BƯỚC đầu ĐÁNH gía HIỆU QUẢ của PHỐI hợp gây mê XƯƠNG CÙNG BẰNG BUPIVACAINE và MORPHINE SULPHATE với gây mê TRÊN PHẪU THUẬT TIM hở ở TRẺ EM tại BÊNH VIÊN NHI ĐỒNG 1

BƯỚ Đ Đ NH G H U QUẢ CỦA PH I HỢ GÂY Ê XƯƠNG ÙNG BẰNG BUPIVACAINE VÀ MORPHINE SULPHATE VỚI GÂY MÊ TRÊN PHẪU THUẬT TIM HỞ Ở TRẺ EM TẠI B NH VI N NH ĐỒNG Hà Văn Lượng cộng Khoa PT-GMHS B nh vi n N Đồng Ó Ắ Mục tiêu: đá g u ủ gây ê k o g xươ g ù g bằ g bup v e orp e sulp e p ố ợp vớ gây ê ro g p ẫu uậ ở rẻ e B v N Đồ g 1. Đối tượng phương pháp: ứu sơ b ủ 38 b đượ p ẫu uậ B v N Đồ g g 3/ 010 ó ự gây ê xươ g ù g. H u g ả đ u ro g p ẫu uậ , s u p ẫu uậ , g rú ộ k í , á dụ g p ụ, bế ,bế ứ g ro g s u p ẫu uậ gây ê yếu ố đượ sử dụ g để đá g u ủ p ươ g p áp gây ê xươ g ù g . Kết quả: ro g 38 b rê ó 11 b â ứ ứ g llo ( O , b â buồ g ĩ (Cor Triatriatum , 18 b â ô glê ấ (VSD , b â ô glê ấ ô glê ĩ, b â ô glê ĩ (ASD . N 37,9%, uổ ru g bì 31,65 tháng (310 g , â ặ g ru g bì 9, kg ( , -19kg , 86,68% k ô g sử dụ g uố g ả đ u ro g p ẫu uậ , 13,1 % b â ỉ p ả dù g g ả đ u ĩ lầ lú r d , xươ g ứ , g rú ộ k í ru g bì 6,86 g ờ, g g ả đ u kéo dà s u gây ê ru g bình 14,13 , có 10 b â k ô g ầ ogả đ u g s u gây ê, k ô g ó rườ g ợp g ả uyế áp s u gây ê, ũ g b ế ứ gk . Kết luận: Số l u ủ ú g ô o gây ê k o g xươ g ù g bằ g bup v e orp e sulp e p ố ợp vớ gây ê bướ đầu ó u ro g p ẫu uậ ở rẻ. SUMMARY INITIAL EVALUATION THE EFFECT OF CAUDAL ANESTHESIA BY USING MORPHINE SULPHATE AND BUPIVACAINE COMBINED WITH GENERAL ANESTHESIA FOR CHILDREN UNDERGOING OPEN HEART SURGERY AT CHILDREN’S HOSPITAL I Objectives: We performed this study to evaluate the effects of combination of caudal anesthesia by using Morphine sulphate and Bupivacaine with general anesthesia for children undergoing open heart surgery at Children’s Hospital 1. Methods: we have retrospected 38 the medical records of 38 children undergoing open heart surgery, that were received caudal anesthesia, at Children’s hospital 1, from march 2010. The efficiency of intraoperative and postoperative Analgesia, extubation time, Side effects, accidents, complications were the factors being used for evaluating the effectiveness of caudal anesthesia. Results: This study included 38 patients 11 cases of TOF (Tetralogy of Fallot ), case of Cor Triatriatum; 19 cases of VSD (ventricular septal defect) only, cases of VSD (ventricular septal defect) with ASD (Atrial septal defect), cases of ASD (Atrial septal defect) only.14 male, 24 Female, the mean age (months) is 31,65 (3-105),the mean weight (kg) is 9,24 (4,2-19), the mean height (cm) is 82,65 ( 61-112), the mean of bypass time (min) is 88,63 (35-270),the mean of anesthesia time (min) is 274,21 (160-520). patients (13,15%) were used more sufentanyl at incision, saw sternum, 33 patients (86,68%) weren’t used more sufeltanyl,the mean of extubation time (minures) is 6,86 (0,5-48), the mean of analgesia time 14,13. 