Nghiên cứu một số yếu tố vô sinh do tắc vòi tử cung và nhận xét kết quả can thiệp phẫu thuật thông vòi tử cung

Đặt vấn đề Vô sinh luôn là một vấn đề đáng quan tâm của xã hội. Ngày nay, khi kinh tế phát triển, đời sống vật chất đã đầy đủ thì nhu cầu có con của các cặp vợ chồng vô sinh (VS) ngày càng trở nên cấp bách. Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới năm 1985, trên thế giới có khoảng hơn 80 triệu ng−ời bị VS. Tỷ lệ các cặp vợ chồng bị VS trên thế giới chiếm 10 – 18%, tỷ lệ này ở Hoa kỳ là 15%. ở Việt nam, theo điều tra dân số 1982 tỷ lệ VS là 13%. Cả phụ nữ và nam giới đều có thể bị VS, có 40% do nữ, 30% do nam, 20% do cả hai, 10% không rõ nguyên nhân. Nghiên cứu ở Bệnh viện Phụ sản trung −ơng (BVPSTƯ) từ năm 1993 đến 1997 cho thấy nguyên nhân gây VS nữ thứ phát hay gặp nhất là tắc vòi tử cung (VTC) chiếm 43,7%. Tr−ớc kia do y học ch−a phát triển, việc điều trị VS tắc VTC rất nan giải, gần nh− không có hiệu quả. Ngày nay với sự phát triển của các kỹ thuật mổ thông VTC nh− vi phẫu thuật và phẫu thuật nội soi đem lại những kết quả và niềm lạc quan mới cho những cặp vợ chồng VS tắc VTC. Tại BVPSTƯ, phẫu thuật nội soi bắt đầu đ−ợc thực hiện từ năm 1995. Ca vi phẫu thuật đầu tiên nối lại VTC sau triệt sản năm 1998. Tuy vậy cho đến nay ch−a có nghiên cứu nào sâu và rộng về kết quả có thai sau phẫu thuật nội soi (PTNS) thông VTC và vi phẫu thuật (VPT) mở nối VTC đ−ợc báo cáo tại BVPSTƯ. Với những lý do nh− vậy, đề tài có mục tiêu nghiên cứu là: 1. Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến VS do tắc VTC. 2. Đánh giá kết quả điều trị của PTNS thông VTC trong VS do tắc VTC. 3. Đánh giá kết quả điều trị của VPT mở nối lại VTC sau triệt sản. Những đóng góp mới của luận án: Cho thấy các yếu tố liên quan đến VS tắc VTC Đánh giá kết quả có thai sau PTNS, xây dựng chỉ định mức độ tổn th−ơng nào của VTC nên PTNS, mức độ nào nên thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) Đánh giá kết quả có thai sau VPT mở nối VTC bị triệt sản. Triệt sản không phải là một ph−ơng pháp thôi đẻ vĩnh viễn mà có thể hồi phục khả năng sinh đẻ khi cần thiết 2Bố cục luận án Luận án gồm 116 trang, không kể tài liệu tham khảo và phụ lục. Nội dung gồm phần đặt vấn đề, 4 ch−ơng chính và phần kết luận, đề nghị. Có 118 tài liệu tham khảo, trong đó 48 tài liệu tiếng Việt, 49 tài liệu tiếng Anh và 21 tài liệu tiếng Pháp. 49 bảng, 9 biểu đồ, 19 hình, 2 sơ đồ. Ch−ơng 1 : Tổng quan 1.1. Giải phẫu, mô học, chức năng sinh lý và giải phẫu bệnh VTC 1.1.1. Giải phẫu của vòi tử cung 1.1.1.1. Đại c−ơng: VTC còn gọi là vòi trứng hay vòi Fallop, là hai ống dẫn dài 1012cm đi từ sừng TC kéo dài đến sát thành chậu hông kề sát với bề mặt BT. Có 2 VTC ở hai bên sừng TC. VTC và BT đ−ợc gọi là phần phụ. 1.1.1.2. Hình thể ngoài và các đoạn của vòi tử cung: VTC chia làm 4 đoạn: đoạn loa, đoạn bóng, đoạn eo, đoạn nội thành (kẽ). 