đặc điểm lâm sàng và kết quả xử trí ban đầu suy hô hấp cấp trẻ em tại khoa cấp cứu bệnh viện nhi trung ương

ĐẶT VẤN ĐỀ Suy hô hấp cấp (SHH cấp) tình trạng quan hơ hấp khơng bảo đảm chức trao đổi khí, gây thiếu oxy máu, có khơng có kèm theo tăng cacbonic (CO2) máu, biểu qua kết đo khí máu động mạch Suy hơ hấp (SHH) tình trạng bệnh lý thường gặp cấp cứu nhi khoa, hội chứng nhiều bệnh lí quan hô hấp quan khác gây ra, không can thiệp đúng, kip thời dẫn đến rối loạn nhiều quan khác gây tử vong SHH cấp tình trạng thường gặp cấp cứu hồi sức cấp cứu nhi khoa, có 30-40% số trẻ đến cấp cứu bệnh viện bệnh đường hô hấp.Tỷ lệ tử vong SHH cịn cao (chiếm khoảng 40-45%trong nhóm bệnh hô hấp) Theo tổ chức y tế giới (WHO), tồn giới năm có khoảng 15 triệu trẻ em chết gần 1/3 số chết bệnh đường hơ hấp chủ yếu nước phát triển [5] Ở Việt Nam, Lương Thị San, Đặng Phương Kiệt( Khoa điều trị tích cực-Bệnh viện Nhi trung ương), nghiên cưú nguyên nhân gây suy hô hấp trẻ em cho thấy suy hô hấp cấp thương tổn hệ hô hấp chiếm tới 60,20% Phan Hữu Nguyệt Diễm cộng nghiên cứu 1175 trường hợp Suy hô hấp phải vào viện cấp cứu thấy có 2/3 số ca SHH độ [1] Khoa cấp cứu bệnh viện nhi Trung Ương hàng năm tiếp nhận 20.000 ca cấp cứu, SHH cấp chiếm gần 1/3 số trường hợp.Mặc dù chưa có nghiên cứu đánh giá cách hệ thống vấn đề nhận biết xử trí sớm bệnh nhân suy hô hấp cấp mà chủ yếu tập trung vào điều trị chuyên sâu khoa Hồi sức cấp cứu Vì chúng tơi thực đề tài nghiên cứu:”Đặc điểm lâm sàng kết xử trí ban đầu SHH cấp trẻ em khoa cấp cứu bệnh viện Nhi trung ương” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy hô cấp trẻ em Đánh giá hiệu số yếu tố tiên lượng xử trí ban đầu SHH cấp trẻ em CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1.ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ BỘ MÁY HÔ HẤP TRẺ EM 1.1.1.Đặc điểm giải phẫu[2] Bộ máy hô hấp bao gồm phần đường dẫn khí từ mũi, họng, quản, khí quản, phế quản đến phổi màng phổi *Mũi: Ở trẻ nhỏ mũi khoang hầu tương đối ngắn nhỏ,lỗ mũi ống mũi hẹp Niêm mạc mũi mỏng mịn, chức hàng rào khả sát trùng yếu trẻ dễ bị viêm nhiễm *Họng – hầu: Thường hẹp, ngắn có hướng thẳng đứng Cấu tạo sụn mềm nhẵn Niêm mạc họng phủ lớp biểu mơ rung hình trụ, trẻ tuổi tổ chức bạch huyết phát triển khả chống đỡ *Thanh, khí, phế quản: Đường kính tương đối hẹp, tổ chức đàn hồi phát triển, vịng sụn mềm dễ bị biến dạng, niêm mạc có nhiều mạch máu *Phổi: Lớn dần theo tuổi, thể tích phổi tăng lên nhanh trình phát triển từ 65-67ml sinh đến 12 tuổi tăng gấp 12 lần so với lúc sinh Số phế nang chào đời vào khoảng 30 triệu, đến tuổi tăng lên 10 lần đạt 600 đến 700 triệu lúc trưởng thành Phổi trẻ nhỏ tổ chức đàn hồi, đặc biệt xung quanh phế nang thành mao mạch, mặt khác quan lồng ngực chưa phát triển đầy đủ lên lồng ngực di động trẻ dễ bị xẹp phổi, khí phế thũng, giãn phế nang bị viêm phổi, ho gà *Màng phổi: Ở trẻ em màng phổi mỏng, dễ giãn nở, khoang màng phổi dễ thay đổi thành màng phổi dính vào lồng ngực khơng Sự tích lũy dịch trình viêm tạo nên màng phổi dễ gây tượng chuyển dịch quan trung thất gây nhiễm *Trung thất: Tương đối lớn so với người lớn, mềm mại dễ co giãn Mặt khác trung thất lại bao bọc tổ chức