- d= ε.p
4.1.Bàn luận về kết quả nghiên cứu của nhóm bệnh nhân đ−ợc thực hiện phẫu thuật nội so
phẫu thuật nội soi
Trong thời gian gần 3 năm từ 2004 đến 2006, tôi nghiên cứu 318 bệnh nhân vô sinh tắc hai VTC đ−ợc phẫu thuật nội soi tại BVPSTƯ. Tất cả các bệnh nhân này đều đ−ợc chụp phim TC-VTC để chẩn đoán là tắc hai VTC. Tôi khai thác kỹ tiền sử sản phụ khoa, tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật của 318 bệnh nhân này để tìm hiểu những yếu tố liên quan đến vô sinh tắc VTC. Nội soi chẩn đoán đã loại trừ 20 bệnh nhân có VTC thông, 78 bệnh nhân chuyển TTTON do tắc VTC ở đoạn gần hoặc VTC bị tổn th−ơng ứ dịch nặng phải cắt VTC. Số bệnh nhân còn lại là 220 có VTC tắc xa đ−ợc phẫu thuật trên VTC. Sau PTNS các bệnh nhân này đ−ợc theo dõi kết quả có thai trong thời gian một năm.
4.1.1. Đặc điểm đối t−ợng vô sinh tắc vòi tử cung
4.1.1.1. Tuổi, trình độ văn hoá và nơi ở
Số bệnh nhân nghiên cứu có độ tuổi chủ yếu trong lứa tuổi sinh đẻ: lứa tuổi từ 25-29 chiếm 33,1%, lứa tuổi 30-34 chiếm 39,6%. Đây cũng là một dấu hiệu cho thấy ngày nay phụ nữ đã đi chữa vô sinh sớm. Lứa tuổi từ 35 đến 39 chiếm 17,9%, từ 40-45 tuổi là 5,6%, d−ới 25 tuổi trong nghiên cứu này có 12 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ thấp nhất 3,8% (bảng 3.1).
Bệnh nhân có trình độ học vấn phổ thông chiếm tới 50%, bệnh nhân có trình độ trung cấp là 32,1%, bệnh nhân có trình độ đại học thấp hơn cả chiếm 17,9% (bảng 3.2). Trình độ văn hoá cũng phản ánh đ−ợc phần nào yếu tố thuận lợi của vô sinh tắc VTC. Trình độ văn hoá thấp, thiếu hiểu biết về vệ sinh sinh dục, về sức khoẻ sinh sản là một yếu tố dễ dẫn đến viêm nhiễm đ−ờng sinh dục và gây vô sinh.
Bệnh nhân đến từ các tỉnh là 54,1% nhiều hơn số bệnh nhân đến từ Hà nội 45,9% (bảng 3.3). BVPSTƯ là tuyến cuối cùng, nơi tiếp nhận rất nhiều bệnh nhân vô sinh từ các tỉnh lên điều trị. Một số các bệnh viện tuyến tỉnh hiện nay ch−a có chụp TC-VTC và phẫu thuật nội soi cho bệnh nhân vô sinh, chính vì thế số bệnh nhân vô sinh về điều trị ở BVPSTƯ rất đông. Đây là một nguyên nhân gây quá tải tại phòng khám của bệnh viện, vì vậy cần phát triển kỹ thuật chụp TC-VTC và nội soi phẫu thuật ở các bệnh viện tỉnh để giải quyết đ−ợc tình trạng này và giúp cho những bệnh nhân vô sinh đ−ợc chữa bệnh ngay tại địa ph−ơng.
4.1.1.2. Vô sinh nguyên phát và vô sinh thứ phát
Theo bảng 3.1, trong 318 bệnh nhân nghiên cứu chiếm phần lớn 61% vô sinh thứ phát, 39% vô sinh nguyên phát. Điều này t−ơng tự với nghiên cứu của các tác giả khác nh− Nguyễn Khắc Liêu (1995) vô sinh thứ phát 70,4%, nguyên phát 29,6% [24], Nguyễn Đức Mạnh (1998) vô sinh thứ phát 59,8%, nguyên phát 40,2% [29], Bùi Đình Long (2005) vô sinh thứ phát 72,9%, nguyên phát 27,1% [23].
