3.2.1. Hoàn cảnh mổ
Trong 128 bênh nhân được mổ cắt TBĐ chỉ có 2 trường hợp mổ cấp cứu do chảy máu ổ loét cùi tại phần đáy BCN, còn là 126 trường hợp mổ phiên, chiếm 98,4%.
Về đại thể: Phần lớn các khối u ở 1/3 và 1/3 giữa.
Vị trí khối u Số lượng Tỷ lệ % 1/3 Trên 1/3 giữa 1/3 dưới Toàn bộ dạ dày Tổng số Bảng 11: Độ xâm lấn của u Độ xâm lấn Số lượng Tỷ lệ T2 T3 T4 Tổng số Kích thước u nhỏ nhất là 2 cm, lớn nhất là 30 cm, nhiều nhất là những khối u có đường kính từ 5 -10 cm: 86 bệnh nhân (67%).
Bảng 12: Độ xâm lấn tới tạng lân cận
Tạng xâm lấn Số lượng Tỷ lệ %
Lách Lách – tuỵ
Lách – tuỵ - Đài tràng Lách – Tuỷ – Gan trái
Bảng 13: Cách thức mổ Cách mổ Số lượng Tỷ lệ % Cắt TBDD Cắt TBDD + cắt lách Cắt TBDD + lác = đuôi tuỵ Cắt TBDD + lách + tuỵ + đại tràng Cắt TBDD + lách + gan trái
3.2.2. Các phương pháp lâp lai lưu thông tiểu hoá thực quản – hỗng tràng:
Bảng 14: Phương pháp làm miệng nối
Phương pháp Kỹ thuật khâu Số lượng Tỷ lệ %
Roux – en - Y Khâu máy
Khâu vắt 1 lớp Khâu mũi rời 1 lớp Khâu vắt 2 lớp Khâu mũi rơi 2 lớp Omega + miệng
nối Braun
Khâu vắt 1 lớp Khâu mũi rời 1 lớp Khâu vắt 2 lớp Khâu mũi rơi 2 lớp
Trong 128 trường hợp cắt TBDD có 111 miệng nối làm theo phương pháp Roux – en – Y, 17 miệng nối được khâu theo phương pháp Onméga. 64,8% miệng nối được khâu thưo phương pháp khâu vắt 1 lớp, chúng tôi thấy đây là một phương pháp dễ thực hiện, an toàn và có kết quả tốt. Về kỹ thuật chúng tôi dùng chỉ lền kim (Vicryl 4-0 hoặc PDS 4-0) khâu cắt từ hình sau ra thành trước - đảm bảo lấy hết lớp cơ va niêm mạc.
Bảng 15: Thời gian phẫu thuật
Thời gian Số lượng Tỷ lệ %
180 – 240 phút 241 – 300 phút Trên 300 phút Tổng số
Trong khi mổ có 78 trường hợp phải truyền từ 250 ml đến 1000ml máu (chiếm 60.93%), còn lại 50 trường hợp trong mổ không phải truyền máu.
Có 2 trường hợp thời gian mổ kéo dài tới 420 phút, cả 2 trường hợp mổ cắt TBDD + vét hạch. Thời gian mổ trung bình là 300 phút.
Bảng 16: Phân loại vi thể:
Loại ung thư Số lượng Tỷ lệ %
Adénocercinome Leiomyosarcome Loại khác
3.2.4. Thời gian hậu phẫu: (tính từ ngày mổ đến khi ra viện)
Thời gian (ngày) Số lượng Tỷ lệ %
Dưới 10 ngày Từ 10 đến 15 ngày Từ 16 đến 20 ngày Trên 20 ngày
Thời gian hậu phẫu tính từ khi bệnh nhân mổ đến khi ra viện, số bệnh nhân ra viện sau mổ 2 tuần chiếm 68%, như vậy phần lớn bệnh nhân ra viện trong vòng 2 tuần đầu sau mổ. Có 6 bệnh nhân ra viện sau 20 ngày gồm 4 bệnh nhân áp xe dưới hoành sau mổ, 1 bệnh nhân chảy máu sau mổ và 1 bệnh nhân rò miệng nối sau mổ
* Đặc điểm diễn biến sau mổ: - Trung tiện:
• 97 bệnh nhân trung tiện từ giờ thứ 64 đến giờ thứ 72 sau mổ (75,8%).
