- d= ε.p
4.2.2.Tỷ lệ có thai sau vi phẫu thuật nối vòi tử cung
4.2.2.1. Tỷ lệ có thai đạt đ−ợc sau phẫu thuật một năm
Nghiên cứu 61 phụ nữ đ−ợc nối VTC sau một năm, tỷ lệ có thai trong TC đạt 25 tr−ờng hợp chiếm 41%, tỷ lệ có thai ngoài TC chỉ có 1 tr−ờng hợp 1,6% (bảng 3.29). Nghiên cứu của các tác giả trên thế giới đạt kết quả có thai trong TC từ 40% đến 94%, tỷ lệ CNTC từ 1-3%.
Bảng 4.8. Kết quả có thai sau vi phẫu thuật nối lại vòi TC của các tác giả
Tác giả, năm Tỷ lệ có thai Tỷ lệ CNTC
Gomel 1980 [69] 64,4% 1% Dubuison 1995 [60] 83% Kim et al 1997 [112] 54,8% 1,7% Yoon et al 1999 [106] 60% 3,2% Nguyễn Đức Vy 2001 [45] 28,3% 0% Alain Audebert 1986-2002 [98] 31-83% 3,2-6,7% Đinh Khiêm Trần 1997-2004 [117] 80% 1,5% Đinh Bích Thuỷ, 2008 41% 1,6%
Tỷ lệ CNTC (1,6%) trong nghiên cứu này là thấp so với các tác giả khác. Nghiên cứu của ROCK (Hoa kỳ) nối VTC cho 550 tr−ờng hợp, tỷ lệ CNTC là 1-4% [63].
4.2.2.2. Tỷ lệ có thai và lứa tuổi
Tỷ lệ có thai ở nhóm đối tuợng d−ới 35 tuổi là 50%, lứa tuổi trên 35 tỷ lệ có thai 36,4% (bảng 3.30). Theo nghiên cứu của Hanafi tỷ lệ có thai của phụ nữ d−ới 35 tuổi là 85,7% và trên 35 tuổi là 45,5% [98]. Nh− vậy tuổi trẻ thì tỷ lệ có thai sau vi phẫu thuật nối VCT sẽ đạt kết quả cao hơn. Đối với những phụ nữ trên 45 tuổi, không nên có chỉ định phẫu thuật mà khuyên bệnh nhân nên chọn TTTON ngay.
4.2.2.3. Tỷ lệ có thai và thời điểm triệt sản
Tỷ lệ có thai sau phẫu thuật nối VTC ở số phụ nữ triệt sản khi mổ đẻ là 47,1% (16/34), ở phụ nữ triệt sản sau khi đẻ là 40% (2/5), ở phụ nữ triệt sản do KHHGĐ là 38,9% (7/18) và ở phụ nữ triệt sản khi mổ CNTC là 25% (1/4). Sự khác nhau này không có ý nghĩa thống kê (bảng 3.31 và biểu đồ 4.7).
16 18 18 2 3 1 3 7 11 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Số BN Mổ đẻ Đẻ Mổ CNTC KHHGĐ
Có thai Không có thai
4.2.2.4. Tỷ lệ có thai và thời gian sau triệt sản
Thời gian sau triệt sản sớm nhất là 2 năm và muộn nhất là 12 năm. Tỷ lệ có thai đạt tới 61,9 % đối với các bệnh nhân đ−ợc nối VTC sớm tr−ớc 5 năm, giảm xuống còn 32,5% với bệnh nhân có thời gian triệt sản trên 5 năm (bảng 3.32). Sự khác nhau của tỷ lệ có thai với thời gian sau triệt sản là rất có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Nghiên cứu của Hanafi cho thấy tỷ lệ có thai sau nối VTC của bệnh nhân có thời gian tr−ớc triệt sản 8 năm là 87,2%, sau 8 năm là 65,2% [98].
Nh− vậy tỷ lệ có thai phụ thuộc vào thời gian sau triệt sản, tỷ lệ có thai cao hơn khi phẫu thuật nối VTC sớm, vì thế nên khuyên những ng−ời phụ nữ đã triệt sản nếu có nguyện vọng sinh con cần đ−ợc thực hiện VPT sớm.
