Chương trỡnh quốc tế mang tờn “Chương trỡnh đào tạo cấp cứu nhi khoa nõng cao - Advanced Pediatric Life Support - APLS” bắt nguồn từ Mỹ
vào thập niờn 70, 80 của thế kỷ trước, rồi lan dần sang cỏc nước núi tiếng Anh khỏc như Anh, Hà Lan, Hồng Kụng, Australia, Nam Phi, Canada... Chương trỡnh thực hiện ở Anh, Australia thực chất gồm 2 loại khoỏ đào tạo: Khoỏ 1 ngày về cấp cứu nhi cơ bản (BLS) và khoỏ đào tạo 3 ngày về cấp cứu nhi nõng cao (APLS). Cỏc khúa học được tiến hành dưới hỡnh thức trọn gúi cấp tốc, sử dụng phối hợp nhiều phương phỏp đào tạo khỏc nhau, bao gồm bài giảng, thảo luận nhúm, thao diễn kỹ thuật và đúng vai.
Trước khi tham dự khoỏ đào tạo, cỏc học viờn phải đọc trước nội dung tài liệu đào tạo và hoàn thành bài kiểm tra đỏnh giỏ kiến thức trước khoỏ học dạng bộ cõu hỏi lựa chọn nhiều tỡnh huống (McQ – Multiple choice Questions) nhưng được phộp tham khảo tài liệu. Khi kết thỳc khoỏ học cỏc học viờn trải qua kỳ thi cuối khúa bao gồm bài kiểm tra kiến thức McQ (cựng loại bài kiểm tra thực hiện trước khoỏ đào tạo, khụng sử dụng tài liệu, giới hạn thời gian làm bài 30 phỳt), và làm bài kiểm tra thực hành tay nghề, gồm
Cấp cứu cơ bản và Xử lý đường thở. Trong quỏ trỡnh đào tạo, một số học viờn tiềm năng được chọn ra và đào tạo thờm để trở thành hướng dẫn viờn của chương trỡnh APLS.
Can thiệp BLS (cấp cứu cơ bản) là quỏ trỡnh sử dụng những dụng cụ, thủ thuật đơn giản để xử trớ cấp cứu như: thủ thuật mở thụng đường thở (ngửa
đầu, nõng cằm, ấn gúc hàm…), hỳt đờm dói, thở oxy (gọng, mask, lều…). Cũn APLS ngoài cỏc can thiệp như BLS cũn đũi hỏi cao hơn là chọc hỳt dẫn lưu khớ hoặc dịch màng phổi, màng tim, đặt NKQ, thở mỏy, chống sốc, cõn bằng toan- kiềm và rối loạn điện giải…
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIấN CỨU
2.1.1.Tiờu chuẩn chọn bệnh nhõn
Tất cả bệnh nhi từ 1 thỏng đến 15 tuổi được chẩn đoỏn SHH cấp vào khoa cấp cứu từ thỏng 03/2011 đến thỏng 09 /2011
+Tiờu chuẩn lõm sàng chẩn đoỏn SHH cấp [7], [24]:
. Thở nhanh - Trẻ dưới 2 thỏng tuổi nhịp thở≥ 60 lần/phỳt - Trẻ từ 2 thỏng tuổi đến 1 tuổi ≥ 50 lần/phỳt - Trẻ từ 1 tuổi đến 5 tuổi ≥ 40 lần/phỳt - Trẻ trờn 5 tuổi ≥35 lần /phỳt . Thở chậm hoặc cú cơn ngừng thở . Co kộo hụ hấp . Cú tớm hoặc khụng cú tớm tỏi +Tiờu chuẩn khớ mỏu [7], [34]:
SaO2 < 90%
Áp lực ụxy động mạch (PaO2) < 60 mmHg và / hoặc ỏp lực CO2
động mạch (PaCO2) > 50 mmHg với FiO2 = 21 %.