Bảng 4.1. Tỷ lệ vô sinh nguyên phát và thứ phát của các tác giả
VSNP VSTP Các nghiên cứu Số BN % Số BN % Nguyễn Khắc Liêu, 1995 [24] 60 29,6 143 70,4 Nguyễn Đức Mạnh, 1998 [29] 164 40,2 244 59,8 Bùi Đình Long, 2005 [23] 34 27,1 202 72,9 Đinh Bích Thuỷ, 2008 124 39 194 61
Theo các nghiên cứu, số vô sinh thứ phát nhiều hơn hẳn số vô sinh nguyên phát trong vô sinh tắc VTC.
4.1.1.3. Mối liên quan giữa các nhóm tuổi với vô sinh nguyên phát và thứ phát
Bảng 3.1 cho thấy tỷ lệ vô sinh thứ phát tăng dần theo tuổi, lứa tuổi càng lớn thì tỷ lệ vô sinh thứ phát càng cao. Ng−ợc lại, tỷ lệ vô sinh nguyên phát giảm dần theo tuổi, lứa tuổi càng trẻ thì tỷ lệ vô sinh nguyên phát cao.
Trong số 12 bệnh nhân lứa tuổi trẻ 20-24 có 8 bệnh nhân (66,7%) là vô sinh nguyên phát nhiều hơn hẳn 4 bệnh nhân (33,3%) là vô sinh thứ phát. Nhóm tuổi 25-29 có 62 bệnh nhân (59%) vô sinh nguyên phát và 43 bệnh nhân (41%) vô sinh thứ phát. Nhóm bệnh nhân nhiều tuổi hơn từ 30-34 có 45 bệnh nhân (35,7%) vô sinh nguyên phát ít hơn nhiều so với 81 bệnh nhân (64,3%) vô sinh thứ phát. Nhóm tuổi 35-39 có 6 bệnh nhân (10,5%) vô sinh nguyên phát và chiếm phần lớn là 51 bệnh nhân (89,5%) vô sinh thứ phát. Trong nhóm tuổi 40-45 có 18 bệnh nhân, vô sinh nguyên phát chỉ có 3 bệnh nhân (18,8%) và vô sinh thứ phát nhiều hơn đáng kể 15 bệnh nhân (83,3%) (biểu đồ 4.1). 8 4 62 43 45 81 6 51 3 15 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Số BN 20-24 25-29 30-34 35-39 40-45 Vô sinh nguyên phát Vô sinh thứ phát
Biểu đồ 4.1: Tình trạng vô sinh và nhóm tuổi
Nghiên cứu của tôi giống với nghiên cứu của Phan Thị Thắm tại BVPSTƯ năm 2003: tuổi d−ới 24 tỷ lệ vô sinh thứ phát là 55,5%, 25-29 tuổi là 78,8%, 30-34 tuổi là 83,8%, 35-39 tuổi là 85,2%, trên 40 tuổi là 88,3% [35].
Nguyễn Đức Mạnh cũng cho kết quả t−ơng tự, tuổi bệnh nhân càng cao thì tỷ lệ vô sinh thứ phát do tắc VTC càng lớn [29]. Nghiên cứu của Bùi Đình Long (2005), vô sinh nguyên phát lứa tuổi 25-29 là 63,2%, lứa tuổi 30-34 là 26,3%, vô sinh thứ phát lứa tuổi 30-34 là 37,3% [23].
4.1.1.4. Tiền sử viêm nhiễm và phẫu thuật
Số bệnh nhân có tiền sử viêm nhiễm đ−ờng sinh dục chiếm 23,6%, các can thiệp vào buồng TC 24,5%, phẫu thuật ổ bụng 6,6% (biểu đồ 4.2). Số bệnh nhân không có các tiền sử này là 45,3%. Trong nhóm bệnh nhân có tiền sử can thiệp vào buồng TC thì nạo hút thai chiếm tỷ lệ cao nhất 13,8%, bóc rau KSTC là 7,2%, đặt DCTC là 3,5% (bảng 3.4).
144 (45,3%)
78 (24,5%)21 (6,6%) 21 (6,6%)
75 (23,6%)
Không có tiền sử Can thiệp vào BTC Phẫu thuật ổ bụng Viêm đ−ờng sinh dục
Biểu đồ 4.2: Tiền sử viêm nhiễm và phẫu thuật
Nghiên cứu của Trịnh Hùng Dũng (2007) tại học viện quân Y 103 cho kết quả t−ơng tự với tôi về tỷ lệ viêm nhiễm đ−ờng sinh dục 23,6% và phẫu thuật vùng chậu 10,9% so với 6,6%, tỷ lệ nạo hút thai 22,7% cao hơn tôi (13,8%), đặt DCTC 11,8% cao hơn tôi (3,5%) [7].
