Phân loại nguyên nhân và nhận xét kết quả điều trị ban đầu suy hô hấp cấp ở trẻ em tại khoa cấp cứu bệnh viện nhi trung ương

SHH cấp có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau, nhưng có thể tóm tắt thành 3 nhóm nguyên chính là: Do tổn thương hệ hô hấp, làm rối loạn quá trình trao đổi khí ở phổi như: viêm phổi, viêm

Bộ giáo dục vμ đμo tạo Bộ Y tế

Trường đại học y Hμ Nội

NGUYỄN QUANG HƯNG

Phân loại nguyên nhân vμ nhận xét kết quả điều trị ban đầu suy hô hấp cấp ở trẻ em tại khoa cấp cứu bệnh viện nhi trung ương

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Hμ Nội - 2011

Bộ giáo dục vμ đμo tạo Bộ Y tế

Trường đại học y Hμ Nội

NGUYỄN QUANG HƯNG

Phân loại nguyên nhân vμ nhận xét kết quả điều trị ban đầu suy hô hấp cấp ở trẻ em tại khoa cấp cứu bệnh viện nhi trung ương

Chuyên ngành : Nhi khoa Mã số : 60.72.16

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Lờ Thanh Hải

Hμ Nội - 2011

Lời cảm ơn

Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn, tôi

đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của quý thầy cô, các bạn đồng nghiệp và các cơ quan liên quan

Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

PGS.TS Lê Thanh Hải , Phó giám đốc Bệnh viện, Phó chủ nhiệm bộ môn Nhi trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa cấp cứu Bệnh viện Nhi Trung ương là người thầy đã tận tình dạy dỗ, chỉ bảo và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn

Tôi cũng xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới toàn thể cán bộ nhân viên khoa cấp cứu Bệnh viện Nhi Trung ương, đã giúp đỡ và tạo mọi

điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong quá trình học tập nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

Các thầy cô trong hội đồng chấm đề cương và luận văn

Ban giám hiệu, phòng Quản lý đào tạo sau đại học trường Đại học Y

Tôi vô cùng biết ơn vợ, con cùng những người thân trong gia đình đã giúp đỡ động viên tôi trong những ngày học tập và hoàn thành luận văn này

Hà Nội, ngày 12 tháng 12 năm 2011

Nguyễn Quang Hưng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi dưới sự hướng dẫn của PGS TS Lê Thanh Hải, các số liệu, kết quả nghiên cứu là trung thực và chưa được công bố Tôi xin chịu trách nhiệm về lời cam đoan này

Hà Nội, ngày 12 tháng 12 năm 2011

Tác giả

Nguyễn Quang Hưng

Md – dư : Miễn dịch dị ứng NKQ : Nội khí quản

PaCO2 : Phân áp CO2 máu động mạch

PaO2 : Phân áp oxy máu động mạch

SaO2 : Độ bão hòa ôxy

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 0

Chương 1: TỔNG QUAN 13

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ BỘ MÁY HÔ HẤP TRẺ EM 13

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu 13

1.1.2 Đặc điểm sinh lý 14

1.1.3 Quá trình trao đổi khí ở phổi 16

1.1.4 Liên hệ giữa thông khí và tuần hoàn 17

1.2 CƠ CHẾ TỰ BẢO VỆ CỦA BỘ MÁY HÔ HẤP TRẺ 17

1.2.1 Hàng rào niêm mạc 17

1.2.2 Hệ thống thực bào 18

1.2.3 Khả năng đề kháng 19

1.3 SUY HÔ HẤP CẤP Ở TRẺ EM 19

1.3.1 Định nghĩa 19

1.3.2 Cơ chế bệnh sinh SHH cấp 20

1.3.3 Hậu quả của rối loạn trao đổi khí 23

1.3.4 Phân loại SHH cấp 25

1.3.5 Triệu chứng lâm sàng 25

1.3.6 Xét nghiệm 26

1.4 CÁC BƯỚC TIẾP CẬN TIẾP CẬN VÀ XỬ TRÍ BAN ĐẦU 27

1.4.1 Đường thở 28

1.4.2 Thở 28

1.4.3 Tuần hoàn 30

1.4.4 Tinh, thần kinh 31

1.4.5 Khám toàn thân 31

1.4.6 Chẩn đoán nguyên nhân 31

1.4.7 Đánh giá lại và điều trị cấp cứu theo nguyên nhân 33

1.5 CẤP CỨU NÂNG CAO 24

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 35

2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 35

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 35

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu: 35

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 36

2.2.2 Cỡ mẫu 36

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá 36

2.2.4 Đánh giá kết quả điều trị 40

2.3 KỸ THUẬT CHỌN MẪU NGHIÊN CỨU 41

2.4 BỘ CÔNG CỤ THU THẬP THÔNG TIN 42

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU 42

2.6 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 42

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 43

3.1.1 Phân loại suy SHH cấp theo nhóm tuổi 43

3.1.2 Phân loại SHH cấp theo giới 44

3.1.3 Phân loại suy SHH cấp theo địa dư 44

3.2 KẾT QUẢ PHÂN LOẠI SHH CẤP 45

3.2.1 Mức độ SHH cấp khi vào khoa cấp cứu theo lứa tuổi 45

3.2.2 Nguyên nhân SHH cấp chung 46

3.2.3 Nguyên nhân SHH cấp do hô hấp 47

3.2.4 Nguyên nhân SHH cấp do tim – phổi 48

3.2.5 Nguyên nhân SHH cấp do thần kinh – cơ 49

3.2.6 Nguyên nhân SHH cấp phối hợp 50

3.3 KẾT QUẢ CẤP CỨU SUY HÔ HẤP CẤP 51

3.3.1 Kết quả chung 51

3.3.2 Mức độ SHH cấp khi chuyển khoa theo lứa tuổi 52

3.4 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG SHH CẤP 53

3.4.1 Các triệu chứng lâm sàng 53

3.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng 55

3.5 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SHH CẤP 57

3.5.1 Kết quả chung sau can thiệp BLS và APLS 57

3.5.2 Kết quả cấp cứu SHH cấp theo nhóm bệnh 58

3.5.3 Kết quả điều trị SHH cấp của nhóm bệnh về hô hấp 59

3.5.4 Kết quả cấp cứu SHH cấp do bệnh tim bẩm sinh - phổi 59

3.5.5 Kết quả cấp cứu SHH cấp bệnh viêm não – màng não mủ 60

Chương 4: BÀN LUẬN 61

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 61

4.1.1 Lứa tuổi 61

4.1.2 Giới mắc bệnh 61

4.1.3 Khu vực mắc bệnh và mức độ suy hô hấp 62

4.2 PHÂN LOẠI NGUYÊN NHÂN GÂY SHH CẤP Ở TRẺ EM 62

4.3 Kết quả điều trị ban đầu SHH cấp 66

4.3.1 Kết quả chung 55

4.3.2 Các triệu chứng về hô hấp 56

4.3.3 Các triệu chứng về tuần hoàn 68

4.3.4 Triệu chứng về thần kinh 68

4.3.5 Tình trạng thân nhiệt 69

4.3.6 Tình trạng dinh dưỡng 69

4.3.7 Kết quả thay đổi huyết học sinh-hóa 69

KẾT LUẬN 70

KIẾN NGHỊ 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Lượng khí 1 lần thở vào của trẻ 15