1.1.1.3. Mạch máu của vòi tử cung 1.1.1.4. Thần kinh 1.1.1.5. Các cấu trúc giữ vòi tử cung tại chỗ 1.1.2. Mô học của vòi tử cung 1.1..3. Phôi thai học của vòi tử cung 1.1.4. Chức năng sinh lý của VTC: nơi di chuyển và tr−ởng thành của noãn và tinh trùng, môi tr−ờng thụ tinh, đ−ờng di chuyển của phôi vào buồng TC 1.1.5. Giải phẫu bệnh của vòi tử cung 1.2. Vô sinh tắc VTC 1.2.1. Khái niệm vô sinh Theo quan niệm cổ điển: vợ chồng chung sống trên 2 năm có sinh hoạt tình dục đều đặn và không thực hiện biện pháp tránh thai mà không có thai thì gọi là VS. Tổ chức Y tế thế giới qui định thời gian này là một năm. 1.2.2. Nguyên nhân vô sinh tắc vòi tử cung 1.2.2.1. Các bệnh lây truyền qua đ−ờng tình dục Viêm VTC do Chlamydia Trachomatis, do lậu, do các vi khuẩn khác 1.2.2.2. Các can thiệp sản khoa hay phụ khoa gây nhiễm khuẩn 1.2.2.3. Viêm vòi tử cung do trực khuẩn lao 1.2.2.4. Các viêm nhiễm lân cận trong ổ phúc mạc 1.2.2.5. Nguyên nhân do dính sau phẫu thuật

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế Trờng đại học y hà nội đinh bích thuỷ NGHIÊN CứU MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN ĐếN VÔ SINH DO TắC VòI Tử CUNG V NHậN XéT kết quả NHữNG PHƯƠNG PHáP CAN THIệP PHẫU THUậT LM THÔNG VòI Tử CUNG Chuyên ngành: phụ khoa M số: 62.72.13.01 luận án tiến sỹ y học Hà nội 2009 Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế Trờng đại học y hà nội đinh bích thuỷ NGHIÊN CứU MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN ĐếN VÔ SINH DO TắC VòI Tử CUNG V NHậN XéT kết quả NHữNG PHƯƠNG PHáP CAN THIệP PHẫU THUậT LM THÔNG VòI Tử CUNG Chuyên ngành: phụ khoa M số: 62.72.13.01 luận án tiến sỹ y học Ngời hớng dẫn khoa học: GS TS nguyễn đức vy Hà nội - 2009 Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế Trờng đại học y hà nội đinh bích thuỷ NGHIÊN CứU MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN ĐếN VÔ SINH DO TắC VòI Tử CUNG V NHậN XéT kết quả NHữNG PHƯƠNG PHáP CAN THIệP PHẫU THUậT LM THÔNG VòI Tử CUNG Chuyên ngành: phụ khoa M số: 62.72.13.01 Tóm tắt luận án tiến sỹ y học Hà nội - 2009 Công trình đợc hon thnh tại : Trờng đại học Y Hà nội Ngời hớng dẫn khoa học: GS. TS. Nguyễn Đức Vy Phản biện 1: PGS.TS. Nguyễn Đức Hinh Phản biện 2: PGS.TS. Cao Ngọc Thành Phản biện 3: PGS.TS. Nguyễn Viết Tiến Luận án đợc bảo vệ trớc hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc Họp tại: Trờng Đại học Y Hà nội vào hồi 10 giờ 00 ngày17 tháng12 năm 2009 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Th viện Quốc gia - Th viện trờng Đại học Y Hà nội - Th viện Thông tin Y Trung ơng - Th viện Bệnh viện Phụ sản Trung ơng DANH MụC CáC CÔNG TRìNH Đ CÔNG Bố LIÊN QUAN ĐếN LUậN áN 1. Đinh Bích Thuỷ, Nguyễn Đức Vy (2006), Chẩn đoán vô sinh do tắc vòi tử cung bằng chụp tử cung-vòi tử cung và nội soi ổ bụng. Tạp chí Y học thực hành số 558, 2006, trang 43-44. 