Bài viết trình bày đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật chấn thương sọ não tại bệnh viện Nhi Đồng Nai. Độ tuổi chiếm tỉ lệ cao là lớp tiểu học. Tai nạn giao thông là nguyên nhân hàng đầu. Chẩn đoán sớm và can thiệp phẫu thuật kịp thời ở tuyến bệnh viện nhi tỉnh đem lại kết quả tốt không để lại di chứng.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 BƯỚC ĐẦU TRIỂN KHAI PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG NAI Phạm Đơng Đồi*, Đặng Đỗ Thanh Cần** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết bước đầu phẫu thuật chấn thương sọ não bệnh viện Nhi Đồng Nai Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu hồ sơ bệnh án trẻ em phẫu thuật sọ não Bệnh viện Nhi Đồng Nai từ tháng 6/2014 đến tháng 6/2015 Xử lý liệu thu nhập excel Kết quả:Từ tháng 6/2014 đến tháng 6/2015 có 14 trường hợp chấn thương sọ não phẫu thuật bệnh viện Nhi Đồng Nai Tuổi tập trung lứa mẫu giáo (36%) tiểu học (57%) Tai nạn giao thông chiếm đa số (79%).Kết sớm đánh giá bệnh nhân viện với tốt chiếm: 93% (10 ca) Di chứng: 7% (1 ca) Khơng có ca tử vong.Kết xa đánh giá sau mổ tháng theo thang điểm GOS với 75% khỏi không di chứng (GOS 5), 21% di chứng nhẹ (GOS 4) 7% di chứng nặng (GOS 3) Kết luận: Độ tuổi chiếm tỉ lệ cao lớp tiểu học Tai nạn giao thông nguyên nhân hàng đầu Chẩn đoán sớm can thiệp phẫu thuật kịp thời tuyến bệnh viện nhi tỉnh đem lại kết tốt khơng để lại di chứng Từ khóa: chấn thương đầu, máu tụ, mở sọ ABSTRACT FIRST STEP IN HEAD INJURY SURGERY AT DONG NAI CHILDREN HOSPIAL Pham Dong Doai, Dang Do Thanh Can * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No - 2015: 80 - 84 Objects: We would like to evaluate the preliminary results of surgery for head trauma in Children’s Hospital in Dong Nai Methods: All profiles of patients with operation for head injury were collected from June 2014 to June 1015 We used Excel software for statistics Results: We presented 14 cases needed craniotomy due to head trauma in our hospital Most of them were at the age of preschool (36%) and primary school (57%) The traffic accident was the most common cause (79%) The early result with excellent outcome was 93% (10 cases) Morbidity was 7% (1 case) No mortality The long term outcome after months was 75% GOS (good), 21% GOS (moderate) and 7% GOS (severe) Conclusions: The primary school age was the most popular The traffic accidents looked a common cause The early diagnosis and treatment in the rural hospitals got good results Key word: head injury, hematoma, craniotomy ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương sọ não (CTSN) cấp cứu ngoại khoa thường gặp, nguyên nhân hàng đầu gây tử vong chấn thương nhi khoa(1,4,6,7), loại tổn thương nguy hiểm coi ‘tối cấp cứu’ thực hành ngoại khoa Các trường hợp máu tụ phải chẩn đoán xác định mổ bệnh viện gần hay nói khác cướp lấy ‘thời gian vàng’ mong cứu sống bệnh nhi hạn chế di chứng thấp nhất(2,3) * Khoa