Bảng 1.2 Tần số thở bình thường của trẻ 15

Bảng 1.3 Chỉ số khí máu động mạch bình thường 26

Bảng 2.1 Nhịp tim bình thường theo tuổi 37

Bảng 2.2 Huyết áp bình thường theo tuổi 38

Bảng 3.1 Phân loại SHH cấp theo tuổi 43

Bảng 3.2 Phân loại SHH cấp theo giới 44

Bảng 3.3 Phân loại SHH cấp theo địa dư 44

Bảng 3.4 Mức độ SHH cấp khi vào khoa cấp cứu theo lứa tuổi 45

Bảng 3.5 Nguyên nhân SHH cấp chung 46

Bảng 3.6 Nguyên nhân SHH cấp do hô hấp 47

Bảng 3.7 Nguyên nhân SHH cấp do tim – phổi 48

Bảng 3.8 Nguyên nhân SHH cấp do thần kinh – cơ 49

Bảng 3.9 Nguyên nhân SHH cấp phối hợp 50

Bảng 3.10 Kết quả chung 51

Bảng 3.11 Bảng mức độ SHH cấp khi chuyển khoa theo lứa tuổi 52

Bảng 3.12 Các triệu chứng về hô hấp 53

Bảng 3.12a Nhịp thở của bệnh nhân khi vào cấp cứu 53

Bảng 3.12b Nhịp thở của bệnh nhân khi chuyển khoa 54

Bảng 3.13 Nhóm tuần hoàn 54

Bảng 3.14 Các triệu chứng về thần kinh 55

Bảng 3.15 Triệu chứng thay đổi về huyết học - sinh hóa 55

Bảng 3.16 Bảng kết quả thay đổi khí máu khi vào khoa cấp cứu 56

Bảng 3.17 Kết quả chung sau can thiệp 57

Bảng 3.18 Kết quả sau cấp cứu của nhóm bệnh hô hấp 58

Bảng 3.19 Kết quả cấp cứu của nhóm bệnh tim - phổi 58

Bảng 3.20 Kết quả điều trị suy hô hấp của nhóm bệnh về hô hấp Viêm phổi 59

Bảng 3.21 Kết quả điều trị bệnh tim bẩm sinh - phổi 59

Bảng 3.22 Kết quả cấp cứu bệnh viêm não – màng não mủ 60

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Mức độ SHH cấp khi vào khoa cấp cứu theo lứa tuổi 45 Biểu đồ 3.2: Mức độ SHH cấp khi chuyển khoa theo lứa tuổi 52 Biểu đồ 3.3: Kết quả chung sau can thiệp 57

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1 Tiếp cận và xử trí ban đầu suy hô hấp cấp 27

Sơ đồ 1.2 Chẩn đoán nguyên nhân khó thở 32

SHH cấp có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau, nhưng có thể tóm tắt thành 3 nhóm nguyên chính là:

Do tổn thương hệ hô hấp, làm rối loạn quá trình trao đổi khí ở phổi như: viêm phổi, viêm tiểu phế quản, hen phế quản, tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, viêm thanh khí phế quản, lao, phù phổi, đuối nước…

Do bệnh về tim mạch và bệnh máu làm rối loạn quá trình vận chuyển ôxy trong cơ thể như: bệnh thấp tim hở hẹp van 2 lá, tim bẩm sinh, suy tim, thiếu máu nặng, sốc

Do bệnh hệ thần kinh làm ức chế và rối loạn trung tâm hô hấp, ảnh hưởng đến các cơ hô hấp như: viêm não, xuất huyết não, chấn thương, ngộ độc, viêm tủy, chấn thương tủy, bại liệt, nhược cơ,

SHH cấp là tình trạng thường gặp nhất trong cấp cứu và hồi sức cấp cứu nhi khoa, có 30-40% số trẻ đến cấp cứu tại các bệnh viện là do các bệnh đường hô hấp Tỷ lệ tử vong do SHH cấp còn cao (chiếm khoảng 40-45% trong nhóm bệnh hô hấp)

Theo tổ chức y tế thế giới (WHO): tỉ lệ mắc bệnh và tử vong do SHH cấp chiếm hàng đầu trong các nguyên nhân tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi tại các nước đang phát triển [46]

Ở Việt Nam, Lương Thị San, Đặng Phương Kiệt (Khoa điều trị tích Bệnh viện Nhi trung ương), nghiên cứu nguyên nhân gây SHH cấp ở trẻ em cho thấy SHH cấp do thương tổn hệ hô hấp chiếm tới 60,2%

cực-Tại khoa cấp cứu Bệnh viện Nhi Trung Ương, SHH cấp là một trong những lý do chính để trẻ nhập cấp cứu, chiếm gần 1/3 tổng số các bệnh nhân Đây là một cấp cứu nhi khoa, cần được phát hiện sớm và xử lý kịp thời Để nâng cao hiệu quả điều trị, nhân viên y tế cần phải xác định nguyên nhân gây

SHH cấp.Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu: “Phân loại nguyên

nhân và nhận xét kết quả điều trị ban đầu suy hô hấp cấp ở trẻ em tại Khoa cấp cứu Bệnh viện Nhi Trung Ương” với mục tiêu:

1 Phân loại nguyên nhân suy hô hấp cấp ở trẻ em

2 Nhận xét kết quả điều trị ban đầu suy hô hấp cấp ở trẻ em

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ BỘ MÁY HÔ HẤP TRẺ EM 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu [13], [25]

Bộ máy hô hấp bao gồm các phần của đường dẫn khí từ mũi, họng, thanh quản, khí quản, phế quản đến phổi và màng phổi

*Mũi: ở trẻ nhỏ mũi và khoang hầu tương đối ngắn và nhỏ, lỗ mũi và

ống mũi hẹp Niêm mạc mũi mỏng, mịn, chức năng hàng rào của niêm mạc mũi ở trẻ nhỏ còn yếu do khả năng sát trùng với niêm dịch còn kém, trẻ dễ bị viêm nhiễm mũi họng

*Họng - hầu: thường hẹp, ngắn và có hướng thẳng đứng Cấu tạo sụn

mềm và nhẵn Niêm mạc họng được phủ bởi lớp biểu mô rung hình trụ, ở trẻ dưới 1 tuổi tổ chức bạch huyết ít phát triển vì vậy khả năng chống đỡ kém