2. Đinh Bích Thuỷ, Nguyễn Đức Vy (2006), Kết quả mổ vi phẫu nối vòi tử cung sau triệt sản ở bệnh viện Phụ sản trung ơng từ tháng 3/2004 đến tháng 10/2005. Tạp chí Y học thực hành số 560, 2006, trang 63-64. Lời cảm ơn Tôi xin gửi lòng biết ơn vô hạn đến ngời cha và là ngời thầy đã dạy tôi làm ngời và truyền cho tôi tình yêu nghề thầy thuốc, đến mẹ tôi ngời đã sinh thành và nuôi dỡng tôi khôn lớn. PGS.TSKH. Đinh Xuân Tửu Tôi xin bày tỏ tình yêu và lòng biết ơn với chồng và con gái tôi luôn ở bên cạnh giúp đỡ và động viên tôi trong quá trình nghiên cứu luận án. Tôi xin trân trọng cám ơn GS TS Nguyễn Đức Vy, ngời thầy đã nhiệt tình và tận tâm chỉ bảo tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án này. Tôi xin trân trọng cám ơn TS Nguyễn Viết Tiến, giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ơng, chủ nhiệm bộ môn Phụ sản trờng Đại học Y Hà nội đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình công tác cũng nh nghiên cứu khoa học. Tôi xin trân trọng cám ơn: PGS TS Nguyễn Đức Hinh, hiệu trởng trờng Đại học Y Hà nội, ngời đã cho tôi những ý kiến quí báu trong quá trình thực hiện luận án. PGS TS Nguyễn Văn Huy, bộ môn giải phẫu, trờng Đại học y Hà nội, ngời thầy đã giúp tôi hoàn thành xuất sắc chuyên đề giải phẫu. GS TS Trần Thị Phơng Mai, PGS TS Vơng Tiến Hoà, TS Phạm Thị Hoa Hồng, TS Nguyễn Thị Ngọc Khanh, các thầy cô đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình hoàn thiện luận án. Các bạn đồng nghiệp và nhân viên khoa Điều trị tự nguyện, khoa Phụ nội tiết Bệnh viện Phụ sản Trung ơng, nơi tôi đã tiến hành thu thập số liệu nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đối với các chị em bệnh nhân đã tự nguyện tham gia nghiên cứu này. Tác giả luận án Đinh Bích Thuỷ Lời cam đoan Đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Những kết quả trong luận án này là trung thực và cha có ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác. Tôi xin đảm bảo tính khách quan và trung thực của các số liệu đã thu thập và kết quả xử lý số liệu trong nghiên cứu này Tác giả luận án Đinh Bích Thuỷ Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình Danh mục sơ đồ Đặt vấn đề 1 CHƯƠNG 1: Tổng quan 3 1.1. Giải phẫu, mô học, chức năng sinh lý và giải phẫu bệnh vòi tử cung 3 1.1.1. Giải phẫu của vòi tử cung 3 1.1.1.1. Đại cơng 3 1.1.1.2. Hình thể ngoài và các đoạn của vòi tử cung 3 1.1.1.3. Mạch máu của vòi tử cung 5 1.1.1.4. Thần kinh 6 1.1.1.5. Các cấu trúc giữ vòi tử cung tại chỗ 6 1.1.2. Mô học của vòi tử cung 7 1.1.3. Phôi thai học của vòi tử cung 7 1.1.4. Chức năng sinh lý của vòi tử cung 8 1.1.4.1. Cơ chế của sự thụ tinh 8 1.1.4.2. Chức năng sinh lý của vòi tử cung 10 1.1.5. Giải phẫu bệnh