CTCH-Bỏng, Bệnh viện Nhi Đồng Nai ** Khoa Ngoại thần kinh, bệnh viện Nhi đồng TPHCM Tác giả liên lạc: Bs Phạm Đơng Đồi, ĐT: 0913 989 239, Email: doaiphamdong@gmail.com 80 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học Trước đây, trường hợp CTSN nhập bệnh viện Nhi Đồng Nai phải chuyển lên bệnh viện Chợ Rẫy bệnh viện Nhi đồng TPHCM, thời gian cấp cứu kéo dài làm tăng nguy tử vong di chứng Phương pháp: Bệnh viện Nhi đồng TPHCM bắt đầu triển khai mổ CTSN từ năm 2008 với tổng kết 43 trường hợp Nguyễn Thành Đô, Đặng Ngọc Dũng & Lê Tròn Vng Ngồi ra, bệnh viện tuyến tỉnh, có nghiên cứu máu tụ ngồi màng cứng CTSN kín trẻ em Nguyễn Văn Chung Nguyễn Thanh Vân bệnh viện tỉnh Thanh Hóa Nói chung, trường hợp CTSN nhi thường phải chuyển lên tuyến mổ bệnh viện đa khoa tỉnh (chung với người lớn) Trong thời gian từ 06/2014 đến 06/2015, có 14 bệnh nhi chấn thương sọ não phẫu thuật bệnh viện Nhi Đồng Nai với kết sau: Từ 06/2014, bệnh viện Nhi Đồng Nai bắt đầu triển khai phẫu thuật CTSN với hỗ trợ bệnh viện Nhi đồng TPHCM theo đề án Bệnh viện vệ tinh năm 2014 Đó sở để thực đề tài ‘Bước đầu triển khai phẫu thuật chấn thương sọ não bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai’ với hỗ trợ Bệnh viện Nhi đồng TPHCM theo đề án bệnh viện vệ tinh Mục tiêu Mục tiêu tổng quát Đánh giá kết bước đầu triển khai phẫu thuật chấn thương sọ não bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai Mục tiêu chuyên biệt Xác định đặc điểm dịch tễ bệnh nhi phẫu thuật chấn thương sọ não Đánh giá tiêu chí đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn trước mổ, thời gian chuẩn bị từ có định đến phẫu thuật, phương pháp mổ, thời gian mổ, lượng máu truyền, kết sau mổ, tai biến biến chứng ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP Đối tượng Gồm bệnh nhi chấn thương sọ não điều trị phẫu thuật bệnh viện Nhi Đồng Nai từ 06/2014 đến 06/2015 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang Xử lý số liệu phần mềm excel KẾT QUẢ Giới Nam: ca Nữ: ca Tuổi Bảng 1: Phân bố bệnh nhi theo tuổi < tuổi đến tuổi đến 11 tuổi 12 đến 15 tuổi (nhà trẻ) (tiểu học) (trung học) 36% 57% 7% Nguyên nhân Bảng 2: Phân bố bệnh nhi theo nguyên nhân té cầu thang nhà té lầu té trường học TNGT - té xe đạp TNGT - bị xe máy đụng TNGT - xe đạp bị xe máy đụng TNGT - ngồi sau xe máy 1 2 3 ca: tai nạn sinh hoạt (21%) 11 ca: tai nạn giao thông (TNGT) (79%) Thời gian từ bị tai nạn đến nhập viện Bảng Giờ Từ đến Từ đến Trên 24 Lâm sàng Bảng Đau đầu Nơn ói Yếu liệt chi Dấu TK khu trú Dãn đồng tử Vết thương da đầu Khoảng tỉnh 12 11 0 86% 78% 0% 0% 14% 28% 36% Số TH Tỉ lệ 28% 22% Điểm Glasgow Bảng Điểm Glasgow 3–8 – 12 81 Nghiên cứu Y học Điểm Glasgow 13 – 15 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Số TH Tỉ lệ 50% Loại tổn thương Bảng máu tụ NMC thái dương - đỉnh - hố sau máu tụ NMC thái dương - đỉnh máu tụ NMC trán máu tụ NMC đỉnh VT sọ não - lún sọ chẩm – rách xoang ngang VT sọ não - lún