Tìm hiểu những đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của những bệnh nhân được mổ cắt toàn bộ dạ dày do ung thư

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dạ dày cho đến nay vẩn là một trong những bệnh ung thư thường gặp nhất trên thế giới, được xem là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu sau ung thư phổi (Parkin D.Max-cơ quan quốc tế nghiên cứu ung thư). Chúng có sự phân bố khác nhau ở các vùng miền trên thế giới. Có tỉ lệ cao ở Nhật Bản, Trung Quốc, các nước vùng Đông Nam Á, Mỹ La Tinh. Mức độ vừa ở các nước châu và thấp ở các nước Ấn Độ, Co-oét, Nigieria,Mỹ, Úc… Ở Việt Nam, tỉ lệ mắc ung thư dạ dày đang đứng hàng thứ hai ở cả hai giới qua ghi nhận ung thư ở nhiều tỉnh, thành phố giai đoạn 2001-2004(). Việc phát hiện sớm ung thư dạ dày và phẩu thuật triệt để là những yếu tố ảnh hưởng quan trọng nhất đến kết quả điều trị. Phẩu thuật triệt căn với cắt dạ dày rộng rãi, nạo vét hạch, cắt bỏ các cơ quan bị xâm lấn hoặc di căn , đường cắt trên, đường cắt dưới không còn tế bào ung thư đã mang lại kết quả rõ ràng ở Việt Nam và thế giới. Các phương pháp điều trị khác như hóa trị liệu, phóng xạ, miễn dịch … chỉ là điều trị bỗ trợ. Cắt toàn bộ dạ dày, nạo vét hạch trong điều trị utdd thường được chỉ định cho các trường hợp ung thư ở ở tâm phình vị, những khối u ở 1/3 trên dạ dày, utdd thể thâm nhiểm hay ung thư 1/3 dưới, giữa đến muộn. Ở Việt Nam tỉ lệ ung utdd đến viện muộn còn cao(). Với đội ngũ phẩu thuật viên ngày càng có điều kiện đào tạo bài bản cùng với sự phát triển của chuyên nghành gây mê hồi sức nên phẩu thuật cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch ngày càng được thực hiện nhiều không những ở các trung tâm lớn mà còn được bước đầu triển khai ở các tỉnh trong khi đó tỉ lệ tử vong do tai biến ngày càng thấp, thời gian sống sau mổ ngày càng được cải thiện. 1 Ở bệnh viện Việt Đức tỉ lệ ctbdd trong những năm gần đây đã tăng lên rất nhiều() mặc dù kỉ thuật phẩu thuật đã được hoàn thiện so với sự phát triển của thế giới, các tai biến ngày càng ít nhưng đây vẩn là một phẩu thuật lớn dể xảy ra các biến chứng trong mổ, thời kỳ hậu phẩu củng như các rối loạn về sau… Vì vậy với mục đích đánh giá kết quả phẩu thuật cắt toàn bộ dạ dày, nạo vét hạch do ung thư trong năm năm vừa qua (2006-2010) ở khoa phẩu thuật tiêu hóa bệnh viện Việt Đức, công trình nghiên cứu đặt ra những mục đích sau: 1. Tìm hiểu những đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của những bệnh nhân được mổ ctbdd. 2. Đánh giá kết quả điều trị cắt toàn bộ dạ dày do ung thư. 3. Khảo sát thêm về chỉ định nạo vét hạch đã được thực hiện trong thời gian qua. 2 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ GIẢI PHẪU HỌC. 1.1.1. Đặc điểm giải phẩu học thực quản. Thực quản tiếp theo hầu ở cổ xuống ngực, chui qua lỗ thực quản của cơ hoành xuống bụng và nối với dạ dày ở tâm vị(). 