*Thanh, khí, phế quản: đường kính tương đối hẹp, tổ chức đàn hồi ít

phát triển, vòng sụn mềm, dễ bị biến dạng, niêm mạc có nhiều mạch máu

*Phổi: lớn dần theo tuổi, thể tích phổi tăng lên rất nhanh trong quá trình

phát triển từ 65-67ml khi mới sinh đến 12 tuổi tăng gấp 10 lần so với lúc mới sinh Số phế nang khi chào đời vào khoảng 30 triệu, đến 8 tuổi đã tăng lên 10 lần và đạt 600 đến 700 triệu lúc trưởng thành Phổi trẻ nhỏ ít tổ chức đàn hồi, đặc biệt là xung quanh các phế nang và thành mao mạch, mặt khác các cơ quan ở lồng ngực chưa phát triển đầy đủ lên lồng ngực di động kém vì vậy trẻ

dễ bị xẹp phổi, khí phế thũng, giãn các phế nang khi bị viêm phổi, ho gà

*Màng phổi: ở trẻ em màng phổi rất mỏng, dễ giãn nở, khoang màng

phổi dễ thay đổi do lá thành của màng phổi dính vào lồng ngực không chắc

Sự tích lũy các chất dịch do các quá trình viêm tạo nên trong màng phổi dễ gây hiện tượng chuyển dịch các cơ quan ở trung thất và gây viêm nhiễm

*Trung thất: tương đối lớn hơn so với người lớn, mềm mại và dễ co

giãn Mặt khác trung thất lại được bao bọc bằng các tổ chức tế bào xốp và lỏng lẻo vì vậy dễ gây hiện tượng rối loạn tuần hoàn trầm trọng

*Lồng ngực: hình thể và cấu tạo thay đổi nhiều so với tuổi, lồng ngực

ngắn, hình trụ, đường kính trước sau gần như bằng đường kính ngang, cơ hoành nằm cao và cơ liên sườn chưa phát triển đầy đủ

Do các đặc điểm trên, khi trẻ thở vào lồng ngực không mấy thay đổi và

do đó cũng giải thích được vì sao trẻ nhỏ lại thở chủ yếu bằng cơ hoành

1.1.2 Đặc điểm sinh lý [13], [25]

*Đường thở: không khí vào phổi chủ yếu bằng đường mũi Khi thở bằng

đường mũi, các cơ hô hấp hoạt động mạnh, lồng ngực và phổi nở rộng hơn

khi thở bằng mồm Không khí qua mũi được sưởi ấm và điều hòa nhờ các

mạch máu ở niêm mạc mũi, tổ chức xoang và tuyến tiết nhày Không khí

cũng được lọc sạch khi qua mũi vào phổi

*Nhịp thở: ngay sau khi đẻ vòng tuần hoàn rau thai ngừng hoạt động,

cùng với tiếng khóc chào đời trẻ bắt đầu thở bằng phổi Sau động tác thở đầu tiên,

tần số thở của trẻ tăng lên và biên độ lớn dần, lượng không khí vào cũng tăng dần

theo tuổi Theo Sankốp lượng khí thở vào trong một lần thở ra như sau:

Bảng 1.1 Lượng khí 1 lần thở vào của trẻ

1tuổi 70ml 4tuổi 120ml 8tuổi 170ml 14tuổi 300ml Người lớn 500ml

Mặt khác trong thời kỳ sơ sinh và trẻ nhỏ tại mấy tháng đầu do trung

tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh và trưởng thành nên nhịp thở dễ bị rối loạn, nhịp

thở có thể lúc nhanh, lúc chậm, lúc nông, lúc sâu

*Kiểu thở: thay đổi tùy theo tuổi và giới

+ Sơ sinh và bú mẹ: thở bụng là chủ yếu

+ Từ >2tuổi: thở hỗn hợp ngực và bụng

+ Từ >10tuổi: Nam: thở bụng Nữ: thở ngực

1.1.3 Quá trình trao đổi khí ở phổi [13]

Quá trình trao đổi khí ở phổi của trẻ em mạnh hơn ở người lớn: Trẻ em dưới 3 tuổi không khí hít vào trong 1 phút (theo đơn vị trọng lượng của trẻ) nhiều gấp đôi so với người lớn và ở trẻ 10 tuổi gấp 1,5 lần so với người lớn Như vậy cơ thể trẻ hấp thu dưỡng khí trong một đơn vị thời gian tương đối nhiều hơn cơ thể người lớn do chuyển hóa năng lượng của trẻ mạnh hơn người lớn

Trong 1phút tính trên 1kg cân nặng trẻ bú mẹ, số lượng ôxy hấp thu được là 10ml, đồng thời CO2 được bài tiết ra là 8ml Ở trẻ lớn chỉ hấp thu được 4ml ôxy Thương số hô hấp ở trẻ sơ sinh là 0,7 còn ở người lớn là 0,89

Để đảm bảo nhu cầu ôxy cao như vậy, bộ phận hô hấp của trẻ em cũng

có một số cơ chế thích nghi.Ví dụ:Để bù vào thở nông,trẻ phải thở nhanh lên,

sự trao đổi ôxy và CO2 giữa phế nang và máu cũng được thực hiện mạnh nhờ

sự chênh lệch phân áp của ôxy và CO2

Thành phần ôxy trong phế nang của trẻ em cao hơn người lớn: Trẻ bú mẹ

từ 17-17,16% ,1 tuổi là 15%

Trái lại thành phần CO2 trong phế nang của trẻ em thấp hơn: trẻ nhỏ là 2,9%, trẻ lớn là 4,85% Áp lực riêng phần ôxy và CO2 ở phế nang thay đổi theo tuổi: Bú mẹ:120mmHg &21mmHg Trẻ lớn (15 tuổi) 110mmHg &38mmHg Tuy nhiên sự thay đổi này không bền vững dễ thay đổi theo sự biến đổi của hoàn cảnh (nhiệt độ, độ ẩm, đậm độ CO2 ) Đặc điểm này giải thích tại sao trẻ em dễ bị rối loạn hô hấp

Điều hòa hô hấp: Những cử động hô hấp đều do trung tâm hô hấp điều khiển có tính tự động và nhịp nhàng.Trung tâm hô hấp nằm ở hành tủy và luôn chịu sự điều hành của vỏ não, ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, trong mấy tháng đầu vỏ não và trung tâm hô hấp chưa phát triển hoàn toàn nên trẻ dễ bị rối loạn nhịp thở

1.1.4 Liên hệ giữa thông khí và tuần hoàn [13]

Tác dụng của hô hấp là mang ôxy vào trong máu.Về phương diện hô hấp

có thể xem máu như một hệ thống lý hóa phức tạp có khả năng thu nhận cũng như giải phóng các khí hô hấp: O2, CO2 (Nitơ không tham gia vào hệ hô hấp)

