nghiên cứu triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân cắt toàn bộ dạ dày do ung thư tại bệnh viện việt đức từ năm 2006 tới 2011

Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân cắt toàn dày ung thư bệnh viện Việt Đức từ năm 2006 tới 2011 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dày vẩn bệnh ung thư thường gặp giới, xem nguyên nhân gây tử vong hàng đầu sau ung thư phổi (Parkin D.Max-cơ quan quốc tế nghiên cứu ung thư) Chúng có phân bố khác vùng miền giới Có tỉ lệ cao Nhật Bản, Trung Quốc, nước vùng Đông Nam Á, Mỹ La Tinh Mức độ vừa nước châu thấp nước Ấn Độ, Co-oét, Nigieria,Mỹ, Úc…(11,14,65) Việt Nam có tỉ lệ mắc ung thư dày đứng hàng thứ hai hai giới qua ghi nhận ung thư nhiều tỉnh, thành phố giai đoạn 2001-2004(10,25) Với phát triển y học giới, tỉ lệ phát bệnh UTDD giai đoạn sớm tăng lên đáng kể nước phát triển, đặc biệt Nhật Bản Ở Việt Nam năm gần phương tiện cận lâm sàng phát triển đáng kể Thay chụp xq thường qui để chẩn đoán UTDD thay hầu hết nội soi, sinh thiết đa phần bệnh nhân đến viện, bệnh giai đoạn tiến triển Việc phát sớm ung thư dày phẩu thuật triệt để yếu tố ảnh hưởng quan trọng đến kết điều trị(7,25,60) Phẩu thuật triệt với cắt dày rộng rãi, nạo vét hạch, cắt bỏ quan bị xâm lấn di căn, đường cắt trên, đường cắt khơng cịn tế bào ung thư mang lại kết rõ ràng Việt Nam giới Các phương pháp điều trị khác hóa trị liệu, phóng xạ, miễn dịch … điều trị bỗ trợ(24,53) Cắt toàn dày, nạo vét hạch điều trị UTDD thường định cho trường hợp ung thư tâm phình vị, khối u 1/3 dày, UTDD thể thâm nhiểm hay ung thư 1/3 dưới, đến muộn(25,64) Như nói trên, Việt Nam có tỉ lệ ung UTDD đến viện muộn cao(7,19,20,41,44,61) Với đội ngũ phẩu thuật viên ngày có điều kiện đào tạo với phát triển chuyên nghành gây mê hồi sức nên phẩu thuật cắt toàn dày ung thư ngày thực nhiều trung tâm lớn mà bước đầu triển khai tỉnh Ở bệnh viện Việt Đức tỉ lệ cắt TBDD ung thư năm gần tăng lên nhiều(53), kỉ thuật phẩu thuật hoàn thiện so với phát triển giới, khu vực, tai biến ngày Tuy nhiên phẩu thuật phức tạp, có tỉ lệ biến chứng tử vong phẩu thuật cao Kết báo cáo nước phương tây Mỹ 20 năm gần cho thấy tỉ lệ tử vong phẩu thuật dao động từ 5-37%, khoảng 1/2 số nghiên cứu có tỉ lệ tử vong phẩu thuật vượt 18% thường gấp đôi so với cắt bán phần dày(24) Thực tế có nhiều nghiên cứu tổng kết tình hình CTBDD nhiều vấn đề khác bệnh viện Việt Đức giai đoạn chưa có nghiên cứu tương tự Vì với mục tiêu đánh giá kết phẩu thuật cắt toàn dày ung thư sáu năm vừa qua (2006-2011) bệnh viện Việt Đức, cơng trình nghiên cứu đặt mục đích sau: Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân mổ cắt TBDD ung thư Đánh giá kết điều trị cắt TBDD ung thư CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ GIẢI PHẪU HỌC 1.1 Đặc điểm giải phẩu học thực quản Thực quản hầu cổ xuống ngực, chui qua lỗ thực quản hoành xuống bụng nối với dày tâm vị(30) 1.1.1 Cấu tạo thực quản: Thực quản có chiều dài khoảng 25cm, đường kính khoảng 2,2cm, dẹt trước sau, chia làm đoạn bao gồm đoạn cổ , đoạn ngực, đoạn hoành đoạn bụng Càng xuống thực quản chạy xa dần cột sống