Ung thư dạ dày là một trong những ung thư mà phương pháp phẩu thuật là phương pháp được lựa chọn cho mọi giai đoạn. Nếu ở giai đoạn sớm ung thư còn giới hạn tại chỗ thì phương phẩu thuật sẽ điều trị được triệt căn, còn ở giai đoạn muộn hơn phẩu thuật là phương pháp căn bản còn các phương pháp khác như hóa trị, xạ trị, điều trị sinh học… chỉ là phương pháp điều trị hỗ trợ. Ở giai đoạn muộn hơn nữa phẩu thuật sẽ góp phần cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân thậm chí sẽ kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân. Péan là người đầu tiên phẩu thuật cho bệnh nhân từ 1879. Phẩu thuật Billroth I, II đã được thực hiện rất nhiều ở Việt Nam từ thập kỷ 60, 70, 80 của thế kỷ trước(25).
Đối với ung thư dạ dày một phẩu thuật được xem là triệt căn nếu đạt được những tiêu chuẩn sau:
- Cắt bỏ được một phần hay toàn bộ dạ dày mà diện cắt trên và dưới u không còn tổ chức ung thư.
- Lấy bỏ toàn bộ hệ thống hạch di căn. - Lấy bỏ hết tổ chức bị xâm lấn và di căn.
Như vậy phẩu thuật triệt để ung thư dạ dày được phân loại như sau:
- Phẩu thuật triệt để tuyệt đối là phẩu thuật khi không có di căn xa, thanh mạc dạ dày chưa bị xâm lấn, diện cắt trên và dưới không còn tổ chức ung thư. Chặng hạch vét bỏ được lớn hơn chặng hạch di căn gần nhất.
- Phẩu thuật cắt bỏ triệt để tương đối cũng giống như phẩu thuật triệt để tuyệt đối nhưng chặng hạch vét bỏ bằng với chặng hạch có di căn.
- Phẩu thuật không triệt để tương đối là phẩu thuật có bằng chứng để lại ung thư. Năm 1987, UICC đã đưa ra bảng phân loại phẩu thuật sau mổ theo R như sau:
- R0 Không còn tổ chức ung thư.
- R1 Tổ chức ung thư còn lại được xác định bằng vi thể. - R2 Tổ chức ung thư còn lại được xác định bằng đại thể. Như vậy chỉ có R0 được xem là phẩu thuật triệt để.
Năm 1995 hiệp hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản đã đưa ra phân loại phẩu thuật UTDD như sau:
- Triệt để A: Không còn tổ chức UTDD với vét hạch tối đa. - Triệt để B: Không còn tổ chức ung thư được xác định. Như vậy , phẩu thuật điều trị UTDD có 3 vấn đề phải giải quyết tốt. - Cắt triệt để tổn thương nguyên phát
- Vét hạch tối đa có thể được.
- Cắt bỏ tối đa các cơ quan bị xâm lấn.
Nếu ở giai đoạn sớm việc giải quyết các vấn đề trên không khó với các phẩu thuật viên có kinh nghiệm nhưng ở giai đoạn muộn, việc phẩu thuật triệt để cũng đang gặp rất nhiều khó khăn.
Các phương pháp phẩu thuật không triệt để như: Nối vị tràng, mở thông dạ dày ruột, cắt dạ dày tạm thời thường được thực hiện khi bệnh nhân đến muộn, phẩu thuật triệt để không còn hiệu quả nữa.
4.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị đối với nhóm những bệnh nhân có chỉ định CTBDD do ung thư.
4.4.1. Tình hình chẩn đoán.
Như đã đề cập ở trên đa phần bệnh nhân UTDD ở các nước nghèo trong đó có Việt Nam thường đến viện ở giai đoạn UTDD tiến triển.