Khí hít vào: 79% Nitơ +21%O2

Khí thở ra: 79% Nitơ +14%O2+6% CO2+Nước

Như vậy cơ thể đã tiêu thụ 7% O2 và thải ra 6% CO2

Ở tư thế đứng: Thông khí rất tốt ở 2 đỉnh phổi, rất kém ở 2 đáy phổi và trung bình ở giữa Ngược lại tuần hoàn rất tốt ở vùng đáy phổi, rất kém ở đỉnh phổi Ở tư thế nằm vùng cao có thông khí tốt hơn vùng thấp nhưng tuần hoàn thì ngược lại

1.2 CƠ CHẾ TỰ BẢO VỆ CỦA BỘ MÁY HÔ HẤP TRẺ [32], [35 ]

1.2.1 Hàng rào niêm mạc

+ Có một hàng rào ngăn cản, lọc không khí từ mũi đến phế nang Tại mũi, lông mũi mọc theo các hướng đan xen nhau, lớp niêm mạc mũi giàu mạch máu và liên tục tiết chất nhày Tại thanh quản có sự vận động nhịp nhàng của nắp thanh quản, đóng mở theo chu kỳ thở hít, nhất là phản xạ ho nhằm tống dị vật ra khỏi đường thở

+ Niêm mạc khí quản được bao bọc bởi lớp tế bào biểu mô hình trụ có lông rung (nhung mao), có khoảng 250-270 nhung mao cho mỗi tế bào Các nhung mao này liên tục rung chuyển theo kiểu làn sóng với tần số 1000 lần/ phút về hướng hầu họng.Tất cả các dị vật và chất nhày bị đẩy ra ngoài với vận tốc 10nm/phút.Hệ thống lọc này đã ngăn chặn phần lớn các dị vật có kích thước > 5 mm không cho lọt vào phế nang

1.2.2 Hệ thống thực bào [23], [32], [36]

+Lớp tế bào biểu mô nằm trên màng đáy thành phế nang, chứa các phế

bào typ I và typ II Phế bào typ I tạo surfactant Phế bào typ II chứa đựng

fibronnectin và globulin miễn dịch

+Lòng phế nang bình thường chứa nhiều tế bào miễn dịch gồm các đại thực bào phế nang, tế bào đơn nhân và lympho bào

+Những vi sinh vật lọt vào đến phế nang lập tức bị tiêu diệt bởi hệ thống thực bào, men tiêu thể và các yếu tố miễn dịch khác, các đại thực bào thông tin về kháng nguyên lạ cho tế bào lympho T, chúng giải phóng các Cytokin như TNF, Interleukin I, giúp kích hoạt tế bào lympho thúc đẩy quá trình viêm Lympho T sau khi nhận diện kháng nguyên sẽ hoạt hóa lympho B Lympho B hoạt động và biệt hóa thành tương bào để sản xuất kháng thể đặc hiệu, rồi tới mô kẽ, lòng phế nang bất hoạt kháng nguyên Những vi khuẩn còn sót lại sẽ bị bạch cầu đa nhân trung tính thực bào

Đáp ứng miễn dịch dịch thể tiếp theo gồm nhiều giai đoạn: Các kháng thể có nhiều chức năng như opsonin hóa, tăng cường thực bào (đặc biệt IgG), hoạt hóa bổ thể, trung hòa độc tố và ngưng kết vi khuẩn Các globulin miễn dịch chủ yếu ở bề mặt phế nang là typ IgG, chúng kích hoạt sự opsonin hóa nhờ các cảm thụ của IgG có mặt ở màng các thực bào Mặt khác các typ IgG, IgA còn hoạt hóa bổ thể để tiêu diệt vi khuẩn

1.2.3 Khả năng đề kháng

Sau đẻ, trẻ được bảo vệ chủ yếu bằng lượng IgG của mẹ truyền qua rau thai và sữa mẹ.Một lượng nhỏ các yếu tố khác như lysozym, lactoferrin và lượng kháng thể IgA cũng được nhận thụ động như vậy.Từ tháng thứ 6 trẻ bắt đầu tổng hợp IgG Thời kỳ dưới 1 tuổi nồng độ gamma globulin máu do cơ thể trẻ tạo ra rất thấp Sự tổng hợp IgA ở trẻ em chậm hơn nhiều so với globulin miễn dịch khác Nồng độ IgA thấp cả trong huyết thanh và dịch tiết phế quản.Vì vậy ở trẻ dưới 1 tuổi cơ chế phòng vệ thường yếu nên trẻ dễ bị viêm phổi

1.3 SUY HÔ HẤP CẤP Ở TRẺ EM [5], [7], [24]

1.3.1 Định nghĩa

Suy hô hấp cấp là tình trạng cơ quan hô hấp đột ngột không đảm bảo được chức năng trao đổi khí (bao gồm cung cấp ôxy và thải trừ khí CO2) gây thiếu ôxy máu, có hoặc không có kèm theo tăng cacbonic (CO2)

SHH cấp biểu hiện qua kết quả đo khí máu động mạch: PaO2 < 60

mmHg, PaCO2>50mmHg khi thở với FiO2 = 21%

SHH cấp không phải là một bệnh mà là một hội chứng gặp trong rất nhiều bệnh Trẻ em thường bị suy hô hấp nặng vì những lý do sau [5]

- Ở trẻ em đường thở thay đổi theo lứa tuổi: đường dẫn khí hẹp và dễ bị biến dạng, dễ xẹp:

+Lứa tuổi sơ sinh: mũi nhỏ và ngắn do xương mặt chưa phát triển, đến 4 tuổi mới hình thành ống mũi dưới, niêm mạc trẻ càng nhỏ, càng mỏng và có nhiều mao mạch nên dễ bị xung huyết, do đó trẻ dễ bị tắc mũi Ở trẻ sơ sinh các xoang chưa phát triển, từ 2 tuổi các xoang mới phát triển Khoang hầu họng rất hẹp, tổ chức lympho ở niêm mạc họng chưa phát triển do đó dễ bị nhiễm trùng

+ Lứa tuổi < 6 tháng tuổi: lỗ mũi còn hẹp rất dễ bị tắc bởi dịch tiết nhày dẫn đến hay bị nhiễm khuẩn đường hô hấp trên và nguy cơ tổn thương đường thở + Ngoài ra trẻ < 6 tháng tuổi thì đầu to, cổ ngắn và xu hướng gập lại.Lưỡi to dẫn đến dễ tắc nghẽn đường thở ở những trẻ bị hôn mê và cản trở tầm nhìn qua đèn soi thanh quản

+ Lứa tuổi 3 - 8 tuổi: hay phì đại amidal đây cũng là nguyên nhân dễ gây tắc nghẽn đường thở và khó đặt ống nội khí quản, ống thông dạ dày qua đường mũi

