Nội dung của bài viết trình bày về tổn thương gối bập bềnh ở trẻ em trong bệnh cảnh đa chấn thương phối hợp và hay gặp kèm theo chấn thương sọ não, tổn thương phần mềm nặng và gãy xương hở. Kết quả nghiên cứu cho thấy, cần theo dõi lâu dài và số ca lớn hơn mới đánh giá hết các vấn đề của tổn thương này.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 NHẬN XÉT 03 TRƯỜNG HỢP TỔN THƯƠNG GỐI BẬP BỀNH (FLOATING KNEE) Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG NAI Phạm Đơng Đồi*, Nguyễn Bá Minh Phước*, Phạm Văn Khương* TÓM TẮT Tổn thương gối bập bềnh (floating knee) trẻ em tổn thương gặp nặng thường bệnh cảnh đa chấn thương phối hợp hay gặp kèm theo chấn thương sọ não, tổn thương phần mềm nặng gãy xương hở Trong thời gian từ 05/2012 đến 04/2015 điều trị 03 trường hợp tổn thương Cả 03 ca hồi sức tích cực, truyền máu để ổn định huyết động, ưu tiên can thiệp phẫu thuật cấp cứu cho tổn thương đe dọa tính mạng phẫu thuật vết thương sọ não, phẫu thuật cắt lọc vết thương Lựa chọn phương pháp điều trị tổn thương trẻ em khó khăn Chúng tơi điều trị ca phẫu thuật kết hợp xương kín C-arm xuyên đinh Rush nội tủy xương đùi xương chày 01 ca vết thương sọ não nặng nên lựa chọn phương pháp điều trị bảo tồn kéo liên tục Hai ca phẫu thuật kết hợp xương cho kết lành xương phục hồi tốt theo dõi sau 06 tháng Ca kéo liên tục cho kết lành xương tốt phục hồi hoàn toàn tổn tương não hồi phục dù bệnh cảnh đa chấn thương có tổn thương sọ não nặng Tuy nhiên, chưa đánh giá di chứng lâu dài rối loạn tăng trưởng xương thời gian theo dõi ngắn Cần theo dõi lâu dài số ca lớn đánh giá hết vấn đề tổn thương ABSTRACT 03 CASES OF “FLOATING KNEE” IN CHILDREN IN DONG NAI CHILDREN’S HOSPITAL Pham Dong Doai, Nguyen Ba Minh Phuoc, Pham Van Khuong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No - 2015: 230 - 235 The “floating knee” in children is rare but life-threatening injury because this injury is usually concomitant ịnjury associated with head injury, severe soft-tissue damage and open fractures During the period from 05/2012 to 04/2015 we treated 03 cases of this injury All 03 cases were intensely cared; given blood transfusion to stabilize haemodynamic, referred to emergency surgery on life-threatening injury such as surgery on head trauma, wound debridement surgery Choosing treatment for this injury in children is quite difficult We treated 02 cases withclosed intramedullary nailing using Rush nails under C-arm of both bone femur and tibia, but we used Bryant’s traction for the third because of severe head trauma Two cases treated with closed intramedullary nailing showed bony union and full recovery after being followed for months Case treated with traction also showed bony union when the brain injury recovered, despite the fact that this case is a severe multi-trauma case However, we cannot assess long-term sequelae caused by bone growth disorder because of a short