sọ chẩm – dập não - rách màng cứng VT sọ não - lún sọ đỉnh – rách màng cứng ca ca máu tụ ca màng cứng(NMC) ca ca ca ca vết thương sọ ca não (VTSN) – lún sọ ca Bảng ca ca ca ca ca Có 5/14 ca (35%) có tổn thương phối hợp Thời gian từ nhập viện đến mổ 12 ca định mổ vào cấp cứu: trung bình tiếng 30 phút 02 ca nhập khoa CTCH: 01 ca định mổ sau 01 tiếng, 01 ca định mổ sau 14 tiếng theo dõi Thời gian mổ ca (02 giờ), 4ca (2.5 giờ), ca (3 giờ) Trung bình: 2.3 Lượng máu truyền Tất 14 ca phải truyền máu mổ, 200ml, nhiều 600 ml, trung bình 300 ml Thời gian hồi tỉnh – rút nội khí quản – ngưng thở máy Bảng Ngay sau mổ Ngày Ngày thứ Ngày thứ 14 82 Bảng Máu tụ tái phát Nhiễm khuẩn vết mổ Dò dịch não tủy Sốt cao sau mổ kéo dài ca 0 ca Thời gian nằm viện 14 ca phẫu thuật, có 04 ca chuyển viện sau mổ (phân tích bên dưới), lại 10 ca với thời gian nằm viện trung bình 17 ngày (ngắn 11 ngày, dài 25 ngày) KẾT QUẢ Tổn thương phối hợp Gãy xương đòn Gãy đầu xương quay Gãy xương đùi Floating knee (gãy xương đùi xương chày bên) Chấn thương thận Biến chứng sau mổ ca ca ca ca 14 ca phẫu thuật, khơng có ca tử vong Trong có: 10 ca kết xuất viện tốt, sau mổ tỉnh sớm, tri giác phục hồi bình thường 04 ca chuyển viện lên tuyến với nhiều lý khác nhau, (phân tích bên dưới) Về ca chuyển viện tuyến trên: 04 ca Ca 1: bệnh nhân nữ, 15 tuổi, hậu phẫu ngày thứ 13, máu tụ NMC, tri giác tỉnh táo Glasgow 15 điểm lý chuyển viện: sốt cao liên tục 40° không rõ nguyên nhân tầm soát kỹ lâm sàng cận lâm sàng Tiếp tục theo dõi bệnh viện tuyến trên, cuối bệnh nhân chẩn đoán sốt xuất huyết, điều trị 10 ngày ổn, cho xuất viện Bệnh nhân có tái khám lại sau 03 tháng, kết khỏi không để lại di chứng (ĐỘ 5, theo thang điểm Glasgow Outcome Scale – GOS) CA 2: bệnh nhi nữ, tuổi, hậu phẫu ngày thứ 30 sau mổ vết thương sọ não, rách xoang ngang, nhồi máu tiểu não kèm tổn thương floating knee (gãy xương đùi xương chày bên Đây ca nặng chúng tơi điều trị, hồi sức tích cực, thở máy 14 ngày, chăm sóc hậu phẫu VLTL tích cực đến ngày thứ 30, bệnh nhi chuyển viện theo yêu cầu gia đình với tình trạng bệnh ổn, tri giác tỉnh, có tiếp xúc, có biểu di chứng thần kinh (độ – theo GOS) Tiếp tục theo dõi bệnh viện tuyến trên, không can thiệp thêm, điều trị 07 ngày, sau chuyển lại bv nhi Đồng Nai, chúng tơi điều trị Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học thêm 10 ngày cho xuất viện với kết hồi phục có di chứng thần kinh gia giao thơng, rào chắn an toàn lan can cầu thang, tầng lầu, sân chơi… Bệnh nhi tái khám sau 06 tháng, kết hồi phục gần bình thường (độ IV – theo GOS) mặt thần kinh vận động Đây ca nặng hồi phục ngoạn mục ca phẫu thuật Các ca đến bệnh viện sớm, trung bình từ – muộn chuyển viện từ tuyến trước nên triệu chứng lâm sàng chủ yếu đau đầu (86%) nơn ói (78%) mà khơng có yếu liệt chi thần kinh khu trú khác Có 02 ca dãn đồng tử diễn tiến chuyển nặng nhanh sau nhập viện CA 3: bệnh nhi nam, 10 tuổi, hậu phẫu ngày thứ 3, vết thương