4.2.2.5. Tỷ lệ có thai và kỹ thuật triệt sản
Bảng 4.9: Tỷ lệ có thai và kỹ thuật triệt sản của các tác giả
Tác giả/Kỹ thuật Số BN Thai trong TC Thai ngoài TC Audebert 2002 [98] Pomeroy 467 50% 2,6% Kẹp 100 82% 3% Đốt điện 347 45,5% 4,6% Tổng số 914 51,6% 3,4% Đinh Bích Thuỷ, 2008 Pomeroy 40 37,5% 2,5% Kẹp 16 56.3% 0% Đốt điện 5 20% 0% Tổng số 61 41% 1,6%
Nghiên cứu của tôi thấy rằng ph−ơng pháp triệt sản Pomeroy là chủ yếu 40/61 (65,6%), ph−ơng pháp kẹp 16/61 (26,2%) th−ờng gặp ở những phụ nữ bị triệt sản ở Trung quốc, ph−ơng pháp đốt điện 5/61 (8,2%) hay đ−ợc thực hiện khi mổ CNTC (bảng 3.33).
Tỷ lệ có thai trong TC của kỹ thuật pomeroy là 37,5%, đốt điện là 20%, kẹp là 56,3%. CNTC có 1 tr−ờng hợp của kỹ thuật pomeroy 2,5%.
Theo Audebert.A (2002), ph−ơng pháp triệt sản Pomeroy có tỷ lệ thành công là 50%, thai ngoài TC là 2,6%, tỷ lệ có thai sau đốt điện là 45,5% và kẹp VTC là 82% [98].
Tỷ lệ có thai sau kỹ thuật triệt sản bằng kẹp là cao nhất trong nghiên cứu của tôi cũng nh− của các tác giả khác. Điều này có thể đ−ợc giải thích vì trong kỹ thuật triệt sản bằng kẹp, VTC bị tổn th−ơng ít nhất và chiều dài của VTC không bị cắt đi nhiều. Triệt sản theo ph−ơng pháp Pomeroy và đặc biệt là Pomeroy cải tiến thì VTC bị cắt đi nhiều, ph−ơng pháp đốt điện làm VTC bị phá huỷ nhiều nên tỷ lệ có thai của hai ph−ơng pháp này đều thấp hơn ph−ơng pháp kẹp VTC. Chính vì vậy khi chúng ta thực hiện triệt sản bằng đốt điện, nhất là ngày nay kỹ thuật triệt sản qua nội soi phát triển thì không nên đốt điện quá mức sẽ gây bỏng sâu tổ chức dẫn đến VTC bị tổn th−ơng nặng ảnh h−ởng đến kết quả nối VTC sau này.
4.2.2.6. Tỷ lệ có thai và vị trí nối trên vòi tử cung
Nghiên cứu này cho thấy vị trí nối eo-eo đạt kết quả có thai trong TC cao nhất là 73,3%, sau đó đến vị trí bóng-bóng là 35,7% và vị trí eo-bóng là 27,8%. Có 1 tr−ờng hợp thai ngoài TC ở vị trí nối eo-eo (6,6%) (bảng 3.34 và biểu đồ 4.8).
11 4 4 5 13 10 18 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Số BN Eo - Eo Eo - Bóng Bóng - Bóng Có thai Không có thai
Biểu đồ 4.8: Tỷ lệ có thai và vị trí nối trên VTC
Nghiên cứu của Dubuisson JB (1997) thấy tỷ lệ có thai trong TC ở vị trí nối eo-eo là 89%, eo-bóng là 65% và bóng-bóng là 40% [60].
