- Tỷ lệ có thai ở những BN không có tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật là 26,4%, có tiền sử là 10,5%.
5: Động mạch buồng trứng 6: Cung động mạch dướ i vũ
Hình 1.2: Mạch máu của vòi tử cung [97]. 1.1.1.4. Thần kinh
Hệ thống thần kinh của VTC là mạng l−ới của những sợi thần kinh giao cảm, những sợi Adrenergic nằm trong lớp cơ vòng và cơ dọc của VTC
1.1.1.5. Các cấu trúc giữ vòi tử cung tại chỗ
VTC bắt nguồn từ hai bên sừng TC dang rộng ra nh− hai cánh tay ở hai bên. VTC đ−ợc phúc mạc phủ lên tạo thành dây chằng rộng ở mỗi bên TC. Phần dây chằng rộng từ VTC rủ xuống đ−ợc gọi là mạc treo VTC (mesosalpinx). VTC đ−ợc giữ tại chỗ bởi sự tiếp nối với TC và bởi dây chằng vòi-BT đi từ cực trên BT tới riềm loa. Mạc treo BT dính vào mạc treo VTC, mạc treo VTC tiếp với mạc treo TC ở phía d−ới tạo thành dây chằng rộng.
1.1.2. Mô học của vòi tử cung
VTC đ−ợc cấu tạo bởi 4 lớp: lớp thanh mạc, lớp liên kết, lớp cơ và lớp niêm mạc [17].
- Lớp thanh mạc là lớp ngoài cùng nhẵn bóng tạo bởi lá tạng của phúc mạc - Lớp liên kết bao gồm mạch máu và dây thần kinh.
- Lớp cơ bao gồm cơ dọc ở ngoài, cơ vòng ở trong. Lớp áo cơ mỏng nhất ở đoạn loa và dày nhất ở đoạn kẽ. Đoạn eo có lớp cơ vòng phát triển chắc hơn và có tác dụng co bóp nh− cơ thắt đẩy tinh trùng lên gặp noãn và ng−ợc lại đẩy noãn đã thụ tinh về buồng TC.
- Lớp niêm mạc cấu trúc bởi 4 loại tế bào: tế bào có lông, tế bào chế tiết, tế bào hình thoi ở lớp đệm và tế bào xen kẽ.
+ Tế bào có lông: hình trụ, bào t−ơng sáng, có hạt quanh nhân. Bào t−ơng chứa ty thể, bộ Golgy, l−ới nội bào và những hạt Glycogen. Nhân hình trứng kém bắt màu. Bề mặt tự do của tế bào có những lông dài cắm vào thể đáy và chuyển động một chiều về phía tử cung.
+ Tế bào tiết: hình trụ, ít bào t−ơng, nhân hình cầu hay hình trứng bắt màu đậm. Bào t−ơng có những hạt chế tiết. Tế bào tiết dịch để nuôi d−ỡng trứng và góp phần vào dòng chảy trong lòng vòi tử cung.
+ Lớp niêm mạc dày lên ở pha chế tiết và mỏng đi ở pha hoàng thể d−ới ảnh h−ởng của các hócmon của BT.
1.1.3. Phôi thai học của vòi tử cung
VTC có nguồn gốc từ phần trên của ống Muller (ống cận trung thận). Phần d−ới của hai ống cận trung thận sẽ dính lại với nhau tạo thành ống TC- âm đạo hay còn gọi là TC-âm đạo nguyên thuỷ. Phần giữa của ống TC âm đạo tạo thành buồng TC, phần d−ới tạo thành phần trên âm đạo, phần d−ới cùng phát triển thành củ Muller sẽ thành mặt sau của khoang niệu-sinh dục [1], [17]. Cơ quan sinh dục ngoài phát triển từ khoang niệu sinh dục gồm mầm sinh dục phát triển thành âm vật, nếp gấp sinh dục phát triển thành môi bé và
môi lớn. Phía tr−ớc là niệu đạo và phía sau là âm đạo.