follow-up period There should be a longer follow-up period and more cases so as to assess all problems of this injury *Bệnh viện Nhi Đồng Nai ** Bệnh viện Nhi Đồng Tác giả liên lạc: Bs Phạm Đơng Đồi, ĐT: 0913 989 239, Email: doaiphamdong@gmail.com 230 Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương gối bập bềnh (floating knee) tổn thương gãy xương đùi xương chày bên làm cho khớp gối lỏng lẻo, bập bềnh khơng điểm tựa đầu gần đầu xa chi Tổn thương gặp trẻ em, bệnh cảnh nặng thường có tổn thương đa chấn thương phối hợp chấn thương đầu, ngực, bụng, gãy hở tổn thương phần mềm nặng đe dọa đến tính mạng Nghiên cứu Y học kết loại tổn thương này, nữa, báo cáo trường hợp trẻ em Từ 05/2012 đến 04/2015, gặp 03 trường hợp Cả ca cứu sống điều trị tổn thương “Floating knee” với ca kết hợp xương ca bảo tồn, xin trình bày Mục tiêu nghiên cứu Mô tả ca lâm sàng mặt chẩn đoán, tổn thương phối hợp, phân loại, cách thức điều trị, kết quả, biến chứng di chứng ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP Việc xử trí tổn thương nằm bệnh cảnh đa chấn thương, nên lưu ý đến vấn đề xử trí cấp cứu, hồi sức tích cực nhằm cứu sống bệnh nhi cần ưu tiên Phương pháp Tổn thương này, theo khuynh hướng nay, cần phải nhanh chóng can thiệp phẫu thuật Tuy nhiên, có báo cáo tổng Các ca có tổn thương gối bập bềnh điều trị bệnh viện Nhi Đồng Nai Hồi cứu, báo cáo loạt ca Đối tượng Từ 05/2012 đến 04/2015 CA LÂM SÀNG Ca lâm sàng CA Trước mổ Sau mổ Bé trai: 5,5 tuổi Bé bị xe gắn máy đụng trực diện Bị chấn thương đầu, chấn thương đùi cẳng chân phải Nhập viện tình trạng: tri giác lơ mơ, Glasgow 13 điểm, mạch 120 lần/phút, huyết áp 90/60 mmHg Vết thương đầu vùng thái dương cm Biến dạng sưng đau 1/3 đùi cẳng chân phải Mạch mu chân rõ Chấn thương phần mền vùng trán, cổ, bẹn tầng sinh môn bên phải Ngực bụng chưa phát tổn thương CT- Chuyên Đề Ngoại Nhi Cal xương – rút đinh tháng scan sọ não chưa phát tổn thương X-quang gãy 1/3 xương đùi 1/3 xương chày phải Hct 30% Chẩn đoán: đa chấn thương, chấn thương đầu, gãy kín 1/3 thân xương đùi gãy kín 1/3 thân xương chày bên phải – TYPE A (phân loại Letts), tổn thương phần mền vùng đầu, cổ, tầng sinh mơn Xử trí: hồi sức tích cực, dịch truyền, giảm đau, nẹp bất động 231 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Sang ngày thứ 2, bệnh nhi có dấu hiệu máu cấp, da xanh, niêm nhợt, mạch 140 lần/phút, huyết áp 100/60 mmHg, hct giảm xuống 18% Chỉ định truyền 150 ml máu nhóm Sau truyền, sinh hiệu ổn, Hct 24% Ngày thứ 3, truyền thêm 150 ml máu nhóm Sau truyền, Hct lên 32% Bệnh nhi đủ điều kiện phẫu thuật kết hợp xương Tường trình phẫu thuật: bệnh nhi kéo chân bàn chỉnh hình, kéo nắn luồn đinh Rush vào nội tủy xương đùi từ đầu xương đùi qua ổ gãy, luồn đinh Rush vào nội tủy xương chày từ đầu qua ổ gãy, không mở ổ gãy, kiểm tra tăng sáng Kết quả: Xương đùi xương chày nắn hết di lệch, đinh nội tủy vững Hậu phẫu ngày 3, bệnh nhân tiếp tục có dấu