Mục đích của đề tài nghiên cứu nhằm đánh giá các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng ở các giai đoạn tiền phẫu, trong phẫu thuật, hậu phẫu và kết quả sau phẫu thuật một tháng của các trường hợp tứ chứng fallot được sửa chữa hoàn toàn tại Bệnh viện Nhi Đồng 1.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 ĐẶC ĐIỂM TRẺ TỨ CHỨNG FALLOT ĐƯỢC PHẪU THUẬT SỬA CHỮA HOÀN TOÀN TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG TỪ 11-2007 ĐẾN 05-2010 Phan Cao Minh*, Huỳnh Thị Duy Hương** TÓMTẮT Mục tiêu nghiên cứu: Xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng giai đoạn tiền phẫu, phẫu thuật, hậu phẫu kết sau phẫu thuật tháng trường hợp tứ chứng Fallot sửa chữa hoàn toàn BV Nhi đồng Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca Từ 11-2007 đến 05-2010 phẫu thuật 45 trẻ tứ chứng Fallot bệnh viện Nhi đồng Chẩn đoán dựa vào lần siêu âm tim Tất phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn Các biến số thu thập thời điểm trước, trong, sau phẫu thuật tháng sau phẫu thuật theo mẫu thống Kết quả: Có 45 trường hợp, 23 nam 22 nữ Tuổi trung bình 22,5±15,8 tháng, cân nặng trung bình 9,05±2,89 kg, trẻ nhỏ 4,2 kg 35,6% có Hct > 50% Siêu âm tim cho thấy phần lớn thông liên thất rộng đường kính trung bình 10,78 mm, 86,7% phần màng; hẹp phổi nặng với chênh áp thất phải-động mạch phổi trung bình 87 mmHg Thời gian trung bình tuần hoàn thể 127,4±30,5 phút, kẹp động mạch chủ 67,5±22 phút Tỷ lệ mở rộng buồng tống thất phải 97,8%, mở rộng động mạch phổi khơng băng ngang vòng van 75,6%, có băng ngang vòng van 24,2%, tái tạo van động mạch phổi mảnh 26,7% Thơi gian lưu nội khí quản 74,7±126,3 giờ, lưu ống dẫn lưu ngực 100,42±80,4 Thời gian hậu phẫu trung bình 12,4±8,3 ngày Biến chứng thường gặp giảm cung lượng tim 53,3%, viêm phổi 44,4%, rối loạn nhịp 15,6%, chảy máu sau mổ 11,1% phẫu thuật lại Sau tháng tử vong 2,2%, thông liên thất tồn lưu nhỏ 20,5% (không phải mổ lại), hẹp phổi nặng 9,1% Kết luận: Cần hoàn thiện kỹ phẫu thuật hồi sức để giảm tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật tỉ lệ viêm phổi hậu phẫu Từ khóa: Tứ chứng Fallot ABSTRACT CHARACTERISTICS OF TETRALOGY OF FALLOT PATIENTS REPAIRED TOTALLY IN NHI DONG HOSPITAL FROM NOVEMBER 2007 TO MAY 2010 Phan Cao Minh, Huynh Thi Duy Huong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 240 - 246 Objectives: To determine pre- and post-operative characteristics of tetralogy (TOF) patients repaired totally in Nhi dong hospital pre-operation from November 2007 to May 2010 Method: 45 TOF casees were totally repaired in Nhi dong hospital Diagnosis was done based on times of Doppler untrasound Data were collected before and after operation when patients stayed in hospital and month after surgery Result: There were 45 cases, 23 males and 22 females Average age was 22.5±15.8 months Mean weight was 9.05± 2.89 kg; the lowest weight was 4.2 kg 35.6% of cases had Hct > 50% Echocardiography demonstrated that almost is