1.1.2. Cấu tạo thực quản: Thực quản có chiều dài khoảng 25cm, đường kính khoảng 2,2cm, dẹt trước sau, được chia làm 4 đoạn bao gồm đoạn cổ , đoạn ngực, đoạn hoành và đoạn bụng. Càng xuống dưới thực quản càng chạy xa dần cột sống và chếch về phía bên trái. Cấu trúc của thực quản bao gồm 3 lớp từ nông vào sâu là: -Lớp cơ: cơ vòng ở sâu và cơ dọc ở nông, 1/3 dưới được cấu tạo bởi cơ vân. Hai lớp cơ này mỏng và dễ bị rách. -Lớp dưới niêm mạc là một mô nhão dễ tách khỏi niêm mạc. -Lớp niêm mạc có tính chất mềm mại, màu hồng nhẵn. Vì không có lớp thanh mạc như các phần khác của ống tiêu hóa nên khi khâu nối thực quản đòi hỏi kỹ thuật phải tỉ mỹ thận trọng. 1.1.3.Nuôi dưỡng. Thực quản được nuôi dưỡng bởi 3 động mạch: -Động mạch thực quản trên, tách chủ yếu từ động mạch giáp dưới. -Động mạch thực quản giữa, tách từ động mạch chủ bụng. -Động mạch thực quản dưới, tách từ động mạch hoành dưới và động mạch vị trái. Ở phía dưới đoạn ngực và đoạn hoành thực quản được cung cấp máu ít hơn nên việc liền miệng nối cũng khó hơn ở những chỗ khác. 3 1.1.4. Liên quan. Liên quan của thực quản trong phẩu thuật cắt toàn bộ dạ dày chủ yếu cần chú ý tới 2 đoạn. - Đoạn hoành: Thực quản cùng với 2 dây thần kinh X, dây X phải ở sau và dây X trái ở trước cùng chui qua lỗ thực quản của cơ hoành ở trước lỗ động mạch chủ. Lỗ này được tạo bởi các cột trụ của cơ hoành, mỗi bên được tạo bởi 2 cột trụ chính và 2 cột trụ phụ. Sau khi chui qua lỗ cơ hoành thực quản dính với lỗ này bỡi các sợi cơ và tổ chức liên kết. Mô liên kết này có thể tạo thành một vòng đai bao lấy thực quản cả đoạn hoành và đoạn bụng được gọi là ống thực quản hoành. - Đoạn bụng: Đoạn này dài khoảng 2cm, ở phía trước có phúc mạc che phủ, liên quan qua phúc mạc với mặt sau gan trái. Thực quản ở đây đào vào mặt sau gan trái một rãnh gọi là rãnh thực quản. Ở phía sau không có phúc mạc, thực quản áp vào trụ trái cơ hoành và liên quan với động mạch chủ qua cơ hoành. Ở bờ trái, thực quản dính vào dây chằng tam giác trái của gan và bờ phải thực quản dính vào mạc nối nhỏ. 1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU HỌC VÀ CẤU TẠO DẠ DÀY 1.2.1. Giải phẩu dạ dày. Dạ dày là một túi cơ có hình giống chữ J. Là đoạn lớn thứ 2 của đường tiêu hóa, nằm trong phúc mạc, kéo dài từ tận cùng thấp của thực quản ngang đốt sống ngực 11 và bắt chéo tới phần phải của đường giữa để kết thúc ở tá tràng ở phần phải của đốt sống thắt lưng thứ nhất. Chỗ nối của thực quản với dạ dày được gọi là tâm vị và chỗ nối giữa dạ dày với ruột được gọi là môn vị. Dạ dày có 2 bờ cong lớn và bé, bờ cong lớn di động tự do hơn bờ cong bé, có thể kéo dài tới khung chậu. - Tâm vị là vùng hẹp, rộng khoảng 3-4cm, nằm kế cận thực quản và bao gồm lỗ tâm vị có giới hạn không rõ ràng. 4 - Đáy vị hay còn gọi là phình vị dạy dày, cạnh bên trái là lỗ tâm vị, chứa không khí trung bình khoãng50 mm. - Thân vị là phần tiếp nối với phình vị, giới hạn phía dưới là mặt phẵng