Các triệu chứng của UTDD sớm thường không rầm rộ, không có biểu hiện lâm sàng rõ ràng. Trong khi đó điều kiện kinh tế của người dân còn khó khăn, chưa có sự quan tâm đúng mức đến sức khỏe bản thân. Chưa có hệ thống quản lý, khám và theo dõi những bệnh nhân có bệnh lý dạ dày đầy đủ nên khi bệnh nhân phát hiện bệnh thì đã ở giai đoạn UTDD tiến triển. Có đến 70-80% bệnh nhân đến viện ở giai đoạn này(25).
Đối với nhóm bệnh nhân có chỉ định CTBDD:
Các tổn thương ở 1/3 giữa và dưới đến muộn như đã nói ở trên có thể có chỉ định CTBDD. Các tổn thương ở 1/3 trên dạ dày ngoài các triệu chứng thông thường của một UTDD các triệu chứng còn lại đặc trưng hơn như nuốt nghẹn, nôn, nấc…thường không phải là những triệu chứng có biểu hiện sớm.
Các phương tiện cận lâm sàng như chụp xq dạ dày có cản quang, nội soi sinh thiết dạ dày, siêu âm, chụp cắt lớp, cộng hưởng từ… đã giúp ích rất nhiều cho chẩn đoán bệnh. Nhưng vì bệnh nhân thường đến muộn nên tỉ lệ chẩn đoán sớm UTDD ở Việt Nam trong đó có ung thư ở 1/3 trên vẩn chưa cao, chỉ khảng 20%(25).
4.4.2. Phẩu thuật CTBDD do ung thư.
Cắt TBDD do ung thư:
Cắt TBDD là phẫu thuật cắt bỏ TBDD, phía trên qua tâm vị đến niêm mạc thực quản, phía dưới xuống qua môn vị đến niêm mạc của tá tràng.
4.4.2.1. Lịch sử phẫu thuật cắt TBDD:
Năm 1897 Schlatter đã thực hiện thành công trường hợp cắt TBDD đầu tiên do UTDD, bệnh nhân của ông đã sống được 1 năm 53 ngày. Một năm sau đó (1898) Brigham cũng thành công trong trường hợp cắt TBDD tại Mỹ, bệnh nhân của ông đã sống 18 năm và chết vì nguyên nhân khác không phải do ung thư (17,37). Liên tục những năm sau đó đã có nhiều nhà ngoại khoa thành công trong cắt TBDD. Moyniham năm 1903, Schloffer năm 1917 đã nối thành công thực quản hỗng tràng theo phương pháp Oméga có làm miệng nối hỗng - hỗng tràng Braun. Tiếp theo là Goldschwind năm 1908, Reid năm 1925 và Orr năm 1947 đã áp dụng miệng nối thực quản hỗng tràng theo phương pháp Roux-en Y.
Trước đây do hạn chế về gây mê hồi sức, cũng như về trình độ phẫu thuật viên, tỷ lệ tử vong su mổ cắt TBDD còn cao từ 10 - 30% (17,21,52). ở Việt Nam theo Nguyễn Văn Vân theo dõi tỏng 11 năm từ 1959 - 1969 tại bệnh viện Việt Đức tỷ lệ tử vong là 18,6%, nguyên nhân tử vong chính là do bục miệng nối, sau đó đến tắc ruột, suy nhược cơ thể. Gần đây cùng với những tiến bộ lớn về kỹ thuật mổ cũng như những tiến bộ về gây mê hồi sức và chăm sóc bệnh nhân sau mổ, tỷ lệ tử vong sau mổ do cắt TBDD đã giảm rõ rệt, ở Nhật tỷ lệ này là 3-5% và ở Việt Nam cũng khoảng 5,6% (18,52).