+ Thanh môn: trẻ nhỏ nắp thanh môn hình móng ngựa và nghiêng về phía sau một góc 45o nên khó đặt nội khí quản

+ Thanh quản: trẻ càng nhỏ càng hẹp và có nhiều tổ chức liên kết sụn mềm khi viêm dễ bị tắc, chít hẹp gây khó thở Đặc biệt dễ gây co thắt thanh quản khi có phản xạ dây thần kinh X

+ Khí quản: ngắn và mềm lên khi ngửa cổ quá mức dễ gây ép khí quản

- Thành ngực không chắc, dễ biến dạng

- Thông khí bàng hệ tại phế nang chưa hoàn chỉnh (các lỗ thông Kohn và ống Lauber nối liền giữa các đơn vị hô hấp chỉ hình thành từ năm 2 tuổi)

- Kém khả năng kiểm soát đường hô hấp trên, nhất là khi trẻ ngủ

- Các cơ hô hấp có xu hướng chóng mệt khi phải gắng sức: sự phát triển của cơ hô hấp cũng tăng dần theo tuổi và sự đáp ứng của hệ thần kinh cũng tốt hơn khi trẻ lớn dần, phải lưu ý rằng trẻ càng nhỏ càng mau mệt cơ hô hấp khi khó thở

- Giường mạch phổi còn có tính phản ứng mạnh

- Hệ thống miễn dịch còn chưa thật hiệu nghiệm

1.3.2 Cơ chế bệnh sinh SHH cấp [5], [28]

* Giảm thông khí phế nang:

Là cơ chế thường gặp nhất trong SHH cấp, còn gọi là cơ chế “suy bơm hô hấp”

Thông khí phế nang (VA) được xác định bằng thông khí toàn bộ (VE) trừ thể tích khoảng chết (VD)

VA =VE – VD

Trong đó: +VE =Vt x f

-Vt = thể tích khí lưu thông

-f = tần số thở

Giảm thông khí phế nang xảy ra khi:

Thông khí toàn bộ giảm:do giảm thể tích khí lưu thông hoặc giảm tần số thở Thể tích khoảng chết tăng

Giảm thông khí phế nang được xác định bằng tình trạng tăng lên của PaCO2 do đó giảm thông khí xuất hiện khi thông khí phế nang không đảm bảo chức năng thải trừ CO2 Tình trạng giảm thông khí thậm chí tồn tại ngay cả khi phế nang tăng thông khí trên bình thường, do không bù trừ được với tình trạng tăng sản xuất CO2 Tăng CO2 máu do giảm thông khí phế nang gây toan

hô hấp, do đó gây giảm ôxy máu

* Shunt:

Shunt là hiện tượng dòng máu đi từ tim phải về tim trái mà không được tham dự vào quá trình trao đổi khí gây ra giảm ôxy máu động mạch với đặc trưng cơ bản là gia tăng khác biệt giữa áp lực ôxy động mạch với phế nang Ở những vùng có shunt không hề có trao đổi khí do vậy (PAO2 –PaO2 > 20mmHg) (hiệu số áp lực riêng phần ôxy phế nang so với áp lực riêng phần ôxy máu động mạch) Không đáp ứng với điều trị bằng ôxy liệu pháp

*Bất tương xứng giữa thông khí và tưới máu phổi (V/Q):

Khi phế nang được thông khí (VA) ít hơn so với sự tưới máu (Q) sẽ dẫn đến giảm sút tỉ lệ VA/Q

Ngược lại khi tại một vùng phổi có hiện tượng tưới máu kém hơn so với thông khí sẽ gây ra sự gia tăng bất thường VA/Q tại vùng phổi đó Tình trạng giảm ôxy có thể được cải thiện bởi việc tăng nồng độ ôxy trong khí thở vào (tăng FiO2 )

*Rối loạn khuếch tán khí:

Khi có tổn thương màng trao đổi phế nang – mao mạch và khoảng kẽ của phổi (viêm phổi, phù phổi cấp, ARDS )

Có sự cản trở khuếch tán khí qua màng phế nang –mao mạch (phù tim,ngạt nước ) sẽ dẫn đến giảm ôxy máu mà không có tăng cacbonic

Khả năng khuếch tán qua màng phế nang – mao mạch của khí cacbonic lớn hơn ôxy rất nhiều, cacbonic sẽ nhanh chóng khuếch tán qua vùng phổi lành hoặc vùng tổn thương ít, nhất là khi có tăng thông khí mặc dù PaO2 giảm nhưng PaCO2 không tăng

Khi tình trạng tổn thương phổi nghiêm trọng, diện rộng của màng phế nang - mao mạch với đáp ứng tăng thông khí quá mức sẽ gây suy cơ hô hấp, dẫn tới hậu quả là suy bơm hô hấp thì sẽ có tăng cacbonic

*Mất cân bằng cung và cầu thông khí:

Ở cơ thể người khỏe mạnh khả năng thông khí của cơ thể rất lớn nhằm duy trì sự ổn định PaCO2 máu

Khi bị một bệnh lí, thông khí phút đòi hỏi để duy trì sự ổn định PaCO2 sẽ tăng cao (hen phế quản, ARDS, sốt cao, nhiễm trùng máu, thiếu máu, toan chuyển hóa, suy thận, suy gan …)

Khả năng cung cấp lại bị suy giảm (nhược cơ, suy dinh dưỡng, rối loạn nước điện giải, gẫy xương sườn, tràn dịch tràn khí màng phổi, chướng hơi dạ dày, cổ chướng)

SHH cấp xảy ra khi khả năng thông khí giảm hoặc tăng đòi hỏi thông khí hoặc cả hai sẽ dẫn đến tình trạng tăng cacbonic máu

1.3.3 Hậu quả của rối loạn trao đổi khí [15]

- Hậu quả do tăng CO 2 máu:

+Trung tâm hô hấp: nếu PaCO2 tăng vừa (< 70 mmHg) trung tâm hô hấp

sẽ được kích thích và tăng nhịp thở nhưng nếu quá cao (> 70 mmHg) trung tâm hô hấp bị ức chế và gây ngừng thở

+Đối với tuần hoàn: PaCO2 tăng sẽ co mạch trung tâm (ở các phủ tạng)

và giãn mạch ngoại vi (da,các chi…) lượng máu vào các phủ tạng ít sẽ nguy hiểm đối với các phủ tạng nhất là đối với tim, não, thận…dễ gây suy tim cấp , suy thận cấp

Ở ngoại vi làm chân tay lạnh toát nhiều mồ hôi, não có hiện tượng phù xuất huyết, làm cho bệnh nhân mất tri giác, co giật, hôn mê…khi điều trị (bằng máy thở) không nên giảm PaCO2 quá đột ngột bởi vì nguy cơ làm co

mạch máu não

+Đối với sự kết hợp Hb –O2: PaCO2 cao sẽ hạn chế O2 gắn vào Hb làm cho độ bão hòa SaO2 tăng chậm so với áp lực PaCO2