• 31 bệnh nhân trung tiện sau 72 giờ (24,2%) - Ống dẫn lưu dụng:
• Rút ngay thứ 4 sau mổ: 84 bệnh nhân chiếm 65,6%
• Rút ngày thứ 5 đến ngày thứ 7 là 44 bệnh nhân, chiếm 34.4% - Nuôi dưỡng sau mổ:
• 78/128 bệnh nhân (60,9%) được làm mổ thông hỗng tràng để
nuôi dưỡng sau mổ , hầu hết những bệnh nhân này được cho ăn qua mổ thông từ ngày thứ 3 sau mổ, chát nuôi dưỡng thường dùng là sũa Ensure hoặc
Vivonex. Chúng tôi thấy việc mở thông hỗng tràng là rất cần thiết nên hầu hết những bênh nhân của 3 năm gần đầy đều được làm mở thống hỗng tràng.
• Kỹ thuật: Phần lớn được làm theo phương pháp Fontan. Dùng ống
nuôi dưỡng bằng nhựa (plastique) có đường kính 0,3 cm đưa vào đoạn hỗng tràng trước chân quai chữ Y – luồn sâu vào lòng hỗng tràng khoảng 30 cm, khâu vùi chỗ mở hồng tràng bằng chỉ Vicryl 3- 0 theo mũi khâu túi, sau đó đính chỗ đã khâu vui vào thùng bụng chôc đưa ống ra ngoài bằng 4 mũi chỉ Lin
• Số bệnh nhân còn lại đều được nuôi dưỡng hoàn toàn bằng
dưỡng tĩnh mạch cho đến khi có trung tiện sẽ kết hợp cả nuôi dưỡng đường tĩnh mạch và đường miệng.
-Kháng sinh dự phòng:
Hầu hết số bệnh nhân mổ cắt TBDD chúng tôi dùng kháng sinh dự phòng theo cách: tiêm 2g Cefradine tĩnh mạch trước khi rạch da 30 phút, nếu cuộc mổ kéo dài trên 3 giờ thì tiêm tiếp 2 g nữa vào giờ thứ 3. Chỉ có 6 bệnh nhân có biến chứng chảy máu hoặc áp xe dưới hoành chúng tôi phải dùng liều kháng sinh điều trị sau mổ (4,8%).
3.2.5. Biến chứng sau mổ:
Chúng tôi không gặp trường hợp nào có biến chứng sớm do gây mê, chỉ có 1 trường hợp chảy máu đỏ tươi. Bệnh nhân này vào với chẩn đoán ung thư mỏm cắt dạ dày (sau cắt 3/4 dạ dày 19 tháng). Sau khi cắt TBDD + thân và duôi tuỵ + cắt đoạn đại tràng ngang, chảy mạch máu nhỏ vùng mạc treo đại tràng ngang, mổ lại thắt mạch máu vùng mạc treo đại tràng.
Một bệnh nhân nữ 42 tuổi phải mổ lại vào ngày thứ 5 sau mổ vì viêm phúc mạc do bụng miệng nối. Mổ làm dẫc lưu đầu dưới thực quản ra ngoài. Bnuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch và bơm thức ăn qua hồng tràng. Bệnh nhâ tử vong sau mổ 15 ngày do suy đa tạng, suy kiệt.
Biến chứng chúng tôi hay gặp nhất sau mổ là áp xe dưới hoành 4/128 (3.2%), những trường hợp bị áp xe dưới hoành này đều do phẫu thuật kết hợp cắt TBDD + cắt lách và cắt TBDD + cắt lác + cắt đuôi tuỵ. Nguyên nhân chủ yếu của các trường hợp áp xe dưới hoành là dẫn lưu hố lách không tốt, đường kính ống không đủ lớn hoặc vị trí ống dẫn lưu đặt chưa tốt nên không dẫn lưu hết dịch tồn đọng ra ngoài. Cả 4 trường hợp đều được chọc hút, dẫn lưu bằng ống dẫn lưu bằng ống dẫn lưu nhỏ và ổn định ra viện không phải mổ lại
Nhiễm trùng vết mổ gặp 15/128 bệnh nhân (11.7%), chúng tôi chỉ tính nhiễm trùng vết mổ sưng tấy đỏ, cắt chỉ có mủ chảy ra hoặc dịch đục chảy ra, cấy có vi trùng.