chếch phía bên trái Cấu trúc thực quản bao gồm lớp từ nông vào sâu là: -Lớp cơ: Cơ vòng sâu dọc nông, 1/3 cấu tạo vân Hai lớp mỏng dễ bị rách -Lớp niêm mạc mô nhão dễ tách khỏi niêm mạc -Lớp niêm mạc có tính chất mềm mại, màu hồng nhẵn Vì khơng có lớp mạc phần khác ống tiêu hóa nên khâu nối thực quản đòi hỏi kỹ thuật phải tỉ mỹ thận trọng(30) 1.1.2.Nuôi dưỡng Thực quản nuôi dưỡng động mạch: -Động mạch thực quản trên, tách chủ yếu từ động mạch giáp -Động mạch thực quản giữa, tách từ động mạch chủ bụng -Động mạch thực quản dưới, tách từ động mạch hoành động mạch vị trái Ở phía đoạn ngực đoạn hồnh thực quản cung cấp máu nên việc liền miệng nối khó chỗ khác(30,46) 1.1.3 Liên quan Liên quan thực quản phẩu thuật cắt toàn dày chủ yếu cần ý tới đoạn - Đoạn hoành: Thực quản với dây thần kinh X, dây X phải sau dây X trái trước chui qua lỗ thực quản hoành trước lỗ động mạch chủ Lỗ tạo cột trụ hoành, bên tạo cột trụ cột trụ phụ Sau chui qua lỗ hồnh thực quản dính với lỗ bỡi sợi tổ chức liên kết Mơ liên kết tạo thành vịng đai bao lấy thực quản đoạn hồnh đoạn bụng gọi ống thực quản hoành -Đoạn bụng: Đoạn dài khoảng 2cm, phía trước có phúc mạc che phủ, liên quan qua phúc mạc với mặt sau gan trái Thực quản đào vào mặt sau gan trái rãnh gọi rãnh thực quản Ở phía sau khơng có phúc mạc, thực quản áp vào trụ trái hoành liên quan với động mạch chủ qua hoành Ở bờ trái, thực quản dính vào dây chằng tam giác trái gan bờ phải thực quản dính vào mạc nối nhỏ(29,46) 1.2.Đặc điểm giải phẩu học cấu tạo dày 1.2.1 Giải phẩu dày Dạ dày túi có hình giống chữ J Là đoạn lớn thứ đường tiêu hóa, nằm phúc mạc, kéo dài từ tận thấp thực quản ngang đốt sống ngực 11 bắt chéo tới phần phải đường để kết thúc tá tràng phần phải đốt sống thắt lưng thứ Chỗ nối thực quản với dày gọi tâm vị chỗ nối dày với ruột gọi mơn vị Dạ dày có bờ cong lớn bé, bờ cong lớn di động tự bờ cong bé, kéo dài tới khung chậu - Tâm vị vùng hẹp, rộng khoảng 3-4cm, nằm kế cận thực quản bao gồm lỗ tâm vị có giới hạn khơng rõ ràng - Đáy vị hay cịn gọi phình vị dạy dày, cạnh bên trái lỗ tâm vị, chứa khơng khí trung bình khỗng50 mm - Thân vị phần tiếp nối với phình vị, giới hạn phía mặt phẵng ngang qua khuyết góc bờ cong nhõ dày - Vùng hang mơn vị có hai phần: Phần hang vị ống tiếp nối với môn vị qua khuyết góc bờ cong nhỏ dày chạy sang phải sau Phần ống môn vị thu hẹp lại phễu đỗ vào tá tràng bên phãi đốt sống thắt lưng I - Bờ cong nhỏ: Có mạc nối nhỏ bám vào, bên chứa vòng động mạch bờ cong nhỏ chuỗi hạch bạch huyết, qua hậu cung mạc nối bờ cong nhỏ liên quan với động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng đám rối tạng - Bờ cong lớn: Đoạn đáy vị áp sát vịm hồnh trái liên quan với lách Đoạn có dây chằng hay mạc nối vị lách chứa động mạch vị ngắn Đoạn có mạc nối lớn chứa vòng động mạch bờ cong lớn hạch bạch huyết(29,46) 1.2.2 Cấu tạo dày Dạ dày bao gồm lớp từ vào - Lớp mạc - Lớp mạc - Lớp cơ: Bao gồm vịng dọc ngồi - Lớp niêm mạc - Lớp niêm mạc: Rải rác niêm mạc có mơ bạch huyết, đơi tập hợp thành nang bạch huyết dày Tất cấu trúc nằm phẵng lớp niêm mạc(29,46) 1.2.3.Liên quan dày - Phía liên