perimembranous VSD (86.7%), large VSD (mean diameter 10.78 mm) and severe pulmonary * BV Nhi đồng – TP.HCM, ** ĐHYD TP.HCM, Tác giả liên lạc: BS Phan Cao Minh 240 Email: phancaominh2000@yahoo.com Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Bà Mẹ - Trẻ Em Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học stenosis (mean gradient PA-RV is 87 mmHg) The time of cardiopulmonary bypass was 127.4±30.5 minutes, of aortic clamps was 67.5±22 minutes Enlargement of right ventrivular outflow tract was done in 97.8% of cases, enlargement of pulmonary artery in 75.6% in which 24.4% were transanular patch enlarged 26.7% of cases were done pulmonary monocusp valve The average time of intubation is 74.7±126.3 hours, of chest tube is 100.42±80.4 hours, of staying in CVICU is 12,4±8,3 days Common complications were low cardiac output 53.3%, pneumonia 44.4%, arrhythmias 15.6%, bleeding 11.1% (no cases needed re-operation) One month after operation, the mortality was 2.2%, 20.5% had small residual VSD, 9.1% had residual severe pulmonary stenosis Conlusions: Skills in surgery and in post-operative resuscitation need to be much improved to decrease the rate of post-operative complications and of nosocomial pneumonia Key words: Tetralogy of fallot ĐẶT VẤN ĐỀ Trong tật tim bẩm sinh trẻ em, tứ chứng Fallot tật tim thường gặp , chiếm tỷ lệ 10%(16,23,36) Trên giới, phẫu thuật cho trẻ tứ chứng Fallot tiến hành từ 1945 phẫu thuật Blalock- Taussig, sau 1954 Lillehei sửa chữa hồn tồn tật tim bẩm sinh tiến hành sớm giai đoạn nhũ nhi trẻ, giúp giảm thấp tần suất biến chứng Trong đó, điều kiện Việt Nam cụ thể Nhi Đồng số trẻ mắc bệnh cao, từ năm 2003- 2009, tứ chứng Fallot chiếm 6,5% bệnh tim bẩm sinh nhập khoa Tim Mạch(23) Vì vậy, việc phát triển ứng dụng điều trị phẫu thuật điều thiết yếu cho trẻ mắc bệnh tim bẩm sinh, có trẻ bị mắc tứ chứng Fallot.Trước tình hình đó, tháng 11-2007, bệnh viện Nhi Đồng triển khai phẫu thuật tứ chứng Fallot Vì thế, cần thiết phải có nhìn đánh giá việc điều trị phẫu thuật triệt trẻ tứ chứng Fallot Nhi Đồng ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế Mô tả hàng loạt ca Đối tượng Bệnh nhi tứ chứng Fallot phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn bệnh viện Nhi Đồng thời gian từ tháng 11-2007 đến tháng 052010 Cỡ mẫu Tất bệnh nhi thỏa tiêu chuẩn Nhi Khoa nêu phần đối tượng nghiên cứu tiêu chí đưa vào lơ nghiên cứu Tiêu chí chọn mẫu - Bệnh nhi nhập viện vào khoa Tim mạch bệnh viện Nhi đồng với chẩn đoán xác định Tứ chứng Fallot dựa lần siêu âm tim Doppler màu - Được thực phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn bệnh viện Nhi đồng KẾT QUẢ Đặc điểm tiền phẫu * Giới tính: Nam:23 ca (51,1%); Nữ:22 ca (48,9%) * Tuổi trung bình: 22,5 ± 15,8 tháng(1,5 tháng-5 tuổi tháng) ≤ 12 tháng: 12 ca(26,7%), >12 tháng-3 tuổi: 25 ca(55,6%), >3 tuổi: ca(17,7%) * Cân nặng trung bình: 9,05 ± 2,89 kg (4,219 kg) < 10 kg:33 trẻ (73,3%); ≥ 10 kg: 12 trẻ (26,7%) Đặc điểm bệnh lý Tím trung ương: 