Nghiên cứu của bệnh viện Từ Dũ năm 1999 của Phùng Huy Tâm và Đỗ Quang Minh: tỷ lệ vô sinh thứ phát là 40%, trong đó 60% phụ nữ có tiền sử phá thai [34]. Phan Thị Thắm nghiên cứu tại BVPSTƯ 2003 cho thấy tỷ lệ vô sinh thứ phát sau nạo hút thai là 49,5%, sau đẻ là 22,6%, sau đặt DCTC là 8,2% [35]. Nghiên cứu của Vũ Văn Chức 1990 tỷ lệ vô sinh có tiền sử sau đẻ là 22,4% [4], Nguyễn Quang Hoà năm 2002 là 37,3% [11].
Nh− vậy các kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ vô sinh tắc VTC sau nạo hút thai, sau các thủ thuật tiến hành trong buồng TC nh− đặt vòng, kiểm soát TC, bóc rau vẫn khá cao. Nguyên nhân có thể vì công tác vô khuẩn tại bệnh viện hay các kỹ thuật thủ thuật thực hiện ch−a tốt, bệnh nhân không dùng kháng sinh sau các thủ thuật. Vì vậy cần hạn chế các thủ thuật can thiệp vào buồng TC, đặc biệt là chỉ định kiểm soát TC sau đẻ phải chặt chẽ, tránh chỉ định rộng rãi không cần thiết sẽ gây hậu quả vô sinh sau này. Mặt khác cần phải t− vấn tốt các biện pháp sinh đẻ kế hoạch để tránh cho ng−ời phụ nữ phải phá thai ngoài ý muốn. Các thủ thuật trong buồng TC phải đ−ợc tuyệt đối vô khuẩn và bệnh nhân phải đ−ợc dùng kháng sinh đủ liều l−ợng mới tránh đ−ợc nguy cơ viêm VTC sau thủ thuật.
Trong nhóm bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật thì tỷ lệ phẫu thuật phụ khoa nh− CNTC, bóc UXTC, UBT chiếm cao nhất 2,8%, phẫu thuật ngoại khoa VRT, tắc ruột chiếm 2,2%, ít nhất là mổ đẻ chiếm 1,6% (bảng 3.4).
Theo Phan Thị Thắm, tỷ lệ vô sinh thứ phát sau mổ CNTC là 13,6% và sau mổ đẻ là 3,6% [35], cao hơn nghiên cứu này.
Một nghiên cứu ở Đức năm 1997 thống kê có tới 25% phụ nữ sau phẫu thuật ruột thừa, CNTC, phẫu thuật trên TC hay buồng trứng đều bị ảnh h−ởng xấu đến khả năng sinh sản [18]. Do đó cần chỉ định các phẫu thuật trên TC hay buồng trứng hết sức chặt chẽ, đặc biệt hiện nay chỉ định mổ lấy thai lan tràn cũng là một yếu tố nguy cơ ảnh h−ởng đến nguy cơ bị vô sinh sau này. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Trong nghiên cứu này, số bệnh nhân vô sinh có tiền sử viêm nhiễm đ−ờng sinh dục 23,6 %, theo Phan Thị Thắm tỷ lệ này cao hơn là 69,8% [35].
Theo D−ơng Thị C−ơng [5] có đến 50% phụ nữ Việt nam bị viêm nhiễm đ−ờng sinh dục d−ới, nếu không đ−ợc điều trị kịp thời thì đây cũng là nguy cơ gây vô sinh tắc VTC.
Viêm đ−ờng sinh dục ở đây tôi khai thác kỹ tiền sử viêm âm đạo, viêm cổ TC, TC và hai phầu phụ. Bệnh nhân đ−ợc làm các xét nghiệm chẩn đoán Chlamydia, Mantoux, lậu trong tiền sử ch−a, kết hợp với các kết quả xét nghiệm và cách điều trị trong hồ sơ vô sinh của từng bệnh nhân để xác định nguyên nhân gây viêm nhiễm. Kết quả cho thấy viêm nhiễm hay gặp nhất là do Chlamyđia chiếm 10,1%, các vi khuẩn khác là 9,4 %, lậu cầu là 2,5%, lao sinh dục là 1,6% (bảng 3.4).