quan với hồnh thùy trái gan - Phía trước liên quan với thành bụng Dạ dày nằm sát thành bụng trước tam giác giới hạn bờ gan, cung xương sườn trái mặt đại tràng ngang - Phía liên quan với đại tràng ngang, mạc treo đại tràng ngang mạc nối lớn - Phía sau hai bên liên quan với lách, tụy, tuyến thượng thận trái, thận trái, đại tràng góc lách Chính có liên quan nên UTDD bờ cong lớn xâm lấn vào lách, tụy, đại tràng ngang Hội nghiên cứu ung thư Nhật Bản chia dày thành vùng cụ thể Ba vùng xác định cách dùng điểm cách chia bờ cong lớn bờ cong nhỏ nối điểm lại với Vị trí khối u dày mô tả theo vùng: Vùng vùng chứa phần lớn khối u, ví dụ A, M, C AMC, u ăn lan lên thực quản mơ tả khối u nằm vùng CE.(hình) 1.2.4 Mạch máu dày Động mạch nuôi dày bắt nguồn từ động mạch thân tạng, dày nuôi dưỡng nguồn nuôi dưỡng chính: Vịng mạch bờ cong vị lớn vịng mạch bờ cong vị bé 1.2.4.1 Vòng động mạch bờ cong vị bé - Bó mạch vị phải : Động mạch vị phải thường xuất phát từ động mạch gan riêng Trong cuống gan, động mạch trước bên trái, đến bờ cong nhỏ chia làm nhánh lên để nối với nhánh động mạch vị trái Tĩnh mạch vị phải kèm theo động mạch đỗ vào tĩnh mạch cữa - Bó mạch vị trái: Xuất phát từ động mạch thân tạng, đội lên nếp phúc mạc thành nếp vị tụy trái đến bờ cong nhỏ nơi 1/3 chia thành nhánh: Trước sau, bò sát bờ cong nhỏ để xuống nối với nhánh động mạch vị phải Tỉnh mạch vị trái phát sinh gần tâm vị kèm theo động mạch đổ vào tỉnh mạch cửa(29,46) 1.2.4.2 Vòng động mạch bờ cong vị lớn Được tạo nên động mạch vị mạc nối phải động mạch vị mạc nối trái - Động mạch vị mạc nối phải: Phát sinh từ động mạch vị tá tràng dây chằng vị kết tràng, song song với bờ cong lớn nhánh lên phân phối cho môn vị, thân vị dày nhánh xuống gọi nhánh mạc nối Tỉnh mạch vị mạc nối phải ban đầu kèm theo động mạch, đến môn vị uốn lên trước đầu tụy để đổ vào tỉnh mạch mạc treo tràng - Động mạch vi mạc nối trái: Động mạch vị mac nối trái phát sinh từ động mạch lách rốn lách hay từ nhánh động mạch vị ngắn vào mạc nối vị lách, theo dọc bờ cong lớn dây chằng vị kết tràng nhánh bên động mạch vị mạc nối phải phải Vì chạy khác mạc nối lớn nên chỗ tận động mạch không thông nối với Tĩnh mạch vị mạc nối trái theo động mạch đổ vào tĩnh mạch lách rốn lách - Những động mạch vị lách phát sinh từ động mạch lách hay nhánh nó, chừng 5-6 nhánh qua mạc nối vị lách cung cấp máu cho phần bờ cong vị lớn - Các nhánh thực quản phát sinh từ động mạch vị trái ngược lên phân phối máu cho mặt trước sau vùng tâm vị đáy vị - Động mạch đáy vị sau bất thường sinh từ động mạch lách dây chằng vị hoành, phân phối cho đáy vị mắt sau thực quản - Các động mạch hoành trái cho nhánh đến mặt sau tâm vị (29,46) 1.2.5 Thần kinh dày: Dạ dày chi phối hai dây thần kinh lang thang trước sau thuộc hệ đối giao cảm sợi thần kinh từ đám rối tạng thuộc hệ giao cảm(29,46) 1.2.6 Hạch bạch huyết dày Gồm có: - Chuỗi vành vị: Thu nhận bạch huyết vùng vành vị bao gồm tất bờ cong nhỏ 2/3 phần ngang dày Gồm ba nhóm: nhóm liềm động mạch vành vị, nhóm sát tâm vị nhóm bờ cong nhỏ dày - Chuỗi gan: Thu nhận bạch huyết bờ cong lớn phần tồn phần ngang