10 patients weren’t used more opiate in 24 h, not hypotention or Side effects, accidents, complications intraoperative and postoperative were recorded. Conclusions: Our data show that the combination of caudal anesthesia by using Morphine sulphate and Bupivacaine with general anesthesia was an initial efficiency for children undergoing open heart surgery. .Đ V NĐ Gây ê k o g xươ g ù g đượ áp dụ g rộ g rã rẻ e để g ả đ u o p ẫu uậ vù g dướ rố . g 03 ă 010 o y, b v đồ g I, ú g ô ự gây ê k o g xươ g ù g bằ g Bup v e orp e sulp e p ố ợp vớ gây mê ro g p ẫu uậ ở rẻ e . S u ộ g ự p ươ g p áp ày nghiên ứu để đá g u ủ g ả đ u ro g s u ổ, g rú ộ k í s u ổ, á dụ g p ụ, bế ,bế ứ g gây ê rê ữ gb â đượ p ẫu uậ ó gây ê k o g xươ g ù g kế ợp vớ gây ê. ụ Đá g u ủ gây ê xươ g ù g bằ g Bup v e orp e p ố ợp vớ gây ê ro g p ẫu uậ ở rẻ e . - Xá đị u g ả đ u ủ gây ê xươ g ù g bằ g Bup v e orp e p ố ợp vớ gây ê ro g lú p ẫu uậ s u p ẫu uậ ở rẻ e . - Xá đị g rú ộ k í s u ổ ủ b đượ gây ê xươ g ù g bằ g Bup v e orp e p ố ợp vớ gây ê ro g lú p ẫu uậ ở. - Xá đị ỷl bế ứ g gây ê xươ g ù g. .Đ ƯỢNG V HƯƠNG H NGH ÊN Ứ . 2.1. hiết kế nghiên cứu: ô ả g lo rườ g ợp. 2.2. Đối tượng: 38 b đượ p ẫu uậ B v N Đồ g g ă 010 đượ gây ê bằ g bup v e orp e sulp e p ố ợp vớ gây mê. 2.3. hương pháp thu thập số liệu: Số l u đượ u ập ô g qu v ứu sơ b . ô g ủ ấ ảb đượ u ập eo “bả u ập số l u” (so s . 2.4. ác bước tiến hành - B â đượ ề ê bằ g d zol , dẫ đầu bằ g Sufe yl, Sevoflur e, Ro uro u , đặ ộ k í . ( ộ số rườ g ợp b â ứ ứ g llo dù g ke e g/kg oặ ộ số b â lớ uổ bị ASD,VSD dù g propofol /kg để dẫ đầu - Kỹ uậ gây ê ( eo pro o ol đượ so r ê g áp dụ g o gây ê rê p ẫu uậ B V N Đồ g I . B â s u k đượ đặ ộ k í , đặ b ằ g ê g, gập ô g, sá rù g vù g gây ê, rủ y, g gă g vô rù g , rả xă g lổ, xá đị k o g xươ g ù g, gây ê bằ g k luồ G, đư k vào k e ù g ướ g ặ p ẳ g dọ ộ gó 00 – 600 so vớ ặ d . k k qu dây ằ g ù g ụ ó ả g ụ ứ g ì k xuố g so vớ ặ d ộ gó 0, s u g ữ k sắ đư p ầ k ự vào sâu ê .kể r p ầ k ự ằ ro g k o g xươ g ù g bằ g ú ẹ gk ô g áu y dị ão ủy, dù g ướ uố s lý bơ vào ẹ g , ô dướ d vù g ê k ô g bị sư g lê . - Liều thử: dùng dung dịch lidocain 1% + adrenaline 1/200.000 với liều 0,1ml/kg. liều thử âm tính (mạch, huyết áp không thay đổi) tiêm dung dịch thuốc tê vào khoang xương cùng. - Dung dịch thuốc tê: Bupivacaine 0,25% 1ml /kg Morphine suphate mg/kg (liều tối đa dung dịch 20 ml) [6]. - Ghi nhận huyết áp, nhịp tim, SpO2 trước sau gay tê. - Duy trì mê: Rocuronium, Midazolam Sevoflurane (+/-). - P ếu gây ê g đầy đủ rõ rà g ố qu rọ g rọ g , ũ g d ễ b ế ủ gây ê p ẫu uậ . eo dõ d ễ b ế ủ uyế độ g ỗ 10 p ú