3.2.6. Trong 128 bệnh nhân, chúng tôi có tin tức kiểm tra được 94 bệnh nhân (73,4%) nhân (73,4%)
Trong đó:
-Tử vong trong mổ: 0
-Tử vong sau mổ: 2/ 128 (1.6%) ,một trường hợp tử vong sau mổ 15
ngày, một trường hợp tử vong sau mổ 22 ngày
-Tử vong trước 3 tháng 11/94 11.7%
-Tử vong từ 3 – 6 tháng 19/94 20,2%
-Tử vong 6 – 1 năm 18/94 19.1%
-Tử vong 12 – 24 tháng 18/94 19.1%
-Tử vong từ 24 – 36 tháng 18/94 19.1%
Trong 94 bệnh nhân, chúng tôi có tin tức chỉ có một bệnh nhân mổ tháng 9/1995 đến nay vấn sống bình thường, chúng tôi chưa tính được tỷ lệ sống trên 5 năm sau mổ. Theo B. Descottes tỷ lệ sống đến 2 năm là 21.5% của
chúng tôi là 13,4%. Tỷ lệ tử vong của F. Fekété là 2.6%, tỷ lệ sống trung bình sau cắt TBDD là 8 tháng (52,56).
Chương 1...3
TỔNG QUAN ...3
1.1. MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ GIẢI PHẪU HỌC...3
1.1.1. Đặc điểm giải phẩu học thực quản...3
1.1.2. Cấu tạo thực quản:...3
1.1.3.Nuôi dưỡng...3
1.1.4. Liên quan...4
1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU HỌC VÀ CẤU TẠO DẠ DÀY...4
1.2.1. Giải phẩu dạ dày...4
1.2.2. Cấu tạo của dạ dày...5
1.2.3. Liên quan của dạ dày...5
1.2.4. Mạch máu của dạ dày...6
1.3. GIẢI PHẪU BỆNH HỌC CỦA UNG THƯ DẠ DÀY...11
1.3.1. Hình ảnh đại thể...11
1.3.2. Hình ảnh đại thể của ung thư dạ dày sớm...11
1.3.3. Hình ảnh đại thể của utdd tiến triển...11
1.3.4. Hình ảnh vi thể của ung thư dạ dày...13
1.3.5. Hình ảnh vi thể của ung thư dạ dày sớm...13
13.6. Hình ảnh vi thể của ung thư dạ dày tiến triển...13
1.4. PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN BỆNH UNG THƯ DẠ DÀY...14
1.5. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY...16
1.6. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG...17
1.6.1. Giai đoạn sớm...17
1.6.2. Giai đoạn tiến triển...17
1.7. CẬN LÂM SÀNG...18
1.7.1. Chụp dạ dày có cản quang...18
1.7.2. Nội soi dạ dày ống mềm và sinh thiết...18
1.7.3. Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưỡng từ...21
1.7.4. Siêu âm ổ bụng...21
1.7.5. Siêu âm nội soi...22
1.7.6. Chất chỉ điểm khối u...22
1.7.7. Phương pháp mô bệnh học:...22
1.8. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY...23
1.8.1. Điều trị ung thư dạ dày bằng phẩu thuật...23
1.9. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHỤC HỒI LƯU THÔNG TIÊU HOÁ SAU CẮT TOÀN BỘ DẠ DÀY...27
1.10. MIỆNG NỐI THỰC QUẢN HỖNG TRÀNG KIỂU Rou – en -Y...28
1.11. MIỆNG NỐI THỰC QUẢN HỖNG TRÀNG KIỂU Omesga...28
1.12. CÁC BIẾN CHỨNG SAU MỔ CẮT TOÀN BỘ DẠ DÀY...28
CHƯƠNG 2...29
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...29
2.2.3. Đánh giá tổn thương trong mổ:...31
2.2.4. Kỹ thuật mổ cắt TBDD:...33
2.2.5. Theo dõi, đánh giá kết quả sau mổ:...34
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...36
3.1. ĐẶC ĐIỂM VỀ LÂM SÀNG:...36
3.1.1. Số lượng bệnh nhân theo dõi...36
3.1.2. Sự phân bố theo tuổi:...36
3.1.3. Triệu chứng cơ năng...37
3.1.4. Triệu chứng thực thể...38
3.1.5. Cận lâm sàng ...38
3.2. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT:...39
3.2.1. Hoàn cảnh mổ...39
3.2.2. Các phương pháp lâp lai lưu thông tiểu hoá thực quản – hỗng tràng:...42
3.2.3. Kết quả giải phẫu bệnh lý vi thể:...42
3.2.4. Thời gian hậu phẫu: (tính từ ngày mổ đến khi ra viện)...43
3.2.5. Biến chứng sau mổ:...44
3.2.6. Trong 128 bệnh nhân, chúng tôi có tin tức kiểm tra được 94 bệnh nhân (73,4%) ...45
1. Phạm Hoàng Anh và cộng sự (2001). Tình hình bệnh ung thư ở Việit Nam năm 2000. Tạp chí thông tin y dược học,2, tr.19-20.