ngang qua khuyết góc bờ cong nhõ dạ dày. - Vùng hang môn vị có hai phần: Phần hang vị là một ống tiếp nối với môn vị qua khuyết góc bờ cong nhỏ dạ dày chạy sang phải và hơi ra sau. Phần ống môn vị thu hẹp lại như cái phễu đỗ vào tá tràng ở bên phãi đốt sống thắt lưng I. - Bờ cong nhỏ: có mạc nối nhỏ bám vào, bên trong chứa vòng động mạch bờ cong nhỏ và chuỗi hạch bạch huyết, qua hậu cung mạc nối bờ cong nhỏ liên quan với động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng và đám rối tạng. - Bờ cong lớn: đoạn đáy vị áp sát vòm hoành trái và liên quan với lách. Đoạn có dây chằng hay mạc nối vị lách chứa các động mạch vị ngắn. Đoạn có mạc nối lớn chứa vòng động mạch bờ cong lớn và các hạch bạch huyết. 1.2.2. Cấu tạo của dạ dày. Dạ dày bao gồm 5 lớp từ ngoài vào trong. - lớp thanh mạc. - lớp dưới thanh mạc. - lớp cơ: Bao gồm cơ vòng ở trong và cơ dọc ở ngoài. - lớp dưới niêm mạc. - lớp niêm mạc: rải rác trong niêm mạc có các mô bạch huyết, đôi khi tập hợp thành các nang bạch huyết dạ dày. Tất cả các cấu trúc này đều nằm trên một tấm nền phẵng đó là lớp niêm mạc. 1.2.3. Liên quan của dạ dày. - Phía trên liên quan với cơ hoành và thùy trái gan. 5 - Phía trước liên quan với thành bụng. Dạ dày nằm sát dưới thành bụng trước trong một tam giác được giới hạn bởi bờ dưới gan, cung xương sườn trái và mặt trên đại tràng ngang. - Phía dưới liên quan với đại tràng ngang, mạc treo đại tràng ngang và mạc nối lớn. - Phía sau và hai bên liên quan với lách, tụy, tuyến thượng thận trái, thận trái, đại tràng góc lách. Chính có liên quan này nên UTDD ở bờ cong lớn có thể xâm lấn vào lách, đuôi tụy, đại tràng ngang. Hội nghiên cứu ung thư Nhật Bản chia dạ dày thành 3 vùng cụ thể. Ba vùng này được xác định bằng cách dùng 2 điểm cách đều nhau chia bờ cong lớn và bờ cong nhỏ rồi nối 2 điểm này lại với nhau. Vị trí của khối u dạ dày được mô tả theo vùng: vùng đầu tiên là vùng chứa phần lớn khối u, ví dụ A, M, C hoặc AMC, nếu u ăn lan lên thực quản thì mô tả khối u nằm ở vùng CE. (hình). 1.2.4. Mạch máu của dạ dày. Động mạch nuôi dạ dày bắt nguồn từ động mạch thân tạng, dạ dày được nuôi dưỡng bằng 2 nguồn nuôi dưỡng chính: vòng mạch bờ cong vị lớn và vòng mạch bờ cong vị bé. 1.2.4.1. vòng động mạch bờ cong vị bé. - Bó mạch vị phải : Động mạch vị phải thường xuất phát từ động mạch gan riêng. Trong cuống gan, động mạch ở trước và bên trái, đến bờ cong nhỏ chia làm 2 nhánh đi lên để nối với 2 nhánh của động mạch vị trái. Tĩnh mạch vị phải đi kèm theo động mạch và đỗ vào tĩnh mạch cữa. - Bó mạch vị trái: xuất phát từ động mạch thân tạng, đội lên một nếp phúc mạc thành nếp vị tụy trái đến bờ cong nhỏ nơi 1/3 trên chia thành 2 6 nhánh: trước và sau, bò sát bờ cong nhỏ để xuống nối với 2 nhánh của động mạch vị phải. Tỉnh mạch vị trái phát sinh gần tâm vị đi kèm theo động mạch và đổ vào tỉnh mạch cửa. 7 1.2.4.2. Vòng động mạch bờ cong vị lớn. Được tạo nên bởi