+ Song song với PaCO2 tăng axit H2CO3 trong máu cũng tăng và gây toan máu, thận sẽ phản ứng lại bằng cách hấp thu Bicacbonat (HCO3 -) nhưng nếu lượng HCO3 - tăng quá đột ngột, tim có thể ngừng đập CO2 thường hay bị ứ đọng mỗi khi đường hô hấp bị tắc do đờm dãi hoặc tắc khí quản đột ngột

- Hậu quả do thiếu O 2 máu và mô:

+ Hậu quả nguy hại của giảm ôxy máu là thiếu ôxy cho mô, tuy nhiên cần phải nhớ là PaO2 chỉ là yếu tố trong việc giao ôxy cho mô Những yếu tố khác cũng quan trọng đó là lượng ôxy chứa trong máu, cung lượng tim, sự phân phối máu

+ Các mô chịu sự thiếu ôxy máu ở mức độ khác nhau, hai cơ quan dễ bị tổn hại nhất là hệ thần kinh trung ương và cơ tim Khi máu không lưu thông đến não, não sẽ bị mất hoạt động sau 4 – 6 giây và sẽ bị tổn thương không hồi phúc sau 3 – 5 phút

+Nếu phân áp ôxy hạ hơn mức an toàn của mô, sự ôxy hóa ái khí ngưng lại và mô bắt đầu sử dụng kiểu ôxy hóa yếm khí để lấy năng lượng Quá trình này thải ra axit lactic và làm toan hóa máu

+Nhưng khi PaO2 giảm nhanh xuống dưới mức 40 – 50 mmHg, nhiều cơ quan bị tổn hại.Với hệ thần kinh trung ương bị ảnh hưởng, gây nhức đầu, không tỉnh táo Hạ ôxy máu nặng và cấp tính có thể gây động kinh, xuất huyết võng mạc và tổn thương não vĩnh viễn.Với hệ tuần hoàn có thể gây tăng nhịp tim và tăng huyết áp nhẹ Nếu hạ ôxy máu nặng có thể làm giảm nhịp tim và

hạ huyết áp

+ Chức năng thận cũng bị ảnh hưởng: có thể thấy ứ đọng sodium và nước tiểu có protein

1.3.4 Phân loại SHH cấp

1.3.4.1 Phân loại theo nguyên nhân [7]

+SHH cấp do những nguyên nhân tại phổi (tại đơn vị hô hấp)

+SHH cấp do các nguyên nhân ngoài phổi (tại bơm hô hấp)

1.3.4.2 Phân loại theo bệnh sinh [7]

+ SHH cấp do giảm oxy máu (Type 1) xảy ra do có bất thường trong quá trình trao đổi khí

SHH cấp thể giảm oxy khi PaO2 < 60 mmHg mà không tăng PaCO2, PaCO2 bình thường hoặc hạ

+ SHH cấp do tăng cacbonic (Type 2) xảy ra bởi bất cứ lý do gì làm giảm quá trình thông khí, tăng sức cản đường thở làm cacbonic ứ đọng trong

tổ chức

SHH cấp thể tăng cacbonic khi PaCO2 > 50 mmHg

1.3.4.3 Phân loại theo lâm sàng: theo Trần Qụy

+ Biên độ hô hấp: trong viêm phế quản phổi thường có biên độ hô hấp giảm

- Tím tái

- Tổn thương phổi

- Rối loạn tim mạch

- Rối loạn thần kinh và ý thức

+ Rối loạn thần kinh: trẻ kích thích vật vã, có thể giảm hoặc

mất phản xạ gân xương

+ Rối loạn ý thức: trẻ có thể lơ mơ, li bì hoặc hôn mê

1.3.6 Xét nghiệm [15], [20]

+ Khí máu: Đây là xét nghiệm cần làm cho tất cả bệnh nhi SHH cấp

Sau đây là các chỉ số khí máu động mạch bình thường

BE -2 - +2 Kiềm dư trong máu

+ Sinh hóa máu: Hay gặp rối loạn điện giải đi kèm Thường gặp tăng kali máu, giảm canxi máu đi kèm

+ Chụp X Quang tim phổi

1.4 CÁC BƯỚC TIẾP CẬN VÀ XỬ TRÍ BAN ĐẦU [14]

Sơ đồ 1.1 Tiếp cận và xử trí ban đầu suy hô hấp cấp

Chuẩn bị trước khi

bệnh nhân đến

AVPU:

A: mức độ tỉnh táo (Alert) V: đáp ứng với lời nói (Voice) P: đáp ứng với đau (Pain) U: không đáp ứng (Unresponsive)

Bao gồm cả đánh giá AVPU

Xử trí ngừng tim

Có đáp ứng

Đánh giá ban đầu theo ABCD tìm các dấu hiệu

Đánh giá lại: tập trung

vào kiểm soát hệ thống và

ổn định nội môi

Tiếp tục ổn định tình trạng bệnh

1.4.1 Đường thở

* Đánh giá:

Sử dụng kỹ năng “nhìn – nghe – cảm nhận” để đánh giá sự thông thoáng đường thở: nhìn sự di động của lồng ngực và bụng, nghe tiếng thở, cảm nhận hơi thở của bệnh nhân

- Nếu trẻ còn có thể nói được, khóc được rõ, thì đường thở thông

- Nếu lồng ngực di động kém, không có không khí lưu thông chứng tỏ đường thở tắc hoặc trẻ suy thở nặng

* Xử trí:

- Làm thủ thuật mở thông đường thở: ngửa đầu-nâng cằm hoặc ấn-nâng góc hàm

- Đặt canuyl miệng-họng hoặc mũi họng

- Đặt ống NKQ nếu các xử trí trên thất bại

- Trong một số trường hợp cần thiết có thể phải chọc catheter qua sụn nhẫn giáp, đặt mặt nạ thanh quản, đặt nội khí quản hoặc mở khí quản

- Thở rên: thường gặp trong khó thở ở trẻ sơ sinh

- Sử dụng cơ hô hấp phụ

- Cách mũi phập phồng

- Tư thế của trẻ: Khi bị khó thở trẻ thường tìm một tư thế thích hợp để làm giảm sự khó thở - nhất là trong khi khó thở do tắc nghẽn (dị vật, viêm thanh quản, hen, viêm nắp thanh môn)

- Khi bệnh nhân có biểu hiện kiệt sức (giảm sự gắng sức, tần số thở giảm, giảm thông khí đường thở), báo hiệu bệnh nhi đang trong tình trạng nguy kịch

Hiệu quả của thở:

- Nghe tiếng thở: đánh giá sự thông khí của hai phổi và đường thở

- Sự giãn nở của lồng ngực và di động của bụng (nhất là ở trẻ nhỏ)