39 ca (86,7%), ngón tay dùi trống: 25 ca (55,6%) SpO2 trước mổ < 90%: 35 ca (77,8%),SpO2 trung bình trước mổ: 81,3 ± 11,7% (38- 99%) -Bệnh lý hàm mặt trước mổ (sâu răng): ca (17,8%), bệnh lý tai mũi họng (viêm họng): ca (4,4%) Tiền tím:32 ca (71,1%) 241 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học - Các dị tật khác tim kèm theo: Hội chứng Di George ca (4,4%), khơng có lỗ tai , vành tai phải: ca (2,2%), chậm phát triển tâm thần vận động: ca (2,2%) Suy dinh dưỡng Bảng 2:Tỉ lệ suy dinh dưỡng 45 trẻ tứ chứng Fallot Biến chứng Có suy dinh dưỡng Nhẹ Trung bình Nặng Số ca 21 12 (%) 46,7 26,7 17,8 2,2 Đặc điểm cận lâm sàng Dung tích hồng cầu (Hct) trung bình trước mổ: 46,3±9,6 % (30,6-70%), 16 ca (35,6 %) cô đặc máu với Hct ≥ 50% Bảng 3: Đặc điểm Xquang ngực Đặc điểm Giảm tuần hoàn phổi Tuần hoàn phổi bình thường Tuần hồn phổi tăng Bóng tim khơng to Bóng tim to hình giày Số ca 19 19 15 30 (%) 42,2 42,2 15,6 33,3 66,7 Bảng 4: Đặc điểm điện tâm đồ Đặc điểm Lớn thất phải Lớn nhĩ trái Lớn nhĩ phải Nhịp nhanh xoang Số ca 44 10 (%) 97,8 2,2 13,3 22,2 Đặc điểm siêu âm tiền phẫu Kích thước thơng liên thất: 10,78 ± 2,18 mm (7-15,4 mm) Kích thước động mạch phổi trung bình Vòng van: 8,05 ± 2,46 mm (3,1-15,3 mm) Thân: 9,49 ± 4,14 mm (3,8-23,5 mm) Động mạch phổi phải: 8,09 ± 3,33 mm (423,6 mm) Động mạch phổi trái: 7,65 ± 2,86 mm (3,718,6 mm) Chênh áp thất phải- đọng mạch phổi: 87± 23 mmHg (50-180 mmHg) Động mạch chủ cưỡi ngựa lên vách liên thất trung bình 45,11 ± 11,1% (10- 60%) Phân suất co rút (SF): 36,4 ± 7,9% (10-50%) 242 Bảng 5: Đặc điểm siêu âm tiền phẫu Đặc điểm Vị trí thông liên thất Thông liên thất phần màng TLT phần màng- phần phễu TLT doubly- commited Vị trí hẹp van Dưới van động mạch phổi Tại van Tại thân Nhánh trái Khơng có van động mạch phổi Chênh áp thất phải – ĐMP > 75 mmHg Kích thước buồng tim Dày thất phải Lớn nhĩ phải Lớn nhĩ trái Tồn lỗ bầu dục Có tuần hồn bàng hệ chủ phổi Còn ống động mạch Vị trí động mạch vành bất thường Thông liên nhĩ lỗ thứ phát Số ca (%) 39 39 41 23 32 86,7 11,1 2,2 86,7 91,1 51,1 4,4 6,6 71,1 45 17 5 100 11,1 2,2 37,8 11,1 11,1 8,8 4,4 Đặc điểm phẫu thuật Bảng 6: Đặc điểm phẫu thuật Đặc điểm phẫu thuật Số ca (%) Phương pháp phẫu thuật Mở rộng buồng tống thất phải: 44 97,8 Bằng cách cắt 32 71,1 Bằng cắt mảnh vá 12 26,7 Tách dính mép van 19 42,2 Mở rộng động mạch phổi mảnh 34 75,6 vá Mảnh vá băng ngang vòng van ĐMP 11 24,4 Tạo hình van động mach phổi mảnh 12 26,7 Các đặc điểm khác Thời gian chạy tuần hoàn thể 127,4 ± 30.5 ph (73-224) Thời gian kẹp động mạch chủ 67,5 ± 22 phút (31 -141) Thời gian gây mê 363,7 ± 53 ph (270-480 phút) Tai biến phẫu thuật Khơng có Tử vong phẫu thuật Khơng có Bảng 7: Đặc điểm cấu trúc giải phẫu tim lúc phẫu thuật so với kết siêu tim Siêu âm Nhận định PTV Thông liên thất phần màng 39 ca (86,7%) 36 ca (80%) TLT phần màng-phần phễu ca (11,1%) TLT doubly-commited ca (2,2%) ca (13,3%) TLT ĐM chủ ca (6,7%) Đường kính trung bình TLT 10,78 mm 