bờ cong nhỏ, góc bờ cong nhỏ, 1/4 bờ cong nhỏ Gồm nhóm: nhóm đọng mạch gan chung động mạch gan riêng, nhóm động mạch vị tá tràng, nhóm mơn vị động mạch vị mạc nối phải, nhóm động mạch mơn vị nhóm tá tụy - Chuỗi lách: Thu nhận bạch huyết 2/3 phình vị lớn, khoảng 2cm phía bờ cong lớn Gồm nhóm: nhóm vị mạc nối phải , nhóm dây chằng vị lách, nhóm rốn lách nhóm động mạch lách(25) Theo hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản đánh số nhóm hạch để thuận tiện cho phẩu thuật viên chuẩn hóa việc nạo vét hạch, bao gồm nhóm sau: Nhóm 1: Các hạch bên phải tâm vị Nhóm 2: Các hạch trái tâm vị Nhóm 3: Các hạch dọc theo bờ cong nhỏ Nhóm 4: Các hạch dọc theo bờ cong lớn Nhóm 5: Các hạch dọc theo mơn vị Nhóm 6: Các hạch mơn vị Nhóm7: Các hạch dọc theo động mạch vị trái Nhóm 8: Hạch động mạch gan chung Nhóm 9:Các hạch dọc theo động mạch thân tạng Nhóm 10: Các hạch rốn lách Nhóm 11: Các hạch dọc theo động mạch rốn lách Nhóm 12: Các hạch dây chằng gan tá tràng, cuống gan Nhóm 13: Các hạch mặt sau đầu tụy Nhóm 14: Các hạch gốc mạc treo ruột non Nhóm 15: Các hạch dọc theo động mạch đại tràng Nhóm 16: Các hạch xung quanh động mạch chủ Các nhóm hạch chia thành chặng - Chặng : Có nhóm hạch 1,2,3,4,5,6 - Chặng 2: Có nhóm hạch 7,8,9,10,11 - Chặng 3: Có nhóm hạch 12,13,14,15,16 Ngồi hiệp hội nghiên cứu ung thư dày Nhật Bản phân định mối liên quan vị trí ung thư nguyên phát chặng bạch hạch huyết 16 nhóm hạch vùng sau: Vị trí dày 1/3 1/3 1/3 Toàn dày Chặng di N1 3,4,5,6 3,4,5,6,1 1,2,3 1,2,3,4,5,6 N2 1,7,8,9 7,8,9,10,11,2 5,6,7,8,9,10,11 7,8,9,10,11,12 N3 11,12,13,14,2,10 12,13,14 12,13,14 7,8,9,10,11,12 N1: Di chặng gần N2: Đã vượt qua chặng gần N3: Di vượt chặng gần trung gian N4: Di dọc động mạch chủ bụng động mạch mạc treo tràng Ngồi có tỉ lệ khoảng 5-7% di nhảy cóc(50,52) N4 15,16 15,16 15,16 15,16 Hình 1: Sự phân bố nhóm hạch dày Giải phẩu bệnh học ung thư dày Ung thư dày gặp nơi dày vị trí phổ biến thường theo trình tự sau: Hang vị, bờ cong nhỏ dày, đáy tâm vị, hai mặt, bờ cong lớn dày(5,25) 2.1 Hình ảnh đại thể 2.1.1 Hình ảnh đại thể UTDD sớm Đối với ung thư dày sớm, tác giả Nhật Bản mơ tả khối u phẳng, nơng có khơng kèm theo khối nhô lên hay lõm xuống(25) Hội nghiên cứu ung thư dày Nhật Bản dựa vào phân loại Bormann để xếp UTDD sớm thành loại sau: - Loại 0I: Thể lồi lên - Loại 0IIa: Thể nhô nông - Loại 0IIb: Thể phẳng - Loại 0IIc: Thể lõm nông - Loại 0III: Thể lõm sâu 2.1.2 Hình ảnh đại thể UTDD tiến triển Vị trí: UTDD gặp vị trí dày Có nhiều cách phân loại hình ảnh đại thể ung thư UTDD cách phân loại Bormann 1962 vẩn sử dụng rộng rãi nhất(25,58) Bormann chia đại thể thành typ: Typ I: Thể sùi: U lồi vào lòng dày cứng, mặt không đều, đỉnh trung tâm khối u có loét dễ chảy máu chạm vào Typ II: Thể loét không xâm lấn: Loét đào sâu vào lịng dày, hình chơn bát, bờ nhơ cao nên lt có bờ sắc nham nhở, thành ổ loét nhẵn thẳng đứng Typ III: Thể loét xâm lấn: Loét không rõ giới hạn bờ ổ loét xen lẩn niêm mạc lành bên cạnh, xâm lấn niêm mạc xung quanh, đáy ổ loét xâm nhiễm cứng xung quanh Typ IV: Thể thâm nhiễm: Tổn thương khơng có giới hạn rõ, niêm