ca (40,9%), trong đó có 8 ca (80%) ở nhóm có mảnh vá băng ngang vòng van động mạch phổi
- Phân suất co rút trung bình: 36,9 ± 5,3% (28-51%)
BÀN LUẬN Đặc điểm tiền phẫu
Tuổi lúc phẫu thuật
Thời điểm phẫu thuật thay đổi rất nhiều tùy trung tâm, trung tâm có kinh nghiệm và kỹ năng tốt có thể thực hiện ở trẻ 3 tháng tuổi, hầu hết các trung tâm đều thực hiện từ 1-2 tuổi, giống với số liệu của chúng tôi(16,32,24,36,33,39)
Giới tính
Trong nghiên cứu của chúng tôi trên 45 trẻ, nam chiếm 51,1% Kết quả này cũng phù hợp với các số liệu khác ở trong nước và trên thế giới(16,34,30,39)
Cân nặng
Trung bình của các trẻ được mổ là 9 kg, và trên 70% trẻ được mổ có cân nặng nhỏ hơn 10
kg Cân nặng thấp nhất 4,2 kg Trẻ có cân nặng nhỏ 10 kg chiếm đa số Các nghiên cứu khác cho thấy cân nặng trung bình từ 8 kg đến 9 kg, cân nặng nhỏ nhất được báo cáo 3 kg, riêng 1 nghiên cứu của Viện tim HCM cân nặng lớn hơn 12kg(16,24,30)
Đặc điểm bệnh lý
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm trẻ khám lâm sàng có tình trạng tím trung ương là
Trang 539/45 chiếm 86,7% SpO2 trung bình của 45 trẻ là
81% (38-99%) Nhóm trẻ có SpO2 trước mổ <90%
là 35 ca chiếm 77,8%, giống kết quả nghiên cứu
trước(27,34)và chứng tỏ các trẻ cần được phẫu
thuật 2 trẻ bị hội chứng Di-Gorege phát hiện khi
phẫu thuật không có tuyến ức, bị hạ canxi máu
sau mổ và nhiễm trùng nặng sau phẫu thuật,
phải dùng nhiều loại kháng sinh, cai máy khó
khăn, thời gian thở máy và thời gian hậu phẫu
kéo dài, dẫn đến kinh phí điều trị rất lớn Do
vậy, việc phát hiện hội chứng này trước phẫu
thuật rất quan trọng, có ý nghĩa trong tiên lượng
bệnh Siêu âm ngực trước phẫu thuật để khảo
sát tuyến ức nên thực hiện ở bệnh nhân tứ
chứng Fallot
Dung tích hồng cầu
Chúng tôi nhận thấy rằng nhóm cô đặc máu
có tỉ lệ thấp hơn các nghiên cứu khác(27,34), nhóm
có dung tích hồng cầu thấp hơn 50% có tỉ lệ lên
tới 64,4%, có thể do Bệnh viện đã phẫu thuật
đúng thời điểm, không quá trễ, có thể do trẻ Việt
nam suy dinh dưỡng thiếu máu
Siêu âm tim
Kết quả siêu âm cho thấy 45 ca tứ chứng
Fallot thông liên thất phần màng chiếm đa số
86,7% , đường kính các lỗ thông liên thất rộng,
trung bình 10,78 ± 2,18 mm, phần lớn các bệnh
nhân có tổn thương hẹp tại van 91,1%, hẹp dưới
van chiếm 86,7%, hẹp tại thân chiếm 51,1%, hẹp
nhánh động phổi trái 4,4%, phù hợp với y văn
và các nghiên cứu khác(27,36,37) Chúng tôi thấy độ
chênh áp thất phải động mạch phổi trung bình
của nhóm nghiên cứu cao, phản ánh mức độ của
hẹp đường ra thất phải là rất nặng, trong đó
nhóm trên 75 mmHg chiếm phần lớn Tất cả
bệnh nhân đều có dày thất phải (100%) là hậu
quả của sự đáp ứng thất phải với tình trạng quá
tải áp lực do tắc nghẽn đường ra thất phải
Đặc điểm phẫu thuật
Đặc điểm về phương pháp phẫu thuật: có 11
ca mảnh vá băng ngang vòng van động mạch
phổi, tạo hình van động mạch phổi 1 mảnh
chiếm tỉ lệ 24,4% Các nghiên cứu cho thấy kỹ
thuật này nên áp dụng ở những trẻ có vòng van
động mạch phổi nhỏ để tránh hẹp phổi sau mổ
và cải thiện chức năng thất phải(26) Theo Kirlin, miếng vá băng ngang vòng van là 1 yếu tố nguy cơ trong tử vong sớm sau mổ và có nguy
cơ phải mổ lại vì hở van động mạch phổi(28) Tuy nhiên, một nghiên cứu có 99 ca có mảnh