tế bào xốp lỏng lẻo dễ gây tượng rối loạn tuần hoàn trầm trọng *Lồng ngực: Hình thể cấu tạo thay đổi nhiều so với tuổi, lồng ngực ngắn, hình trụ, hồnh nằm cao, liên sườn chưa phát triển đầy đủ 1.1.2 Đặc điểm sinh lý: *Đường thở:Khơng khí vào phổi chủ yếu đường mũi Khi thở đường mũi, hô hấp hoạt động mạnh, lồng ngực phổi nở rộng thở mồm Khơng khí qua mũi sưởi ấm điều hòa nhờ mạch máu niêm mạc mũi, tổ chức xoang tuyến tiết nhày Khơng khí lọc qua mũi vào phổi *Nhịp thở: Ngay sau đẻ vòng tuần hồn rau thai ngừng hoạt động,cùng với tiếng khóc chào đời trẻ bắt đầu thở phổi Sau động tác thở đầu tiên, tần số thở trẻ tăng lên biên độ lớn dần,lượng khơng khí vào tăng dần theo tuổi Theo Sankơp lượng khí thở vào lần thở sau: Bảng 1.1:Lượng khí lần thở vào trẻ Sơ sinh 1tuổi 4tuổi 8tuổi 14tuổi Người lớn 25ml 70ml 120ml 170ml 300ml 500ml Mặt khác thời kỳ sơ sinh trẻ nhỏ tháng đầu trung tâm hơ hấp chưa hồn chỉnh trưởng thành nên nhịp thở dễ bị rối loạn, nhịp thở lúc nhanh, lúc chậm, lúc nơng, lúc sâu Bảng 1.2: Tần số thở bình thường trẻ Sơ sinh 3tháng 6tháng 1tuổi 3tuổi 6tuổi 12tuổi 15tuổi 40-60lần/phút 40-45lần/phút 35-40lần/phút 30-35lần/phút 25-30lần/phút 20-25lần/phút 20-22lần/phút 18-20lần/phút *Kiểu thở:Thay đổi tùy theo tuổi giới +Sơ sinh bú mẹ: thở bụng +Từ >2tuổi:thở hỗn hợp ngực bụng +Từ >10tuổi:Nam :thở bụng Nữ :thở ngực 1.1.3 Qúa trình trao đổi khí phổi: Qúa trình trao đổi khí phổi trẻ em mạnh người lớn:Trẻ em tuổi khơng khí hít vào phút (theo đơn vị trọng lượng trẻ) nhiều gấp đôi so với người lớn trẻ 10 tuổi gấp 1,5 lần so với người lớn Như thể trẻ hấp thu dưỡng khí đơn vị thời gian tương đối nhiều thể người lớn chuyển hóa lượng trẻ mạnh người lớn Trong 1phút tính 1kg cân nặng trẻ bú mẹ, số lượng ôxy hấp thu 10ml, đồng thời CO2 tiết 8ml Ở trẻ lớn hấp thu 4ml ôxy Thương số hơ hấp trẻ sơ sinh 0,7 cịn người lớn 0,89 Để đảm bảo nhu cầu ôxy cao vậy, phận hô hấp trẻ em có số chế thích nghi.Ví dụ:Để bù vào thở nông,trẻ phải thở nhanh,sự trao đổi ôxy CO2 phế nang máu thực mạnh nhờ chênh lệch phân áp ôxy CO2 Thành phần ôxy phế nang trẻ em cao người lớn:Trẻ bú mẹ từ 17-17,2% ,1 tuổi 15% Trái lại thành phần CO2 phế nang trẻ em thấp hơn: trẻ nhỏ 2,9%, trẻ lớn 4,85% Áp lực riêng phần ôxy CO2 phế nang thay đổi theo tuổi:Bú mẹ :120mmHg &21mmHg Trẻ lớn (15 tuổi)110mmHg &38mmHg Tuy nhiên thay đổi không bền vững dễ thay đổi theo biến đổi hoàn cảnh(nhiệt độ, độ ẩm, đậm độ CO2) Đặc điểm giải thích trẻ dễ bị rối loạn hơ hấp Điều hịa hơ hấp:Những cử động hô hấp trung tâm hô hấp điều khiển có tính tự động nhịp nhàng.Trung tâm hơ hấp nằm hành tủy chịu điều hành vỏ não, trẻ sơ sinh trẻ nhỏ,trong tháng đầu vỏ não trung tâm hô hấp chưa phát triển hoàn toàn nên trẻ dễ bị rối loạn nhịp thở 1.1.4.Liên hệ thơng khí tuần hồn: Tác dụng hơ hấp mang ơxy vào máu Về phương diện hơ hấp xem máu hệ thống lý hóa phức tạp có khả thu nhận giải phóng khí hơ hấp: O2, CO2 ( Nitơ khơng tham gia vào hệ hơ hấp) Khí hít vào: 79% Nitơ +21%O2 Khí thở ra: 79% Nitơ +14%O2+6% CO2+Nước Như thể tiêu thụ 7% O2 thải 6% CO2 Ở tư đứng: Thơng khí tốt đỉnh phổi, đáy phổi trung bình Ngược lại tuần hồn tốt vùng đáy phổi, đỉnh phổi Chỉ số thơng khí/tuần hồn ( số thở) 