- Tỷ lệ có thai ở những BN không có tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật là 26,4%, có tiền sử là 10,5%.
4: Giai đoạn 8 tế bào 5: Giai đoạn phôi dâu
1.2. Vô sinh tắc vòi tử cung
1.2.1. Khái niệm vô sinh
Theo định nghĩa cổ điển thì một cặp vợ chồng chung sống với nhau trên 2 năm có sinh hoạt tình dục đều đặn và không thực hiện biện pháp tránh thai nào mà không có thai thì gọi là vô sinh. Hiện nay tổ chức y tế thế giới qui định thời gian này là 1 năm. Vô sinh nữ nếu nguyên nhân hoàn toàn do ng−ời vợ. Vô sinh nam là vô sinh do nguyên nhân từ ng−ời chồng. Vô sinh không rõ nguyên nhân là không tìm ra đ−ợc nguyên nhân nào. Vô sinh nguyên phát là ch−a có thai lần nào. Vô sinh thứ phát là đã có thai rồi, nh−ng sau 1 năm không có thai lại đ−ợc nữa [24].
1.2.2. Nguyên nhân vô sinh tắc vòi tử cung
1.2.2.1. Các bệnh lây truyền qua đ−ờng tình dục
Vi khuẩn lây truyền qua đ−ờng tình dục hay gặp là Chlamydia trachomatis, lậu cầu (Neisseria gonorrhea), Enterobacteries, các vi khuẩn kỵ khí. Có đến 20% các bệnh lây truyền qua đ−ờng tình dục dẫn đến viêm tắc VTC [19].
- Viêm vòi tử cung do Chlamydia Trachomatis:
Chlamydia Trachomatis đ−ợc phân lập lần đầu năm 1976 bằng nuôi cấy dịch từ VTC. Đây là vi khuẩn gây vô sinh tắc VTC nhiều nhất chiếm tới 40%- 50% trong tổng số nguyên nhân tắc VTC [14]. Phụ nữ nhiễm Chlamydia Trachomatis có nguy cơ vô sinh tắc VTC gấp 4 lần so với phụ nữ không nhiễm [41]. Phụ nữ khoẻ mạnh có tỷ lệ nhiễm Chlamydia là 5 đến 20% [34].
Một nghiên cứu ở Đại học Washington cho thấy khi sinh thiết các mô VTC của 24 bệnh nhân vô sinh do VTC thì 19/24 tr−ờng hợp có ADN và kháng nguyên Chlamydia Trachomatis [41].
Triệu chứng lâm sàng viêm do Chlamydia Tracomatis th−ờng kín đáo, xuất hiện sau khi bị nhiễm bệnh từ một đến hai tuần. Triệu chứng th−ờng gặp là đau bụng d−ới và ra ít khí h− ở âm đạo, đôi khi rong huyết, có thể gặp sốt nhẹ và viêm họng. Có đến 80% phụ nữ nhiễm Chlamydia không có triệu chứng nên gọi là bệnh viêm tiểu khung yên lặng dẫn đến vô sinh [35]. Chlamydia Trachomatis còn gây hội chứng viêm quanh gan gọi là hội chứng Fitz-Hugh-Curtis: bệnh nhân đau hạ s−ờn phải, sốt 38oC không vàng da, kèm theo các triệu chứng viêm VTC ở tiểu khung. Men gan bình th−ờng, siêu âm gan không thấy tổn th−ơng [73].
Hình 1.4: Viêm tiểu khung do Chlamydia [99].
Hình 1.5: Viêm dính bề mặt trên gan do Chlamydia [99].
Chẩn đoán xác định nhiễm Chlamydia bằng lấy bệnh phẩm là dịch ở trong lỗ cổ TC tìm Chlamydia và xét nghiệm máu bằng phản ứng miễn dịch phóng xạ và liên kết men tìm kháng nguyên Chlamydia.
Điều trị nhiễm Chlamydia bằng kháng sinh nhóm Tetracyclin cho cả đôi bạn tình.
- Viêm vòi tử cung do lậu (Neisseria gonorrhea):
Lậu cầu đ−ợc phân lập lần đầu bởi Albert Neisser năm 1879. Lậu là vi khuẩn gây viêm VTC cấp chiếm tới 15%-20% trong các nguyên nhân. Lậu cầu có hình hạt cà phê, bắt màu Gram âm [14].
Nam giới nhiễm lậu có biểu hiện rầm rộ sau khi nhiễm bệnh từ hai đến bảy ngày. Bệnh nhân có sốt cao 39 đến 40oC kèm theo đau bụng d−ới, đái buốt, đái rắt, có mủ ở niệu đạo.
