- Tỷ lệ có thai ở những BN không có tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật là 26,4%, có tiền sử là 10,5%.
4: Giai đoạn 8 tế bào 5: Giai đoạn phôi dâu
1.4. Vi phẫu thuật trong điều trị vô sinh do tắc vòi tử cung
1.4.1. Lịch sử phát triển vi phẫu thuật
1.4.1.1. Lịch sử phát triển chung
Lịch sử phát triển của VPT liên quan tới sự ra đời của kính hiển vi năm 1590 do hai ng−ời Hà lan là Johannes và Zacharias Janssen phát minh. Nhờ vào độ phóng đại của kính hiển vi lên tới 160 lần, Leeuwenhoek de Delf đã quan sát đ−ợc các tế bào và nhân tế bào, các vi khuẩn [105].
Năm 1902, Alexis Carrel thực hiện ca phẫu thuật nối mạch máu đầu tiên và đạt giải Nôbel về y học. Năm 1921, Nylen bắt đầu ứng dụng kính hiển vi phẫu thuật trong phẫu thuật tai. Trải qua một thời gian dài 30 năm, VPT hầu nh− không phát triển do dụng cụ nghèo nàn và vật liệu là chỉ khâu ch−a hoàn chỉnh.
Đến những năm 1960, các dụng cụ VPT mới thực sự hoàn chỉnh. Mắt ng−ời bị giới hạn với những mạch máu có đ−ờng kính nhỏ d−ới 4mm nh−ng nhờ kính hiển vi phẫu thuật mà Jacobson và Suarez đã nối thành công những mạch máu với đ−ờng kính thậm chí còn nhỏ hơn 1,4mm. Đây là một mốc thời gian quan trọng mở ra một chân trời mới trong lĩnh vực vi phẫu thuật [82]. Năm 1965, Komatsu và Tamai đã cắm đ−ợc ngón tay cái bị đứt rời vào bàn tay bằng cách nối những mạch máu có đ−ờng kính chỉ 1mm và những dây thần kinh có đ−ờng kính nhỏ hơn 3mm [105].
Ngày nay, VPT đã trở nên rất cần thiết trong những phẫu thuật mạch máu, dây thần kinh, đ−ờng tiêu hoá, tiết niệu sinh dục và phẫu thuật chỉnh hình. Gần đây nhất ở Mỹ, VPT mạch máu đã đ−ợc thực hiện trên thai nhi đang ở trong TC, đây thực sự là một b−ớc tiến mới của y học hiện đại.
1.4.1.2. Lịch sử phát triển trong lĩnh vực phụ khoa
Năm 1959, Walz thực hiện ca VPT đầu tiên trên VTC, đến năm 1965, Ehrler và Green Armitage sử dụng kỹ thuật cắm VTC vào sừng TC [105]. Tiếp theo là Patersonet Wood năm 1974 ở Australia và Winston Mc Clure, Brown ở Anh tiếp tục phát triển các kỹ thuật vi phẫu trên VTC bị dính tắc [51].
Palmer đã đề nghị VPT trên VTC bị triệt sản năm 1976. Sau đó là Gomel (1978), Donnez (1986) và Strandell (1995) đã phát triển kỹ thuật này và đạt đ−ợc những thành công rõ rệt [51], [68], [105]. Gomel và cộng sự (1977) đã thực hiện nối VTC cho 31 phụ nữ sau triệt sản đạt kết quả có thai là 68% [67].
Tại BVPSTƯ tr−ờng hợp VPT nối VTC đầu tiên đ−ợc thực hiện năm 1998 do tác giả Nguyễn Đức Vy tiến hành trên một phụ nữ đã triệt sản có hai con mất do lũ cuốn và kết quả là ng−ời phụ nữ này có thai sau ba tháng [45]. Từ đó đến nay VPT trên VTC bị triệt sản đã đ−ợc triển khai tại BVPSTƯ, đặc biệt kỹ thuật nối VTC qua nội soi đ−ợc thực hiện từ tháng 3 năm 2005.
Kỹ thuật này đã đem lại niềm hạnh phúc cho những ng−ời phụ nữ muốn phục hồi khả năng có thai của mình sau khi đã bị triệt sản.