Mặc dù gần đây số lượng bệnh nhân mổ cắt TBDD tăng lên, tỷ lệ tử vong giảm đáng kể, nhưng những rối loạn trầm trọng sau mổ đã hướng các nhà ngoại khoa chú ý tới việc cải tiến miệng nối thực quản - hồng tràng. Sau khi cắt TBDD có nhiều người tạo van chỗ miệng nối thực quản-hỗng tràng và tạo 1 túi dạ dày giả để thay thế dạ dày bị mất đi, hàng trăm kiểu phục hồi lưu thông tiêu hoá sau cắt TBDD được áp dụng nhưng những rối loạn
như: khó nuốt, suy dinh dưỡng, đau bụng, hội chứng Dumping… vẫn khó tránh được. Nhiều tác giả cho rằng chỉ có một sự khác nhau rất nhỏ về khối lượng thức ăn 1 bữa của những bệnh nhân có dạ dày giả và những bệnh nhân không có dạ dày giả. Larsobe thấy khối lượng thức ăn đặc chứa được ở bệnh nhân không có dạ dày giả sau mổ 6 tháng là 261 ml và sau mổ 12 tháng là 280 ml, còn ở bệnh nhân có dạ dày giả là 255 ml và 310ml (36,41). Việc chống trào ngược tại miệng nối thực quản-hỗng tràng ngày càng được quan tâm hơn, ở những năm 1970 người ta đã nhận ra rằng nếu như khắc phục được trào ngược sau mổ thì sẽ khắc phục được hiện tượng suy dinh dưỡng sau mổ của bệnh nhân.
4.4.2.2. Chỉ định cắt TBDD do ung thư:
Cắt TBDD do ung thư nhằm lấy hết tổ chức ung thư của dạ dày, cho đến nay có hai chỉ định chính trong cắt TBDD là: cắt TBDD theo nguyên tắc và cắt TBDD theo yêu cầu: - Theo nguyên tắc: Nghĩa là ung thư dù ở bất cứ phần nào của dạ dày, dù to hay nhỏ cũng đều cắt TBDD.
- Theo yêu cầu: do tổn thương của ung thư (cực dưới và BCN) đã quá rộng, để đảm bảo yêu cầu lấy hết được phần dạ dày có ung thư phải cắt TBDD.
Cho đến nay vẫn có nhiều tranh luận về hai chỉ định này, có phẫu thuật viên chọn cắt TBDD theo nguyên tắc, nhưng nhiều phẫu thuật viên thấy là nếu vì tổn thương quá lớn phải cắt TBDD là một việc bắt buộc, còn nếu tổn thương nhỏ ở phần dưới dạ dày thì có thể cắt bán phần, còn để lại 1 phần dạ dày để đảm bảo sinh lý cho bệnh nhân.
Một số người cho rằn cắt TBDD triệt để hơn vì tế bào ung thư có thể lan rộng vượt xa giới hạn của khối u trên đại thể, đồng thời có khá nhiều UTDD ở nhiều vị trí (multicentric). Theo Moreaux là 12,9% và theo Federico Bozzetti là 2,5% (36). Khi cắt TBDD cần nạo vét hạch tỷ mỷ và lấy cả hạch và mạch nối lớn thành một khối.
Cũng theo Federico Bozzetti (30) thì tỷ lệ biến chứng sau mổ của cắt gần TBDD là 10%, còn của cắt TBDD là 15% cho nên một số tác giả cũng đưa cả 2 phương pháp mổ để lựa chọn là cắt TBDD hay cắt gần TBDD, nhưng gần hết những trường hợp cắt TBDD được theo dõi đều được chỉ định do khối u quá lớn, lan lên cao? và phẫu thuật viên phải cắt theo yêu cầu.
Như vậy việc đưa ra chỉ định thật rõ ràng nên cắt TBDD theo yêu cầu hay nên cắt TBDD theo nguyên tắc vẫn vòn nhiều bàn cãi. Tuy nhiên theo nhiều phẫu thuật viên thì vấn đề quan trọng trong điều trị UTDD là cắt triệt để hay không triệt để, mà trước hết là xác định được ở diện cắt trên và diện cắt dưới chắc chắn không còn tế bào ung thư.