2.1.2. Tiờu chuẩn loại trừ bệnh nhõn
Bệnh nhõn sơ sinh
Bệnh nhõn ngừng thở-ngừng tim trước khi vào viện
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu: mụ tả cú phõn tớch
2.2.2. Cỡ mẫu: theo thống kờ từ 2006 - 2010 tỉ lệ bệnh nhõn suy hụ hấp vào khoa Cấp cứu bệnh viện Nhi Trung ương là 30% -> p = 0,3 khoa Cấp cứu bệnh viện Nhi Trung ương là 30% -> p = 0,3
N = (2 ) ( ) 2 2 / 1 ì pì 1− p /d Ζ −α 96 , 1 1 = Ζ−α α= 0,05 d = 3% p = 0,3 N = 896
2.2.3. Cỏc chỉ tiờu nghiờn cứu và tiờu chuẩn đỏnh giỏ
2.2.3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiờn cứu: -Tuổi: Chia làm 3 nhúm tuổi: + 1 thỏng < 1tuổi + 1 tuổi < 5 tuổi + 5 tuổi – 15tuổi - Giới: trẻ nam và nữ
- Địa dư: Bệnh nhi được chia làm 2 nhúm là: nụng thụn và thành phố
2.2.3.2. Chỉ tiờu về lõm sàng:
- Nhịp thở :Lấy nhịp thở theo cỏc lứa tuổi với tiờu chuẩn của tổ chức y tế thế
giới (WHO), chia làm 3 mức độ thở nhanh, thở chậm hoặc rối loạn nhịp thở.
- Co kộo hụ hấp: Co kộo cơ liờn sườn, hừm ức và cỏc cơ thở phụ là biểu hiện thở gắng sức. Dấu hiệu này thường dễ nhận biết ở trẻ nhỏ vỡ lồng ngực trẻ mềm, dễ đàn hồi. Nếu trẻ lớn (6-7 tuổi) cú dấu hiệu này là triệu chứng suy hụ hấp nặng.
- Tớm tỏi:Ở mụi, đầu chi hoặc tớm tỏi toàn thõn, kết hợp đo SpO2.
- Nhịp tim: Nhanh, chậm hoặc rối loạn nhịp, nhịp tim nhanh khi > 15 nhịp so với nhịp tim bỡnh thường:
Bảng 2.1. Nhịp tim bỡnh thường theo tuổi Tuổi (năm) Nhịp tim (tần số /phỳt) < 1 110 – 160 1 – 2 100 – 150 2 – 5 95 – 140 2 – 12 80 – 120 > 12 60 – 100 - Dấu hiệu đầy mao mạch (refill)
Sau khi ấn ngún tay người khỏm lờn đầu ngún tay bệnh nhõn (hoặc tốt hơn là ấn lờn vựng giữa xương ức của bệnh nhõn) trong 5 giõy, dấu hiệu đầy mao mạch (da hồng lại) phải xuất hiện trong vũng 2 giõy. Khi thời gian này kộo dài hơn 2 giõy là bệnh nhõn cú tỡnh trạng giảm tưới mỏu da. Dấu hiệu này rất cú ớch trong phỏt hiện sốc giai đoạn sớm khi tỡnh trạng trẻ trụng cũn tốt và chõn tay cũn ấm.
- Huyết ỏp:
Huyết ỏp của trẻ được đo như sau: Đo tựđộng tại vị trớ cỏnh tay với băng
đo huyết ỏp đỳng kớch thước (chiều rộng của băng trờn 80% chiều dài cỏnh tay và chiều dài của băng đo trờn 40% vũng cỏnh tay).
Huyết ỏp tối đa của trẻđược tớnh như sau: + Trẻ từ 1 thỏng – 1 tuổi : 75 – 80 mmHg + Trẻ > 1 tuổi : 80 mmHg + 2 n (n là số tuổi)
Huyết ỏp tối thiểu đươc tớnh như sau: Huyết ỏp tối đa /2 + 10 mmHg và dao động tới 2/3 huyết ỏp tối đa.
Bảng 2.2. Huyết ỏp bỡnh thường theo tuổi Tuổi (năm) Huyết ỏp tõm thu (mmHg) 1 tuổi 70 – 90 1 tuổi – 2 tuổi 80 – 95 2 tuổi – 5 tuổi 80 – 100 5 tuổi – 12 tuổi 90 – 110 >12 tuổi 100 – 120
- Trạng thỏi thần kinh:Được chia làm 4 mức độ (AVPU)
+ A (Alert) Trẻ tỉnh: Trẻ tỉnh tỏo hoàn toàn, mở mắt tự nhiờn, vận
động tự nhiờn hoặc làm theo lệnh.
+ V (responding to Voice): Trẻ đỏp ứng với lời núi + P (responding to Pain): Trẻđỏp ứng với đau
+ U (Unresponsive): Trạng thỏi hụn mờ, mất cỏc phản xạ
- Tỡnh trạng toàn thõn:
+ Thõn nhiệt:
. Sốt: thõn nhiệt đo ở hậu mụn trờn 37,50 C
. Hạ nhiệt độ: khi nhiệt độđo ở hậu mụn <360 C
2.2.3.3. Chỉ tiờu cận lõm sàng
- Xột nghiệm huyết học:[6]
+ Tỡnh trạng thiếu mỏu: dựa vào Hb
.Trẻ 6 thỏng đến 6 tuổi Hb dưới 110 g/l .Trẻ 6 tuổi đến 15 tuổi Hb dưới 120 g/l + Số lượng bạch cầu:
. Giảm số lượng bạch cầu khi số lượng bạch cầu <4 G/L. .Tăng số lượng bạch cầu số lượng bạch cầu >11 G/L.