Bảng 4.10. Tỷ lệ có thai và vị trí nối vòi TC của các tác giả
Tác giả/Vị trí nối Số BN Thai trong TC (%) Thai ngoài TC(%) Dubuisson JB 1997 [60]: Eo-eo 56 50 (89%) 2 (3,6%) Eo-bóng 47 31 (65%) 0 Bóng-bóng 29 12 (40%) 0 Tổng số 132 93(70.5%) 2(1,5%) Đinh Bích Thuỷ 2008 Eo-eo 15 10 (66,6%) 1(6,6%) Eo-bóng 18 5 (27,8%) 0 Bóng-bóng 28 10 (35,7%) 0 Tổng số 61 25(41%) 1(1,6%)
Kết quả nghiên cứu của tôi t−ơng tự với nghiên cứu của Dubuison về tỷ lệ có thai cao nhất ở vị trí nối eo-eo (66,6% và 89%). Điều này có thể giải thích do đoạn eo VTC có lớp cơ dày nên động tác khâu nối dễ hơn. Tỷ lệ có thai ở vị trí nối eo-bóng trong nghiên cứu của tôi đạt thấp nhất (27,8%), có thể do khẩu kính hai miệng nối rất khác nhau nên phải cắt vát đầu miệng nối đoạn eo cho phù hợp với đầu miệng nối đoạn bóng, động tác khâu nối phức tạp hơn. Theo báo cáo của Paul Devroey (1998), tỷ lệ có thai của vị trí nối eo-eo là 75% đạt tỷ lệ có thai cao nhất, sau đó là eo-bóng 64%, thấp nhất là vị trí bóng-bóng 57% [86].
Nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ có thai ở vị trí nối eo-eo là 73,3% cao gấp 2,64 lần tỷ lệ có thai ở vị trí nối eo-bóng 27,8% và cao gấp 2,05 lần tỷ lệ có thai ở vị trí nối bóng-bóng 35,7% (bảng 3.35). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nh− vậy vị trí nối VTC ở eo-eo là đạt tỷ lệ có thai cao hơn so với vị trí nối eo-bóng và bóng-bóng. Từ kết quả này tôi xin nhấn mạnh rằng khi thực hiện triệt sản nữ dù ở thời điểm nào (khi mổ lấy thai, mổ CNTC, sau đẻ, sau nạo hút thai) nên làm theo kỹ thuật Pomeroy triệt sản ở đoạn eo VTC, dùng chỉ tự tiêu và cắt bỏ VTC 0,5-1cm, tránh cắt bỏ quá nhiều đoạn VTC. Điều đó sẽ giúp cho việc hồi phục chức năng sinh sản sau này cho ng−ời phụ nữ khi cần thiết.
4.2.2.7. Tỷ lệ có thai và độ dài vòi tử cung còn lại
Độ dài của VTC còn lại rất quan trọng. Nếu lần triệt sản tr−ớc cắt đi mất nhiều đoạn VTC thì khả năng có thai lại sau nối sẽ thấp. Tỷ lệ có thai ở nhóm phụ nữ có độ dài VTC còn lại <4cm là 9,1% thấp hơn so với nhóm có độ dài VTC 4-6cm là 36,4% và nhóm có độ dài trên 6cm là 76,5% (bảng 3.36 và biểu đồ 4.9).
1 10 10 12 21 13 4 0 5 10 15 20 25 Số BN <4cm 4-6cm >6cm Có thai Không có thai
Biểu đồ 4.9: Tỷ lệ có thai và độ dài còn lại của VTC
Vị trí nối và độ dài VTC còn lại của bệnh nhân đ−ợc tính ở VTC dài hơn. Có 11 bệnh nhân độ dài vòi còn lại <4cm do triệt sản lần tr−ớc đã cắt đi khá nhiều đoạn vòi, đặc biệt là kỹ thuật đốt điện thực hiện khi triệt sản đã làm VTC bị tổn th−ơng nhiều nên đoạn VTC lành lặn còn lại rất ngắn, kết quả có thai chỉ đạt đ−ợc 1 tr−ờng hợp. Có 33 bệnh nhân có đoạn VTC còn lại từ 4-6 cm , kỹ thuật triệt sản th−ờng là Pomeroy và Pomeroy cải tiến, kết quả có thai là 12 tr−ờng hợp. Có 17 bệnh nhân đoạn vòi còn lại >6cm do kỹ thuật triệt sản là dùng kẹp kim loại, th−ờng dùng bên Trung quốc nên VTC bị tổn th−ơng ít, đoạn phải cắt bỏ ngắn nên độ dài còn lại nhiều, kết quả có thai là 13 tr−ờng hợp. Tỷ lệ có thai của bệnh nhân có độ dài VTC còn lại trên 6 cm là 76,5% cao gấp 2,59 lần so với tỷ lệ có thai của bệnh nhân có độ dài VTC d−ới 6 cm là 29,5% (bảng 3.37).