4.4.3. kỹ thuật CTBDD.
1-Sau khi đã thám sát và đánh giá tổn thương, phẫu thuật cắt dạ dày bắt đầu bằng việc triệt mạch hai bờ cong dạ dày. Phía bờ cong lớn là mạch vị mạc nối phải và trái. Cẩn thận khi việc triệt mạch tiến gần đến rốn lách, vì các thao tác không nhẹ nhàng có thể làm tổn thương lách. Nếu không có chỉ định cắt lách, lách nên được bảo tồn. Phía bờ cong nhỏ, bó mạch vị phải và trái là các bó mạch phải được triệt. Bó mạch vị trái khá lớn, cần phải được khâu buộc cẩn thận.
2-Khi việc triệt mạch tiến gần đến môn vị, động mạch vị mạc nối phải xuất phát từ động mạch tá tuỵ trước phải được phẫu tích và buộc cẩn thận, bởi vì bất kỳ sự chảy máu nào ở vùng này cũng có thể làm che lấp mất các cấu trúc giải phẫu, gây khó khăn cho việc phẫu tích. Sự triệt mạch phải qua khỏi môn vị ít nhất 1 cm.
3-Tá tràng được kẹp cắt ngang và được khâu đóng lại.Việc giải phóng dạ dày tiếp tục lên đến tâm vị từ phía phình vị và phía bờ cong nhỏ. Các dây dính từ mặt sau dạ dày vào mặt trước tuỵ và phúc mạc sau được cắt. Tế nhị nhất là giải phóng phần phình vị ra khỏi vòm hoành, vì thao tác trên vùng này rất sâu. Phẫu tích vùng vô mạch ở góc His (góc giữa phình vị và vùng nối) trước sẽ làm cho việc giải phóng phình vị được dễ dàng hơn. Các mạch máu nhỏ đến nuôi thực quản bụng cũng được triệt).
4-Hỗng tràng, đoạn cách góc Treitz khoảng 30-40 cm, cùng với mạc treo được cắt ngang. Chú ý bảo tồn các mạch mạc treo nuôi hai đầu cắt. Đầu dưới hỗng tràng (B) được đưa lên nối với thực quản. Đầu trên (A) của hỗng tràng (phần gần) được nối vào hỗng tràng (phần xa) theo kiểu tận-bên.
5-Đầu B của hỗng tràng được đóng lại. Thực quản được cắt ngang và nối với hỗng tràng như sơ đồ trên.
4.4.4. một số vấn đề về nạo vét hạch.
Cắt TBDD nạo vét hạch D2 kinh điển là cắt TBDD cùng với cắt thân đuôi tụy và cắt lách. Phẩu thuật này nhằm thực hiện ý tưởng cắt toàn bộ dường dạ dày thành một khối, hạch bạch huyết dọc theo các cuống mạch cũng được cắt đi cùng một khối với cuống mạch. Phẩu thuật này được thực hiện bởi Appleby(1953), hiện nay phẩu thuật mang tên Appley bao gồm: Cắt TBDD, cắt động mạch thân tạng cùng với động mạch gan chung, động mạch lách, động mạch vành vị, cắt phần thân và đuôi tụy cho đến sát tĩnh mạch cữa và cắt lách. Phẩu thuật này gây ra nhiều biến chứng và tỉ lệ tử vong cao vì chủ yếu nó cắt mất cung mạch nuôi dưỡng gan qua động mạch gan và động mạch mạc treo tràng trên theo động mạch tá tụy và động mạch vị đại tràng.