Cỏc xột nghiệm huyết học được làm tại khoa huyết học Bệnh viện Nhi Trung Ương
- Xột nghiệm sinh húa [6]:
+ Natri: Bỡnh thường nằm trong giới hạn 130 – 150 mmol/l giảm khi < 135 mmol/l và tăng khi > 150 mmol/l. + Kali: Bỡnh thường nằm trong giới hạn 3,5 – 5 mmol/l
giảm khi < 3,5 mmol/l và tăng khi > 5 mmol/l
+ Clo :Bỡnh thường nằm trong giới hạn 95 – 108 mmol/l giảm khi < 95 mmol/l và tăng khi > 108 mmol/l
+ Calci ion húa :Bỡnh thường nằm trong khoảng giới hạn 1,1 – 1,4 mmol/l giảm khi < 1,1 mmol/l và tăng khi > 1,4 mmol/l.
+ Glucose: Bỡnh thường nằm trong khoảng giới hạn 3,3 – 6,1 mmol/l giảm khi < 3,3 mmol/l và tăng khi > 6,1 mmol/l
+ CRP : bỡnh thường < 6 mg/dl
- Xột nghiệm khớ mỏu [20].
+ Cỏch lấy xột nghiệm khớ mỏu: Khớ mỏu được lấy mỏu động mạch ở
thời điểm ngay khi bệnh nhõn vào khoa, khớ mỏu được lấy ở 2 thời điểm ngay khi vào khoa và sau khi cấp cứu theo phỏc đồ ABCDE.
- Xquang tim phổi
- Siờu õm tim, Điện tõm đồ
- Cỏc xột nghiờm khỏc: vi khuẩn ,virus…
Chẩn đoỏn mức độ suy hụ hấp: theo Trần Qụy + SHH độ 1: Khú thở + tớm tỏi khi gắng sức + SHH độ 2: Khú thở + tớm tỏi liờn tục
+ SHH độ 3: Khú thở + tớm tỏi liờn tục, cú cơn ngừng thở, cú nhịp thở
Chẩn đoỏn sơ bộ nguyờn nhõn:
+ Suy hụ hấp do tổn thương hệ hụ hấp: tổn thương đường hụ hấp trờn, tổn thương đường hụ hấp dưới
+ Suy hụ hấp do tại tim – phổi
+ Suy hụ hấp do tổn thương hệ thần kinh trung ương
2.2.4. Đỏnh giỏ kết quả điều trị: Đỏnh giỏ lõm sàng và xột nghiệm khớ mỏu tại 2 thời điểm: tại 2 thời điểm:
T1 ngay khi bệnh nhõn vào khoa
T2 sau khi bệnh nhõn được can thiệp chuyển khoa
2.2.4.1. Điều trị theo phỏc đồ (ABCDE) [14]
Bệnh nhõn đến cấp cứu được xử trớ theo phỏc đồ thống nhất: - Thụng thoỏng đường thở: tư thế đỳng, hỳt đờm rói
- Thở ụxy qua cannula ,qua mask. - Thở CPAP khi cú chỉđịnh.
- Đặt ống NKQ búp búng chuyển khoa HSCC thở mỏy - Điều chỉnh tỡnh trạng toan kiềm
- Hồi phục lưu lượng tuần hoàn Cấp cứu nõng cao:
- Can thiệp BLS (cấp cứu cơ bản) là quỏ trỡnh sử dụng những dụng cụ, thủ thuật đơn giản để xử trớ cấp cứu như: thủ thuật mở thụng đường thở (ngửa
đầu, nõng cằm, ấn gúc hàm…), hỳt đờm dói, thở oxy (gọng, mask, lều…). - Can thiệp APLS ngoài cỏc can thiệp như BLS cũn đũi hỏi cao hơn là chọc hỳt dẫn lưu khớ hoặc dịch màng phổi, màng tim, đặt NKQ, thở mỏy, chống sốc, cõn bằng toan- kiềm và rối loạn điện giải…
2.2.4.2. Đỏnh giỏ kết quảđiều trị
+ Cải thiện
.Về mặt lõm sàng: thở đều, thụng khớ tốt, bớt rỳt lừm lồng ngực. Mụi hồng, SpO2 > 90%. Huyết động ổn định, trẻ tỉnh, cú vận động tứ chi
.Về khớ mỏu: pH về bỡnh thường. PaO2 tăng, PaCO2 giảm, SaO2 tăng, PaO2 / FiO2 tăng.