mạc không đều, sần loét nhỏ nên bề mặt nhẵn bóng Ít tổn thương khu trú vùng dày mà thường tổn thương lan rộng Có toàn dày bị xâm lấn, thành dày co cứng lại ống cứng(26,46,47) Trên thực tế tổn thương sùi, loét, thâm nhiễm thường xen kẽ mức độ khác nhau, đơi khó xếp loại xác(25,58) Để tiện cho q trình theo dõi ung thư dày, hiệp hội UTDD Nhật Bản thống gộp lại phân loại hình ảnh đại thể ung UTDD sớm Nhật với cách phân loại đại thể UTDD tiến triển Bormann thành dạng tóm tắt sau Các dạng UTDD sớm Nhật gọi dạng dạng khác Bormann vẩn nguyên Vậy UTDD theo tác giả Nhật Bản trở thành typ sau: Typ UTDD sớm gồm loại Loại 0I : Thể lồi lên Loại 0IIa: Thể nhô nông Loại 0IIb: Thể phẵng Loại 0IIc: Thể lõm nông Loại 0III: Thể lõm sâu Typ I : Thể sùi Typ II: Thể loét không xâm lấn Typ III: Thể loét xâm lấn Typ IV :Thể loét thâm nhiễm Typ V : Không thể xếp loại Một số hình ảnh UTDD tiến triển Hình 2,3: Ung thư dày thể sùi Hình 4,5: Ung thư dày thể loét Hình 6: Loét dày ung thư hóa xâm nhập Hình 7,8: Ung thư dày thể thâm nhiểm 2.2.4 chụp cắt lớp bụng: Ghi nhận tổn thương bệnh nhân lúc khám điều trị Việt Đức cắt TBDD 2.2.5 Xét nghiệm máu: - Nhóm máu: - Hồng cầu: Từ 3.500.000/ml - 3.000.000/ml: Thiếu máu nhẹ 3.000.000/ml - 2.000.000/ml: Thiếu máu vừa 2.000.000/ml: Thiếu máu nặng - Huyết sắc tố: 100g/l - 90g/l: Thiếu máu vừa 89g/l - 60g/l: Thiếu máu nặng - Protein toàn phần huyết thanh: Bình thường từ 66-87g/m 2.2.6 Kết xét nghiệm sinh hóa máu: Ghi nhận kết Tumor Marker bệnh nhân CTBDD bệnh viện Việt Đức bao gồm: CA19-9, CEA, AFP 2.2 Đánh giá tổn thương mổ: - Vị trí u: Được chia theo vị trí là: - 1/3 gồm tâm phình vị - 1/3 giữa: Thân vị - 1/3 dưới: Hang vị - mơn vị - Kích thước: Đo kích thước u, bề mặt khối u - Đánh giá mức độ xâm lấn u - Đánh giá gan, tạng lân cận (lách, đuôi tuỵ, đại tràng…), tử cung buồng trứng (bệnh nhân nữ) - Đánh giá hệ thống, hạch bạch huyết theo sơ đồ người nghiên cứu UTDD Nhật Bản năm 1978 gồm 16 nhóm: Nhóm 1: Hạch bờ phải tâm vị Nhóm 2: Hạch bờ trái tâm vị Nhóm 3: Hạch bờ cong nhỏ Nhóm 4: Hạch vùng cong lớn Nhóm 5: Hạch bờ mơn vị Nhóm 6: Hạch bờ mơn vị Nhóm 7: Hạch liềm động mạch vành vị Nhóm 8: Hạch động mạch gan chung Nhóm 9: Hạch động mạch thâng tạng Nhóm 10: Hạch rốn lách Nhóm 11: Hạch động mạch lách Nhóm 12: Hạch cuống gan Nhóm 13: Hạch sau tá tràng đầu tuỵ Nhóm 14: Hạch động mạch treo tràng Nhóm 15: Hạch động mạch đại tràng Nhóm 16: Hạch cạnh động mạch chủ bụng T3: U xâm lấn mạc chưa lan vào cấu trúc lân cận T4: U xâm lấn vào cấu trúc lân cận N: Hạch vùng: Nx: Không đánh giá hạch vùng No: Hạch quanh dày, di từ 1-6 hạch bị xâm lấn N2: Hạch quanh dày di -15 hạch N3: Di 15 hạch M: Di xa Mx: Chưa thể đánh giá di xa Mo: Chưa di xa M1: Di xa Phân chia giai đoạn UTDD: Giai đoạn I: To -T1 -No -Mo Giai đoạn II: T1 -T2 - No – Mo, T3-N0-M0 Giai đoạn III: T1 -T4 -N1, N2 –M0 Giai đoạn IV: T1 - T3 -N3 -Mo T4 -N1 -N2 - M1 2.1 Theo dõi, đánh giá kết sau mổ: - Tất bệnh nhân mổ CTBDD liên lạc qua điện thoại qua thư hẹn khám trực tiếp hỏi qua điện thoại để trả lời câu hỏi tìm triệu chứng sau: - Tình trạng năng: Cân nặng giai đoạn Chế