vá băng ngang vòng van động mạch phổi so với các ca còn lại đóng trực tiếp thất phải hay chỉ làm mảnh vá ở thất phải, được theo dõi sau
20 năm về chết do tim, mổ lại do dãn thất phải
và mức độ suy tim, cho thấy rằng không có sự khác biệt giữa 2 nhóm(19)
Sự khác biệt giữa siêu âm tim trước phẫu thuật và kết quả nhận định của phẫu thuật viên về cấu trúc giải phẫu học tim: Đánh giá kích thước của thông liên thất , tỷ lệ hẹp động mạch phổi tại van, buồng tống, thân động mạch phổi không có sự chênh lệch lớn so với kết quả siêu âm tim Điều đó có ý nghĩa quan trọng trong việc phát triển nâng cao trình độ của bác sĩ siêu âm tim của Bệnh viện Nhi đồng
1 và giúp phẫu thuật viên trong quyết định phương pháp phẫu thuật
Thời gian kẹp động mạch chủ và tuần hoàn ngoài cơ thể: đã được chứng minh rõ ràng là yếu
tố nguy cơ của tỷ lệ tử vong sau mổ(22) Để rút ngắn thời gian này hoàn toàn phụ thuộc vào trình độ, thao tác của toàn bộ ê kíp mổ đặc biệt
là phẫu thuật viên cùng với loại phẫu thuật và bệnh cảnh lâm sàng cụ thể Mặc dù chỉ mới tiến hành phẫu thuật trong giai đoạn đầu nhưng hầu hết các trường được phẫu thuật không có dao động nhiều, khi so sánh với nhiều quốc gia khác
có thể ghi nhận ban đầu là không có sự chênh lệch lớn
Đặc điểm hậu phẫu
Thời gian nằm hồi sức và thời gian hậu phẫu: So sánh nghiên cứu tại bệnh viện Bristol Anh quốc(31) chúng tôi không thấy sự khác biệt lớn
Biến chứng hậu phẫu
88,9% trẻ tứ chứng Fallot được phẫu thuật xảy ra biến chứng sau mổ
Trang 6Hội chứng giảm cung lượng tim (17)
Thường xảy ra trung bình vào giờ thứ 9 sau
phẫu thuật, là biến chứng quan trọng trong tiên
lượng tử vong(22) cần theo dõi sát và xử lí kịp
thời Trong nghiên cứu này với 45 ca chúng tôi
không nhận thấy có sự khác biệt về tỉ lệ thông
liên thất tồn lưu, thời gian tuần hoàn ngoài cơ
thể, thời gian gây mê giữa nhóm có giảm cung
lượng tim và nhóm không giảm cung lượng tim
Rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật
Theo các nghiên cứu: các yếu tố thuận lợi
của loạn nhịp thất là thông liên thất tồn lưu, hẹp
động mạch phổi, hở động mạch phổi sau phẫu
thuật(29) 1 nghiên cứu khác kết luận rằng loại
phẫu thuật là yếu tố nguy cơ chính, tuổi phẫu
thuật cũng là 1 yếu tố quan trọng, thường gặp ở
nhóm 0- 6 tháng tuổi, rối loạn nhịp thường xảy
ra trong 24 giờ đầu sau mổ(38)
Chảy máu sau phẫu thuật
Chúng tôi nhận thấy trước phẫu thuật 40%
trường hợp chảy máu có tiểu cầu giảm trước
mổ, 20% có TQ kéo dài , 20% có Fibrinogen
giảm trước phẫu thuật, tỉ lệ này tăng lên sau
phẫu thuật tiểu cầu giảm chiếm 60%, TQ kéo
dài 100%, TCK kéo dài 80%, Fibrinogen giảm
60%, D- dimers dương tính 40% các trường
hợp chảy máu
Phù phổi cấp
Có thể do tình trạng suy tim trái, vào
khoảng thời gian tái hấp thu dịch sau mổ Cả 4
ca đều xảy ra vào thời gian đầu bệnh viện bắt
đầu phẫu thuật, lúc chúng tôi chưa có kinh
nghiệm dùng lợi tiểu sau phẫu thuật Hiện tại
chúng tôi sử dụng lợi tiểu sau 24 giờ đầu hậu
phẫu khi bệnh nhân có biểu hiện phù, gan to,
rale phổi hay cân bằng xuất nhập 24 giờ
dương nhiều Một nguyên nhân khác dẫn đến
phù phổi là mạch máu phổi chưa quen với
lượng máu lớn lên phổi thay đổi đột ngột sau
sửa chữa nên dẫn đến phù phổi
Viêm phổi hậu phẫu
Chúng tôi không nhận thấy sự khác biệt về