+ Khụng cải thiện:
.Về lõm sàng: cũn thở nhanh, cũn co rỳt lồng ngực, mụi tớm, SpO2 khụng
ổn định, cũn rối loạn ý thức.
.Về mặt khớ mỏu: pH khụng về bỡnh thường hoặc ổn định, PaO2 khụng tăng hoặc giảm, PaCO2 khụng giảm thậm chớ cũn tăng. PaO2 / FiO2 khụng tăng hoặc giảm. 2.2.4.3. Nghiờn cứu kết quảđiều trị ban đầu - Tỷ lệ bệnh nhõn tử vong - Bệnh nhõn sống : + Khụng cải thiện về mặt lõm sàng và xột nghiệm + Cú cải thiện về lõm sàng và xột nghiệm 2.3. KỸ THUẬT CHỌN MẪU NGHIấN CỨU
Tất cả cỏc bệnh nhõn vào khoa cấp cứu đủ tiờu chuẩn được hỏi bệnh, khỏm lõm sàng và theo dừi điều trị một cỏch tỉ mỉ và chi tiết theo một mẫu bệnh ỏn cú sẵn bằng cỏch:
+ Quan sỏt
+ Khỏm và theo dừi lõm sàng
2.4. BỘ CễNG CỤ THU THẬP THễNG TIN
Bộ cụng cụ thu thập thụng tin là cỏc bệnh ỏn mẫu
2.5. XỬ Lí SỐ LIỆU
Dựng phần mềm SPSS 13.0 để nhập và phõn tớch số liệu, sử dụng cỏc thuật toỏn thống kờ y học (tỉ lệ %, khi bỡnh phương…) để so sỏnh sự khỏc biệt của cỏc biến giữa cỏc thời điểm điều trị.
2.6. ĐẠO ĐỨC NGHIấN CỨU
- Nghiờn cứu được tiến hành nhằm mục đớch chẩn đoỏn sớm và xử trớ kịp thời SHH cấp, gúp phần cứu sống bệnh nhõn. Nghiờn cứu cũng đảm bảo
đầy đủ cỏc nguyờn tắc về đạo đức nghiờn cứu
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
Qua thời gian nghiờn cứu từ thỏng 3/2011 đến thỏng 9/2011 chỳng tụi cú 901 bệnh nhõn vào khoa cấp cứu Bệnh viện Nhi Trung Ương được chẩn đoỏn SHH cấp và điều trị theo phỏc đồ trờn, kết quả thu được như sau:
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIấN CỨU 3.1.1. Phõn loại suy SHH cấp theo nhúm tuổi 3.1.1. Phõn loại suy SHH cấp theo nhúm tuổi Bảng 3.1. Phõn loại SHH cấp theo tuổi Tuổi n % <1 tuổi 525 58 1 – 5 tuổi 281 31 5 – 15 tuổi 95 11 Tổng 901 100 Nhận xột: SHH cấp chủ yếu gặp ở trẻ < 1 tuổi (58%), tỷ lệ này giảm dần ở trẻ 1-5 tuổi (31%) và ớt gặp ở trẻ lớn hơn (11%).
3.1.2. Phõn loại SHH cấp theo giới Bảng 3.2. Phõn loại SHH cấp theo giới Bảng 3.2. Phõn loại SHH cấp theo giới Tuổi Giới < 1 tuổi 1 – 5 tuổi 5 – 15 tuổi Tổng n 317 173 53 543 Nam % 58,4 31,9 9,7 60 n 208 108 42 358 Nữ % 58 30,2 11,8 40 p p > 0,05 n = 901
Nhận xột: SHH cấp gặp ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gỏi với tỉ lệ 1,5 / 1 Tuy nhiờn sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa (p > 0,05).
3.1.3. Phõn loại suy SHH cấp theo địa dưBảng 3.3. Phõn loại SHH cấp theo địa dư Bảng 3.3. Phõn loại SHH cấp theo địa dư Thành phố Nụng thụn Địa chỉ Tuổi n % n % <1 tuổi 209 57,7 316 58,6 1 – 5 tuổi 102 28,2 179 33,2 5 – 15 tuổi 51 14,1 44 8,2 Tổng 362 100 539 100 p <0,001 Nhận xột : SHH cấp gặp chủ yếu ở lứa tuổi dưới 5 tuổi, ở lứa tuổi này khu vực nụng thụn gặp nhiều hơn ở khu vực thành phố.