độ làm việc: Làm nghề cũ hay đổi nghề Chất lượng sống sau mổ: Có thoải mái hay khơng? Ăn: Ăn lỏng hay ăn đặc, số bát bữa, số bát ngày, tiêu khơng Ợ hơi, ợ đắng Buồn nôn nôn Nuốt nghẹn: Nghẹn lỏng hay nghẹn đặc Dumping: Trong (sau) ăn có vã mồ hơi, bủn rủi chân tay - Thực thể: Phù Hạch ngoại biên U bụng? Gan to? Tuần hoàn bàng hệ, cổ chướng? - Cận lâm sàng: Nội soi + sinh thiết Siêu âm ổ bụng: Tìm dịch cổ chướng, di gan, di hạch Chụp phổi, chụp kiểm tra miệng nối Xét nghiệm máu Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM VỀ LÂM SÀNG: 3.1 Số lượng bệnh nhân theo dõi Từ 1/5/2006 đến 31/7/2011, lấy số liệu hàng năm Bảng 1: Số bệnh nhân theo năm Năm Số bệnh nhân 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Tổng số Tỷ lệ % 3.1.2 Sự phân bố theo tuổi: Trong số bệnh nhân theo dõi, tỉ lệ nam/ nữ phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi khác sau: Bảng 2: Sự phân bố theo lứa tuổi: Nhóm tuổi < 19 20 – 29 30 – 39 40 - 49 50 – 59 60 – 69 70 – 79 Nữ Nam % Bảng 3: Phân bố nghề nghiệp: Nghề nghiệp Tri thức Nhân dân Người lao động Số bệnh nhân % 3.1.3 Triệu chứng Triệu chứng Đau rốn Ợ hơi, ợ đắng Nôn Nấc Chán ăn Số lượng % Nuốt nghẹn Xuất huyết tiêu hoá Gầy sút Sốt 3.1.4 Triệu chứng thực thể: Triệu chứng Da xanh, niêm mạc nhợt Hạch thượng đòn Gan to U bụng Số lượng Tỷ lệ % 3.1.5 Cận lâm sàng Bảng 6: Hình ảnh X quang dày Hình ảnh Xquang Hình khuyết Ổ đọng thuốc Nhiễm cứng Không thấy tổn thương Tổng số Số lượng Tỷ lệ % Bảng 7: Hình ảnh tổn thương CT Hình ảnh tổn thương Dày thành dày Khối dày Khối dày xâm lấn tạng lân cận Khối di xa Hạch ổ bụng Tổng số Số lượng Tỉ lệ % Bảng 8: Vị trí tổn thương nội soi Vị trí tổn thương 1/3 dày 1/3 dày 1/3 dày Toàn dày Tổng số Số lượng Tỷ lệ % Bảng 9: Kết giải phẫu bệnh lý sinh thiết nội soi: Giải phẫu bệnh Adénocarcinome Leiomyosarcom U GIST U ác tính khác Lành tính (viêm) Số lượng Tỷ lệ % Tổng sổ - Bảng kết xét nghiệm huyết học: Bảng 10: Sự phân bố bệnh nhân theo nhóm máu: Nhóm O B A AB Tổng số Số lượng BN Tỷ lệ % Chỉ số sinh lý bình thường Bảng 11: Kết xét nghiệm tumor marker Chất điểm khối u Tổng số bệnh nhân có Tổng số bệnh nhân Tỉ lệ % có tăng xét nghiệm có tăng CA19-9 CEA AFP 3.2 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT: 3.2.1 Hoàn cảnh mổ: Mổ cấp cứu, mổ phiên Bảng 12: Vị trí khối u: Vị trí khối u 1/3 Trên 1/3 1/3 Toàn dày Tổng số Số lượng Tỷ lệ % Bảng 13: Độ xâm lấn u: Độ lấn xâm Số lượng T1 T2 T3 T4 Tổng số Kích thước khối u: Chặng hạch nạo vét D1 Tỉ lệ D2 Tỉ lệ D3 % % Tỷ lệ% Tỉ lệ D4 % Tỉ lệ % Bảng 14: Độ xâm lấn tới tạng lân cận Tạng xâm lấn Đại tràng Đại tràng-Tụy Lách Lách – Tụy Lách-Tụy-Đại tràng Số lượng Tỷ lệ % Bảng 15: Cách thức mổ: Cách mổ Cắt TBDD Cắt TBDD + cắt lách Cắt TBDD + lách + đuôi tuỵ Cắt TBDD + lách + đuôi tụy + đại tràng Cắt TBDD + lách + gan trái Tổng số Số lượng Tỷ lệ % Bảng 16: Chặng hạch nạo: Nạo vét hạch D1 D2 D3 D4 Không nạo vét hạch Cắt TBDD Cắt TBDD+cắt lách Cắt TBDD+cắt lách+cắt đuôi tụy Cắt TBDD + lách + đuôi tụy + đại tràng Cắt TBDD + lách + gan trái 2.2.3 Các phương pháp lập lại lưu thơng tiểu hóa thực quản – hỗng tràng: Bảng 