Phần trên của hai ống cận trung thận vẫn tách rời sẽ trở thành hai VTC ở hai bên. Lỗ trên của ống mở vào ổ bụng trở thành đầu loa vòi. ống cận trung thận bắt đầu xuất hiện khi thai 6 tuần tuổi, phát hiện rõ ràng khi thai 8 đến 10 tuần với chiều dài phôi từ 12 đến 14mm. Thai đến tháng thứ 3 thì trung thận teo đi và dẹt lại để lại di tích nằm ở giữa mạc treo sinh dục phía tr−ớc và mạc treo trung thận phía sau. Ba cấu trúc này hợp lại thành mạc treo VTC nối trực tiếp dây niệu sinh dục và VTC vào thành sau của khoang cơ thể.
Lúc đầu, VTC gần nh− thẳng đứng, sự phát triển của TC kéo hai VTC xuống d−ới làm nó trở thành nằm ngang. Buồng trứng nằm ở phía trên sau đó di chuyển xuống nằm ở phía d−ới VTC. Nh− vậy, cùng với sự phát triển và hoàn thiện của bộ phận sinh dục nữ, VTC cũng dần dần hoàn chỉnh khi bé gái ra đời. Đến tuổi dậy thì khi tuyến yên chế tiết ra FSH làm cho các nang noãn tr−ởng thành và BT chế tiết ra estrogen thì VTC cũng đ−ợc phát triển đầy đủ về mặt giải phẫu và mô học.
1.1.4. Chức năng sinh lý của vòi tử cung
1.1.4.1.Cơ chế của sự thụ tinh
- Đại c−ơng:
Sự thụ tinh là sự kết hợp giữa một tế bào đực là tinh trùng và một tế bào cái là noãn để tạo thành một tế bào mới là phôi hay còn gọi là hợp tử. Hợp tử là một cá thể mới phát sinh và phát triển ở giai đoạn sớm nhất. Sau đó phôi phân chia và phát triển qua các giai đoạn phôi dâu, phôi nang, phôi vị, phôi thần kinh và tạo thành các cơ quan [1]. Bình th−ờng, ở ng−ời chỉ có một tinh trùng chui đ−ợc vào bào t−ơng của noãn, hiện t−ợng này gọi là đơn thụ tinh. Tr−ờng hợp nhiều tinh trùng chui vào noãn thì gọi là đa thụ tinh.
Khi noãn chín đ−ợc phóng thích ra khỏi BT, loa vòi sẽ hút noãn vào lòng VTC. Trên đ−ờng đi trong lòng VTC, nếu noãn đ−ợc gặp tinh trùng thì sự thụ tinh sẽ xẩy ra. Nếu không gặp đ−ợc tinh trùng sẽ không có sự thụ tinh,
noãn sẽ thoái hoá, bị thực bào bởi các đại thực bào từ niêm mạc của VTC. Sự thụ tinh th−ờng xảy ra ở đoạn bóng, thời gian di chuyển của noãn đã thụ tinh trong lòng VTC từ 5 đến 7 ngày. Phôi sẽ phát triển trong buồng TC cho đến khi thành thai nhi đủ tháng (38 đến 40 tuần).
- Tinh trùng và sự phát triển của tinh trùng:
Tinh hoàn là nơi sản sinh ra tinh trùng. Trong các ống sinh tinh có các tinh nguyên bào. Tinh nguyên bào có 46 nhiễm sắc thể trải qua quá trình phân bào giảm nhiễm: phân chia giảm nhiễm đầu tiên tạo ra hai tế bào tinh trùng thứ cấp. Khi quá trình phân chia giảm nhiễm thứ hai hoàn thành tạo nên bốn tiền tinh trùng đơn bội với 23 nhiễm sắc thể X hoặc Y. Các tiền tinh trùng sẽ biệt hoá tạo thành tinh trùng tr−ởng thành. Quá trình biệt hoá này gọi là hiện t−ợng sinh tinh. Chỉ sau khi sự biệt hoá hoàn chỉnh, các tinh trùng mới đ−ợc giải phóng vào ống tinh, sau đó vào mào tinh.