- Độ bão hòa oxy mạch máu (pulse oximeter)

- Biểu hiện phổi câm (giảm, mất rì rào phế nang, di động lồng ngực giảm hoặc không di động) Độ bão hòa oxy < 85% khi thở khí trời, báo hiệu bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch

Ảnh hưởng của suy thở lên các cơ quan khác:

- Tần số tim: mạch nhanh

- Màu sắc da: tím tái

- Tình trạng thần kinh: kích thích, vật vã, hôn mê biểu hiện các mức độ của thiếu oxy não

- Thời gian trở về của máu mao mạch

- Huyết áp: khi huyết áp hạ là dấu hiệu nguy kịch

Ảnh hưởng của tuần hoàn lên cơ quan khác:

- Nhịp thở và kiểu thở

- Màu sắc da và thân nhiệt: biểu hiện tím tái trung ương không cải thiện khi cho bệnh nhân thở oxy lưu lượng cao là gợi ý bệnh nhân mắc bệnh tim bẩm sinh có shunt phải → trái

- Tình trạng tinh thần kinh

- Lượng bài niệu

Dấu hiệu suy tim: Bệnh nhân có thể khó thở do bệnh của tim có suy tim

- Tần số tim nhanh có thể có: nhịp ngựa phi, nghe tim có tiếng thổi

- Lấy máu để làm một số xét nghiệm cần thiết: công thức máu, điện giải

đồ, ure, creatinine, nhóm máu, khí máu, cấy máu…

1.4.4 Tinh, thần kinh

* Đánh giá:

- Đánh giá tri giác của bệnh nhân dựa vào thang điểm AVPU (Tỉnh – đáp ứng với lời nói – chỉ đáp ứng với đau – không đáp ứng) Khi bệnh nhân chỉ đáp ứng với kích thích đau, thì cần thiết phải có những biện pháp trợ giúp về

- Phát hiện ban trên da: Nếu là ban sẩn mề đay phải nghi ngờ trẻ bị phản vệ

1.4.6 Chẩn đoán nguyên nhân

Đồng thời với việc đánh giá và cấp cứu ban đầu cần phải hỏi bệnh sử của trẻ, ít nhất là trong 24 giờ trước khi được cấp cứu Kết hợp với kết quả các xét nghiệm có được việc chẩn đoán nguyên nhân khó thở có thể dựa vào các triệu chứng dẫn đường theo sơ đồ dưới đây:

Sơ đồ chẩn đoán nguyên nhân khó thở [14]

Có suy tim: nhip tim nhanh, tĩnh mạch cổ nổi, gan

to, tim to (Xquang)

Æ Tim BS có shunt P-T

Æ Viêm cơ tim

Không có suy tim,

có biểu hiện thương tổn phổi và màng phổi

Æ Thở khò khè, ran lan tỏa ở thì thở ra, lồng ngực căng ÆRan ẩm nhỏ hạt + sốt (±)

Æ Gõ đục vùng thấp, gõ vang 1 bên phổi

Æ Viêm tiểu phế quản

Æ Viêm phổi

Æ Tràn dịch, tràn khí màng phổi

Không có dấu hiệu tổn thương tim – phổi (trừ ứ đọng đường thở)

ÆCó dấu hiệu thần kinh kèm theo ÆLồng ngực biến dạng

Ngạt thở, dấu hiệu kiệt sức

Nguyên nhân TW: chấn thương sọ não,trạng thái động kinh, tổn thương TKTW

Sơ đồ 1.2 Chẩn đoán nguyên nhân khó thở [14]

1.4.7 Đánh giá lại và điều trị cấp cứu theo nguyên nhân

Sau bước đánh giá các cấp cứu ban đầu, tình trạng bệnh nhân tạm ổn định nguyên nhân suy hô hấp được xác định (dựa vào các triệu chứng dẫn đường – xem sơ đồ) Bệnh nhân cần phải được khám, đánh giá lại tỷ mỉ hơn Lúc này một số xét nghiệm máu, cận lâm sàng (Xquang, điện tâm đồ, khí máu…) cần được làm thêm để giúp cho việc chẩn đoán, điều trị và theo dõi bệnh nhi vẫn luôn được giám sát các chức năng sống (hô hấp, tuần hoàn, tinh thần kinh, thân nhiệt…) nếu có rối loạn nào thì phải tiến hành đánh giá và điều trị cấp cứu ban đầu lại

- Diễn biến bệnh đột ngột, có tiền sử của hội chứng xâm nhập phải nghĩ đến nguyên nhân dị vật thanh quản Nếu sử dụng quy trình xử lý đối với “trẻ

bị sặc” không thành công thì phải tính đến việc nội soi thanh quản cấp cứu

- Thở rít thanh quản xảy ra ngay sau uống hoặc tiêm thuốc phải nghĩ đến nguyên nhân phản vệ Tiêm bắp adrenalin 10 microgram/kg

- Bệnh nhân có tiền sử hen phế quản hoặc thở khò khè có suy thở nặng – lưu lượng đỉnh giảm và/hoặc thiếu oxy thì cho khí dung ventolin và ipratroium với oxy Ở trẻ bú mẹ có thể do viêm tiểu phế quản thì chỉ cần thở oxy

1.5 CẤP CỨU NÂNG CAO [43]

Chương trình quốc tế mang tên “Chương trình đào tạo cấp cứu nhi

khoa nâng cao - Advanced Pediatric Life Support - APLS” bắt nguồn từ Mỹ

vào thập niên 70, 80 của thế kỷ trước, rồi lan dần sang các nước nói tiếng Anh

khác như Anh, Hà Lan, Hồng Kông, Australia, Nam Phi, Canada Chương trình thực hiện ở Anh, Australia thực chất gồm 2 loại khoá đào tạo: Khoá 1 ngày về cấp cứu nhi cơ bản (BLS) và khoá đào tạo 3 ngày về cấp cứu nhi nâng cao (APLS) Các khóa học được tiến hành dưới hình thức trọn gói cấp tốc, sử dụng phối hợp nhiều phương pháp đào tạo khác nhau, bao gồm bài giảng, thảo luận nhóm, thao diễn kỹ thuật và đóng vai

Trước khi tham dự khoá đào tạo, các học viên phải đọc trước nội dung tài liệu đào tạo và hoàn thành bài kiểm tra đánh giá kiến thức trước khoá học

dạng bộ câu hỏi lựa chọn nhiều tình huống (McQ – Multiple choice Questions) nhưng được phép tham khảo tài liệu Khi kết thúc khoá học các

học viên trải qua kỳ thi cuối khóa bao gồm bài kiểm tra kiến thức McQ (cùng loại bài kiểm tra thực hiện trước khoá đào tạo, không sử dụng tài liệu, giới hạn thời gian làm bài 30 phút), và làm bài kiểm tra thực hành tay nghề, gồm