hiệu thiếu máu cấp, nên truyền thêm 150ml máu nhóm Bệnh nhi xuất viện sau 12 ngày hậu phẫu Bệnh nhi tái khám tập VLTL hàng tháng, rút đinh sau 04 tháng, xương đùi xương chày cal lành tốt, bệnh nhi lại bình thường, thời điểm rút đinh, khơng có biến chứng cứng khớp dài chi Bàn luận Đây trường hợp tổn thương gối bập bềnh nặng phức tạp Bệnh nhi có tổn thương “floating knee” bệnh cảnh đa chấn thương nặng ảnh hưởng đến tính mạng, nên hồi sức tích cực để điều chỉnh số sinh tồn huyết động then chốt, bệnh nhi bật lên vấn đề máu cấp đa chấn thương phải truyền 03 đơn vị máu nhằm phục hồi huyết động Về phương thức điều trị gãy xương đùi xương chày Chúng kết hợp xương đùi xương chày đinh RUSH kín C-arm, ưu điểm tránh đường mổ lớn, giảm máu, kết hợp xương vững chắc, giải phóng khớp sớm Về kết quả, chúng tơi đánh giá lành xương phục hồi khả lại bệnh nhi đến thời điểm rút đinh (5 tháng), chưa đánh giá biến chứng lâu dài dài chi biến dạng khác Ca lâm sàng CA Trước mổ Sau mổ Bé gái: tuổi Bé bị xe gắn máy đụng trực diện Bị chấn thương đầu, chấn thương đùi cẳng chân trái Nhập viện tình trạng: huyết động ổn định, sưng nề bầm tím vùng trán, biến dạng đùi cẳng chân trái, tưới máu bàn chân trái 232 Cal xương – rút đinh tháng bình thường, mạch quay trái rõ Khơng có tổn thương phần mềm quan khác kèm thêm Cận lâm sàng định: CT-scan sọ não bình thường, x-quang thấy gãy 1/3 xương đùi trái (AO/ASIF type 32-A3), gãy 1/3 xương chày (có mảnh rời)và xương mác trái(AO/ASIF type 42-B3) Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Chẩn đoán: đa chấn thương, chấn thương đầu, gãy kín 1/3 thân xương đùi gãy kín 1/3 thân xương chày xương mác bên trái – TYPE A (phân loại Letts) Bệnh nhi lúc nhập viện có huyết động ổn định, sau 24 giờ, có giảm huyết động biểu huyết đồ, Hct lúc nhập viện 31%, sau giảm dần xuống 28% 26%, nên có định truyền 250 ml máu nhóm Về điều trị tổn thương xương, thực phẫu thuật kết hợp xương đùi đinh Rush nội tủy với đường mổ tối thiểu kết hợp xương chày đinh Rush kín Carm.Lý mổ mở tối thiểu: không kéo hết di lệch chồng ngắn xương đùi, lực kéo tăng lên qua ổ gãy (ổ gãy cẳng chân) Kết quả: xương đùi xương chày nắn hết di lệch, đinh nội tủy vững.bệnh nhân xuất viện sau 10 ngày nằm viện Nghiên cứu Y học Tái khám tuần tháng đầu tiên, tập gấp gối nạng chống chân đau Sau 01 tháng x-quang kiểm tra có cal xương Sau 02 tháng, bệnh nhi lại bình thường, hạn chế gấp gối, xquang cal xương vững Rút đinh sau 05 tháng Bệnh nhi tái khám sau 06 tháng, lại bình thường, khơng hạn chế vận động khớp gối Bàn luận Bệnh nhi không nặng ca đầu tiên, phải truyền 01 đơn vị máu trước mổ Chúng lựa chọn cách thức điều trị phẫu thuật kết hợp xương kín Carm cho trường hợp này, ổ gãy xương đùi phải mổ mở tối thiểu lực kéo nắn truyền qua ổ gãy, nên nắn kín ổ gãy xương chày mà khơng thể nắn ổ gãy xương đùi Ca lành xương tốt, bệnh nhân lại bình thường sớm, chưa phát di chứng sau 06 tháng Ca lâm sàng