sọ não, lõm sọ đỉnh Lý chuyển viện: theo yêu cầu gia đình Tình trạng lúc chuyển viện: thở máy, CT-scan có tổn thương nhu mô não Ca bv Chợ Rẫy điều trị 01 tuần, hồi sức, không can thiệp ngoại khoa, chuyển trả lại cho chúng tôi, điều trị tiếp 10 ngày xuất viện tình trạng phục hồi tốt (độ IV – theo GOS) CA 4:bệnh nhân nam, 14 tuổi, hậu phẫu ngày thứ 2, máu tụ NMC Lý chuyển viện: tụ máu tái phát Tình trạng lúc chuyển viện: bệnh nhân mê, Glasgow điểm Ca phải mổ lại lấy máu tụ bệnh viện tuyến Đây trường hợp phẫu thuật thất bại 14 ca mổ Kết sau 03 tháng Bảng 10 GOS 3: di chứng thần kinh nặng GOS 4: di chứng thần kinh nhẹ GOS 5: khỏi không để lại di chứng ca 7% ca 21% 10 ca 72% BÀN LUẬN Đây kết bước đầu triển khai phẫu thuật CTSN bệnh viện Nhi Đồng Nai, với số lượng – 14 ca Tuy nhiên, có số nhận xét sau: Gặp lứa tuổi trẻ em, tập trung tuổi mẫu giáo (5 ca) tiểu học (8 ca) Nguyên nhân hàng đầu tai nạn giao thông (11 ca) Tuy nhiên, gặp nguyên nhân khác sinh hoạt như: té cầu thang, té lầu, té trường học Cần lưu tâm đến vấn đề an tồn cho trẻ em đội nón bảo hiểm tham Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Về thang điểm Glasgow: có 04 ca điểm, số có 03 ca nặng, sau mổ thở máy kéo dài phải chuyển lên tuyến nhiều lý khác cho thấy điểm Glasgow có ý nghĩa tiên lượng Về loại tổn thương: có 09 ca máu tụ ngồi màng cứng, chiếm phần lớn vùng thái dương – đỉnh, 05 ca vết thương sọ não – lún sọ có 02 ca tổn thương xoang tĩnh mạch ngang nặng mổ Tái khám sau mổ 03 tháng, tổn thương VTSN có 03 ca có di chứng sau mổ, 09 ca máu tụ NMC phục hồi hoàn toàn (8/9 ca GOS 5) Như vậy, VTSN xử trí phức tạp có tiên lượng xấu Các tổn thương máu tụ màng cứng dập nhu mô não chưa mổ được, phải chuyển lên tuyến Về tổn thương phối hợp: có 5/14 ca (35%) gặp nhiều tổn thương khác nhau, nên lưu ý đến vấn đề khám toàn diện tránh bỏ sót tổn thương, đặc biệt tổn thương nặng phối hợp, gãy nhiều xương, tổn thương tạng ổ bụng Về thời gian: đa số ca định mổ nhập viện (12/14 ca), có 02 ca chuyển trại theo dõi sau định mổ Mổ sớm nên kết tốt, khơng có trường hợp tử vong di chứng nặng sau mổ Tuy nhiên, với 02 ca chuyển mổ chuyển trại đặt vấn đề theo dõi sát trường hợp CTSN, vòng 24 đầu Thời gian mổ trung bình 2,3 giờ, kéo dài Cần tăng cường kỹ đồng ê kíp phẫu thuật để rút ngắn thời gian mổ 83 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Tất 14 ca phải truyền máu mổ (TB 300ml), nên phải dự trù chuẩn bị tốt trước mổ cầm máu kỹ mổ để hạn chế máu, giảm tối đa lượng máu cần truyền Về biến chứng sau mổ: có 01 ca tụ máu tái phát cầm máu treo màng cứng không kỹ (ca phải chuyển tuyến mổ lại) Có 03 ca sốt kéo dài 40°(trong có ca phải chuyển viện) ca kết cuối hồi phục tốt cần xem lại công tác chống nhiễm khuẩn đặc biệt cho phẫu thuật sọ não dù chưa có chứng nhiễm khuẩn hay viêm màng não sau mổ dùng kháng sinh mạnh phối hợp từ đầu Về kết sau mổ: khơng có ca tử vong Trong 14 ca: 10 ca xuất viện với kết phục hồi