11,42mm Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Bà Mẹ - Trẻ Em Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Siêu âm Hẹp đường thất phải: Buồng tống 39 ca (86,7%) Tại van 41 ca (91,1%) Thân động mạch phổi 23 ca (51,1% ) Nhánh động mạch phổi trái ca (4,4%) Khác Van động mạch phổi ca (2,2%) Tồn ống động mạch ca (11,1%) Khơng có van động mạch ca (6,6%) phổi Bất thường động mach vành ca (8,8%) Có tĩnh mạch chủ trái ca (4,4%) Nhận định PTV Kết thời điểm tháng sau phẫu thuật 42 ca (93,3%) 11 ca (24,4%) 34 ca (75,6%) ca (6,7%) * Tỉ lệ tử vong: trường hợp (2,2%) loạn nhịp thất ( rung thất) - Thông liên thất tồn lưu: ca (20,5%), đường kính trung bình: 2,25 ± 0,95 mm (1,2-4,5 mm), phẫu thuật lại trường hợp ca (2,2%) ca (2,2%) - Chênh áp thất phải – động mạch phổi (hẹp động mạch phổi tồn lưu) trung bình: 26,9 ± 17,9 mmHg (5-88 mmHg) Nhóm > 50 mmHg: ca (9,1%) Hở van động mạch phổi mức độ nhẹ: 18 ca (40,9%), có ca (80%) nhóm có mảnh vá băng ngang vòng van động mạch phổi Đặc điểm hậu phẫu Bảng 8: Đặc điểm thời gian hậu phẫu Thời gian lưu ống dẫn lưu ngực Thời gian nằm hồi sức ngoại Thời gian hậu phẫu Tổng thời gian nằm viện Kết 74,7 ± 126,3 (1–642) 100,42 ± 80,4 (5–381) 6,9 ± 6,6 ngày (1– 31) 12,4 ± 8,3 ngày (1–39) 20,5 ± 12,9 ngày (1–61) Biến chứng thời gian hậu phẫu Tỉ lệ xảy biến chứng hậu phẫu : 40 ca (88,9%) Bảng 9: Tỉ lệ biến chứng hậu phẫu Các loại biến chứng Số ca(%) Thời điểm từ lúc hồi sức (giờ) Giảm cung lượng tim 24(53,3) 9,67 ± 8,23 Rối loạn nhịp 7(15,6) 18,21 ± 40,83 Chảy máu sau mổ 5(11,1) 1,1 ± 0,65 Phù phổi cấp (8,8) 78 ± 35,88 Tăng huyết áp nặng 1(2,2) 0,5 Sốt sau mổ 23(51,1) 23,91 ± 21,17 Viêm phổi 20(44,4) 59,75 ± 59,15 Tràn dịch màng phổi 5(11,1) 69 ± 24,8 Tràn khí màng phổi 2(4,4) 105 ± 21,2 Hạ canxi máu 2(4,4) 24 Tràn dịch màng tim 2(4,4) 81 ± 12,72 Liệt hoành sau mổ 1(2,2) 528 Nhiễm khuẩn vết mổ 1(2,2) 168 Nhi Khoa * Kết siêu âm tim tháng sau phẫu thuật 44 ca sống 20 ca (44,4%) 12 ca (26,4%) ca (8,8%) - Không có tuyến ức phát phẫu thuật: (4,4%) Thời gian trung bình Thời gian lưu nội khí quản Nghiên cứu Y học - Phân suất co rút trung bình: 36,9 ± 5,3% (28-51%) BÀN LUẬN Đặc điểm tiền phẫu Tuổi lúc phẫu thuật Thời điểm phẫu thuật thay đổi nhiều tùy trung tâm, trung tâm có kinh nghiệm kỹ tốt thực trẻ tháng tuổi, hầu hết trung tâm thực từ 1-2 tuổi, giống với số liệu chúng tơi(16,32,24,36,33,39) Giới tính Trong nghiên cứu chúng tơi 45 trẻ, nam chiếm 51,1% Kết phù hợp với số liệu khác nước giới(16,34,30,39) Cân nặng Trung bình trẻ mổ kg, 70% trẻ mổ có cân nặng nhỏ 10 kg Cân nặng thấp 4,2 kg Trẻ có cân nặng nhỏ 10 kg chiếm đa số Các nghiên cứu khác cho thấy cân nặng trung bình từ kg đến kg, cân nặng nhỏ báo cáo kg, riêng nghiên cứu Viện tim HCM cân nặng lớn 12kg(16,24,30) Đặc điểm bệnh lý Trong nghiên cứu chúng tơi, nhóm trẻ khám lâm sàng có tình trạng tím trung ương 243 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 39/45 chiếm 86,7% SpO2 trung bình 45 trẻ 81% (38-99%) Nhóm trẻ có SpO2 trước mổ