uộ ổ ố qu rọ g. - Xá đị đ u y đổ uyế độ g ro g ổ bằ g eo dõ y đổ uyế áp. ro g lú ổ, g ậ y đổ uyế độ g, ịp < 80% oặ > 0% ủ ịp bả ( ịp ậ , ịp . Huyế áp < 80% oặ > 0% ủ uyế áp bả ( uyế áp ụ , uyế áp ă g . - Ở ậu p ẫu eo dõ b g rõ d ễ b ế , g rú ộ k í , b ểu ủ đ u, đ ể bắ đầu sử dụ g uố g ả đ u l ều lượ g ủ uố g ả đ u s u ổ. S u k rú ộ k í k í áu để đá g ì r g ô ấp ủ b â . - P ếu gây ê sơ g ậ á dụ g p ụ, bế ,bế ứ g ro g s u ổ. 2.5. Xử lý số liệu phần mềm SPSS 17.0 . Ế Q Ả ro g g ê ứu ày ó 38 b h nhân: -1 b â (37,9% , b â ữ (63,1% . - 11 b â ứ ứ g llo ( O , b â buồ g b â ô glê ấ (VSD , b â ô glê ấ ô ô glê ĩ (ASD). 3.1. Đặc điểm bệnh nhân Bả g 3.1. Đặ đ ể b â Đặ đ ể b â Trung bình Gớ uổ ( g 31,65 - 105 Câ ặ g (kg 9,24 4,2 - 19 C ều o ( 82,65 61-112 g y uầ oà 88,63 35-270 goà ể (p ú . g gây ê (p ú 274,21 160-520 3.2. ó 33 bệnh nhân (86,68% k ô g sử dụ g ê g ả đ u ĩ b â (13,1 % ỉ sử dụ g ê g ả đ u ĩ lầ lú r 3.3. Rút nội khí quản sau mổ. - g rú ộ k í 6,86 (0, – 48); 8,78. - Kế k í áu ủ b â s u k rú ộ k í . Kế Trung bình pH 7,343 PaC02 ( mmHg) 39,47 Pa02 ( mmHg) 243,93 Sa02 % 99,2 3.4. Giảm đau sau mổ: C ú g ô g ậ g g ả đ u kéo dà s u gây ê ru g bì b â k ô gp ả ogả đ u g s u gây ê. ( ỉ k ảo sá rê rườ g ợp k ô g đ uẩ . 3.5. ác dụng phụ, tai biến, biến chứng gây tê: C ghi ậ rườ g ợp g ả uyế áp, dụ g p ụ, bế ro g oặ s u ổ. ĩ (Cor Triatriatum), 18 glê ĩ, b â Độ l uẩ 26,95 3,29 15,42 45,53 67,56 ro g lú ổ, ó d xươ g ứ . Độ l uẩ 0,55 8,71 7,79 0,66 ,133 ( -24), có 10 30 rườ g ợp, ó ,bế ứ g s u gây ê, V. B N ẬN 4.1. Bệnh lý phẫu thuật ro g g ê ứu ày ú g ô g ậ gây ê xươ g ù g đượ ự rê b â bị bẩ s đượ p ẫu uậ ứ ứ g llo , VSD, ASD, buồ g ĩ. 38 b â ó S , (19- 7, . 11 b â ứ ứ g llo ó độ ê áp 80,9 (6 -99). ro g b â VSD, ASD ó PAP 3,6 (10 - 70 . ro g g ê ứu ủ á g ả Alex der J. C. ộ g g ê ứu rê ữ gb â bị bẩ s đượ p ẫu uậ ứ ứ g llo , ô g l ê ĩ, ô g l ê ấ, buồ g ĩ, ấ p ả đườ g r , bấ ườ g ĩ p ổ , ẹp v độ g ủ, ẹp/ v , ẹp/ v lá. 4.2. uổi cân nặng bệnh nhi Kết nghiên cứu 38 b nh nhân cho thấy b nh nhân nhỏ tuổi tháng, lớn 105 tháng , trung bình 31,65 tháng. Cân nặng nhẹ 4,2 kg, nặng 19 kg, trung bình 9,24 kg. Do bướ đầu thận trọng thực hi n mộ p ươ g p áp ới, nên gây tê cho b nh nhân từ tháng có cân nặng 4kg trở lên. Tuy nhiên giớ ó ững nghiên cứu cho thấy p ươ g p áp ày thực hi n b â sơ s á gả Jeffrey S. Heinle , Laura K. Diaz , Lawrence S. Fox [2] nghiên cứu b â ó độ tuổi từ ngày tuổ đến 90 ngày tuổi. 4.3. Hiệu giảm đau mổ Trong nghiên cứu nhận thấy có 33 rường hợp không cần phải dùng thêm giả đ u ĩ ch suốt trình phẫu thuậ , ó rường hợp nhịp tim huyế áp ă g đ u ê p ải dùng thêm liều sufentanyl lúc r d , xươ g ứ , s u đo suốt trình phẫu thuật huyế động giới h bì ường cho thêm thuốc giả đ u ĩ m ch. Nhận thấy nhữ g