2. Nguyễn Hoàng Bắc và cộng sự (2005). ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt bán phần dạ dày trong bệnh lý lành tính. Y học Việt tập 319, tr 121-124. 3. Phạm Quang Cử (1999). Nghiên cứu mối liên quan giữa nhiễm
Helicobacter Pylory với viêm teo. dị sản ruột, loạn sản ở dạ dày và với ung thư dạ dày. Luận án tiến sỹ y học. Học viện quân y.
4. Nguyễn Bá Đức (1995). Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị u lympho ác tình không Hodgkin tại bệnh viên K Hà Nội từ 1982 - 1993. Luận án tiến sỹ y dược học.
5. Nguyễn Bá Đức (2003) ung thư dạ dày. Hóa chất điều trị ung thư. Nhà xuất bản Y học, tr 81-87.
6. Nguyễn Bá Đức (2006). Tình trạng ung thư ở Việt Nam giai đoạn 2001- 2004 qua ghi nhận ung thư tại 5 tỉnh thành phố Việt Nam. Y học thực hành 541/2006, tr, 9-18.
7. Nguyễn Bá Đức, Lê Trần Ngoan (2001). Vấn đề ung thư dạ dày ở Châu Á (1). Mô hình bệnh và diễn biến thời gian từ 1950-1999. Tài liệu hội thảo lần 2. Trung tâm hợp tác nghiên cứu của tổ chức y tế thế giới về ung thư dạ dày. Hà Nội, 28/11-30/11 năm 2001, tr 7-17.
8. Nguyễn Bá Đức, Nguyễn Tuyết Mai và cộng sự (2000). Các yếu tố tiên lượng trong điều trị hoá chất u lympho ác tính không Hodgkin. Tạp chí
9. Nguyễn Bá Đức, Nguyễn Tuyết Mai và cộng sự (2001). Kết quả bước đầu điều trị hoá chất trong ung thư biểu mô tuyến dạ dày. Tài liệu hội thảo lần 2. Trung tâm hợp tác nghiên cứu của tổ chức y tế thế giới về ung thư dạ dày. Hà Nội, 28/11-30/11 năm 2001, tr 99-111.
10. Nguyễn Bá Đức, Phạm Hoàng Anh và cộng sự (2001). Đặc điểm dịnh tễ học ung thư dạ dày ở Việt Nam tài liệu hội thảo lần 2. Trung tâm hợp tác nghiên cứu của tổ chức y tế thế giới về ung thư dạ dày. Hà Nội 28/11- 30/11 năm 2001, tr. 1-7.
11.Nguyễn Minh Hải (2003). Lựa chọn phương pháp phẫu thuật trên tổn thương xâm lấn thành dạ dày và di căn hạch trong ung thư biểu mô tuyến dạ dày. Luận án tiến sỹ y học. Đại học Y thành phố Hồ Chí Minh.
12.Nguyễn Minh Hải và cộng sự (2006). Đánh giá ban đầu về phẫu thuật cắt dạ dày nạo vét hạch qua nội soi hỗ trợ. Y học thành phố Hồ Chí Minh, 4 tr. 109-114.
13. Vũ Hải, Nguyễn Văn Hiếu và cộng sự (2006). Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và kết quả điều trị ung thư dạ dày sớm tại bệnh viện K giai đoạn 1997-2005. Y học thực hành 541/2006,tr. 392-398.