17: Phương pháp làm miệng nối Phương pháp Roux – en – Y Kỹ thuật khâu Khâu thường Khâu máy Oméga + miệng nối Khâu thường Braun Khâu máy Tổng số Số lượng Tỷ lệ % Bảng 18: Thời gian phẫu thuật Thời gian 180 – 240 phút 241 – 300 phút Trên 300 phút Tổng số Số lượng Tỷ lệ % 2.2.4 Kết giải phẫu bệnh lý vi thể: Bảng 19: Phân loại vi thể Loại ung thư Adénocercinome U GIST Leiomyosarcome Lành tính viêm Loại khác Số lượng Tỷ lệ % Bảng 20: Tổn thương vi thể sau mổ tương ứng với kết giải phẩu bệnh nội soi trước mổ: Nội soi Adenocarcinom Leiomyosarcome U GIST Kết vi thể sau mổ Adenocarcinom Leiomyosarcome U GIST Viêm lành tính Các tổn thương khác Tỉ lệ % 3.2.4 Thời gian hậu phẫu: (tính từ ngày mổ đến viện) Bảng 21: Thời gian hậu phẩu Viêm lành tính Các tổn Tỉ lệ thương % khác Thời gian (ngày) Dưới 10 ngày Từ 10 đến 15 ngày Từ 16 đến 20 ngày Trên 20 ngày Số lượng Tỷ lệ % * Đặc điểm diễn biến sau mổ: - Trung tiện: - Ống dẫn lưu bụng: Rút thứ sau mổ: Rút ngày thứ đến ngày thứ 7: Rút sau ngày: - Nuôi dưỡng sau mổ: Mở thông hổng tràng sau mổ… Bơm thức ăn qua sonde Nuôi dưỡng đường tỉnh mạch, đường miệng 3.2.5 Biến chứng sau mổ: Bảng 22: Biến chứng sau mổ Biến chứng Số lượng Rò miệng nối Chảy máu sau mổ Viêm tụy cấp, dò tụy Viêm phổi Tỉ lệ % Bảng 23: Tử vong mổ: Bảng 24: Thời gian sống sau mổ: Thời gian sống sau mổ Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III Giai đoạn IV Một năm Hai năm CHƯƠNG IV: DỰ KIẾN BÀN LUẬN Ba năm Bốn năm Biến chứng kh Dựa vào bảng kết luận có đầy đủ số liệu ta có kết nghiên cứu TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN MẪU I Phần hành Họ tên bệnh nhân: Nghề nghiệp: Địa chỉ: Số điện thoại: Tuổi: Nam/Nữ: II Phần chuyên môn: Lý vào viện: Cấp cứu:  Không cấp cứu:  Tiền sử bệnh lý: - Bản thân: Chưa điều trị bệnh lý dày:  Thỉnh thoảng có đợt đau bụng thượng vị:  Khơng có triệu chứng gì:  Đã điều trị bệnh lý dày:  Điều trị viêm dày:  Điều trị lt dày:  Khơng có triệu chứng đặc biệt:  - Gia đình: Có người huyết thống gia đình bị bệnh lý dày:  Khơng có bệnh liên quan:  Triệu chứng lúc vào viện: - Triệu chứng năng: Đau bụng rốn:  Ợ hơi, ợ chua:  Nuốt nghẹn:  Xuất huyết tiêu hoá:  Chán ăn:  Gầy sút:  Sốt:  - Triệu chứng thực thể: Da xanh, niêm mạc nhợt:  Gan to:  - Cận lâm sàng: + Hình ảnh XQ Hạch thượng địn:  Sờ thấy khối bụng:  Hình khuyết:  Ổ đọng thuốc:  Nhiễm cứng:  Không thấy tổn thương:  + Chụp cắt lớp vi tính Dày thành dày:  Khối dày:  Khối dày xâm lấn tạng lân cận:  Có di xa:  Hạch ổ bụng:  + Hình ảnh tổn thương siêu âm: Có hình ảnh di xa □ dày □ + Vị trí tổn thương nội soi: Hạch ổ bụng □ 1/3 dày:  1/3 dày:  1/3 dày:  Ghi nhận có tổn thương Tồn dày:  + Kết giải phẫu bệnh lý: Adénocarcinome:  U ác tính khác:  U GIST □ Leiomyosarcom □ Lành tính viêm:  Các loại khác: + Sự phân bố bệnh nhân theo nhóm máu: Nhóm O: ; Nhóm B:  + kết xét nghiệm sinh hóa: CEA: CA19-9: CA72-4: Nhóm A:  Nhóm AB:  CA19-9 Trauquant: TPE: Kết phẫu thuật: - Vị trí khối u 1/3 trên:  1/3 giữa:  1/3 dưới:  Toàn dày:  - Độ xâm lấn u: T1  : Nạo vét hạch: D1  D2  D3  D4  T2  : Nạo vét hạch: D1  D2  D3  D4  T3  : Nạo vét hạch: D1  D2  