rường hợp thời gian từ lúc gây tê lúc r ch da < 30 phút, thờ g đầu ó k g m nên bác sỹ thực hi n gây tê sau thực hi n thủ thuậ k đặt nội khí , í động m , í CVP, rú gắn thời gian từ lúc gây tê tới lúc r d , xươ g ức nên. Cải thi n tình tr ng cách gây tê sau k đặt nội khí rước thủ thuậ k kéo dà ời gia để thuốc tác dụng. Chúng cần nghiên cứu ê để tìm thờ đ ểm tác dụng thuố đ t mức giả đ u ần thiết cho phẫu thuậ , ũ g yếu tố ả ưở g â ặng, chiều cao, liều lượng orp e sulp e… 4.4. Đánh giá thời gian rút nội khí quản sau mổ ro g g ê ứu ủ ú g ô g ậ ó ,1% rú ộ k í ro g g s u ổ . 41,2% rú ộ k í s u g 10 g ờ, 13, % rú ộ k í s u 10 g g ờ, rườ g ợp ày b â ứ ứ g llo . C ỉ ó rườ g ợp rú ộ k í g s u p ẫu uậ , rườ g ợp rướ ổ b â bị o áp p ổ , s u ổ b â vẫ ò o áp p ổ , b â ó kè ó uyế độ g k ô g ổ đị b ậ đượ lưu ộ k í áy để sứ . Có b â ứ C02 s u k rú ộ k í (P C02 > 50 mmHg) uy ê ữ gb â ày k ô g p ả đặ l ộ k í ỉ o NCPAP. H u g ả đ u ủ Gây ê xươ g ù g g ả ố đ lượ g uố g ả đ u ĩ , kè eo g ả lượ g uố ê, o ê ó ể rú đượ ộ k í sớ s u ổ, rướ k ự p ươ g p áp ày đ số ú g ô gây ê o b â p ẫu uậ bằ g d zol , sufe yl, g ã l ều o . eo g ả Bù L ô g k g ê ứu rê 07 b nhân ổ B v N Đồ g 6/ 008 – 6/ 010 ì g lưu ộ k í s u ổ ó k ô g v ê p ổ không 36 giờ. eo g ậ ủ ú g ô so vớ g ê ứu ủ g ả Bù L ô g ì g rú ộ k í ả k ều. N g So vớ á g ả rê ế g g rú ộ k í s u ổ ò uộ , eo g ê ứu ủ á g ả Jeffrey S. He le, L ur K. D z, L wre e S. ox ro g p ẫu uậ ó gây ê xươ g ù g ó 0% b â rú ộ k í p ò g ổ, 38 % rú ộ k í ro g g đầu s u p ẫu uậ . % rú ộ k í s u g . eo ó g ả Alex der J. C. ọ g g ê ứu rê b â đượ p ẫu uậ đượ gây ê xươ g ù g có 79% b â đượ rú ộ k í ro g p ò g ổ, g rú ộ k í ự nhanh dễ rê ó b â lớ uổ . g rú ộ k í s u ổ rê b â ro g g ê ứu ủ ú g ô ò uộ ó ể ro g gây ê â vê ủ ú g ôi que vớ p ươ g p áp ê ỉ l ều uố g ã ơ, uố ê, uố d zol p ù ợp ê k kế ú p ẫu uậ b â vẫ ò dụ g ủ uố ê ob â lâu ự l . 4.5. Đánh giá hiệu cảu giảm đau sau mổ Trong nghiên cứu sau lo i trừ rường hợp không dủ tiêu chuẩn b â cho giả đ u g y lúc hậu phẩu yếu tố khách quan (thờ g đầu que p ươ g pháp mới) b â cho thêm thuố để thở máy. Chúng ghi nhận thời gian giảm đ u s u gây ê kéo dà ru g bì ,13 ( -24), có 10 bệnh nhân cho giảm đau 24 sau gây tê. Những bệnh nhân cần cho thuốc giảm đau hết thuốc tê dùng Morphine liều trung bình 11,6 (mcg/kg/giờ). Theo tác giả M. Gail Boltz Gregory B.Hammer [6] phẫu thuật tim hở trẻ em việc gây tê kết hợp với gây mê làm giảm tối đa thuốc giảm đau tĩnh mạch, giảm thuốc mê rút nội khí quản sớm cho bệnh nhân thời gian giảm đau kéo dài sau phẫu thuật - 12 giờ, giảm liều thuốc giảm đau nhóm opiate sau 24 giờ. Chúng cần tiếp tục nghiên cứu thêm nhiều bệnh nhân để xác định khoảng thời gian giảm đau kéo dài sau gây tê để không cho thêm thuốc giảm đau sau phẫu thuật thời điểm thích hợp. 4.6. ình trạng thay đổi huyết động sau gây tê ro g g ê ứu ày g ậ rườ g ợp ụ uyế áp s u k gây ê. Đ ều ày k so vớ ì r g ụ uyế áp s u gây ê gườ lớ ,ở rẻ e í ó ì r g ụ uyế áp sau gây tê rưở g ủ ầ k g o ả . 