CA Trước mổ Hồi sức sau mổ - kéo liên tục Cal xương – sau kéo 03 tuần cẳng chân phải CT-scan sọ não có lún sọ chẩm, Bé gái: tuổi nhồi máu tiểu não X-quang gãy liên mấu Bé đứng bên lề đường bị xe tải đụng, sau tai chuyển đùi (AO/ASIF type 31-A3) gãy vùng nạn bé bị hôn mê, chấn thương sọ não, chấn hành xương 1/3 xương cẳng thương đùi cẳng chân phải chân(AO/ASIF type 41-A2), hct 26% Tình trạng nhập viện: mê, Glasgow Chẩn đốn: đa chấn thương nặng dọa sốc, điểm, rối loạn huyết động, dọa sốc, vết thương vết thương sọ não lõm sọ, gãy kín liên mấu lõm sọ chẩm trái, chảy máu dò dịch não tủy tai, biến dạng 1/3 đùi gãy hở 1/3 Chuyên Đề Ngoại Nhi 233 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 chuyển xương đùivà gãy hở độ II 1/3 xương cẳng chân – TYPE D (phân loại Letts) Xử trí: hồi sức, truyền 750 ml máu Phẫu thuật mở sọ cắt lọc, nâng sọ bị lõm, cầm máu Tổn thương “floating knee” xử trí cắt lọc vết thương gãy hở cẳng chân, xuyên đinh lồi cầu đùi, kéo tạ chân phải khung Braun Bệnh nhi sau mổ hôn mê, thở máy kéo dài Hồi sức tích cực kéo dài sau 02 tuần cai máy thở tri giác tỉnh hồi phục, di chứng não không hồi phục Riêng tổn thương “floating knee”, điều trị bảo tồn kéo liên tục, sau 03 tuần kiểm tra, thấy cal xương tốt, thẳng trục Bệnh nhi xuất viện sau 01 tháng, với di chứng não Bệnh nhi tái khám sau 06 tháng, tổn thương não hồi phục hoàn toàn, x-quang kiểm tra thấy ổ gãy xương đùi xương chày cal lành tốt, khơng có biểu ngắn chi, bệnh nhi lại hoạt động bình thường Bàn luận Đây ca đa chấn thương nặng bao gồm vết thương sọ não “floating knee” type D Theo Letts, tổn thương type D có định can thiệp mổ mở kết hợp xương, tỉ lệ khơng lành xương cao Nhưng điều trị bảo tồn kéo liên tục tình trạng bệnh nhi nặng, ưu tiên cho điều trị cứu sống nhận xét thấy kết lành xương tốt xquang, khả lại sinh hoạt bình thường sau tổn thương não hồi phục BÀN LUẬN Qua trường hợp từ 05/2012 đến 04/2015, thấy tổn thương “floating knee” không gặp nhiều trẻ em Tuy nhiên, tổn thương nặng đe dọa đến tính mạng bệnh nhi, thường có tổn thương phối hợp, chấn thương sọ não Cả 03 ca phải truyền máu trước sau phẫu thuật, ca thứ ba để lại di chứng não nặng nề Kết giống nhận xét tác giả Letts & Vincent (Canada), Bohn & Durbin (Hoa Kỳ) 234 Theo nghiên cứu trên, khác biệt tổn thương người lớn trẻ em trẻ em khơng có biến chứng tắc mạch mỡ tổn thương nặng, nên thực kết hợp xương kín sớm ổ gãy xương Tuy nhiên, ca thứ cẳng chân gãy xương chày, khơng gãy xương mác, kéo nắn kín lực kéo truyền qua xương mác đến ổ gãy xương đùi nên thực kết hợp xương mở ổ gãy Ca thứ 2, cẳng chân gãy hoàn toàn xương chày mác, lực kéo qua ổ gãy cẳng chân mà không truyền qua ổ gãy xương đùi, nên phải mổ mở tối thiểu nắn xương đùi Do đó, chúng tơi đề xuất trường hợp tương tự, xuyên đinh qua lồi cầu đùi để tạo lực kéo trực tiếp lên ổ gãy xương đùi, nhằm thực xuyên kim kín dễ dàng Ca thứ 3, tổn thương sọ não nặng, không thực