Ngày nay cắt TBDD theo kinh điển và theo qui ước đã có sự thay đổi đáng kể. Vấn đề cắt các cơ quan lân cận được thực hiện chủ yếu do khi chúng bị xâm lấn, không còn chỉ định thường qui nữa. Còn vấn đề vét hạch thì đối với nhóm hạch động mạch gan chung có thể vét nhẹ nhàng mà không tăng tỉ lệ biến chứng, các hạch dọc động mạch lách có thể thực hiện tương tự mà tỉ lệ tai biến ngày càng ít dần nên không cần cắ nó. Nếu bảo tồn tụy mà phải cắt lách thì có thể cắt động mạch lách ngay giữa thân tụy mà không sợ bi hoại tử tụy. Có thể cắt thân đuôi tụy và cắt lách nếu cần vét hạch vùng này. Việc cắt TBDD nạo vét hạch D2 mà không cắt lách đuôi tụy được các tác giả Pháp gọi là nạo vét hạch D1,5 ở Việt Nam có tác giả gọi là nạo vét hạch D1 mở rộng.
Nếu bệnh nhân được phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm không nhất thiết phải nạo vét hạch hệ thống. Nếu ở giai đoạn muộn đã có di căn xa thì việc nạo vét hạch còn đang cần được nghiên cứu thêm, hiện tại nạo vét hạch thường được chỉ định và có tác dụng ở giai đoạn II, IIIa, IIIb(48).
Thực tế nếu dựa vào số lượng hạch di căn để đánh giá theo giai đoạn( theo UICC ) hoặc chỉ dựa vào có hạch di căn không( theo Dukes) thì trong thực tế lâm sàng sẽ không giải thích được mối liên quan của sự dẩn lưu bạch huyết của các vùng dạ dày khác nhau về các nhóm khác nhau. Ta dễ dàng kết luận di căn hạch càng xa có tiên lượng càng xấu mà không đánh giá đến vị trí tổn thương của ung thư. Do đó nên áp dụng phân chia hạch theo
các chặng khác nhau( N1,N2,N3,N4 ) phụ thuộc vào vị trí ung thư 1/3 dưới , 1/3 giữa, 1/3 trên hay toàn bộ dạ dày của các tác giả Nhật Bản. Vậy ta có thể quan niệm nạo vét hạch D1 tương ứng với lấy bỏ nhóm hạch N1, D2 lấy bỏ nhóm N2, D3 lấy bỏ nhóm N3và D4 lấy bỏ N4.
Đối với phẩu thuật CTBDD: Như đã nói ở trên, chỉ định CTBDD được chỉ định với các tổn thương ung thư ở tâm phình vị, ung thư ở 1/3 trên, thể thâm nhiễm, hay các ung thư ở 1/3 giữa, dưới đến muộn.
Đối với UTDD ở 1/3 dưới nếu ở giai đoạn T3,T4 thì phần lớn đã có di căn hạch chặng 3 tức là nếu phẩu thuật triệt để cần nạo vét hạch D3 chuẩn, nếu là cắt gần toàn bộ dạ dày thì việc nuôi dưỡng mõm cụt sẽ rất khó khăn khi nạo các nhóm 1,2,10,11. Tương tự với ung thư ở 1/3 giữa nạo vét hạch chuẩn D2 đặt ra khi ung thư ở giai đoạn T2,3,4. Việc lấy lấy các nhóm hạch 1,2,10,11 sẽ đe dọa rất nhiều đến nuôi dưỡng mõm cụt. Đó là lý do chúng ta có thể phải cắt bỏ toàn bộ dạ dày để đạt muc đích phẩu thuật triệt để.
Ung thư dạ dày ở 1/3 trên: Nếu UTDD sớm được phát hiện ở 1/3 trên thì việc xác định di căn hạch có hay không sẽ quyết định thái độ xử trí của chúng ta. Utdd sớm ở 1/3 trên được các tác giả Nhật Bản gần đây dề nghị nên cắt dạ dày hình chêm nạo vét hạch D1 hoặc cắt niêm mạc qua nội soi.
Ung thư dạ dày tiến triển ở 1/3 trên: Điều trị phẩu thuật triệt căn với UTDD 1/3 trên là chỉ