3.2. KẾT QUẢ PHÂN LOẠI SHH CẤP
3.2.1. Mức độ SHH cấp khi vào khoa cấp cứu theo lứa tuổi
Bảng 3.4. Mức độ SHH cấp khi vào khoa cấp cứu theo lứa tuổi
SHH độ 1 SHH độ 2 SHH độ 3 Tuổi n % n % n % Tổng <1 tuổi 28 5,3 363 69,1 134 25,6 525 1 – 5 tuổi 36 12,8 216 76,9 29 10,3 281 5 – 15 tuổi 20 21,1 59 62,1 16 16,8 95 Tổng 84 9,3 638 70,8 179 19,9 901 5,3 69,1 25,6 12,8 76,9 10,3 21,1 62,1 16,8 0 10 20 30 40 50 60 70 80 <1 tuổi 1 – 5 tuổi 5 – 15 tuổi Tuổi Tỷ lệ % SHH độ 1 SHH độ 2 SHH độ 3
Biểu đồ 3.1: Mức độ SHH cấp khi vào khoa cấp cứu theo lứa tuổi Nhận xột: Nguyờn nhõn SHH cấp tập trung ở trẻ dưới 5 tuổi trong đú trẻ
dưới 1 tuổi gặp nhiều nhất (58%), SHH cấp độ 2 gặp nhiều nhất (70,8%), SHH cấp độ 3 (19,9%), SHH cấp độ 1 (9,3%).
3.2.2. Nguyờn nhõn SHH cấp chung Bảng 3.5. Nguyờn nhõn SHH cấp chung <1 tuổi 1 – 5 tuổi 5 – 15 tuổi Tổng Tuổi Nguyờn Nhõn n (%) n (%) n (%) n (%) Hụ hấp 455 63,7 224 31,4 35 4,9 714 79,2 Tim-phổi 108 81,8 18 13,6 6 0,6 132 14,7 Thần kinh 7 18,9 10 27 20 54,1 37 4,1 Khỏc/phối hợp 10 55,6 5 27,8 3 16,7 18 2,0 Nhận xột: Nguyờn nhõn SHH cấp chủ yếu do nhúm nguyờn nhõn hụ hấp chiếm tỉ lệ 79,2% trong đú hay gặp ở trẻ dưới 1 tuổi, nhúm do tim - phổi chiếm 14,7%, nhúm thần kinh chiếm 4,1% và cỏc nguyờn nhõn khỏc - phối hợp như: rối loạn chuyển húa, ngộđộc, suy đa tạng chiếm ... 2%.
3.2.3. Nguyờn nhõn SHH cấp do hụ hấp Bảng 3.6. Nguyờn nhõn SHH cấp do hụ hấp <1 tuổi 1 – 5 tuổi 5 – 15 tuổi Tổng Tuổi Nguyờn Nhõn n (%) n (%) n (%) n (%) Viờm phế quản phổi 380 78,4 100 20,6 5 1 485 67,9 Viờm tiểu phế quản 60 68,2 28 31,8 0 0 88 12,3 Hen phế quản 0 0 54 73 20 27 74 10,4 Viờm phế quản cấp 0 0 21 75 7 25 28 3,9 Viờm thanh quản 7 41,2 10 58,8 0 0 17 2,4 Dị vật đường thở 4 66,7 2 33,3 0 0 6 0,8 Tràn dịch –Tràn khớ màng phổi 4 33,3 6 46,7 3 20 13 1,8 Khỏc 0 0 3 100 0 0 3 0,4 Tổng 455 50,4 224 24,9 35 3,9 714 79,2
Nhận xột: Nguyờn nhõn SHH cấp do hụ hấp viờm phổi hay gặp nhất (53,8%) và cũng tập trung chủ yếu dưới 1 tuổi (78,4%), viờm tiểu phế quản (9,7%), hen phế quản 74 bệnh nhõn (10,4%): gặp ở trẻ lớn, khụng cú trẻ nào dưới 1 tuổi, viờm phế quản cấp (3,9%), viờm thanh quản (2,4%), dị vật đường thở (0,8%), tràn dịch - tràn khớ màng phổi 13 bệnh nhõn (1,8%) và cỏc nguyờn nhõn khỏc chỉ cú 0,4%.
3.2.4. Nguyờn nhõn SHH cấp do tim – phổi Bảng 3.7. Nguyờn nhõn SHH cấp do tim – phổi <1 tuổi 1 – 5 tuổi 5 – 15