của vòi tử cung 11 1.2. Vô sinh tắc vòi tử cung 11 1.2.1. Khái niệm vô sinh 11 1.2.2. Nguyên nhân vô sinh tắc vòi tử cung 12 1.2.2.1. Các bệnh lây truyền qua đờng tình dục 12 1.2.2.2. Các can thiệp sản khoa hay phụ khoa gây nhiễm khuẩn 15 1.2.2.3. Viêm vòi tử cung do trực khuẩn lao 15 1.2.2.4. Các viêm nhiễm lân cận trong ổ phúc mạc 16 1.2.2.5. Nguyên nhân do dính sau phẫu thuật 16 1.2.2.6. Nguyên nhân lạc nội mạc tử cung 17 1.2.2.7. Các nguyên nhân tắc vòi tử cung khác 19 1.2.3. Chẩn đoán vô sinh tắc vòi tử cung 20 1.2.3.1. Tiền sử viêm nhiễm và phẫu thuật 20 1.2.3.2. Các thăm dò độ thông vòi tử cung 20 1.2.4. Điều trị vô sinh tắc vòi tử cung 23 1.2.4.1. Phẫu thuật 23 1.2.4.2. Thụ tinh trong ống nghiệm 23 1.3. Nội soi phẫu thuật 24 1.3.1. Lịch sử phát triển và ứng dụng của phẫu thuật nội soi 24 1.3.1.1. Lịch sử phát triển chung 24 1.3.1.2. Tình hình phát triển phẫu thuật nội soi ở Việt nam 25 1.3.2. Phẫu thuật nội soi điều trị vô sinh tắc vòi tử cung 25 1.3.2.1. Chỉ định 25 1.3.2.2. Chống chỉ định 25 1.3.2.3. Các tai biến 26 1.3.2.4. Thời gian nằm viện 26 1.3.2.5. Các kỹ thuật phẫu thuật nội soi trên vòi tử cung 26 1.4. Vi phẫu thuật trong vô sinh do tắc vòi tử cung 27 1.4.1. Lịch sử phát triển vi phẫu thuật 27 1.4.1.1. Lịch sử phát triển chung 27 1.4.1.2. Lịch sử phát triển trong lĩnh vực phụ khoa 28 1.4.2. Vi phẫu thuật trong điều trị vô sinh tắc vòi tử cung 29 1.4.2.1. Chỉ định 29 1.4.2.2. Chống chỉ định 29 1.4.2.3. Tai biến 30 1.4.2.4. Thời gian nằm viện 30 1.4.2.5. Các kỹ thuật vi phẫu trên vòi tử cung 30 1.5. Các công trình đã nghiên cứu trong và ngoài nớc 34 1.5.1. Phẫu thuật nội soi 34 1.5.2. Vi phẫu thuật nối vòi tử cung sau triệt sản 35 Chơng 2: Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 36 2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 36 2.2. Đối tợng nghiên cứu 36 2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tợng nghiên cứu 36 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối tợng nghiên cứu 36 2.3. Phơng pháp nghiên cứu 37 2.3.1. Loại hình nghiên cứu 37 2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 37 2.3.3. Phơng pháp tiến hành 38 2.3.3.1. Khai thác tiền sử 38 2.3.3.2. Khám toàn thân 38 2.3.3.3. Khám phụ khoa 38 2.3.3.4. Chụp phim TC-VTC đánh giá độ thông VTC 38 2.3.4. Phơng tiện nghiên cứu 41 2.3.4.1. Phẫu thuật nội soi 41 2.3.4.2. Vi phẫu thuật 43 2.3.5. Các kỹ thuật tiến hành nội soi 45 2.3.5.1. Chuẩn bị bệnh nhân 45 2.3.5.2. Chọc kim bơm hơi 46 2.3.5.3. Chọc trocart kính soi 47 2.3.5.4. Nội soi mở 47 2.3.5.5. Chọc các trocart phẫu thuật 47 2.3.5.6. Nội soi chẩn đoán 48 2.3.5.7. Nội soi phẫu thuật 50 2.3.6. Các kỹ thuật vi phẫu thuật 52 2.3.6.1. Chuẩn bị bệnh nhân trớc phẫu thuật 52 2.3.6.2. Kỹ thuật cắt đoạn và nối lại vòi tử cung sau triệt sản 52 