tuổi, cân nặng, tỉ lệ suy dinh dưỡng, tỉ lệ có tăng
tuần hoàn phổi trên X quang ngực trước phẫu
thuật giữa 2 nhóm Chúng tôi nhận thấy có sự chênh lệch lớn về thời gian thở máy, thời gian lưu ống dẫn lưu và thời gian điều trị ở hồi sức giữa 2 nhóm viêm phổi và không viêm phổi Chúng tôi nhận thấy rằng nhóm viêm phổi liên quan đến viêm họng và viêm phổi trước phẫu thuật.Chúng tôi rút ra kinh nghiệm cần rút nội khí quản sớm, rút ngắn thời gian lưu ống dẫn lưu và thời gian nằm hồi sức để giảm biến chứng này Để giải quyết vấn đề này cần phối hợp giữa bác sĩ gây mê và bác sĩ hồi sức, cần sự thay đổi về kỹ thuật gây mê, phương thức hồi tỉnh phù hợp, tập thở ngay sau phẫu thuật và rút nội khí quản sớm Hiện nay chúng tôi đang
áp dụng phương pháp gây tê ngoài màng cứng cho các bệnh nhân phẫu thuật tim hở, trong đó
có tứ chứng Fallot
Kết quả sau phẫu thuật 1 tháng
Tử vong hậu phẫu
Có 1 trường hợp tử vong trong thời gian hậu phẫu chiếm tỉ lệ 2,2% do biến chứng rối loạn nhịp và giảm cung lượng tim nặng sau mổ Theo
số liệu của Viện tim HCM tỉ lệ tử vong từ 1992 đến 1994 là 5%, từ 1994 đến 1996 hơn 13%, từ 1996- 2000 là 5%(26) Theo Kirlin tỉ lệ tử vong sớm trong hầu hết các báo cáo từ 2% đến 5%(22)
Kết quả siêu âm tim
Một tháng sau phẫu thuật trên 44 ca còn sống: nhận thấy thông liên thất tồn lưu với luồng thông không đáng kể, không có chỉ định phẫu thuật lại Nhóm hẹp phổi nặng 9,1%, hở van đọng mạch phổi sau mổ, chiếm tỷ lệ 40,9% Nhóm này cần theo dõi sau mổ về chức năng tim và xem xét chỉ định mổ lại khi trẻ lớn So với
y văn và các nghiên cứu(23,28,21), chúng tôi nhận thấy kết quả không có sự chênh lệch lớn tỉ lệ hẹp phổi nhẹ và trung bình, tuy nhiên tỉ lệ hẹp nặng còn cao cần theo dõi bệnh nhân
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 45 trường hợp phẫu thuật
tứ chứng Fallot tại BV Nhi đồng 1, chúng tôi nhận thấy kết quả sau phẫu thuật 1 tháng khá tốt với tỉ lệ tử vong thấp 2,2% Tuy nhiên tỉ lệ viêm phổi hậu phẫu và có biến chứng sau phẫu
Trang 7thuật còn cao, vì thế cần phải hoàn thiện hơn
nữa kỹ năng trong phẫu thuật và chạy tuần
hoàn ngoài cơ thể để giảm tối đa tỉ lệ biến chứng
sau phẫu thuật, thông liên thất và hẹp động
mạch phổi nặng tồn lưu Ngoài ra cần có những
biện pháp phòng chống nhiễm trùng bệnh viện
để giảm tỉ lệ viêm phổi hậu phẫu
TÀI LIỆU THAM KHẢO
16 Boening A 2001) "Tetralogy of Fallot: Influence of Surgical
Technique on Survival and Reoperation Rate" Thorac
cardiovasc Surg 49: 355-366
17 Bojar RM (2003) "Common postoperrative scenarios,
Tetralogy of Fallot", Manual of perioperative care in Cardiac
surgery 3: 561- 569
18 De Bakey ME.(2009) "Right Ventricular Infundibulum
Sparing (RVIS)Tetralogy of Fallot Repair: A Review of Over
300 Patients", Annsurg: 234-456
19 D'Udekem Y, Ovaert C, Grandjean F, Gerin V, Cailteux M
Shango-Lody P, Vliers A, Sluysmans T, Robert A,
Rubay J.(2002) "TOF: transanular and right ventricular
patching equally affect late functional status", Circulation 102:
467-543
20 Guo WH (2008) "Current Strategy of Repair of Tetralogy of
Fallot in Children and Adults: Emphasis on a New Technique
to Create a Monocusp- Patch for Reconstruction of the Right
Ventricular Outflow Tract" Journal of cardiac surgery
23(6):592-599