1.4.2. Vi phẫu thuật trong điều trị vô sinh tắc vòi tử cung
1.4.2.1. Chỉ định
- Các tr−ờng hợp vô sinh tắc VTC có chống chỉ định PTNS. - Các tr−ờng hợp vô sinh sau triệt sản:
Triệt sản dùng kẹp Hulka Triệt sản dùng vòng Yoon (Falope-ring)
Triệt sản bằng ph−ơng pháp Pomeroy Triệt sản bằng đốt điện
Hình 1.15: Các ph−ơng pháp triệt sản [86]. 1.4.2.2. Chống chỉ định:
- Viêm dính tiểu khung nặng, viêm tiểu khung cấp tính đang đ−ợc điều trị. - Mở bụng cấp cứu.
- Phẫu thuật viên ch−a có kinh nghiệm. - Ch−a có đủ ph−ơng tiện.
1.4.2.3. Tai biến
Tỷ lệ chảy máu, nhiễm khuẩn t−ơng đ−ơng với các phẫu thuật mở bụng khác. Tai biến xa là CNTC với tỷ lệ 4- 6% [79].
1.4.2.4. Thời gian nằm viện
Thời gian nằm viện th−ờng từ 5 đến 7 ngày.
1.4.2.5. Các kỹ thuật vi phẫu trên vòi tử cung Nguyên tắc chung
Động tác phẫu thuật nhẹ nhàng, đốt chọn lọc các điểm chảy máu, tránh đốt lan tràn, phải tôn trọng sự toàn vẹn của phúc mạc, niêm mạc VTC và vị trí giải phẫu của BT, tránh làm khô phúc mạc, phủ phúc mạc tại tất cả những vị trí bị tổn th−ơng, tránh phản ứng của tổ chức bằng cách sử dụng chỉ thật mỏng ( 6.0-8.0) và chỉ tiêu thật chậm.
Các kỹ thuật
- Kỹ thuật gỡ dính:
+ Mức độ 1 chỉ cắt những dải dính quanh VTC, loa vòi cong tự do. + Mức độ 2 là cắt những dải dính ở VTC và ở loa vòi.
+ Mức độ 3 cắt những dải dính dày bao quanh cả vòi và loa vòi. - Kỹ thuật tạo hình loa:
+ Cắt những dải dính và những nếp gấp phúc mạc dính viền xung quanh đầu loa vòi. Thận trọng không cắt vào mạch máu và tránh làm tổn th−ơng đến niêm mạc vòi.
+ Cắt vòng dính của thanh mạc loa VTC làm chít hẹp vòi. Khâu cố định các loa bằng chỉ 8.0 phủ lên vòng dính này, tôn trọng vị trí của tua Richard. - Kỹ thuật mở thông VTC:
Kỹ thuật này đ−ợc mô tả đầu tiên bởi Schroeder năm 1884 và ng−ời phụ nữ đ−ợc thực hiện phẫu thuật đã có thai. Tiếp theo đó, năm 1956 Siegel mở
thông VTC cho 981 tr−ờng hợp và trong số đó 20% có thai , năm 1968 Palmer đạt kết quả có thai tới 25%. Năm 1974, Swolin đã sử dụng kính hiển vi phẫu thuật và các dụng cụ vi phẫu đem lại những b−ớc tiến đáng kể. Năm 1986, Gomel hoàn thiện kỹ thuật mở thông VTC và đạt kết quả có thai là 38% [71].
Các b−ớc cơ bản của kỹ thuật:
+ Mở lỗ VTC cũ đúng chỗ sẹo hình sao, tôn trọng các mạch máu và niêm mạc vòi. Tua Richard đ−ợc tạo bằng một đ−ờng rạch dọc về phía buồng trứng.
+ Dùng dao diện lộn các riềm loa.
+ Khâu cố định các loa bằng những mũi rời chỉ 8.0. Đóng kín mạc treo VTC bằng cách khâu vắt.
Hình 1.16: Kỹ thuật tạo hình loa vòi TC [69]
- Kỹ thuật cắm VTC vào tử cung:
VTC bị tắc ở kẽ là đoạn nằm trong thành cơ TC, tắc eo là đoạn cách sừng TC 1cm. Với những tổn th−ơng này phải cắt bỏ đoạn kẽ hoặc eo, sau đó cắm VTC vào sừng TC. Kỹ thuật này đ−ợc Ehrler và Green Armitage mô tả lần đầu từ năm 1965. Sau đó Winston và Gomel đã hoàn thiện kỹ thuật này d−ới kính hiển vi và đạt tỷ lệ có thai đến 50% [70] .