Cấp cứu cơ bản và Xử lý đường thở Trong quá trình đào tạo, một số học viên

tiềm năng được chọn ra và đào tạo thêm để trở thành hướng dẫn viên của chương trình APLS

Can thiệp BLS (cấp cứu cơ bản) là quá trình sử dụng những dụng cụ, thủ thuật đơn giản để xử trí cấp cứu như: thủ thuật mở thông đường thở (ngửa đầu, nâng cằm, ấn góc hàm…), hút đờm dãi, thở oxy (gọng, mask, lều…) Còn APLS ngoài các can thiệp như BLS còn đòi hỏi cao hơn là chọc hút dẫn lưu khí hoặc dịch màng phổi, màng tim, đặt NKQ, thở máy, chống sốc, cân bằng toan- kiềm và rối loạn điện giải…

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Tất cả bệnh nhi từ 1 tháng đến 15 tuổi được chẩn đoán SHH cấp vào khoa cấp cứu từ tháng 03/2011 đến tháng 09 /2011

+Tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán SHH cấp [7], [24]:

Có tím hoặc không có tím tái

+Tiêu chuẩn khí máu [7], [34]:

SaO2 < 90%

Áp lực ôxy động mạch (PaO2) < 60 mmHg và / hoặc áp lực CO2động mạch (PaCO2) > 50 mmHg với FiO2 = 21 %

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

Bệnh nhân sơ sinh

Bệnh nhân ngừng thở-ngừng tim trước khi vào viện

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu: Khoa cấp cứu Bệnh Viện Nhi Trung Ương

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả có phân tích

2.2.2 Cỡ mẫu: theo thống kê từ 2006 - 2010 tỉ lệ bệnh nhân suy hô hấp vào

khoa Cấp cứu bệnh viện Nhi Trung ương là 30% -> p = 0,3

2 /

1 × p × 1 − p / d

Ζ −α

 

96 , 1

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá

2.2.3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu:

-Tuổi: Chia làm 3 nhóm tuổi:

- Nhịp thở :Lấy nhịp thở theo các lứa tuổi với tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế

giới (WHO), chia làm 3 mức độ thở nhanh, thở chậm hoặc rối loạn nhịp thở

- Co kéo hô hấp: Co kéo cơ liên sườn, hõm ức và các cơ thở phụ là biểu

hiện thở gắng sức Dấu hiệu này thường dễ nhận biết ở trẻ nhỏ vì lồng ngực trẻ mềm, dễ đàn hồi Nếu trẻ lớn (6-7 tuổi) có dấu hiệu này là triệu chứng suy

hô hấp nặng

- Tím tái: Ở môi, đầu chi hoặc tím tái toàn thân, kết hợp đo SpO2

- Nhịp tim: Nhanh, chậm hoặc rối loạn nhịp, nhịp tim nhanh khi > 15

nhịp so với nhịp tim bình thường:

Bảng 2.1 Nhịp tim bình thường theo tuổi

Tuổi (năm) Nhịp tim (tần số /phút)

- Dấu hiệu đầy mao mạch (refill)

Sau khi ấn ngón tay người khám lên đầu ngón tay bệnh nhân (hoặc tốt hơn là ấn lên vùng giữa xương ức của bệnh nhân) trong 5 giây, dấu hiệu đầy mao mạch (da hồng lại) phải xuất hiện trong vòng 2 giây Khi thời gian này kéo dài hơn 2 giây là bệnh nhân có tình trạng giảm tưới máu da Dấu hiệu này rất có ích trong phát hiện sốc giai đoạn sớm khi tình trạng trẻ trông còn tốt và chân tay còn ấm

- Huyết áp:

Huyết áp của trẻ được đo như sau: Đo tự động tại vị trí cánh tay với băng

đo huyết áp đúng kích thước (chiều rộng của băng trên 80% chiều dài cánh tay và chiều dài của băng đo trên 40% vòng cánh tay)

Huyết áp tối đa của trẻ được tính như sau:

Bảng 2.2 Huyết áp bình thường theo tuổi

Tuổi (năm) Huyết áp tâm thu (mmHg)

- Trạng thái thần kinh: Được chia làm 4 mức độ (AVPU)

+ A (Alert) Trẻ tỉnh: Trẻ tỉnh táo hoàn toàn, mở mắt tự nhiên, vận động tự nhiên hoặc làm theo lệnh

+ V (responding to Voice): Trẻ đáp ứng với lời nói

+ P (responding to Pain): Trẻ đáp ứng với đau

+ U (Unresponsive): Trạng thái hôn mê, mất các phản xạ

- Tình trạng toàn thân:

+ Thân nhiệt:

Sốt: thân nhiệt đo ở hậu môn trên 37,50 C

Hạ nhiệt độ: khi nhiệt độ đo ở hậu môn <360 C

Giảm số lượng bạch cầu khi số lượng bạch cầu <4 G/L

.Tăng số lượng bạch cầu số lượng bạch cầu >11 G/L

Các xét nghiệm huyết học được làm tại khoa huyết học Bệnh viện Nhi Trung Ương

- Xét nghiệm sinh hóa [6]:

+ Natri: Bình thường nằm trong giới hạn 130 – 150 mmol/l

giảm khi < 135 mmol/l và tăng khi > 150 mmol/l

+ Kali: Bình thường nằm trong giới hạn 3,5 – 5 mmol/l

giảm khi < 3,5 mmol/l và tăng khi > 5 mmol/l

+ Clo :Bình thường nằm trong giới hạn 95 – 108 mmol/l

giảm khi < 95 mmol/l và tăng khi > 108 mmol/l

+ Calci ion hóa :Bình thường nằm trong khoảng giới hạn 1,1 – 1,4 mmol/l giảm khi < 1,1 mmol/l và tăng khi > 1,4 mmol/l

+ Glucose: Bình thường nằm trong khoảng giới hạn 3,3 – 6,1 mmol/l giảm khi < 3,3 mmol/l và tăng khi > 6,1 mmol/l

+ CRP : bình thường < 6 mg/dl

- Xét nghiệm khí máu [20]

+ Cách lấy xét nghiệm khí máu: Khí máu được lấy máu động mạch ở thời điểm ngay khi bệnh nhân vào khoa, khí máu được lấy ở 2 thời điểm ngay khi vào khoa và sau khi cấp cứu theo phác đồ ABCDE

- Xquang tim phổi

- Siêu âm tim, Điện tâm đồ

- Các xét nghiêm khác: vi khuẩn ,virus…

Chẩn đoán mức độ suy hô hấp: theo Trần Qụy

+ SHH độ 1: Khó thở + tím tái khi gắng sức

+ SHH độ 2: Khó thở + tím tái liên tục

+ SHH độ 3: Khó thở + tím tái liên tục, có cơn ngừng thở, có nhịp thở bất thường