phẫu thuật gãy xương, điều trị bảo tồn kéo liên tục cho kết lành xương tốt cho thấy tất ca phải mổ tùy tình lâm sàng, điều trị bảo tồn Theo Bohn & Durbin theo dõi thời gian dài nhận thấy có di chứng thường gặp biến dạng dài chi (đối với gãy thân xương), đóng sớm sụn tiếp hợp (đối với gãy gần đầu xương), vẹo gối, lỏng dây chằng gối biến chứng khác (chậm lành xương, không lành xương gãy lại) Theo báo cáo này, thời gian theo dõi 06 tháng nên chưa đánh giá biến chứng dài chi muộn cal mức di chứng kể KẾT LUẬN Tổn thương “floating knee” gặp trẻ em, thường gặp bệnh cảnh lâm sàng đa chấn thương nặng, nguyên nhân thường tai nạn xe đụng với tốc độ lớn, có tổn thương phối hợp hay gặp kèm theo chấn thương sọ não, tổn thương phần mềm nặng gãy xương hở Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Cả 03 ca hồi sức tích cực truyền máu để ổn định huyết động, ưu tiên can thiệp phẫu thuật cấp cứu cho tổn thương đe dọa tính mạng phẫu thuật vết thương sọ não, phẫu thuật cắt lọc vết thương Lựa chọn phương pháp điều trị tổn thương floating knee trẻ em khó khăn Chúng tơi điều trị ca phẫu thuật kết hợp xương kín C-arm đinh Rush nội tủy xương đùi xương chày, có ca phải mở ổ gãy xương đùi tối thiểu 01 ca vết thương sọ não nặng nên lựa chọn phương pháp điều trị bảo tồn kéo liên tục Hai ca phẫu thuật kết hợp xương cho kết lành xương phục hồi tốt theo dõi sau 06 tháng Ca kéo liên tục cho kết lành xương tốt phục hồi vận động hồn tồn có tổn thương sọ não nặng Chuyên Đề Ngoại Nhi Nghiên cứu Y học Chưa đánh giá di chứng lâu dài rối loạn tăng trưởng xương thời gian theo dõi ngắn, cần theo dõi lâu dài số ca lớn đánh giá hết vấn đề tổn thương TÀI LIỆU THAM KHẢO Arslan H, Kapukaya A, Kesemenli C, et al (2003) Floating knee in children J Pediatr Orthop;23(4):pp 458-463 Bohn WW, Durbin RA (1991) Ipsilateral fractures of the femur and tibia in children and adolescents J Bone Joint Surg Am;73(3):pp.429-439 Letts M, Vincent N, Gouw G (1986) The “floating knee” in children J Bone Joint Surg Br;68(3):pp.442-446 Lundy DW1, Johnson KD (2001) "Floating knee" injuries: ipsilateral fractures of the femur and tibia J Am Acad Orthop Surg Jul-Aug;9(4):pp.238-45 Ngày nhận báo: 21/08/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 22/08/2015 Ngày báo đăng: 01/10/2015 235 ... ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương gối bập bềnh (floating knee) tổn thương gãy xương đùi xương chày bên làm cho khớp gối lỏng lẻo, bập bềnh khơng điểm tựa đầu gần đầu xa chi Tổn thương gặp trẻ em, bệnh cảnh... có tổn thương đa chấn thương phối hợp chấn thương đầu, ngực, bụng, gãy hở tổn thương phần mềm nặng đe dọa đến tính mạng Nghiên cứu Y học kết loại tổn thương này, nữa, báo cáo trường hợp trẻ em. .. chứng cứng khớp dài chi Bàn luận Đây trường hợp tổn thương gối bập bềnh nặng phức tạp Bệnh nhi có tổn thương “floating knee” bệnh cảnh đa chấn thương nặng ảnh hưởng đến tính mạng, nên hồi sức tích