Hình 1.17: Kỹ thuật cắm VTC vào sừng TC [45]
- Kỹ thuật cắt đoạn và nối lại VTC sau triệt sản:
+ Cắt đoạn VTC: bao giờ cũng cắt đoạn VTC bị triệt sản ở đầu gần với TC tr−ớc, sau đó mới cắt đến đầu xa.
+ Khâu nối lại VTC: nối VTC qua mở bụng đ−ợc Gomel thực hiện từ năm 1977, ph−ơng pháp này đạt tỷ lệ có thai tới 68% [67]. Nối VTC qua nội soi đ−ợc Sedbon thực hiện đầu tiên từ năm 1989 bằng cách dùng keo dán sinh học. Kỹ thuật khâu một mũi do Duibuisson thực hiện năm 1995, kỹ thuật khâu hai mũi do Reich thực hiện năm 1993 và kỹ thuật khâu ba mũi do Bajot thực hiện năm 1999, cho đến năm 2000 thì kỹ thuật khâu bốn mũi đ−ợc hoàn thiện bởi Yoon [60], [112].
+ Kỹ thuật khâu một mũi: Do Duibuisson khâu hai đầu miệng nối bằng mũi rời chỉ Vicryl hoặc PDS (polydioxanone) 8.0. Tác giả khâu một mũi ở vị trí 12h, lấy lớp thanh mạc và cơ. Kỹ thuật này tôn trọng sự dính lại tự nhiên của VTC sau phẫu thuật, nh−ng phải có đặt một ống thông nhỏ luồn từ d−ới cổ TC lên qua chỗ nối [60].
+ Kỹ thuật khâu bốn mũi: Khâu nối hai đầu miệng nối bằng bốn mũi rời ở vị trí 6h, 12h, 3h, 9h bằng chỉ Vicryl 6.0 đến 8.0, sau đó đóng kín mạc treo vòi. Bơm xanh Mê-ty-len để kiểm tra sự thông trở lại sau khi nối VTC cũng nh− sự rò rỉ chỗ nối. Có thể khâu bổ xung thêm những mũi rời vào những chỗ bị rò rỉ cho kín miệng nối (hình 1.11).
VTC bị tắc nghẽn Cắt lọc chỗ tắc nghẽn
Hai đầu vòi đ−ợc nối lại bởi 4 mũi khâu ở lớp thanh cơ
VTC sau khi đ−ợc nối
Hình 1.18: Kỹ thuật vi phẫu nối VTC [86].
Đối với những vị trí nối nh− đoạn eo-eo, đoạn bóng-bóng, khẩu kính của hai miệng nối ít bị chênh lệch nên kỹ thuật nối dễ dàng hơn và cũng ít bị rò rỉ xanh metylen sau khi nối.
Đối với những vị trí nối đoạn eo-bóng, khẩu kính của hai miệng nối không bằng nhau nên kỹ thuật nối cũng phức tạp hơn. Cần phải tạo cho khẩu kính hai miệng nối bằng nhau bằng cách cắt vát miệng nối đoạn eo cho rộng ra t−ơng xứng với miệng nối đoạn bóng, sau đó mới tiến hành nối hai miệng nối với nhau theo kỹ thuật cơ bản.
Chú ý khi cắt đoạn VTC thì càng tiết kiệm đ−ợc độ dài của VTC bao nhiêu thì càng tốt bấy nhiêu vì tỷ lệ thành công sau phẫu thuật phụ thuộc vào độ dài của VTC còn lại này [86].
Nối đoạn eo-bóng VTC sau khi đ−ợc nối
Hình 1.19: Kỹ thuật vi phẫu nối VTC đoạn eo-bóng [86] Kết quả có thai thay đổi theo các kỹ thuật:
+ Mở thông VTC: Tỷ lệ có thai 25-30%. + Cắm lại VTC vào tử cung: 30-50%.
+ Cắt và nối lại VTC sau triệt sản: Gồm các kiểu nối sau:
Đoạn eo-eo: tỷ lệ có thai 75%, sừng tử cung-eo: 70%, eo-bóng: 64%, bóng- bóng: 57% [86].