4.7. ác dụng phụ, tai biến, biến chứng C ú g ô g ậ ó dụ g p ụ, bế ,bế ứ g gây ê gây r rê b â ày, số lượ g b â ò í ê đá g ế đượ . Cá g ả ũ g ỉ r bế ứ g gây ê xươ g ù g ó u g , 6, bế ứ g orp e ó , bí ểu, ứ ế ô ấp , , , , ro g p ẫu uậ dù g ep r e vớ lượ g lớ o ê bế ứ g ụ áu goà g ứ g đượ ều g ả ắ . uy g ậ óbế ứ g gk ự p ươ g p áp ày ầ lưu ý để ó b p áp p ò g gừ , ầ eo dõ sá để ế ố ểu bế ,bế ứ g gây ê gây r . V. Ế ẬN Kế bướ đầu o gây ê k o g xươ g ù g bằ g Bup v e p ố ợp orp e sulp e ó u g ả đ u ro g p ẫu uậ ở rẻ e , g ả ố đ uố g ả đ u ĩ ó op e, g ả đá g kể l ều lượ g uố ê ế b â ó ể rú đượ ộ k í sớ , g dụ g g ả đ u kéo dà ó ể g ả đượ l ều lượ g uố p ậu p ẫu. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. H HẢ B V N Đồ g P.HC ( 007 , Qui trình phẫu thuật tim hở. Bùi Li Mông (2010), Đặc điểm trường hợp viêm phổi hậu phẩu tim hở bệnh viện Nhi Đ ng 1, luậ vă sỹ , Đ ọ y dượ , P. HC . Alexander J.C. Mittnacht et al (2008), Extubation in the operating room after congenital heart surgery in children, J .Thorac. Cardiovasc. Surgery, 136: 88 - 93. Caudal (2002), Anesthesia in children, Anesth Analg, 94:1161-1164. Gregory B. Hammer Khanh Ngo, and Alex Macario (2000), A Retrospective Examination of Regional Plus General Anesthesia in Children Undergoing Open Heart Surgery, Anesth Analg; 90:1020-1024. Jeffrey S. Heinle, Laura K. Diaz , Lawrence S. Fox (1997), Early extubation after cardiac operations in neonates and young infants, J Thorac Cardiovasc Surg,114:413-418. Kristi L. Peterson, William M. DeCampli, Nancy A. Pike, Robert C. Robbins, and Bruce A. Reitz ( 2000), A Report of Two Hundred Twenty Cases of Regional Anesthesia in Pediatric Cardiac Surgery, Anesth Analg, 90:1014-1019 M.Gail Boltz, Gregory Hammer (2005), Regional Anesthesia and postoperative, Anesthesia for congenital Heart Disease, 17: 283-291. Robert D. Valley, Ann G. Bailey (1991), Caudal morphine for postoperative analgesia in infants and children, Anesth Analg,72:120-4. . Gail Boltz và Gregory B.Hammer [6] trên phẫu thuật tim hở ở trẻ em việc gây tê kết hợp với gây mê làm giảm tối đa thuốc giảm đau tĩnh mạch, giảm thuốc mê do đó có thể rút nội khí quản sớm cho. H BNG BUPIVACAINE VÀ MORPHINE SULPHATE VI GÂY MÊ TRÊN PHU THUT TIM H  TR EM TI BNH VING 1 Hà Văn Lượng và các cộng sự Khoa PT-GMHS Bnh vin ng 1 . septal defect) only .14 male, 24 Female, the mean age (months) is 31, 65 (3 -10 5),the mean weight (kg) is 9,24 (4,2 -19 ), the mean height (cm) is 82,65 ( 61- 112 ), the mean of bypass time (min) is 88,63