động mạch vị mạc nối phải và động mạch vị mạc nối trái. - Động mạch vị mạc nối phải: phát sinh từ động mạch vị tá tràng đi trong dây chằng vị kết tràng, rồi song song với bờ cong lớn để cho những nhánh lên phân phối cho môn vị, thân vị dạ dày và những nhánh xuống gọi là những nhánh mạc nối. Tỉnh mạch vị mạc nối phải ban đầu đi kèm theo động mạch, khi đến môn vị uốn lên trước đầu tụy để đổ vào tỉnh mạch mạc treo tràng trên. - Động mạch vi mạc nối trái: động mạch vị mac nối trái phát sinh từ động mạch lách trong rốn lách hay từ một nhánh của động mạch vị ngắn đi vào mạc nối vị lách, rồi theo dọc bờ cong lớn trong dây chằng vị kết tràng để cho những nhánh bên như động mạch vị mạc nối phải phải. Vì chạy trong 2 lá khác nhau của mạc nối lớn nên chỗ tận cùng của 2 động mạch này không thông nối với nhau. Tĩnh mạch vị mạc nối trái theo động mạch đổ vào tĩnh mạch lách trong rốn lách. - Những động mạch vị lách phát sinh từ động mạch lách hay một nhánh của nó, chừng 5-6 nhánh qua mạc nối vị lách cung cấp máu cho phần trên của bờ cong vị lớn. - Các nhánh thực quản phát sinh từ động mạch vị trái đi ngược lên phân phối máu cho mặt trước và sau vùng tâm vị và đáy vị. - Động mạch đáy vị sau bất thường sinh ra từ động mạch lách đi trong dây chằng vị hoành, phân phối cho đáy vị và mắt sau thực quản. - Các động mạch hoành dưới trái cho nhánh đến mặt sau tâm vị. 1.2.4.3. Thần kinh dạ dày: Dạ dày được chi phối bởi hai dây thần kinh lang thang trước và sau thuộc hệ đối giao cảm và những sợi thần kinh từ đám rối tạng thuộc hệ giao cảm. 8 1.2.4.4. Hạch bạch huyết dạ dày. Gồm có: - Chuỗi vành vị: Thu nhận bạch huyết của vùng vành vị bao gồm tất cả bờ cong nhỏ và 2/3 trên của phần ngang dạ dày. Gồm ba 3 nhóm: nhóm liềm động mạch vành vị, nhóm sát tâm vị và nhóm bờ cong nhỏ dạ dày. - Chuỗi gan: Thu nhận bạch huyết của bờ cong lớn phần trên và toàn bộ phần ngang bờ cong nhỏ, góc bờ cong nhỏ, 1/4 dưới bờ cong nhỏ. Gồm 5 nhóm: nhóm đọng mạch gan chung và động mạch gan riêng, nhóm động mạch vị tá tràng, nhóm dưới môn vị và động mạch vị mạc nối phải, nhóm động mạch môn vị và nhóm tá tụy. - Chuỗi lách: Thu nhận bạch huyết 2/3 trên phình vị lớn, khoảng 2cm phía trên bờ cong lớn. Gồm 4 nhóm: nhóm vị mạc nối phải , nhóm dây chằng vị lách, nhóm rốn lách và nhóm động mạch lách. Theo hiệp hội nghiên cứu utdd Nhật Bản đã đánh số các nhóm hạch để thuận tiện cho phẩu thuật viên chuẩn hóa việc nạo vét hạch, bao gồm các nhóm sau: Nhóm 1: Các hạch ở bên phải của tâm vị. Nhóm 2: Các hạch ở trái tâm vị. Nhóm 3: Các hạch ở dọc theo bờ cong nhỏ. Nhóm 4: Các hạch dọc theo bờ cong lớn. Nhóm 5: Các hạch dọc theo trên môn vị. Nhóm 6: Các hạch dưới môn vị. Nhóm7: Các hạch dọc theo động mạch vị trái. Nhóm 8: Hạch động mạch gan chung. Nhóm 9: Các hạch dọc theo động mạch thân tạng. Nhóm 10: Các hạch tại rốn lách. Nhóm 11: Các hạch dọc theo động mạch rốn lách. 9 Nhóm 12: Các hạch trong