1. Lý do vào viện:
Cấp cứu: Không cấp cứu:
2. Tiền sử bệnh lý:
- Bản thân:
Chưa điều trị bệnh lý dạ dày:
Thỉnh thoảng có đợt đau bụng thượng vị: Không có triệu chứng gì:
Đã điều trị bệnh lý dạ dày:
Điều trị do viêm dạ dày: Điều trị do loét dạ dày: Không có triệu chứng gì đặc biệt:
- Gia đình: Có người huyết thống trong gia đình bị bệnh lý dạ dày: Không có bệnh liên quan:
3. Triệu chứng lúc vào viện:
- Triệu chứng cơ năng:
Đau bụng trên rốn: Ợ hơi, ợ chua: Chán ăn: Nuốt nghẹn: Xuất huyết tiêu hoá: Gầy sút:
Sốt:
- Triệu chứng thực thể:
Da xanh, niêm mạc nhợt: Hạch thượng đòn:
Gan to: Sờ thấy khối ở bụng:
- Cận lâm sàng: + Hình ảnh XQ
Hình khuyết: Ổ đọng thuốc:
Nhiễm cứng: Không thấy tổn thương:
+ Chụp cắt lớp vi tính
Dày thành dạ dày: Khối dạ dày:
Khối dạ dày xâm lấn tạng lân cận:
Có di căn xa: Hạch ổ bụng:
+ Hình ảnh tổn thương trên siêu âm:
Có hình ảnh di căn xa □ Hạch ổ bụng □ Ghi nhận có tổn thương dạ dày □
+ Vị trí tổn thương trên nội soi:
1/3 trên dạ dày: 1/3 giữa dạ dày: 1/3 dưới dạ dày: Toàn bộ dạ dày: + Kết quả giải phẫu bệnh lý:
Adénocarcinome: U ác tính khác:
U GIST □ Leiomyosarcom □
Lành tính viêm: Các loại khác: + Sự phân bố bệnh nhân theo nhóm máu:
Nhóm O: ; Nhóm B: Nhóm A: Nhóm AB:
+ kết quả xét nghiệm sinh hóa:
CEA: CA19-9: CA19-9 Trauquant: TPE:
CA72-4:
4. Kết quả phẫu thuật:
- Vị trí khối u
1/3 trên: 1/3 giữa: 1/3 dưới: Toàn bộ dạ dày: - Độ xâm lấn của u:
T1 : Nạo vét hạch: D1 . D2 . D3 . D4 . T2 : Nạo vét hạch: D1 . D2 . D3 . D4 . T3 : Nạo vét hạch: D1 . D2 . D3 . D4 . T4 : Nạo vét hạch: D1 . D2 . D3 . D4 . - Độ xâm lấn tới các tạng lân cận:
Đại tràng: Đại tràng, tụy: Lách: Lách, tụy: Lách, tụy, đại tràng:
- Cách thức mổ:
Cắt TBDD: Cắt TBDD + cắt lách:
Cắt TBDD + lách + đuôi tụy + đại tràng: Cắt TBDD + lách + gan trái: - Chặng hạch được nạo: Cắt TBDD: Nạo vét D1 . D2 . D3 . D4 . CắtTBDD + cắt lách: Nạo vét D1 . D2 . D3 . D4 . Cắt CTDD + cắt lách + đuôi tụy: Vét hạch: D1 . D2 . D3 . D4 Cắt TBDD + lách + đuôi tụy + đại tràng
Vét hạch: D1 . D2 . D3 . D4 . Cắt TBDD + lách + gan T
Vét hạch: D1 . D2 . D3 . D4 . Cắt TBDD
- Các PP lập lại lưu thông tiêu hoá. Miệng nối: Roux-en-Y:
Oméga + Braun : - Thời gian phẫu thuật :
180 – 240 phút: 241 – 300 phút : Trên 300 phút : - Thời gian hậu phẫu
Dưới 10 ngày : 10 – 15 ngày : 16 – 20 ngày : Trên 20 ngày : - Diễn biến sau mổ : Trước 3 ngày :
Sau 3 ngày : - Ống dẫn lưu rút: Trước 4 ngày sau mổ :
5 – 7 ngày sau mổ : Sau 7 ngày :
Nuôi dưỡng sau mổ : Mở thông hổng tràng :
Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch : - Tử vong trong mổ :
- Biến chứng sau mổ : Rò miệng nối Chảy máu sau mổ : Viêm tụy cấp, dò tuỵ : Viêm phổi : Biến chứng khác :
Liên lạc qua điện thoại có ghi ở hồ sơ, nếu không liên lạc được thì gửi thư qua địa chỉ hoặc liên lạc với địa phương nếu có thể khi mất liên lạc với bệnh nhân. Có thể hẹn bệnh nhân khám trực tiếp hoặc trao đổi qua điện thoại, thư.
Các câu hỏi đưa ra trả lời được các vấn đề sau:
Bệnh nhân đang còn sống hay chết, chết do nguyên nhân gì? Do bệnh hay do nguyên nhân khác?
Chế độ làm việc: Làm nghề củ□ Đổi nghề□ Nghỉ việc□
Sức khỏe hiện tại của bệnh nhân: Tốt□ Bình thường□ Kém□ Chất lượng cuộc sống ra sao? Hài lòng□ Không hài lòng□
Thể trạng: Gầy, suy kiệt□ Bình thường□ Ăn ngon□ Ăn kém□
Đau xót vùng thượng vị: nhiều□ ít□ Ợ hơi, ợ đắng□
Nôn□ Nuốt nghẹn□ Nghẹn lỏng□ Nghẹn đặc□
Dumping: Trong, sau khi ăn có bủn rủn chân tay, vã mồ hôi. Có□ Không□
Phù□ Vàng da□ U bụng□ Hạch cổ□
Cổ chướng□
Các kết quả cận lâm sàng có thể có nếu bệnh nhân đi khám lại ỏe các cơ sở y tế: Nội soi như thế nào:
Siêu âm ổ bụng kết quả như thế nào: Kết quả chụp xq phổi:
Chụp kiểm tra miệng nối: Kết quả xét nghiệm máu:
Chữ viết tắt:
UTDD: Ung thư dạ dày. CTBDD: Cắt toàn bộ dạ dày. WHO: Tổ chức y tế thế giới.
Chử viết tắt: DD : Dạ dày
UTDD: Ung thư dạ dày. CTBDD: Cắt toàn bộ dạ dày.
UICC: Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế. AJCC: Hiệp hội phòng chống ung thư Mỹ AFP: Alpha Fetoprotein.
CEA: Carcinoembryonic Antigen. CA19-9: Carbonhydrat Antigen.