tốt, ca chuyển viện lý khác có 01 ca mổ lại tuyến cho thấy hiệu rõ ràng triển khai phẫu thuật sọ não sở Kết tái khám sau 03 tháng có 10 ca khỏi không để lại di chứng (GOS 5), ca di chứng thần kinh nhẹ (GOS 4), ca di chứng nặng (GOS 3) chứng tỏ việc chẩn đoán can thiệp kịp thời sớm có ý nghĩa việc trả lại sống bình thường cho trẻ em bị chấn thương sọ não phải can thiệp phẫu thuật KẾT LUẬN Sơ kết 14 ca phẫu thuật sọ não bệnh viện Nhi Đồng Nai thời gian năm cho thấy gặp nhiều lứa tuổi mẫu giáo (36%) tiểu học (57%) Nguyên nhân chủ yếu tai nạn giao thông (79%) tai nạn sinh hoạt (21%) Tổn thương bao gồm ca máu tụ màng cứng ca vết thương sọ não – lún sọ 84 13 ca định mổ vào cấp cứu (trung bình 2,5 giờ) 01 ca mổ sau thời gian theo dõi 14 Thời gian mổ trung bình ca 2,3 với lượng máu cần truyền 300 ml Có ca biến chứng máu tụ tái phát phải mổ lại ca sốt cao kéo dài 40° điều trị nội khoa ổn Kết sau mổ: ca tử vong kết khích lệ cho sở lần triển khai phẫu thuật sọ não Trong 14 ca: 10 ca xuất viện với kết phục hồi tốt, ca chuyển viện lý khác có 01 ca mổ lại tuyến cho thấy hiệu triển khai phẫu thuật sọ não sở với định đúng, xử trí kịp thời hồi sức chăm sóc sau mổ tốt làm giảm đáng kể tỉ lệ tử vong di chứng chấn thương sọ não trẻ em TÀI LIỆU THAM KHẢO Gerlach R, et al (2009) Traumatic epidural hematomas in children and adolescents: outcome analysis in 39 consecutive unselected cases Pediatr Emerg Care, 25(3), p 164-9 Lê Xuân Trung (2003) Chấn thương vết thương sọ não trẻ em người trưởng thành In: Lê Xuân Trung Bệnh học phẫu thuật thần kinh Nhà xuất Y Học, Hà Nội Tr 90 – 111 Mark S Greenberg (2010) Pediatric head ịnury, Handbook of neurosurgery, P 917-918 Mybre Mc., et al (2007) Traumatic head injury in infants and toddlers Acta Paediatr, 96(8), p.1159-63 Nguyễn Thành Đô (2009) Kết điều trị phẫu thuật chấn thương sọ não bệnh viện Nhi đồng Tạp chí Y học TPHCM Tập 13 - Số Nguyễn Thị Thu (2004) Tình hình chấn thương sọ não trẻ em điều trị bệnh viện Chợ Rẫy Hội phẫu thuật thần kinh Việt Nam, Tr 98-99 Trương Văn Việt (2002) Máu tụ ngồi màng cứng cấp tính Tạp chí Y Dược học, 4, Tr 97-102 Ngày nhận báo: 25/09/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 27/09/2015 Ngày báo đăng: 05/12/2015 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh ... chấn thương sọ não phẫu thuật bệnh viện Nhi Đồng Nai với kết sau: Từ 06/2014, bệnh viện Nhi Đồng Nai bắt đầu triển khai phẫu thuật CTSN với hỗ trợ bệnh viện Nhi đồng TPHCM theo đề án Bệnh viện. .. Bước đầu triển khai phẫu thuật chấn thương sọ não bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai với hỗ trợ Bệnh viện Nhi đồng TPHCM theo đề án bệnh viện vệ tinh Mục tiêu Mục tiêu tổng quát Đánh giá kết bước đầu. .. Đánh giá kết bước đầu triển khai phẫu thuật chấn thương sọ não bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai Mục tiêu chuyên biệt Xác định đặc điểm dịch tễ bệnh nhi phẫu thuật chấn thương sọ não Đánh giá tiêu chí