- Noãn bào và sự phát triển của noãn:
Buồng trứng có các nang noãn nguyên thuỷ. ở thai gái tháng thứ 5 có khoảng 4 triệu nang noãn nguyên thuỷ. Trẻ sơ sinh gái có 1.200.000 đến 1.500.000 nang noãn nguyên thuỷ, đến 7 tuổi còn 300.000. Ng−ời phụ nữ từ khi dậy thì đến lúc mãn kinh chỉ có 300 đến 400 nang tr−ởng thành còn đa số bị thoái hoá và teo đi. Các noãn bào nguyên thuỷ (cấp I) có thể tồn tại kéo dài khoảng 40 năm. Ngay tr−ớc khi rụng noãn quá trình phân bào giảm nhiễm đ−ợc coi nh− là kết quả của mức LH (Luteinising hormon) tăng lên. Noãn bắt đầu đ−ợc phân bào giảm nhiễm. Kết hợp với các quá trình thay đổi khác ở nội bào, hình thành hiện t−ợng noãn chín. Trong giai đoạn chín này, các cặp nhiễm sắc thể t−ơng ứng phân chia tạo thành 2 tế bào mới. Tế bào nhỏ nhất gọi là cực cầu I, chỉ chứa một ít bào chất. Tế bào lớn nhất là noãn bào cấp II [36].
- Sự kết hợp giữa tinh trùng và noãn:
có tác dụng làm tan lớp tế bào hạt cùng với sự chuyển động của đuôi giúp tinh trùng xuyên qua màng trong suốt của noãn để chui vào trong noãn. Sau đó men neuraminidase sẽ làm thay đổi cấu trúc màng trong của noãn để các tinh trùng khác không qua đ−ợc nữa.
Khi tinh trùng vào tới bào t−ơng của noãn thì đuôi tinh trùng ở ngoài, cực đầu cũng mất đi, nhân tinh trùng nằm trong bào t−ơng của noãn khi noãn ở cuối của thời kỳ phân bào giảm nhiễm. Noãn sẽ loại cực cầu II ra ngoài trở thành tiền nhân cái có 23 nhiễm sắc thể. Nhân của đầu tinh trùng chui vào noãn trở thành tiền nhân đực có 23 nhiễm sắc thể. Sự tạo tiền nhân diễn ra trong 10h sau khi có sự xâm nhập của tinh trùng vào noãn.
Hai tiền nhân tiến lại gần nhau ở trung tâm của noãn. Trong các nhân này, các nhiễm sắc thể tụ lại, màng nhân biến mất tạo thành một nhân và hiện t−ợng phân chia đầu tiên xảy ra. Nếu tinh trùng mang nhiễm sắc thể Y thì tế bào hợp nhất là 46 XY sinh ra thai trai, nếu tinh trùng mang nhiễm sắc thể X thì tế bào hợp nhất là 46 XX sinh ra thai gái [54].
1.1.4.2. Chức năng sinh lý của vòi tử cung
VTC không phải là những ống dẫn thông th−ờng. Nhờ luồng dịch nhầy trong vòi, các lông mao và lớp cơ, vòi nhu động để tinh trùng di chuyển đ−ợc lên đoạn bóng vòi và noãn đã thụ tinh di chuyển xuống buồng TC. VTC có các chức năng sau:
- Là nơi di chuyển và tr−ởng thành của noãn và tinh trùng - Là môi tr−ờng để thụ tinh.
- Là đ−ờng di chuyển của phôi vào buồng TC và là môi tr−ờng để phôi phát triển. Phôi trên đ−ờng di chuyển sẽ phân bào rất nhanh, từ giai đoạn hai tế bào đến bốn tế bào, rồi tám tế bào, khi vào đến buồng TC là ở giai đoạn phôi dâu (Morula). Thời gian di chuyển của phôi vào buồng TC là 7 ngày. Đến ngày thứ 8 phôi đã lọt một phần vào niêm mạc TC [1] [54].
1: Thụ tinh