ở nữ giới bệnh có biểu hiện kín đáo hơn, th−ờng gặp viêm bàng quang, viêm niệu đạo có mủ gây đái buốt. Ra khí h− đục đặc thậm chí là mủ vàng chảy ra ở âm đạo. Khám thấy âm đạo viêm đỏ, cổ TC viêm đỏ. Di động TC rất đau, nắn thấy cả hai bên phần phụ đều nề đau [57].
Chẩn đoán xác định nhiễm lậu bằng xét nghiệm dịch ở âm đạo, cổ TC, dịch ổ bụng hoặc dịch ở VTC. Nếu không đ−ợc phát hiện và điều trị kịp thời thì viêm do lậu cầu sẽ gây viêm VTC, hậu quả là gây ứ n−ớc, ứ mủ VTC. Lậu cầu cũng là nguyên nhân gây viêm tuyến Bartholin, viêm ngứa quanh hậu môn, có thể gặp viêm phúc mạc. Bà mẹ có thai bị lậu sẽ gây nhiễm lậu ở mắt trẻ sơ sinh [86].
- Viêm vòi tử cung do các vi khuẩn khác:
Một số vi khuẩn khác nh−: mycoplasme, Gardnerella, Treponema pallidum, các vi khuẩn cơ hội, vi khuẩn kỵ khí, vi khuẩn đ−ờng ruột, liên cầu có thể gây viêm VTC. Đặc biệt Actinomyces (vi khuẩn nấm tia) th−ờng gặp ở những phụ nữ mang DCTC hay gây viêm tắc VTC cả hai bên [39]. Liên cầu khuẩn hay gây viêm VTC sau đẻ, sau sảy hay sau các thủ thuật nạo hút thai. - Các yếu tố thuận lợi cho viêm nhiễm đ−ờng sinh dục:
+ Tuổi trẻ, nhiều bạn tình và thiếu hiểu biết về vệ sinh sinh dục: 25% phụ nữ bị viêm nhiễm d−ới 25 tuổi [99].
+ Có tiền sử viêm phần phụ từ tr−ớc: 20% các tr−ờng hợp viêm phần phụ cấp bị tái phát sau 10 tháng do tái nhiễm hay điều trị ch−a đủ kháng sinh. Nếu phụ nữ bị viêm phần phụ tái phát thì 75% bị vô sinh [99].
+ Có sự tồn tại của các vi khuẩn sẵn trong âm đạo: vi khuẩn gặp điều kiện thuận lợi sẽ gây ra viêm nhiễm.
+ Có DCTC: là một trong những yếu tố thuận lợi gây viêm nhiễm đ−ờng sinh dục [35]
1.2.2.2. Các can thiệp sản khoa hay phụ khoa gây nhiễm khuẩn
Các thủ thuật can thiệp vào buồng TC nh− nạo hút thai, phá thai to, bóc rau, kiểm soát TC sau đẻ, đặt DCTC, nạo sinh thiết niêm mạc TC, chụp TC- VTC, soi buồng TC không vô khuẩn, đặc biệt làm những thủ thuật này ở những phụ nữ đang có viêm đ−ờng sinh dục d−ới là những yếu tố thuận lợi gây viêm VTC. Nạo phá thai là một nguyên nhân đáng chú ý trong vô sinh do tắc VTC. Đặc biệt là nạo phá thai ở tuổi vị thành niên, do các em kém hiểu biết và mặc cảm nên th−ờng phá thai ở cơ sở y tế không có điều kiện vô khuẩn tốt, không dùng kháng sinh nên th−ờng bị viêm niêm mạc TC và VTC sau nạo hút thai, dẫn đến hậu quả là vô sinh.
Một nghiên cứu ở Pháp cho thấy có 2-3% nguyên nhân gây viêm VTC là do nạo phá thai [99].Theo nghiên cứu tại bệnh viện Từ Dũ năm 1999, tỷ lệ vô sinh thứ phát là 40%, trong số này 60% phụ nữ có tiền sử nạo phá thai. Tuổi thai càng lớn nguy cơ vô sinh càng cao: thai 9-12 tuần nguy cơ vô sinh gấp 1,3 lần, thai 17-20 tuần gấp 3,3 lần so với tuổi thai d−ới 8 tuần. Phụ nữ có tiền sử nạo phá thai nói chung có nguy cơ vô sinh gấp 2,5 lần so với phụ nữ không có tiền sử nạo phá thai [34].