Nghiên cứu của Bệnh viện Từ Dũ năm 2000 [27], tỷ lệ nhiễm Chlamyđia ở phụ nữ vô sinh tắc vòi là 49,5% cao hơn nghiên cứu này 10,1%. Theo Douvier 1996, tỷ lệ nhiễm Chlamydia ở phụ nữ vô sinh tại Pháp là 81,5% [59], theo tài liệu của WHO là 74% [35]. Nhiễm Chlamyđia là một nhiễm khuẩn đ−ờng sinh dục dễ gây tổn th−ơng niêm mạc VTC nhất. Điều nguy hiểm là các triệu chứng nhiễm khuẩn rất kín đáo, ng−ời phụ nữ không chú ý đến để đi khám và điều trị kịp thời, chỉ khi đi khám vô sinh làm xét nghiệm mới phát hiện ra Chlamyđia d−ơng tính. Nh− vậy các phụ nữ trẻ trong lứa tuổi sinh sản đi khám phụ khoa định kỳ nên đ−ợc làm xét nghiệm phát hiện Chlamydia để điều trị sớm tránh nguy cơ vô sinh [73].
Tỷ lệ vô sinh do lao sinh dục trong nghiên cứu của tôi là 1,6%. Theo Parikh. FR (1997), nguyên nhân do lao chiếm 39% trong 300 phụ nữ vô sinh tắc VTC [60]. Lao sinh dục có thể nguyên phát hay thứ phát sau lao phổi, lao màng bụng và dẫn đến hậu quả hai VTC bị tổn th−ơng tắc và ứ n−ớc [82]. Phẫu thuật hầu nh− không có kết quả đối với VTC bị tổn th−ơng lao và cách tốt nhất là TTTON. Ch−ơng trình phòng chống bệnh lao ở Việt nam trong những năm 1990-2000 rất hiệu quả cho nên tỷ lệ bệnh lao đã giảm xuống đáng kể và lao sinh dục ngày càng hiếm gặp hơn tr−ớc, đây cũng là một tiến bộ lớn của y tế Việt nam [46].
Nguyên nhân do lậu chiếm 2,5%, đây là một viêm nhiễm lây truyền qua quan hệ tình dục. Các triệu chứng về lậu ở nữ giới th−ờng kém rầm rộ hơn ở nam giới nên th−ờng đ−ợc điều trị muộn hơn. Các triệu chứng là ra khí h− vàng đục, có thể kèm theo các triệu chứng về đ−ờng tiết niệu nh− đái buốt, đái rắt. Khám thấy viêm âm đạo, viêm lộ tuyến cổ TC. Viêm do lậu nếu không đ−ợc diều trị, hậu quả là gây ứ n−ớc, ứ mủ VTC và th−ờng tổn th−ơng cả hai VTC. Tuy nhiên đây là một vi khuẩn khuẩn nhậy cảm với kháng sinh nhóm penixillin cho nên nếu đ−ợc phát hiện kịp thời thì việc điều trị sẽ dễ dàng và nguyên tắc là phải điều trị cho cả đôi bạn tình.
Tóm lại, trong 318 bệnh nhân vô sinh tắc VTC có tới 54,7% có tiền sử can thiệp vào buồng tử cung, tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật ổ bụng. Đây cũng chính là các yếu tố thuận lợi cho vô sinh tắc VTC. Chúng tôi xin nhấn mạnh rằng các phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ cần đi khám phụ khoa định kỳ để phát hiện sớm các viêm nhiễm đ−ờng sinh dục và đ−ợc điều trị triệt để nhằm phòng tránh hậu quả không tốt là vô sinh tắc VTC.
4.1.1.5. Mối liên quan giữa tỷ lệ vô sinh nguyên phát và thứ phát với tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật
Ttong nghiên cứu này, bệnh nhân không có tiền sử viêm nhiễm và phẫu thuật có tỷ lệ vô sinh nguyên phát là 50,8%, vô sinh thứ phát là 42,4%. Bệnh nhân có tiền sử viêm nhiễm và phẫu thuật, tỷ lệ vô sinh nguyên phát 49,2% và vô sinh thứ phát là 57,6% (bảng 3.5). Nh− vậy đối với bệnh nhân vô sinh tắc VTC có tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật, tỷ lệ vô sinh thứ phát cao hơn tỷ lệ vô sinh nguyên pháp.