0.8 vùng giữa, 3,3 đỉnh phổi 0,63 đáy phổi Ở tư nằm vùng cao có thơng khí tốt vùng thấp tuần hồn ngược lại 1.2 CƠ CHẾ TỰ BẢO VỆ CỦA BỘ MÁY HÔ HẤP TRẺ [2] 1.2.1.Hàng rào niêm mạc: + Có hàng rào ngăn cản, lọc khơng khí từ mũi đến phế nang Tại mũi, lơng mũi mọc theo hướng đan xen nhau, lớp niêm mạc mũi giàu mạch máu liên tục tiết chất nhày Tại quản có vận động nhịp nhàng nắp quản, đóng mở theo chu kỳ thở hít, phản sạ ho nhằm tống dị vật khỏi đường thở + Niêm mạc khí quản bao bọc lớp tế bào biểu mơ hình trụ có lơng rung ( nhung mao), có khoảng 250-270 nhung mao cho tế bào Các nhung mao liên tục rung chuyển theo kiểu sóng với tần số 1000 lần/ phút hướng hầu họng Tất dị vật chất nhày bị đẩy với vận tốc 10nm/phút Hệ thống lọc ngăn chặn phần lớn dị vật có kích thước > Mm không cho lọt vào phế nang 1.2.2.Hệ thống thực bào: +Lớp tế bào biểu mô nằm màng đáy thành phế nang, chứa phế bào typ I typ II Phế bào typ I tạo surfactant Phế bào typ II chứa đựng fibronnectin globulin miễn dịch + Lòng phế nang bình thường chứa nhiều tế bào miễn dịch gồm đại thực bào phế nang, tế bào đơn nhân lympho bào +Những vi sinh vật lọt vào đến phế nang bị tiêu diệt hệ thống thực bào, men tiêu thể yếu tố miễn dịch khác, đại thực bào thông tin kháng nguyên lạ cho tế bào lympho T, chúng giải phóng Cytokin TNF, Interleukin I, giúp kích hoạt tế bào lympho thúc đẩy trình viêm Lympho T sau nhận diện kháng nguyên hoạt hóa lympho B Lympho B hoạt động biệt hóa thành tương bào để sản xuất kháng thể đặc hiệu, tới mơ kẽ, lịng phế nang bất hoạt kháng ngun Những vi khuẩn cịn sót lại bị bạch cầu đa nhân trung tính thực bào Đáp ứng miễn dịch dịch thể gồm nhiều giai đoạn: Các kháng thể có nhiều chức opsonin hóa, tăng cường thực bào ( đặc biệt IgG), hoạt hóa bổ thể, trung hòa độc tố ngưng kết vi khuẩn Các globulin miễn dịch chủ yếu bề mặt phế nang typ IgG ,chúng kích hoạt opsonin hóa nhờ cảm thụ IgG có mặt màng thực bào Mặt khác typ IgG, IgA hoạt hóa bổ thể để tiêu diệt vi khuẩn 1.2.3.Khả đề kháng: Sau đẻ, trẻ bảo vệ chủ yếu lượng IgG mẹ truyền qua rau thai sữa mẹ Một lượng nhỏ yếu tố khác lysozym, lactoferrin lượng kháng thể IgA nhận thụ động Từ tháng thứ trẻ bắt đầu tổng hợp IgG Thời kỳ tuổi nồng độ gamma globulin máu thể trẻ tạo thấp Sự tổng hợp IgA trẻ em chậm nhiều so với globulin miễn dịch khác Nồng độ IgA thấp huyết dịch tiết phế quản Vì trẻ tuổi chế phòng vệ thường yếu nên trẻ dễ bị viêm phổi 1.3 SUY HÔ HẤP CẤP Ở TRẺ EM 1.3.1 Định nghĩa Suy hơ hấp cấp tình trạng quan hô hấp đột ngột không đảm bảo chức trao đổi khí (bao gồm cung cấp ơxy thải trừ khí CO2) gây thiếu ơxy máu, có khơng có kèm theo tăng cacbonic (CO2) SHH biểu qua kết đo khí máu động mạch: PaO2 < 60 mmHg, PaCO2>50mmHg thở với FiO2 =21% SHH bệnh mà hội chứng gặp nhiều bệnh Trẻ em thường bị suy hô hấp nặng lý sau: +Ở trẻ em đường thở thay đổi theo lứa tuổi +Lứa tuổi sơ sinh:Mũi nhỏ ngắn xương mặt chưa phát triển,đến 4tuổi hình thành ống mũi ,niêm mạc trẻ nhỏ ,càng mỏng có nhiều mao mạch nên dễ bị xung huyết ,do trẻ dễ bị tắc mũi.Ở trẻ sơ sinh xoang chưa phát triển ,từ 2tuổi xoang phát triển.Khoang hầu họng hẹp ,tổ chức lympho niêm mạc họng chưa phát triển dễ bị nhiễm trùng + Lứa tuổi