dây chằng gan tá tràng, cuống gan. Nhóm 13: Các hạch mặt sau đầu tụy. Nhóm 14: Các hạch ở gốc mạc treo ruột non. Nhóm 15: Các hạch dọc theo động mạch đại tràng giữa. Nhóm 16: Các hạch xung quanh động mạch chủ. Các nhóm hạch trên được chia thành 3 chặng. - Chặng 1 : Có các nhóm hạch 1,2,3,4,5,6. - Chặng 2: Có các nhóm hạch 7,8,9,10,11. - Chặng 3: Có các nhóm hạch 12,13,14,15,16. Ngoài ra hiệp hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản phân định mối liên quan giữa vị trí ung thư nguyên phát và các chặng bạch hạch huyết cùng 16 nhóm hạch vùng như sau: Vị trí dạ dày Chặng di căn N1 N2 N3 N4 1/3 dưới 3,4,5,6 1,7,8,9 11,12,13,14,2,1 0 15,16 1/3 giữa 3,4,5,6,1 7,8,9,10,11,2 12,13,14 15,16 1/3 trên 1,2,3 5,6,7,8,9,10,1 1 12,13,14 15,16 Toàn bộ dạ dày 1,2,3,4,5,6 7,8,9,10,11,12 7,8,9,10,11,12 15,16 N1: Di căn chặng gần nhất. N2: Đã vượt qua chặng gần nhất. N3: Di căn vượt quá 2 chặng gần và trung gian. N4: Di căn dọc động mạch chủ bụng và động mạch mạc treo tràng trên. Ngoài ra có tỉ lệ khoảng 5-7% di căn nhảy cóc. 10 [...]... thể của ung thư dạ dày 1.3.5 Hình ảnh vi thể của ung thư dạ dày sớm Ung thư dạ dày nói chung cả vi thể lẩn đại thể khoảng 95% là ung thư biểu mô tuyến( Adenocarcinoma) Mô tả và phân loại mô bệnh học của utdd sớm cũng tuân thủ các qui định của ung thư dạ dày tiến triển, chỉ có khác đối với các tác giả Nhật Bản ở những tổn thư ng niêm mạc dạ dày thuộc loại loạn sản nặng vẩn được xem là ung thư dạ dày. ..11 1.3 GIẢI PHẪU BỆNH HỌC CỦA UNG THƯ DẠ DÀY Ung thư dạ dày có thể gặp mọi nơi trong dạ dày nhưng vị trí phổ biến nhất thư ng theo trình tự sau: Hang vị, bờ cong nhỏ dạ dày, đáy và tâm vị, hai mặt, bờ cong lớn dạ dày 1.3.1 Hình ảnh đại thể 1.3.2 Hình ảnh đại thể của ung thư dạ dày sớm Đối với ung thư dạ dày sớm, các tác giả Nhật Bản đã mô tả khối u phẳng, nông... không phải các triệu chứng của ung thư dạ dày Thể trạng suy kiệt khi bệnh kéo dài Các biến chứng của ung thư có thể gặp như: - Hẹp môn vị trong trường hợp ung thư ở môn vị dạ dày - Thủng dạ dày do ung thư xâm lấn hoại tử gây viêm phúc mạc - Hẹp tâm vị trong trường hợp ung thư ở tâm vị thực quản - Xuất huyết dạ dày cấp tính Giai đoạn tiến triển với các triệu chứng đầy đủ khi bệnh nhân đến viện chiếm khoảng... với phẩu thuật cắt toàn bộ dạ dày: Như đã nói ở trên, chỉ định cắt toàn bộ dạ dày được chỉ định với các tổn thư ng ung thư ở tâm phình vị, ung thư ở 1/3 trên, thể thâm nhiễm, hay các ung thư ở 1/3 giữa dưới, đến muộn Đối với utdd ở 1/3 dưới nếu ở giai đoạn T3,T4 thì phần lớn đã có di căn hạch chặng 3 tức là nếu phẩu thuật triệt để cần nạo vét hạch D3 chuẩn, nếu là cắt gần toàn bộ dạ dày thì việc nuôi... 1: Nghiên cứu hồi cứu trên các bệnh án cắt tbdd do ung thư tại bệnh viện Việt Đức được lưu tại phòng hồ sơ theo dõi đến tháng 5/2010 Nhóm 2: Nghiên cứu tiến cứu trên các bệnh nhân được mổ cắt tbdd do ung thư tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 