D3  D4  T4  : Nạo vét hạch: D1  D2  D3  D4  - Độ xâm lấn tới tạng lân cận: Đại tràng:  Đại tràng, tụy:  Lách, tụy:  Lách:  Lách, tụy, đại tràng:  - Cách thức mổ: Cắt TBDD:  Cắt TBDD + cắt lách:  Cắt TBDD + lách + đuôi tụy:  Cắt TBDD + cắt buồng trứng □ Cắt TBDD + lách + đuôi tụy + đại tràng:  Cắt TBDD + lách + gan trái:  - Chặng hạch nạo: Cắt TBDD:  Nạo vét D1  D2  D3  CắtTBDD + cắt lách: Nạo vét D1  D4  D2  D3  Cắt CTDD + cắt lách + đuôi tụy: Vét hạch: D1  D4  D2  D3  D4  Cắt TBDD + lách + đuôi tụy + đại tràng Vét hạch: D1  D2  D3  D4  D3  D4  Cắt TBDD + lách + gan T Vét hạch: D1  D2  Cắt TBDD - Các PP lập lại lưu thơng tiêu hố Miệng nối: Roux-en-Y:  Oméga + Braun :  - Thời gian phẫu thuật : 180 – 240 phút:  241 – 300 phút :  Trên 300 phút :  - Thời gian hậu phẫu Dưới 10 ngày :  10 – 15 ngày :  16 – 20 ngày :  Trên 20 ngày :  - Diễn biến sau mổ : Trước ngày :  Sau ngày :  Trước ngày sau mổ :  - Ống dẫn lưu rút: – ngày sau mổ :  Sau ngày :  Nuôi dưỡng sau mổ : Mở thông hổng tràng :  Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch :  - Tử vong mổ :  - Biến chứng sau mổ : Rò miệng nối  Viêm tụy cấp, dò tuỵ :  Biến chứng khác :  Liên lạc với bệnh nhân: Chảy máu sau mổ :  Viêm phổi :  Liên lạc qua điện thoại có ghi hồ sơ, khơng liên lạc gửi thư qua địa liên lạc với địa phương liên lạc với bệnh nhân Có thể hẹn bệnh nhân khám trực tiếp trao đổi qua điện thoại, thư Các câu hỏi đưa trả lời vấn đề sau: Bệnh nhân sống hay chết, chết nguyên nhân gì? Do bệnh hay nguyên nhân khác? Chế độ làm việc: Làm nghề củ□ Đổi nghề□ Nghỉ việc□ Sức khỏe bệnh nhân: Tốt□ Bình thường□ Kém□ Chất lượng sống sao? Hài lịng□ Khơng hài lịng□ Thể trạng: Gầy, suy kiệt□ Bình thường□ Ăn ngon□ Ăn kém□ Đau xót vùng thượng vị: nhiều□ ít□ Ợ hơi, ợ đắng□ Nơn□ Nuốt nghẹn□ Nghẹn lỏng□ Nghẹn đặc□ Dumping: Trong, sau ăn có bủn rủn chân tay, vã mồ Có□ Khơng□ Phù□ Vàng da□ U bụng□ Hạch cổ□ Cổ chướng□ Các kết cận lâm sàng có bệnh nhân khám lại ỏe sở y tế: Nội soi nào: Siêu âm ổ bụng kết nào: Kết chụp xq phổi: Chụp kiểm tra miệng nối: Kết xét nghiệm máu: Chữ viết tắt: UTDD: Ung thư dày CTBDD: Cắt toàn dày WHO: Tổ chức y tế giới UICC: hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế Chử viết tắt: DD : Dạ dày UTDD: Ung thư dày CTBDD: Cắt toàn dày UICC: Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế AJCC: Hiệp hội phòng chống ung thư Mỹ AFP: Alpha Fetoprotein CEA: Carcinoembryonic Antigen CA19-9: Carbonhydrat Antigen ... Nhóm 1: Nghiên cứu hồi cứu bệnh án CTBDD ung thư bệnh viện Việt Đức lưu phịng hồ sơ theo dõi đến tháng 5/2010 Nhóm 2: Nghiên cứu tiến cứu bệnh nhân mổ CTBDD ung thư bệnh viện Việt Đức từ tháng... PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Những bệnh nhân mổ CTBDD ung thư có kết giải phẩu bệnh sau mổ UTDD bệnh viện Việt Đức từ năm 2006 đến hết 2011 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Các bệnh nhân bao... tràng, mở thông dày ruột, cắt dày tạm thời thư? ??ng thực bệnh nhân đến muộn, phẩu thuật triệt để khơng cịn hiệu 4.4 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều trị nhóm bệnh nhân có định CTBDD ung thư 4.4.1