4.1.1.6. Mối liên quan giữa mức độ dính và mức độ tổn th−ơng vòi tử cung
Theo phân loại của hiệp hội vô sinh Hoa kỳ (AFS) 1985 [49] mức độ dính xung quanh VTC chia làm 4 độ: không dính, dính nhẹ, dính vừa và dính nặng. Theo phân loại của G. Mager và M.A Bruhat 1986 [102], mức độ tổn
th−ơng VTC cũng đ−ợc chia làm 4 mức: mức độ I, mức độ II, mức độ III và mức độ IV.
Tôi dựa theo phân loại này để đánh giá mức độ dính xung quanh VTC và buồng trứng, cũng nh− mức độ tổn th−ơng VTC qua phim chụp TC-VTC và qua nội soi ổ bụng. Đây cũng là những yếu tố rất quan trọng để tiên l−ợng đ−ợc kết quả điều trị vô sinh sau này. Theo Bruhat, khi tiểu khung bị dính nặng thì tiên l−ợng điều trị vô sinh rất xấu dù VTC có tổn th−ơng ở mức độ nào [102].
Trong nghiên cứu của tôi, số bệnh nhân có VTC không dính chiếm tỷ lệ 23,6%, số bệnh nhân có VTC dính nhẹ là 51,6%, VTC dính vừa là 16% và VTC dính nặng là 8,8% (bảng 3.6). Theo kết quả nghiên cứu của Bùi Thị Ph−ơng Nga (2003), số bệnh nhân có VTC không dính 10,1%, dính nhẹ 27%, dính vừa 42,7%, dính nặng là 20,2% [30]
Số bệnh nhân có mức độ tổn th−ơng VTC độ I chiếm tỷ lệ 22%, mức độ II 39%, mức độ III 27,4% và mức độ IV là 11,6% (bảng 3.6). Kết quả này khá phù hợp với nghiên cứu của Trịnh Hùng Dũng (2007): VTC tổn th−ơng mức độ I là 26,3%, mức độ II 38,4%, mức độ III 21,6% và mức độ IV là 13,7% [7]. Kết quả nghiên cứu chỉ ra mức độ dính và mức độ tổn th−ơng VTC có liên quan với nhau (bảng 3.6): bệnh nhân có VTC không dính thì tổn th−ơng VTC mức độ I cao nhất 76,1%, mức độ II 21,3%, mức độ III 1,3% và mức độ IV là 1,3%. Bệnh nhân có VTC dính nhẹ thì tổn th−ơng VTC ở mức độ I là 6,7%, mức độ II cao nhất 64%, mức độ III 28,7% và mức độ IV là 0,6%. Ng−ợc lại ở nhóm bệnh nhân có VTC dính vừa thì tổn th−ơng VTC ở mức độ IV17,6%, mức độ III nhiều nhất 72,5%, mức độ II là 5,9% và mức độ I ít nhất 3,9%. Nhóm bệnh nhân có VTC dính nặng thì tổn th−ơng VTC ở mức độ IV là chiếm đa số 92,9%, mức độ III 7,1%, mức độ II và I là 0%. Nh− vậy VTC có độ dính càng cao thì mức độ tổn th−ơng VTC càng nặng, mức độ dính và mức
độ tổn th−ơng VTC là hai biến có t−ơng quan thuận với hệ số t−ơng quan là r=0,828 rất có ý nghĩa thống kê (bảng 3.24).
Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Trịnh Hùng Dũng là mối liên quan giữa mức độ dính và mức độ tổn th−ơng VTC là mối liên quan thuận rất có ý nghĩa thống kê [7]. Nghiên cứu của Bùi Đình Long năm 2005 tại BVPSTƯ cũng cho kết quả t−ơng tự: độ dính càng nặng thì tổn th−ơng VTC càng nặng và ng−ợc lại mức độ tổn th−ơng VTC càng tiến triển thì độ dính của VTC càng tăng lên [23].
4.1.1.7. Mức độ dính VTC với tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật
Trong số bệnh nhân không có tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật số bệnh nhân không dính VTC là 41,6%, VTC dính nhẹ là 54,9%, VTC dính vừa là 2,1% và VTC dính nặng là 1,4%. Trong số bệnh nhân có tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật, số bệnh nhân có VTC không dính là 8,6%, VTC dính nhẹ là 48,9%, VTC dính vừa là 27,6% và VTC dính nặng là 14,9% (bảng 3.7 và biểu đồ 4.3). Nh− vậy, nhóm bệnh nhân có tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật, mức độ dính VTC sẽ nặng hơn so với nhóm bệnh nhân không có tiền sử