2.3.7. Theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật 54 2.3.7.1. Theo dõi ngay sau phẫu thuật 54 2.3.7.2. Theo dõi sau khi ra viện 55 2.3.8. Các yếu tố nghiên cứu chính 55 2.3.8.1. Nhóm bệnh nhân vô sinh tắc hai VTC 55 2.3.8.2. Nhóm bệnh nhân triệt sản nối lại VTC 56 2.4. Phơng pháp xử lý số liệu 56 2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 57 Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 58 3.1. Kết quả nghiên cứu của nhóm bệnh nhân thực hiện phẫu thuật nội soi 58 3.1.1. Mô tả đặc điểm nhóm nghiên cứu 58 3.1.1.1. Phân bố tuổi của bệnh nhân và tình trạng vô sinh 58 3.1.1.2. Trình độ học vấn 59 3.1.1.3. Nơi ở 59 3.1.1.4. Tiền sử viêm nhiễm và phẫu thuật 60 3.1.1.5. Liên quan giữa tình trạng vô sinh với tiền sử viêm nhiễm hoặc phẫu thuật 61 [...]... nghiên cứu bổ sung thêm tính đa dạng của các loại phẫu thuật trên vòi tử cung và góp phần làm sáng tỏ hơn những cân nhắc trong điều trị phẫu thuật các mức độ tổn thơng vòi tử cung Với những lý do nh vậy, đề tài Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến vô sinh do tắc vòi tử cung và nhận xét kết quả những phơng pháp can thiệt phẫu thuật làm thông vòi tử cung có mục tiêu nghiên cứu là: 1 Nghiên cứu một số yếu. .. nghiên cứu là: 1 Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến vô sinh do tắc vòi tử cung 2 Đánh giá kết quả điều trị của phẫu thuật nội soi trong vô sinh do tắc vòi tử cung 3 Đánh giá kết quả điều trị của vi phẫu thuật mở nối lại vòi tử cung sau triệt sản 3 CHƯƠNG 1 Tổng quan Trong chức năng sinh sản của ngời phụ nữ, ngoài các chất nội tiết thì buồng trứng, vòi tử cung và tử cung đóng vai trò rất quan trọng Buồng... vòi tử cung nh vi phẫu thuật vòi tử cung và phẫu thuật nội soi đã đem lại những kết quả và niềm lạc quan mới cho những cặp vợ chồng vô sinh tắc vòi tử cung Tại Bệnh viện phụ sản trung ơng phẫu thuật nội soi bắt đầu đợc thực hiện từ năm 1995 Đến năm 1996 mới thực hiện đợc phẫu thuật nội soi trên 49 bệnh nhân vô sinh [22] Từ đó đến nay, số bệnh nhân vô sinh đợc phẫu thuật nội soi ngày càng nhiều và đem... Giải phẫu, mô học, chức năng sinh lý và giải phẫu bệnh vòi tử cung 1.1.1 Giải phẫu của vòi tử cung 1.1.1.1 Đại cơng Vòi tử cung, còn gọi là vòi trứng (oviduct) hay vòi Fallop (mang tên ông Fallope, ngời đầu tiên mô tả giải phẫu vòi tử cung) , là hai ống dẫn dài 10-12cm đi từ sừng tử cung kéo dài đến sát thành chậu hông kề sát với bề mặt buồng trứng Vòi tử cung có nhiệm vụ đa trứng và phôi vào buồng tử cung. .. luận về kết quả nghiên cứu của nhóm bệnh nhân đợc thực hiện phẫu thuật nội soi 4.1.1 Đặc điểm đối tợng vô sinh tắc vòi tử cung 82 4.1.1.1 Tuổi, trình độ văn hoá và nơi ở 82 4.1.1.2 Vô sinh nguyên phát và vô sinh thứ phát 83 4.1.1.3 Mối liên quan giữa các nhóm tuổi với vô sinh nguyên 84 phát và thứ phát 4.1.1.4 Tiền sử viêm nhiễm và phẫu thuật 