1.2.2.3. Viêm vòi tử cung do trực khuẩn lao
Lao sinh dục chiếm 10-30% trong nguyên nhân vô sinh tắc VTC [14]. Lao sinh dục có thể nguyên phát hoặc thứ phát sau lao phổi, lao hạch hay lao
phúc mạc. Trực khuẩn lao đi theo đ−ờng máu đến gây tổn th−ơng nặng nề cả hai VTC và không có khả năng hồi phục.
Chẩn đoán dựa vào tiền sử có lao phổi, lao hạch, lao phúc mạc cũ. Những rối loạn kinh nguyệt th−ờng gặp là kinh ít. Trên phim chụp TC-VTC thấy hình ảnh VTC cứng “nh− sợi dây thép”, hình tràng hạt và khúc khuỷu hay hình tổ ong. Đôi khi chỉ thấy hình ảnh VTC bị tắc hoặc ứ n−ớc. Có thể thấy niêm mạc TC nham nhở (do dính buồng TC). Chẩn đoán xác định bằng nạo sinh thiết niêm mạc TC tìm thấy tổn th−ơng viêm lao đặc hiệu. Có thể xét nghiệm nuôi cấy tìm trực khuẩn lao trong đờm, trong dịch phúc mạc ổ bụng, máu kinh. Test Mantoux d−ơng tính, tốc độ máu lắng cao [89].
Tiên l−ợng viêm VTC do lao rất xấu, phẫu thuật tạo hình đem lại kết quả thấp, phải làm TTTON. Cách điều trị tốt nhất là phòng bệnh lao.
1.2.2. 4. Các viêm nhiễm lân cận trong ổ phúc mạc
VRT, ápxe ruột thừa, viêm phúc mạc, đặc biệt là loại có túi mủ ở túi cùng Douglas phải dẫn l−u ra ngoài gây viêm dính ảnh h−ởng đến VTC. Trên phim chụp TC-VTC thấy hình ảnh những ổ đọng thuốc giới hạn bởi những đ−ờng vòng chồng lên nhau ở đầu loa vòi và thuốc không lan toả vào ổ phúc mạc. Soi ổ bụng giúp chẩn đoán chính xác những tổn th−ơng này [18].
1.2.2.5. Nguyên nhân do dính sau phẫu thuật
Một nghiên cứu ở Đức cho thấy 80% bệnh nhân sau phẫu thuật trong ổ bụng đều có biểu hiện dính ở các mức độ khác nhau [18]. Trong các tr−ờng hợp phẫu thuật ở vùng tiểu khung, bất cứ một sự dính nào cũng có thể làm thay đổi t−ơng quan giải phẫu gây bất lợi cho sự tiếp xúc giữa VTC và buồng trứng, làm ảnh h−ởng đến khả năng có thai. Theo Keck và Frubrug, 25% bệnh nhân sau mổ cắt ruột thừa hoặc các phẫu thuật ở TC, buồng trứng, CNTC bị ảnh h−ởng xấu đến khả năng sinh sản [18]. Chính vì thế chỉ định phẫu thuật đúng, kỹ thuật thích hợp, bảo đảm vô khuẩn và chống dính tốt là những yếu tố rất cần thiết để tránh hậu quả vô sinh do dính.
1.2.2.6. Nguyên nhân lạc nội mạc tử cung
- Định nghĩa:
Lạc nội mạc TC là sự di chuyển của nội mạc TC đến một nơi khác ngoài buồng TC, ở đó nội mạc TC tiếp tục tăng sinh phát triển theo chu kỳ kinh nguyệt.
- Tần suất:
Chiếm 1-2% dân số, 10% gặp ở phụ nữ 30-40 tuổi. Đặc biệt hay gặp ở phụ nữ da trắng và có điều kiện sống cao [81]. Có tới 30-40% phụ nữ vô sinh bị lạc nội mạc TC [42].
- Nguyên nhân:
Đây là một bệnh ch−a có căn nguyên rõ ràng, có các giả thuyết sau: + Máu kinh trào ng−ợc qua VTC đ−a những mảnh niêm mạc cắm vào và phát
triển trong tiểu khung. Sự trào ng−ợc xảy ra ở 76-90% phụ nữ trong kỳ kinh, máu kinh càng nhiều càng tăng nguy cơ lạc nội mạc TC [42].
+ Dị sản của các tế bào phôi biệt hoá thành tổ chức của ống Muller, d−ới sự kích thích của các hóc mon BT hoặc do nhiễm trùng, các tế bào này phát triển thành tuyến nội mạc TC và chế tiết ra máu kinh, l−ợng máu sinh ra không có lối thoát ra ngoài tích lại thành khối lạc nội mạc TC
+ Các yếu tố về miễn dịch làm mảnh ghép của của nội mạc TC phát triển bên ngoài TC.