6/2010 đến tháng 7/2011 Tất cả các bệnh nhân được thống kê theo bệnh án theo dõi cắt tbdd gồm các chỉ tiêu sau: 2.2.1 Chỉ tiêu về lâm sàng: - Tuổi: - Giới tính - Nghề... trước mổ có giá trị chẩn đoán xác định utdd, sau mổ giúp đánh giá thể mô bệnh học, giai đọan bệnh, kiểm tra lại kết quả nội soi sinh thiết, từ đó đưa ra định hướng điều trị và tiên lượng bệnh 23 1.8 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY 1.8.1 Điều trị ung thư dạ dày bằng phẩu thuật Ung thư dạ dày là một trong những ung thư mà phương pháp phẩu thuật là phương pháp được lựa chọn cho mọi giai đoạn Nếu ở giai đoạn sớm ung. .. Péan là người đầu tiên phẩu thuật cho bệnh nhân từ 1879 Phẩu thuật Billroth I, II đã được thực hiện rất nhiều ở Việt Nam từ thập kỷ 60, 70, 80 của thế kỷ trước Đối với ung thư dạ dày một phẩu thuật được xem là triệt căn nếu đạt được những tiêu chuẩn sau: - Cắt bỏ được một phần hay toàn bộ dạ dày mà diện cắt trên và dưới u không còn tổ chức ung thư - Lấy bỏ toàn bộ hệ thống hạch di căn - Lấy bỏ hết tổ... một gánh nặng cho bệnh nhân sau mổ cắt toàn bộ dd Các yếu tố trên dẩn tới một hậu quả là tình trạng suy dinh dưỡng của bệnh nhân dẩn tới mất sức lao dộng và khó hòa nhập cộng đồng 29 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Những bệnh nhân được mổ cắt tbdd do ung thư tại bệnh viện Việt Đức từ năm 2006 đến hết 2010 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Các bệnh nhân đó bao gồm 2 nhóm:... nền niêm mạc dạ dày xung quanh Nền ổ loét thư ng có những điểm chảy máu rỉ rả - Thể thâm nhiễm: Khối tổn thư ng có xu hướng thâm nhiểm lan rộng ra thành dạ dày sớm Có 2 thể chính: Ung thư loét thâm nhiểm: Khối u vừa có loét tổn thư ng loét vừa có tổn thư ng thâm nhiểm, loại này thư ng có tiên lượng nặng Ung thư thể xơ đét: Thời kỳ sớm, nội soi có thể chẩn đoán nhầm mọi lớp của thành dạ dày vản còn nguyên... Braun 2.2.4.4 Sau mổ: - Kháng sinh dự phòng trong mổ - Biến chứng sớm: biến chứng do gây mê, chảy máu - Tử vong bệnh viện: những bệnh nhân chết trong đợt đầu tiên điều trị tại bệnh viện 2.2.5 Theo dõi, đánh giá kết quả sau mổ: - Tất cả những bệnh nhân mổ cắt TBDD đều được hẹn khám định kỳ 3 tháng, 6 tháng, 1 năm, 2 năm Trong trường hợp bệnh nhân không về khám trực tiếp sẽ được gửi thư điều tra có đầy . phẩu thuật tiêu hóa bệnh viện Việt Đức, công trình nghiên cứu đặt ra những mục đích sau: 1. Tìm hiểu những đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của những bệnh nhân được mổ ctbdd. 2. Đánh giá kết. sống sau mổ ngày càng được cải thiện. 1 Ở bệnh viện Việt Đức tỉ lệ ctbdd trong những năm gần đây đã tăng lên rất nhiều() mặc dù kỉ thuật phẩu thuật đã được hoàn thiện so với sự phát triển của thế. đại thể của ung utdd sớm của Nhật với cách phân loại đại thể utdd tiến triển của Bormann thành các dạng tóm tắt như sau. Các dạng utdd sớm của Nhật được gọi là dạng 0 và các dạng khác của Bormann