Theo nghiên cứu của Kim JD tỷ lệ có thai cao nhất khi độ dài VTC còn lại trên 7 cm. Nghiên cứu của Tourgeman DE thì độ dài vòi trên 6,7 cm là có giá trị [98]. Nghiên cứu của Hedon B cho rằng độ dài vòi TC trên 4cm là cần thiết cho thực hiện VPT [106].
Nghiên cứu đa biến giữa độ dài VTC liên quan đến tỷ lệ có thai sau phẫu thuật cho kết quả là độ dài VTC là biến có liên quan gần nhất với tỷ lệ có thai với r=0.467 (bảng 3.39). Độ dài vòi tử cung >6 cm là yếu tố quan trọng quyết định đến sự có thai sau này.
Chính vì thế nên khi thực hiện triệt sản nữ, các phẫu thuật viên không nên cắt bỏ nhiều đoạn VTC, đoạn VTC còn lại dài hơn sẽ có lợi cho phẫu thuật nối VTC sau này khi cần thiết phải phục hồi lại khả năng sinh sản cho ng−ời phụ nữ đã triệt sản.
4.2.2.8. Thời gian có thai sau phẫu thuật
Thời gian có thai trung bình là 5,5 tháng. Thời gian có thai sau phẫu thuật tập trung cao nhất từ 1-3 tháng 30,8% đến 4-6 tháng 42,3%, giảm dần sau 7-9 tháng 11,5%, sau 10-12 tháng 15,4% (bảng 3.38). Theo một số tác giả nh− Ribeiro (Brazil 2004), Kim JD (Coree 1997) thì thời gian có thai trung bình sau khi phẫu thuật là 6 tháng và tỷ lệ có thai đạt từ 40-94%: 80% trong 1 năm và 83,3% trong 18 tháng [98].
Theo Trimbos-Kember, thời gian có thai trung bình nghiên cứu trên 78 phụ nữ đ−ợc phẫu thuật nối vòi là 5,5 tháng [98], phù hợp với nghiên cứu này.
Nghiên cứu của tôi chỉ theo dõi đến 12 tháng sau phẫu thuật, nếu bệnh nhân không có thai sẽ đ−ợc chuyển sang ph−ơng pháp TTTON, kỹ thuật này ra đời từ năm 1978 là một lựa chọn của phụ nữ vô sinh tắc hai VTC. Năm 1994, nghiên cứu của Hedon B cho thấy tỷ lệ có thai sau TTTON của các phụ nữ vô sinh tắc VTC nh− sau: Pháp 20%, Hoa kỳ 18%, Tây Ban Nha: 21% [106].
Nghiên cứu của Nevro P. năm 2000 so sánh giữa TTTON và vi phẫu thuật nối lại VTC bị triệt sản cho thấy −u điểm của phẫu thuật là kết quả có thai cao 50-80%, giá thành 800-1000 đô la Mỹ, trong khi đó TTTON kết quả có thai là 15-25% trong một chu kỳ, giá thành cao 2000-3000 đô la Mỹ [111].
Vấn đề lựa chọn TTTON hay phẫu thuật phụ thuộc vào quyết định của hai vợ chồng và tuổi của ng−ời phụ nữ, nếu còn trẻ d−ới 35 tuổi nên phẫu thuật. TTTON khi tuổi vợ cao trên 35 tuổi, chồng có tinh trùng bất th−ờng hay thất bại sau phẫu thuật nối VTC từ 6 đến 12 tháng [112].
Ph−ơng pháp TTTON đ−ợc thực hiện từ năm 2000 tại BVPSTƯ và đến nay đạt tỷ lệ có thai lâm sàng 25-35%. Giá thành một chu kỳ TTTON khá cao từ 20-30 triệu đồng Việt nam. VPT nối VTC chi phí thấp hơn, một ca phẫu thuật giá từ 3-4 triệu đồng [45]. Phần lớn các chị em sau triệt sản có nguyện vọng nối lại VTC đều ít có điều kiện về kinh tế và muốn lựa chọn ph−ơng pháp vi phẫu thuật. Mặt khác đây là ph−ơng pháp có thể phục hồi lại khả năng sinh đẻ tự nhiên và ng−ời phụ nữ có thể tiếp tục có thai nữa, cho nên VPT nối VTC là sự lựa chọn hàng đầu của các phụ nữ sau triệt sản.