+ Y học đang tìm hiểu mối liên quan của gen di truyền với lạc nội mạc TC. - Vị trí:
+ Phúc mạc: dây chằng TC- cùng, túi cùng Douglas, túi cùng tr−ớc, hố BT. + Buồng trứng: 44% ở BT trái, 21,3% ở BT phải, có thể thấy cả hai bên [40]. + VTC: đoạn kẽ hoặc eo VTC, trong lớp cơ và niêm mạc VTC
+ TC : TC to toàn bộ, mật độ cứng. Các yếu tố thuận lợi là các chấn th−ơng vào TC khi đẻ, kiểm soát TC, nạo buồng TC. Có thể gặp lạc nội mạc TC ở vết sẹo mổ đẻ cũ [42].
Hình 1.6: Lạc nội mạc TC ở cùng đồ tr−ớc [99].
Hình 1.7: Lạc nội mạc TC ở phúc mạc [99].
+ Cổ TC: hiếm gặp (0,1- 0,45%) [39], âm đạo, âm hộ, sẹo cắt tầng sinh môn. - Chẩn đoán lạc nội mạc tử cung
+ Triệu chứng cơ năng:
Đau tiểu khung có chu kỳ và nặng lên khi có kinh. + Triệu chứng thực thể:
• Lâm sàng: TC ngả sau, kém di động, sờ thấy các nhân nhỏ của lạc nội mạc TC ở túi cùng sau, ấn rất đau, nắn thấy khối u BT. Lạc nội mạc trong cơ TC thì TC to toàn bộ, cứng.
• Siêu âm: nang lạc nội mạc TC có âm vang nh− máu kinh.
• Phim chụp TC-VTC: buồng TC dãn rộng, có hình khuyết hoặc những túi thừa ở niêm mạc ăn sâu vào lớp cơ, eo TC hình l−ỡi lê do tổn th−ơng dây chằng TC-cùng. Hình cành cây trên đ−ờng đi của VTC, hình đám dây leo ở sừng TC.
• Soi ổ bụng: những nốt lạc nội mạc TC màu xanh tím ở cùng đồ sau, dây chằng TC-cùng, khối chứa dịch nâu đen ở hai BT, có thể thấy ở thành đại tràng hay trực tràng.
• Đặt mỏ vịt: những nốt lạc nội mạc TC ở thành âm đạo, cổ TC, sẹo tầng sinh môn.
Hình 1.8: Hình ảnh lạc nội mạc trong cơ TC qua phim và soi buồng TC [61]
- Điều trị lạc nội mạc tử cung:
Ph−ơng pháp nội khoa sử dụng các hócmon kháng estrogen. Ph−ơng pháp ngoại khoa phá huỷ tổn th−ơng lạc nội mạc TC, kết hợp giữa điều trị nội khoa và ngoại khoa.
1.2.2.7. Các nguyên nhân tắc vòi tử cung khác
- Nguyên nhân vòi tử cung dị dạng bẩm sinh:
VTC quá ngắn, quá dài, tận cùng bởi các loa hơi nhú. VTC thiểu sản. - Nguyên nhân cơ năng:
Là hiện t−ợng co thắt bất th−ờng của VTC - Nguyên nhân vòi tử cung bị thắt do đình sản:
Hiện nay, trên thế giới hơn 186,5 triệu phụ nữ đã tình nguyện đình sản, ở Bắc Mỹ hơn 800.000 phụ nữ đình sản mỗi năm [86]. Việt nam có 500.000 phụ nữ thực hiện đình sản [3]. Tại Trung quốc đình sản nữ chiếm 36% trong số các biện pháp tránh thai, tỷ lệ này ở Anh là 13%, Mỹ là 29% và Việt nam là 4% [48].
Ph−ơng pháp triệt sản nữ là ph−ơng pháp tránh thai lâu dài và có hiệu quả cao. Tuy vậy sau khi đình sản có 1-15% phụ nữ muốn hồi phục lại khả năng có thai của mình với những nguyên nhân nh−: lập gia đình mới (67%), muốn có con nữa (11,7%), tâm lý (6,7%) [112].
Việt nam có 2,9% số phụ nữ sau đình sản muốn có thai lại và nguyên nhân chủ yếu do con chết chiếm 50% [3]. Chính vì vậy đây cũng là một nguyên nhân gây vô sinh do tắc VTC đ−ợc y học quan tâm.