14.Nguyễn Minh Hải, Phan Kim Hiếu và cộng sự (2001). Cắt dạ dày mở rộng và nạo vét hạch triệt để trong ung thư dạ dày tiến triển. Tài liệu hội thảo lần 2. Trung tâm hợp tác nghiên cứu của tổ chức y tế thế giới về ung thư dạ dày. Hà Nội, 28/11-30/11 năm 2001, tr. 91-99.
Minh, Phụ lục tập 8 số 4, tr, 191-198.
16.Phạm Duy Hiển, Nguyễn Anh Tuấn (2004). Đánh giá tình hình chẩn đoán và điều trị ung thư dạ dày tại bệnh viện 108 từ 1993-1997. Tạp chí y học quân sụ, đặc san công trinìh nghiên cứu khoa học, tr. 55-58.
17.Phạm Duy Hiển, Nguyễn Anh Tuấn (2001). Tình hình điều trị phẫu thuật bệnh ung thư dạ dày tại bệnh viện TW quân đội 108 từ 1994-2000. Tài liệu hội thảo lần 2. Trung tâm hợp tác nghiên cứu của tổ chức y tế thế giới về ung thư dạ dày. Hà Nội, 28/11-30/11 năm 2001, tr.84-91.
18.Phạm Duy Hiển, Nguyễn Xuân Kiên (1999). Nhận xét tai biến và biến chứng sớm của phẫu thuật ung thư dạ dày tại viện trung ương quân đội 108. Báo cáo khoa học Đại hội Ngoại khoa Việt Nam lần thứ X, 1, tr. 27- 30.
19.Nguyễn Đinh Hối (1989). Bệnh lý phẫu thuật dạ dày tá tràng. Đại học Y dược Tp HCM tr. 180-212.
20.Trịnh Quốc Hoàn và Nguyễn Phúc Cương (2001). Nghiên cứu hình ảnh giải phẫu bệnh học của ung thư dạ dày. Tài liệu hội thảo lần 2. Trung tâm hợp tác nghiên cứu của tổ chức y tế thế giới về ung thư dạ dày. Hà nội, 28/11-30/11 năm 2001, tr 40-51.
21.Trần Văn Hợp (1998). Bệnh của dạ dày, giải phẫu bệnh học. NXB Y học Hà Nội tr. 341-343.
22.Phạm Thị Việt Hương, Trần Văn Công và công sự (2004). Nhân 3 trường hợp u lympho ác tính không Hodgkin ở dạ dạy được điều trị tại cơ sở II bệnh viện K trung ương.
cứu của tổ chức y tế thế giới về ung thư dạ dày. Hà Nội, 28/11-30/11 năm 2001, tr. 51-57
24.Phạm Gia Khánh (1993). Ung thư dạ dày, bài giảng bệnh học ngoại khoa sao đại học tập II, tra. 56-82.
25.Nguyễn Xuân Kiên (2005). Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm sau phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày. Luận án tiến sỹ y học. Học viện quân y.
a. Nguyễn Xuân Kiên và cộng sự. ý nghĩa tiên lượng của nạo vét hạch trong điều trị ung thư dạ dày. Y học Việt tháng 11-2004, tr. 35-41. b. Nguyễn Xuân Kiên, Phạm Duy Hiển và cộng sự (2004) nghiên
cứu ứng dụng cacbon hoạt tính phân tử nhỏ (CH-40) định hướng cho nạo vét hạch trong phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày. Y học Việt Nam tháng 11-2004, tr.41-47.
c. Nguyễn Xuân Kiên, Phạm Duy Hiển và cộng sự (2004). Nghiên cứu phương pháp tái tạo sau cắt toàn bộ dạ dày do ung thư bằng tạo túi thay thế kiểu Lygidakis cải tiến. Y học Việt Nam tháng 11-2004, tr. 47-55.
d. Đoàn Lực và cộng sự. Điều trị triệu chứng ung thư dạ dày giai đoạn cuối tại khoa chăm sóc triệu chứng và điều trị đau bệnh viện K. Tài liệu hội thảo lần 2. Trung tâm hợp tác nghiên cứu của tổ chức y tế thế giới về ung thư dạ dày. Hà Nội, 28/11-30/11 năm 2001, tr. 111-116.
e. Đoàn Hữu Nghị, Phạm Hoàng Anh (1994). Ung thư dạ dày trên người Hà Nội. Y học thực hành 1,tr 8-11.
g. Lê Đình Roanh, Đặng Thế Căn và cộng sự (2001). Phân loại