21 Hoàng Trọng Kim (2009)."Tứ chứng Fallot" Bài giảng Nhi
khoa sau đại học khóa 2007- 2009, Đại học y dược Tp HCM
22 Kirklin BB (2003)."Tetralogy of Fallot with pulmonary
stenosis".Cardiac Surgery 3: 946-992
23 lker Çetin (2009) "Evaluation of Right Ventricular Function
by Using Tissue Doppler Imaging in Patients after Repair of
Tetralogy of Fallot" Echocardiography 26 (8): 950-957
24 Modi P, Imura H (2004) "Pathology-Related Troponin I
Release and Clinical Outcome after Pediatric Open Heart
Surgery" Journal of cardiac surgery18(4):295-300
25 Morales DL, Zafar F, Fraser CD Jr.( 2009)."Tetralogy of Fallot
repair: the Right Ventricle Infundibulum Sparing (RVIS)
strategy" Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg
Annu:54-58
26 Nguyễn Minh Trí Viên (2009) "Phẫu thuật điều trị tứ chứng Fallot: So sánh phẫu thuật cổ điển và phẫu thuật qua đường động mạch phổi- nhĩ phải sau 16 năm đánh giá", Hội thảo can thiệp Tim bẩm sinh 2009
27 Nguyễn Thị Tuyết Lan (2008) "Đặc điểm tiền phẫu lâm sàng
và cận lâm sàng các trường hợp tứ chứng Fallot dưới 17 tuổi được phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 01-2005 đến 6- 2008".Luận văn Thạc sĩ Y học 2008, Đại học y dược Tp HCM
28 Phạm Nguyễn Vinh (2003), "Tứ chứng Fallot", Siêu âm tim và Bệnh lý học tim mạch, Nhà xuất bản y học tập 1: 67-77
29 Phạm Nguyễn Vinh (2006), "Tứ chứng Fallot", Bệnh học Tim mạch, Nhà xuất bản y học tập 2: 456-465
30 Phan Kim Phương, Nguyễn Văn Phan, Văn Hùng Dũng (2003) "Hiệu quả của hở xương ức trong điều trị suy tim phải nặng sau phẫu thuật triệt để bệnh Tứ chứng Fallot" Nghiên cứu Viện tim Tp HCM
31 Ruzmetov M, Jimenez MA, Pruitt A, Turrentine MW, Brown JW.(2005) "Repair of tetralogy of Fallot with anomalous coronary arteries coursing across the obstructed right ventricular outflow tract" Pediatr Cardiol 26(5):537-542
32 Samyn MM (2007) "Range of ventricular dimensions and function by steady-state free precession cine MRI in repaired tetralogy of Fallot: Right ventricular outflow tract patch vs conduit repair" Journal of magnetic resonance imaging 26 (4):934-940
33 Sanjeev Kalra, MCh, Rajesh Sharma, MCh, Shiv Kumar Choudhary (2000) "Right Ventricular Outflow Tract After Non-Conduit Repair of Tetralogy of Fallot With Coronary Anomaly".Ann Thorac Surg 70:723-726
34 Trương Thị Thúy Mai.(2002) "Khảo sát đặc điểm Tim bẩm sinh tím ở trẻ em khoa Tim mạch Bệnh viện Nhi đồng 1" Luận văn Thạc sĩ Y học 2002, Đại học y dược Tp HCM
35 Van Arsdell GS, Maharaj GS, Tom J, Rao VK, Coles JG, Freedom RM, Williams WG, McCrindle BW,(2000), "What is the optimal age for repair of TOF", Circulation 102: 23-129
36 Vũ Minh Phúc (2009) "Tứ chứng Fallot" Bài giảng Nhi khoa đại học năm 2009, Đại học y dược Tp HCM
37 Wu Q (1996) "Indication and technique of total correction of TOF in 228 patients" Ann Thorac Surg 61: 1769-1774
38 Yildirim SV, Tokel K, Saygili B, Varan B (2008) "The incidence and risk factors of arrhythmias in the early period after cardiac surgery in pediatric patients", Turk J Pediatric 50(6):549-53
39 Zeng-Shan Ma (2009) "Effect of Captopril on Pulmonary Artery Pressure Following Corrective Surgery for Tetralogy
of Fallot" Journal of cardiac surgery 24(5):553-557