Kết luận
1. Vô sinh tắc VTC chiếm phần lớn là vô sinh thứ phát 61% so với vô sinh nguyên phát 39%. Các yếu tố liên quan đến vô sinh tắc VTC trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu là: tiền sử viêm nhiễm đ−ờng sinh dục 23,6%, nhiễm Chlamydia 10.1%, phẫu thuật ổ bụng 6,6%, can thiệp vào buồng TC 24,5%, nạo phá thai 13,8%. Bệnh nhân có tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật thì khả năng có mức độ dính và mức độ tổn th−ơng VTC cao hơn bệnh nhân không có tiền sử (RR=3,27).
2. Nội soi phẫu thuật trên VTC tắc xa đem lại kết quả có thai trong TC sau một năm là 18,2 %, thai ngoài TC là 1,3%.
- Tỷ lệ có thai phụ thuộc vào kỹ thuật phẫu thuật: + Kỹ thuật gỡ dính đạt kết quả có thai 31,1%, + Kỹ thuật tạo hình loa vòi 15,3%,
+ Kỹ thuật mở thông VTC ứ n−ớc 9,1%. VTC ứ n−ớc thành dày thì tỷ lệ có thai ngoài TC 13,3%.
- Tỷ lệ có thai ở những bệnh nhân không có tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật 26,4%, có tiền sử 10,5%.
- Tỷ lệ có thai ở những bệnh nhân có VTC không dính là 42,9%, dính nhẹ 14,6%, dính vừa 3,2% và dính nặng 0%.
- Tỷ lệ có thai ở những bệnh nhân có mức độ tổn th−ơng VTC mức độ I 35,2%, mức độ II 21,7%, mức độ III 8,1% và mức độ IV 4,8%.
- Tỷ lệ có thai sau phẫu thuật 1-3 tháng 34,9%, sau 4-6 tháng 41,9%, sau 7- 9 tháng 13,9% và sau 10-12 tháng 9,3%.
3. Kết quả có thai trong TC sau vi phẫu thuật nối VTC một năm là 41%, thai ngoài TC 1,6%:
- Tỷ lệ có thai phụ thuộc vào vị trí nối:
+ Vị trí nối eo-bóng 27,8% + Vị trí nối bóng-bóng 35,7%.
- Tỷ lệ có thai phụ thuộc vào độ dài của VTC còn lại: + Độ dài trên 6cm tỉ lệ có thai 76,5%
+ Độ dài 4-6 cm: 36,4% + Độ dài d−ới 4 cm: 9,1%. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Tỷ lệ có thai sau phẫu thuật 1-3 tháng là 30,8%, sau 4-6 tháng là 42,3%, sau 7- 9 tháng là 11,5% và sau 10-12 tháng 15,4%.
Kiến nghị
Từ các kết quả nghiên cứu thu đ−ợc, tôi có kiến nghị sau:
1. Tiếp tục những nghiên cứu sâu hơn nữa về số phụ nữ đ−ợc vi phẫu thuật nối VTC sau triệt sản sẽ cho những kết quả tin cậy hơn.
2. Cần triển khai phẫu thuật nội soi và vi phẫu thuật rộng rãi trên bệnh nhân vô sinh tắc VTC, đặc biệt tại các bệnh viện tuyến tỉnh nhằm giảm tải số l−ợng bệnh nhân vô sinh đến khám và điều trị tại tuyến trung −ơng.
3. Đối với bệnh nhân vô sinh có tổn th−ơng vòi TC mức độ IV và ứ n−ớc thành dày thì nên cắt vòi TC và chuyển TTTON
4. Khi thực hiện triệt sản nữ, các phẫu thuật viên nên tôn trọng độ dài vòi TC còn lại, tránh cắt bỏ nhiều sẽ có lợi cho sự phục hồi sinh sản sau này.
1. Đinh Bích Thuỷ, Nguyễn Đức Vy, “Chẩn đoán vô sinh do tắc vòi tử cung bằng chụp tử cung-vòi tử cung và nội soi ổ bụng’’. Tạp chí Y học thực hành số 558, 2006, trang 43-44.
2. Đinh Bích Thuỷ, Nguyễn Đức Vy, “Kết quả mổ vi phãu nối vòi tử cung sau triệt sản ở bệnh viện phụ sản trung −ơng từ tháng 3/2004 đến tháng