85 4.1.1.5 Mối liên quan giữa tỷ lệ vô sinh nguyên phát và thứ... nguyệt sẽ đợc phóng thích Loa vòi tử cung hút để noãn chui vào lòng vòi, noãn kết hợp với tinh trùng từ âm đạo đi lên qua cổ tử cung vào buồng tử cung và vào vòi tử cung Sự kết hợp giữa noãn và tinh trùng xảy ra ở 1/3 ngoài của vòi tử cung Noãn sau khi đợc thụ tinh trở thành phôi và di chuyển về buồng tử cung để làm tổ và phát triển ở đấy Những bộ phận này cần hoàn thiện và có cấu trúc đặc biệt để thích... chồng VS tắc VTC Tại BVPSTƯ, phẫu thuật nội soi bắt đầu đợc thực hiện từ năm 1995 Ca vi phẫu thuật đầu tiên nối lại VTC sau triệt sản năm 1998 Tuy vậy cho đến nay cha có nghiên cứu nào sâu và rộng về kết quả có thai sau phẫu thuật nội soi (PTNS) thông VTC và vi phẫu thuật (VPT) mở nối VTC đợc báo cáo tại BVPSTƯ Với những lý do nh vậy, đề tài có mục tiêu nghiên cứu là: 1 Nghiên cứu một số yếu tố liên... lệ có thai và tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật 94 4.1.2.4 Tỷ lệ có thai và mức độ dính VTC 95 4.1.2.5 Tỷ lệ có thai và mức độ tổn thơng vòi tử cung 96 4.1.2.6 Tỷ lệ có thai và các kỹ thuật phẫu thuật trên vòi tử 98 cung 4.1.2.7 101 4.1.2.8 4.2 Thời gian có thai sau phẫu thuật Phân tích hệ số tơng quan tuyến tính r 102 Bàn luận về kết quả nghiên cứu của nhóm bệnh nhân tham 102 gia vi phẫu thuật 4.2.1... lệ vô sinh có nguyên nhân do nữ là 54,5%, do nam là 35,6% và không rõ nguyên nhân là 9,9% Nguyên nhân gây vô sinh nữ thứ phát hay gặp nhất là tắc vòi tử cung chiếm 43,7% [29] Trớc kia do y học cha phát triển, việc điều trị vô sinh tắc vòi tử cung rất nan giải, gần nh không có hiệu quả nên ngời phụ nữ phải chịu thiệt thòi l không thể sinh con đợc Ngày nay với sự phát triển của các kỹ thuật mổ thông vòi. .. vi phẫu thuật nối lại vòi tử cung đã đem lại niềm hy vọng mới cho họ Nh vậy có thể nói triệt sản không phải là một phơng pháp thôi đẻ vĩnh viễn mà có thể hồi phục khả năng sinh đẻ khi cần thiết Tuy vậy cho đến nay cha có nghiên cứu nào sâu và rộng về kết quả có thai sau phẫu thuật nội soi thông vòi và vi phẫu thuật nối vòi tử cung đợc báo cáo tại Bệnh viện Phụ sản trung ơng Mặt khác cần có những nghiên . NGHIÊN CứU MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN ĐếN VÔ SINH DO TắC VòI Tử CUNG V NHậN XéT kết quả NHữNG PHƯƠNG PHáP CAN THIệP PHẫU THUậT LM THÔNG VòI Tử CUNG Chuyên ngành: phụ khoa M số: 62.72.13.01. NGHIÊN CứU MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN ĐếN VÔ SINH DO TắC VòI Tử CUNG V NHậN XéT kết quả NHữNG PHƯƠNG PHáP CAN THIệP PHẫU THUậT LM THÔNG VòI Tử CUNG Chuyên ngành: phụ khoa M số: 62.72.13.01. NGHIÊN CứU MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN ĐếN VÔ SINH DO TắC VòI Tử CUNG V NHậN XéT kết quả NHữNG PHƯƠNG PHáP CAN THIệP PHẫU THUậT LM THÔNG VòI Tử CUNG Chuyên ngành: phụ khoa M số: 62.72.13.01